Ana Tisera, José Lohigorry y María Malena Lenta

Esta presentación indaga en la exigibilidad y en la justiciabilidad del derecho a la salud mental en personas con internación de larga data, considerando los marcos normativos, institucionales, epistémicos y subjetivos.

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), en los últimos once años se observó, en el sector público, un descenso de las camas destinas a salud mental en hospitales monovalentes.^[1] Sin embargo, estas camas persistían como la mayor oferta ante situaciones de internación.

Asimismo, si bien para el año 2011 en la CABA se evidenciaba una disminución en la cifra de judicialización de las internaciones, se observó paralelamente un aumento de procesos por insania e inhabilitaciones, tal como señala el CELS (2012), lo que pone de relieve que el sistema de justicia continúa sosteniendo la principal política estatal hacia las personas con padecimiento mental: la internación y la restricción de sus derechos (CELS, 2012).

La consideración del movimiento hospitalario del Hospital Borda en el año 2011 permite inferir que habría un porcentaje de personas que posee un promedio de internación de pocos meses, con la posibilidad de continuar tratamientos ambulatorios, mientras que otra parte importante continúa con internaciones prolongadas, que van desde un año hasta más de una década. Esta segunda población, generalmente personas con mayor vulnerabilidad psicosocial, posee pocas perspectivas de externación y déficits en la asistencia médica, psiquiátrica, psicosocial o legal (CELS, 2008). Estos datos plantean que las internaciones en salud mental se realizan mayoritariamente en hospitales monovalentes, con el riesgo a la habituación institucional que ello conlleva.

El campo de la salud mental y sus territorios

Las propuestas de reforma en el campo de la salud mental se orientan a desarrollar servicios centrados en la comunidad, desde la perspectiva de la atención primaria de la salud, como una forma de dar respuesta a la problemática de la exclusión de las personas con padecimiento mental.^[2] De esta forma se cuestiona el papel central que tiene el hospital psiquiátrico y la internación, como única respuesta para abordar dicha problemática, estableciendo una estrategia de desinstitucionalización (Cohen, 2009; Galende, 2008; Sarraceno, 2003), que ubica en primer plano el ejercicio de la ciudadanía y el cumplimiento de derechos de las personas con padecimiento mental.

La tensión persistencia-transformación en el campo de la salud mental, entre la exclusión-integralidad de derechos, da cuenta de movimientos y de procesos internacionales y locales. El campo de la salud mental y de la atención psicosocial se constituye como una dinámica social y compleja, históricamente construida, en la que intervienen diversos territorios/dimensiones que interactúan entre sí:

• Territorio jurídico-político: contempla el marco normativo-legal respecto de la salud mental. Implica la problematización y vías de transformación respecto de estatutos tradicionales, tales como el de peligrosidad, imputabilidad, incapacidad, responsabilidad, que ponen en tensión las acciones del campo de la salud mental (Zaldúa, 2010). El derecho y el acceso al trabajo, a la educación, a la vivienda, a la cultura, etc. se constituyen en ejes centrales de la legislación en salud mental a fin de garantizar el ejercicio de ciudadanía y de promover la inclusión social.
• Territorio institucional: constituye las redes de instituciones y prácticas que se dirigen a la atención de las personas con padecimiento mental. Se configuran modalidades instaladas que reproducen la exclusión y el encierro como principal respuesta o modalidades que habilitan nuevos escenarios que promueven autonomía, sostén terapéutico y el ejercicio de ciudadanía (Zaldúa, 2010). En este sentido, cobra importancia la transformación de los servicios de salud mental, en tanto favorezcan el cuidado y se constituyan como lugares de sociabilidad, instituyentes de nuevos lazos sociales y producción subjetivante y de autonomía.
• Territorio epistémico: alude a la lucha por la hegemonía de los campos teóricos y discursivos que operan sobre las prácticas sociales y disciplinares, para la locura y con ella. Definiciones y posicionamientos sobre la enfermedad, la salud, los derechos, la subjetividad, los sujetos y los dispositivos de atención definen inclusiones y exclusiones en los espacios profesionales. En particular, se trata de modalidades en el reconocimiento del otro como sujeto u objeto. A su vez, tiene efectos en la producción de sentido de las significaciones imaginarias sociales sobre el sufrimiento mental, en tanto organizadoras de afectos, soporte de representaciones y guía para las finalidades de las acciones (Castoriadis, 1997).
• Territorio subjetivo: comprendida como producción de sentido subjetivo, la subjetividad estimula formas de racionalidad que facilitan la asunción de producciones de sentido al interior de una cultura. Estas racionalidades conforman sistemas jurídicos y morales, propios de todas las instituciones de la sociedad. Sin embargo, los sistemas de sentido subjetivo que sustentan las instituciones no son, en primer término, de carácter jurídico, sino políticos e ideológicos y conforman unidades emocionales y simbólicas (González Rey, 2011).

