Otras publicaciones:

Book cover

12-3876t

Otras publicaciones:

12-2853t1

5 Determinantes sociales de la no-adherencia al tratamiento de la tuberculosis en Buenos Aires, Argentina[1]

Belén Herrero

Introducción

Aunque la tuberculosis (TBC) es curable y prevenible, sigue siendo un importante problema de salud pública en la Argentina, donde cada año se diagnostican más de 9.500 nuevos casos y mueren casi 800 personas a causa de la enfermedad. A pesar de que el tratamiento para la TBC en Argentina es gratuito, una de las principales barreras para el control de la enfermedad es, también en nuestro país, la no-adherencia al tratamiento, debido a las consecuencias de su interrupción, esto es, la progresión de la enfermedad y la muerte, el contagio, y el desarrollo de cepas resistentes.

En Argentina, en la cohorte del 2010 se registró el abandono del tratamiento en el 13,8% de los casos de TBC pulmonar bacilíferos (frente a una meta internacional de no más del 5%). Este porcentaje es uno de los más elevados durante los últimos diez años, y la tendencia desde 2001 a 2010 ha ido en ascenso.

Numerosos estudios a nivel mundial se han llevado a cabo para identificar los factores que influyen en la capacidad de adherir al tratamiento de TBC, relacionados con el individuo, su entorno, y los servicios de salud. En las últimas décadas desde el campo de la epidemiología social ha sido creciente el interés por el estudio conjunto no sólo de los factores individuales, sino también del área donde viven los individuos, al reconocer que existe un amplio rango de determinantes sociales, proximales y distales, asociados a características del nivel individual y del nivel de área donde, que influyen en el estado de salud de las poblaciones. En el caso de la TBC, y como sucede con la ocurrencia y distribución de la enfermedad, también se considera que intervienen distintos niveles de determinantes sobre la capacidad de adherir o no al tratamiento, desde los relacionados con el individuo hasta las características de los servicios de salud, desde factores biológicos, culturales, ambientales y socioeconómicos hasta los relacionados con el acceso al sistema de salud.

Así, la no-adherencia al tratamiento es el resultado final de un complejo proceso que está inscrito en la estructura social y que tiene diversos niveles de determinación y, por tanto, de análisis, desde la sociedad global hasta el nivel familiar y el nivel individual. La aplicación de un modelo explicativo en el estudio de esta problemática requiere de información sobre los diversos componentes en el marco estructural de sus determinantes y de un método analítico que permita articularla adecuadamente en los diversos niveles en que ellos operan. Si bien la relación entre la no-adherencia al tratamiento de TBC con las condiciones socioeconómicas es conocida y ha sido ampliamente estudiada, cómo operan estas condiciones y el peso relativo de los diversos factores intervinientes es un asunto que no ha sido suficientemente analizado.19 Identificar por lo tanto los efectos de las características individuales, como también aquellos relacionados con las características del área donde viven los pacientes constituye un avance en la comprensión de los determinantes sociales de la no-adherencia al tratamiento de la TBC.

Este artículo, se propone abordar la problemática de la no-adherencia al tratamiento de la TBC enfocándola desde la perspectiva de la medicina social y la epidemiología crítica latinoamericana. Desde el cuestionamiento a los conceptos de multi-causalidad y de riesgo individual de la epidemiología clásica, esta plantea un modelo de análisis que, basado en la consideración de los determinantes sociales de la salud, articula los aspectos biológicos individuales con los aspectos estructurales que hacen a las condiciones de vida. Esta perspectiva considera que las inequidades en la salud no son solo efecto de un desigual acceso al trabajo, a la riqueza o a la educación, sino más bien un aspecto estructurante de relaciones sociales desiguales y opresivas.

El objetivo de este estudio, al incorporar distintos niveles de factores, es identificar los determinantes a nivel individual y los determinantes a nivel de área de la no-adherencia al tratamiento de la TBC y explorar cómo influye en esta problemática la relación entre estos dos niveles, a través de un análisis jerarquizado de los factores, en municipios seleccionados del Área Metropolitana de la Provincia de Buenos Aires (AMBA).

El conocimiento de estos determinantes sociales y sus interrelaciones resulta fundamental en la salud pública para identificar los factores de riesgo pasibles de modificación por intervenciones de mediano y corto plazo. Este estudio espera contribuir con nueva información sobre los determinantes sociales de la no-adherencia al tratamiento de TBC en las áreas de estudio. Asimismo, espera ser un aporte a las estrategias de control de la TBC, orientadas al logro de una mejor adherencia de los servicios a las normas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) y de la población al tratamiento para la cura de la enfermedad.

Material y métodos

Se trata de un estudio corte transversal en base a datos primarios y secundarios, que utilizó una metodología cuantitativa para el relevamiento y análisis de la información.

Área de estudio

El área de estudio fueron municipios seleccionados de la Región Sanitaria VI (RSVI) del AMBA: Almirante Brown, Avellaneda, Berazategui, Esteban Echeverría, Ezeiza, Lomas de Zamora y Quilmes. En cada municipio se seleccionaron los establecimientos de salud que brindan tratamiento a los pacientes con TBC. La RSVI es una de las doce regiones sanitarias del sistema de salud de la Provincia de Buenos Aires, y concentra el 13% del total de casos notificados en el país. En estos municipios la tasa de no-adherencia al tratamiento en los casos pulmonares positivos en el año 2009 fue del 21,95% (rango: 12,5%-35,57%).

Población de estudio

La población de estudio fue definida como los casos notificados con TBC pulmonar, residentes en los municipios seleccionados de la RSVI, de 18 años o más, a los que se les haya prescripto tratamiento durante el año 2007 en los establecimientos de salud de dichos municipios. Se excluyeron los pacientes derivados a otro establecimiento de salud no incluido en la muestra, y los que hubieran transcurrido la mayor parte del tratamiento en situación de privación de la libertad (prisión) o con algún tipo de discapacidad intelectual, mental o física que impidiera la administración de la encuesta al paciente.

En base a la definición de no-adherencia de la OMS y del PNCT se clasificó como caso no-adherente todo paciente elegible que interrumpió el tratamiento por 60 días consecutivos o más. Los adherentes fueron los pacientes que completaron el tratamiento en forma regular.

Diseño del estudio

Para el primer nivel de análisis, correspondiente a las características individuales, se tomaron los datos primarios recolectados en el marco de un proyecto realizado en el año 2008[2]. El protocolo del estudio (incluyendo el cuestionario aplicado) fue aprobado por el Comité de Ética de cada hospital participante. Después de obtener un consentimiento informado firmado, los pacientes fueron entrevistados mediante un cuestionario estructurado. Se realizó una prueba piloto del cuestionario con 10 pacientes (no incluidos en el estudio) del área de estudio seleccionada.

Para el segundo nivel de análisis, correspondiente a las características socio-demográficas y socioeconómicas del área, se utilizó como fuente de datos secundarios el Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2001, a través de la información anónima del censo por vía electrónica, del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC).

Análisis estadístico

Para nivel 1 (individual), correspondiente a las características de los individuos se incluyó información sobre características socio-demográficas del paciente y del jefe de familia, de la vivienda, de la enfermedad, del tratamiento y del acceso a los servicios de salud. Para el nivel 2 (de área), se incluyó información sobre las características socio-demográficas y socioeconómicas del área de donde los casos a nivel del radio censal, obtenidos del Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2001. Las características del área de residencia fueron asignadas para los casos individuales, según su radio censal de residencia, y clasificados de acuerdo con la media o los cuartiles, según la variable.

Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico STATA 10.0 y un sistema de información geográfica (ArchView 3.3). En primer lugar, se llevó a cabo un análisis exploratorio de las variables a nivel individual y de área para evaluar las distribuciones. Luego se realizó un análisis bivariado. Las variables que en el modelo de análisis bivariado en cada uno de los niveles mostraron una asociación significativa (p<0,20) o que se consideraron esenciales para el modelo explicativo, fueron incluidas en el análisis por regresión múltiple. Este último se realizó para cada uno de los dos niveles, y se conservaron únicamente aquellas variables que mostraron asociación significativa (p<0.05). Finalmente, se construyó un análisis jerarquizado final con los factores anidados en varios niveles, con informaciones de los pacientes encuestados y de su área geográfica de residencia (dos niveles). En el modelo final se conservaron las variables que mostraron asociación significativa (p<0.05). En este modelo, la variable dependiente es la “No-adherencia”.

Resultados

Fueron estudiados 123 (64%) pacientes de los 193 elegibles, distribuidos en 38 no-adherentes y 85 adherentes. Cuarenta no-adherentes (51%) y 30 adherentes (26%) no pudieron ser localizados, principalmente por dificultades ligadas al registro del domicilio.

Las principales características socio-demográficas y socioeconómicas de los individuos y del área donde estos residen, se presentan en el cuadro 1 y cuadro 2.cuadro 1 herrero

 

cuadro 2 herrero

Fuente: Censo Nacional de Población y Viviendas 2001 (INDEC)

Cuadro 3: Análisis bivariado y análisis multivariado de los factores asociados a la no-adherencia al tratamiento de TBC en el nivel individual (nivel 1). Adherentes y no-adherentes. RSVI, 2007.  En el cuadro 3 se presentan los resultados del análisis bivariado y multivariado para el nivel individual. En el análisis multivariado pudo observarse que los pacientes de sexo masculino tuvieron casi 3 veces más riesgo de no adherir (OR: 9,91; IC95% 1,1-8,3). Los que no contaban con provisión de agua dentro de sus viviendas tuvieron casi 5 veces más probabilidad de interrumpir el tratamiento que aquellos que sí contaban con este servicio (OR: 4,74; IC95% 1,5-15,1). En aquellos casos donde el jefe de hogar no poseía cobertura de salud, el riesgo de no-adherencia fue casi 6 veces mayor (OR: 5,74; IC95% 1,5-21,9) y quienes realizaban los controles en un hospital tuvieron casi 5 veces más riesgo que aquellos que los realizaban en los CAP (OR: 4,54; IC95% 1,2-16,8). Los pacientes que no recibieron la información suficiente tuvieron 10 veces más riesgo de no adherir al tratamiento (OR: 10,36; IC95% 1,6-68,3). Asimismo en aquellos que no tenían permisos en el trabajo para asistir al servicio de salud la probabilidad de no-adherencia ha sido casi 8 veces mayor (OR: 7,78; IC95% 1,2-51,9). Finalmente, los pacientes que utilizaron más de un medio de transporte para asistir al servicio de salud tuvieron casi 5 veces más riesgo de no adherir al tratamiento que aquellos que utilizaban uno solo (OR: 4,7; IC95% 1,3-16,3).

cuadro 3 herrero

Fuente: elaboración propia

En el cuadro 4 se presentan los resultados del análisis bivariado y multivariado para el nivel del área donde residen los casos. En el análisis multivariado pudo observarse un mayor riesgo de no-adherencia en aquellas áreas con una mayor proporción de viviendas con existencia de red de gas natural en comparación con aquellas áreas con menor proporción de viviendas con este servicio (OR: 0,25; IC95% 0,1-0,7). También pudo observarse que en aquellas áreas con una mayor proporción de hogares con NBI según capacidad de subsistencia, el riesgo de no-adherencia fue más del triple (OR: 3,4; IC95% 1,4-8,5). No tener inodoro con descarga ni desagüe de red aumentó más de 3 veces el riesgo de no-adherencia (OR: 3,39; IC95% 1,2-9,4). Por otra parte, el riesgo de no-adherencia fue más elevado en aquellas áreas con una mayor proporción de población inactiva (OR: 0,3; IC95% 0,11-0,08). Finalmente también en las áreas con una mayor proporción de trabajadores por cuenta propia el riesgo de no-adherencia fue más elevado (OR: 2,84; IC95% 1,1-7,7).

cuadro 4 Herrero

Fuente: Elaboración propia

Los resultados del modelo de regresión jerarquizado (cuadro 5) muestran que el riesgo de no-adherencia ha sido 3 veces mayor en los pacientes de sexo masculino (OR: 3,53; IC95% 1,23-10,11). Por otra parte, no tener provisión de agua en la vivienda aumentó 4 veces este riesgo, en comparación con las viviendas que si contaban con este servicio (OR: 4,18; IC95% 1,29-13, 47). En los hogares cuyo jefe no contaba con cobertura de salud el riesgo de no-adherencia al tratamiento se incrementó casi 6 veces (OR: 5,47; IC95% 1,36-21,93). Asimismo, los pacientes que utilizaron más de un medio de transporte para asistir al servicio de salud tuvieron casi 7 veces más riesgo de interrumpir el tratamiento que aquellos que utilizaban uno solo (OR: 6,47; IC95% 1,7-24,6). También se observó que en las áreas con una mayor proporción de hogares con NBI según capacidad de subsistencia el riesgo de no-adherencia fue tres veces más elevado (OR: 3,04; IC95% 1,07-8,82). Pudo observarse un mayor riesgo de no-adherencia en los pacientes en aquellas áreas con mayor proporción de viviendas que contaban con existencia de red de gas natural (OR: 0,18; IC95% 0,05-0,59). Finalmente en aquellas áreas con una mayor proporción de viviendas sin inodoro con descarga ni desagüe de red el riesgo de no-adherencia en los pacientes fue 5 veces mayor, respecto de las áreas con una mayor proporción de viviendas con inodoro con descarga y desagüe de red (OR: 5,08; IC95% 1,51-17,1).

cuadro 5 herrero

Fuente: Elaboración propia

Discusión

Según nuestro conocimiento, esta es la primera vez que en Argentina se analizan los determinantes sociales que influyen en la no-adherencia al tratamiento de la TBC, considerando tanto los efectos de las características individuales, como también aquellos relacionados con las características del área donde viven los pacientes. El principal hallazgo de este estudio es que existe una influencia de factores sobre la no-adherencia al tratamiento de la TBC, no sólo a nivel individual sino también a nivel de área.

Los resultados de este estudio muestran que los hombres estaban en mayor riesgo de no-adherencia al tratamiento que las mujeres. Varios estudios han analizado la relación entre género y falta de adherencia atribuyéndola, en general, al rol del varón como sostén económico del hogar, probablemente en virtud de las mayores dificultades que enfrentan los hombres que trabajan al dejar su empleo para asistir a los centros de salud. En el presente estudio, el hecho de que la mayoría de los pacientes jefes de hogar eran varones (72%) podría reforzar esta hipótesis. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que otros factores explican la asociación entre ser varón y la interrupción del tratamiento, relacionados con los hábitos de vida, como el abuso del alcohol, tabaquismo y consumo de drogas.

Los resultados de este estudio muestran un mayor riesgo de no-adherencia en aquellos pacientes que vivían en hogares cuyo jefe de hogar no tenía cobertura de salud. Esto es coincidente con los hallazgos de otros estudios en los que el riesgo de no-adherencia aumentó en aquellos pacientes sin cobertura de salud, aún cuando el tratamiento era gratuito. Según estos estudios, uno de los factores que reduce la capacidad de cumplir con el tratamiento es la pérdida de ingresos debido a la interrupción de la actividad laboral por problemas de salud, en especial en el caso de aquellos trabajadores sin protección social ni obra social, es decir, que no reciben ingresos cuando dejan de trabajar (a diferencia de lo que sí ocurre entre los asalariados formales).

Otro factor asociado a la no-adherencia al tratamiento en el presente estudio ha sido no contar con sistema de provisión de agua dentro de la vivienda, situación considerada en nuestro país como un indicador de pobreza estructural. La asociación entre la situación de pobreza y la no-adherencia al tratamiento de la TBC ha sido analizada en una variedad de investigaciones llevadas a cabo en distintos países y regiones. En estos estudios, los autores hallaron que un bajo nivel socioeconómico influye negativamente en la adherencia, más allá de la gratuidad del tratamiento, debido a los costos directos e indirectos del tratamiento, como el transporte, medicamentos complementarios e incluso el tiempo que implica el traslado al servicio de salud -a menudo incompatible con la necesidad de trabajar-. En el presente estudio, el hecho de que el tratamiento para TBC sea gratuito sugiere que factores distintos al costo del tratamiento están influyendo en un mayor abandono terapéutico en los pacientes con bajo nivel socioeconómico. Por otra parte, los resultados de este estudio muestran que aquellos que utilizaron más de un medio de transporte para asistir al servicio de salud tuvieron casi 5 veces más riesgo de no adherir al tratamiento, que aquellos que utilizaban un medio de transporte. Diversos estudios hallaron que un elevado costo del transporte para asistir al servicio de salud reduce la capacidad de adherir, especialmente en contextos de bajo nivel socioeconómico. Los resultados de este estudio, los pacientes que no adhirieron al tratamiento tenían menores niveles de ingresos mensuales en el hogar respecto de los adherentes, el hecho que esta variable no haya quedado incluida en el modelo final puede haberse debido al tamaño reducido de la muestra. Futuros estudios son necesarios para analizar cómo influyen, en contextos de gratuidad del tratamiento, los costos indirectos asociados al tratamiento en la capacidad de adherir, en particular en contextos de mayor pobreza.

Los pacientes no-adherentes incluidos en este estudio provienen predominantemente de áreas con un menor nivel socio-económico. Los resultados muestran un aumento de riesgo de no-adherencia en los pacientes que vivían en áreas con una mayor proporción de viviendas que poseían inodoro sin descarga ni desagüe de red. En Argentina, esta condición también es considerada un indicador de pobreza estructural, y es uno de los componentes utilizados en la construcción del indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC). Los resultados son coincidentes con otros estudios que también han encontrado que las condiciones de vida influyen en distintos resultados de salud, en particular en las áreas con mayores niveles de pobreza y desigualdad social.18 Incluso, en este estudio el riesgo de abandono terapéutico fue más elevado en aquellas áreas con necesidades básicas insatisfechas (NBI) en relación a la capacidad de subsistencia, es decir aquellas que presentaban un mayor porcentaje de hogares con cuatro o más personas por miembro ocupado y cuyo jefe no hubiera completado el tercer grado de la escolaridad primaria. Este indicador constituye un proxy del nivel de ingresos del hogar, según la cantidad de miembros ocupados en relación a la totalidad de los miembros que lo integran, considerando el nivel educativo del jefe del hogar. Diversos estudios que incluyen el nivel educativo en su análisis han hallado que en general los pacientes analfabetos (o que poseen un nivel de educación bajo) son entre 1.3 y 1.7 veces más proclives a abandonar el tratamiento que los que los pacientes alfabetizados o con mayor nivel de instrucción. En un estudio llevado a cabo en el sur de la India, los autores hallaron que la educación influye en las prácticas de salud de una población, tanto por su asociación con el nivel ingreso y las condiciones de empleo, como por el nivel de conocimiento que la población tiene sobre dichas prácticas.

El presente estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, las unidades espaciales de menor tamaño son los “radios censales”, y representan unidades de organización del trabajo de campo en la operatoria de relevamiento censal. Esto implica que son delimitados por organismos responsables de cada provincia en función de razones de conveniencia práctica y no por responder a criterios sociales significativos.39 Esto trae aparejados algunos inconvenientes, como son su heterogeneidad en superficie, forma y cantidad de población (en algunos radios censales la población era superior a 1500 habitantes), por lo cual es posible que un área de este tamaño presente variaciones internas de la riqueza, lo que podría llevar a una subestimación de la asociación entre las características del área y la no-adherencia. Una segunda limitación está relacionada con el número de pacientes incluidos en este estudio para analizar las características relacionadas con el área, debido a las implicancias de atribuir las características de un área censal a un reducido número de casos. Se considera que serían necesarios estudios adicionales para establecer hasta que punto estos resultados se verifican en un universo más amplio de pacientes.

Sin embargo, este estudio tiene muchas fortalezas. Numerosas variables del nivel individual, al igual que del nivel de área, fueron significativas por sí mismas, si bien perdieron significancia en el modelo final. El hecho que diversos factores individuales y del área estuvieran asociados a la no-adherencia al tratamiento en el análisis bivariado da cuenta de la determinación social de la no-adherencia, y que al menos en este grupo poblacional, están asociados a las deficientes condiciones de vida y situación de pobreza del área donde viven. Los resultados de este estudio permiten identificar los factores que intervienen en el proceso de determinación de la no-adherencia al tratamiento de la TBC en la población de estudio y los modos en que operan los determinantes, en sus distintos niveles. Estos hallazgos constituyen un aporte para el delineamiento de políticas a corto y mediano plazo y hacia dónde dirigir las principales intervenciones eficaces para la reducción de esta problemática. Futuros estudios son necesarios para conocer no sólo la relación entre la influencia del área y de los factores a nivel individual sobre la no-adherencia al tratamiento, sino también las contribuciones relativas de estos niveles de factores. Es decir, para conocer que contribuye más a la no-adherencia al tratamiento de la TBC: ser pobre o vivir en un área pobre.

Conclusiones

Los resultados de este estudio indican que existe una influencia de las variables sociales y económicas sobre la adherencia al tratamiento de la TBC, tanto a nivel individual como a nivel de área. La implementación de las distintas estrategias para reducir el abandono del tratamiento debería tener en cuenta la multiplicidad de causas que intervienen en este proceso. La protección social de los pacientes más vulnerables social y económicamente, y un sistema de seguimiento y de contención individual y familiar, debieran considerarse acciones prioritarias. Es fundamental una profundización del estudio de los determinantes sociales de la adherencia al tratamiento con el fin de identificar los factores contextuales e individuales que intervienen en esta problemática.

Referencias bibliográficas

INER-Coni. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias – INER “Dr. Emilio Coni”. Notificación de casos de tuberculosis en la República Argentina. Período 1980-2011. Ministerio de Salud – Presidencia de la Nación, 2012.

CDC. Center for Diseases Control. Core curriculum on tuberculosis: What the clinician should know (4th ed.). U.S. Department of Health & Human Services. 2000; Atlanta, GA.

INER-Coni. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias – INER “Dr. Emilio Coni”. Resultado del tratamiento de la tuberculosis pulmonar ED(+) en la República Argentina. Período 1980-2010. Ministerio de Salud – Presidencia de la Nación, 2012.

Brasil PEBraga JU. Meta-analysis of factors related to health services that predict treatment default by tuberculosis patients. Cad Saude Publica. 2008;24(4):485-502.

Mishra P, Hansen E, Sabroe S, Kafle K. Socio-economic status and adherence to tuberculosis treatment: a case-control study in a district of Nepal. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(10):1134-1139.

Sosa Pineda N, Pereira S, Barreto M. Abandono del tratamiento de la tuberculosis en Nicaragua: resultados de un estudio comparativo. Rev Panam Salud Pública 2005; 17(4):271–278.

Herrero MB, Greco A, Ramos S, Arrossi S. Del riesgo individual a la vulnerabilidad social: factores asociados a la no adherencia al tratamiento de la tuberculosis. Revisión de la literatura. Revista Argentina de Salud Pública. 2011;2(8)

Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails: A social behavioral account of patient adherence. American Review of Respiratory Disease 2003; 147(5):1311-1320.

Farmer P. Social scientists and the new tuberculosis. Social Science & Medicine 1997;44(3):347-358.

O’Boyle S, Power J, Ibrahim M, Watson J. Factors affecting patient compliance with anti-tuberculosis chemotherapy using the directly observed treatment short-course strategy (DOTS). Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6(4):307-312.

Braga JU, Pinheiro JS, Matsuda JS, Barreto JAP, Feijão AMM. Fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose nos serviços de atenção básica em dois municípios brasileiros, Manaus e Fortaleza, 2006 a 2008. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 225-33.

Berkman, LF y Kawachi I. A historical framework for social epidemiology. In: Berkman LF y Kawachi I (Eds.), 2000. Social Epidemiology. New York: Oxford University Press.

Diez Roux AV. A glossary for multilevel analysis. J Epidemiol Community Health 2002;56:588–94.

Braga JU, Herrero MB, Cuellar CM. Transmissão da tuberculose na tríplice fronteira entre Brasil, Paraguai e Argentina. Cad. Saúde Pública [online]. 2011, vol.27, n.7, pp. 1271-1280. ISSN 0102-311X.  http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2011000700003.

de Alencar Ximenes RAde Fátima Pessoa Militão de Albuquerque MSouza WVMontarroyos URDiniz GTLuna CFRodrigues LC. Is it better to be rich in a poor area or poor in a rich area? A multilevel analysis of a case-control study of social determinants of tuberculosis. Int J Epidemiol. 2009 Oct;38(5):1285-96.

Gonçalves MJLeon ACPenna ML. A multilevel analysis of tuberculosis associated factors. Rev Salud Pública (Bogota). 2009; 11(6):918-30.

Harling GEhrlich RMyer L. The social epidemiology of tuberculosis in South Africa: a multilevel analysis. Soc Sci Med. 2008 Jan; 66(2):492-505.

María Belén Herrero: “Determinantes sociales de la adherencia al tratamiento de la tuberculosis en el Área Metropolitana de Buenos Aires. Un estudio de corte transversal con análisis jerarquizado”, Doctorado en Ciencias Sociales de la Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires, en 2015

Behm, H. Los determinantes de la mortalidad y las diferencias socioeconómicas de la mortalidad en la infancia. Población y Salud en Mesoamérica, 2014; 12(1). Recuperado de http://revistas.ucr.ac.cr/index.php/psm/article/view/15141/14457/

Sabaté E., Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. OMS/OPS Geneva, 2004.

Breilh, J. La determinación social de la salud como herramienta de transformación hacia una nueva salud pública (salud colectiva). Revista Facultad Nacional de Salud Públic. 2013; 31(1), S13-S17.

World Health Organization (2003): Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. Third edition, Geneva, Switzerland, HO/CDS/TB/2003.313.

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis: Normas Técnicas 2008 / Elsa Virginia Zerbini; Raquel María H. Darnaud; Verónica G. Prieto – 3ra ed. – Santa Fe: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni, 2008

Balasubramanian VN, Oommen K, Samuel R. DOT or not? Direct observation of anti-tuberculosis treatment and patient outcomes, Kerala State, India, The Int J Tuberc Lung Dis. 2000; 4(5):409-413.

Vijay S, Balasangameswara VH, Jagannatha PS, Saroja VN, Shivashankar B, Jagota P. Re-treatment outcome of smear positive tuberculosis cases under DOTS in Bangalore city. Ind. J. Tub. 2002; 49:195-204.

Nene B, Jayant K, Arrossi S, Shastri S, Budukh A, Hingmire S, Muwonge R, Malvi S, Dinshaw K, Sankaranarayanan R. Determinants of women’s participation in cervical cancer screening trial, Maharashtra, India. Bulletin of the World Health Organization 2007; 85:264-272.

INDEC. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Disponible en: http://www.indec.gov.ar/. 2011.

Galiano M, Montesinos N. Modelo predictivo de abandono del tratamiento antituberculoso para la región Metropolitana de Chile. Revista Enfermería Clínica 2005; 15(4):192-198.

Galdós-Tangüis H, Caylá JÁ, García de Olalla P, Jansá JM, Brugal MT. Factors predicting non-completion of tuberculosis treatment among HIV-infected patients in Barcelona (1987–1996). Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(1):55-60.

Herrero, M.B.; Arrossi, S.; Ramos, S.; Braga, J.U. Análisis espacial del abandono del tratamiento de tuberculosis en Buenos Aires, Argentina. Revista de Saúde Pública, ISSN 0034-8910, Saõ Paulo, Brasil, 2015.

Herrero, M,B.; Ramos, S.; Arrossi, S. Determinants of non-adherence to tuberculosis treatment in Argentina: the role of health care process. Revista Brasileira de Epidemiologia ISSN 1980-5497, Saõ Paulo, Brasil, 2015.

Kawachi I y Berkman LF. Social cohesion, social capital, and health. In: Berkman LF y Kawachi I (Eds.), 2000. Social Epidemiology. New York: Oxford University Press.

Feres JC y Mancero X. Enfoques para la medición de la pobreza. Breve revisión de la literatura. Naciones Unidas, CEPAL, División de Estadística y Proyecciones Económicas, 2001. 46 p.

Beccaria L, Carpio J y Orsatti A. Argentina: informalidad laboral en el nuevo modelo económico. En Carpio J, Klein E y Novacovsky I. Informalidad y exclusión social (Buenos Aires: Fondo de Cultura Economica). OIT-Oficina Internacional del Trabajo 2002 “El trabajo decente y la economía informal”, 90o Conferencia Internacional del Trabajo, Ginebra, mimeo. 1999

Sabates R, Feinstein L. The role of education in the uptake of preventative health care: the case of cervical screening in Britain. Social Science and Medicine. 2006; 62(12): 2998-3010.

Subramanian SV y Kawachi I. Income inequality and health: What have we learned so far? Epidemiologic Reviews, 2004; (26)78–91.

Gopi PG, Vasantha M, Muniyandi M, Chandrasekaran V, Balasubramanian R, Narayanan PR. Risk factors for non-adherence to Directly Observed Treatment (DOT) in a rural tuberculosis unit, South India. Indian Journal of Tuberculosis. 2007; 54:66-70.

Robirosa M. Micro-espacios, municipios y otras jurisdicciones locales. Problemas y recomendaciones para su tratamiento. En INDEC, Aspectos teóricos y metodológicos relativos al diseño conceptual de la cédula censal. Serie D n°2, tomo 2. Publicaciones del INDEC. Buenos Aires. 1996:630.


  1. Este artículo forma parte de la tesis de doctorado de María Belén Herrero: “Determinantes sociales de la adherencia al tratamiento de la tuberculosis en el Área Metropolitana de Buenos Aires. Un estudio de corte transversal con análisis jerarquizado”, Doctorado en Ciencias Sociales de la Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires, en 2015.
  2. Estudio Colaborativo Multicéntrico 2008 (ECM 2008) “Evaluación de los factores predictivos de la no- adherencia al tratamiento de tuberculosis en municipios seleccionados del Área Metropolitana de Buenos Aires”. Becas Ramón Carrillo-Arturo Oñativia, Comisión Nacional Salud Investiga, Ministerio de Salud de la Nación. Coord.: Dra. Silvina Arrossi.


Deja un comentario