La Ley Nacional de Salud Mental 26.657/2010 se plantea como paradigma alternativo frente a la lógica manicomial, al cuestionar el sintagma locura-peligrosidad. Promueve abordajes interdisciplinarios e intersectoriales, plantea que la atención de la salud mental debe realizarse prioritariamente en la comunidad, promoviendo la recuperación y recreación de los lazos sociales. Asimismo garantiza asistencia legal, revisión y excepcionalidad de las internaciones prolongadas y el consentimiento informado, así como el derecho de los usuarios a tomar decisiones vinculadas al tratamiento y a la rehabilitación e integración en la comunidad.

La reciente reglamentación refuerza los objetivos y el paradigma alternativo que propone la ley, generando desde su carácter participativo y la perspectiva de derechos condiciones que propicien su implementación.^[3]

Esta normativa es solidaria con la Ley de Salud Mental de la CABA (448). Sin embargo, la falta de un Plan de Salud Mental señala que no fue suficiente con la sanción normativa para el desarrollo del proceso de desinstitucionalización manicomial. La brecha entre la retórica normativa y la realidad de las prácticas interroga sobre: 1) las decisiones político-presupuestarias que, actualmente, continúan concentrando el presupuesto en los hospitales monovalentes; 2) los procesos participativos sobre las decisiones de proyectos estratégicos e institucionales; y 3) las decisiones técnico-corporativas e ideológicas sobre el reconocimiento del derecho a la salud mental (Zaldúa et al., 2011b).

Para consolidar las prácticas y las experiencias de desinstitucionalización –externación e inclusión social–, es necesaria una intervención que apele a la interdisciplinariedad, a la intersectorialidad y que tienda a efectivizar la protección de derechos y la recuperación y rehabilitación de las personas con padecimiento mental. Desde la perspectiva de la psicología social comunitaria, este cambio en las relaciones sociales y de poder involucra necesariamente la participación activa de la comunidad en la resolución de sus problemas (Cruz Sousa, 1999). Asimismo, requiere la posibilidad de consenso y de superación de tensiones entre intereses político-económicos, técnico-profesionales e ideológicos, sostenidos por una diversidad de actores institucionales, profesionales, de la comunidad y usuarios, lo que favorecerá y afianzará la promoción de ciudadanías activas en la exigibilidad de los derechos (Zaldúa et al., 2011a).

Estrategia metodológica

A partir de un enfoque cualitativo, esta investigación tiene el objetivo de caracterizar los obstáculos en la exigibilidad del derecho a la salud mental en personas con largo tiempo de internación, que participan de un Programa de Prealta (PPA), en un hospital monovalente de la zona sur de la CABA.

El enfoque cualitativo aporta a la comprensión de la lógica interna de grupos, instituciones y actores, considerando valores culturales, representaciones referidos a su historia y temas específicos; relaciones entre individuos, instituciones y movimientos sociales; procesos históricos, sociales y de implementación de políticas públicas (Minayo, 2009: 20-21).

En el relevamiento de datos se implementó un cuestionario con preguntas abiertas y cerradas sobre los siguientes tópicos: a) perfil sociodemográfico; b) diagnóstico y tratamiento; c) condiciones y posibilidades habitacionales; d) historia y oportunidades laborales; y e) relaciones vinculares.

La muestra intencional estuvo compuesta por 15 varones y 3 mujeres usuarios del PPA. Las edades estuvieron comprendidas en un rango de 28 a 64 años, con una media de 49 años.^[4]

Desde una perspectiva hermenéutico-dialéctica, se realizó un análisis de los datos mediante su ordenamiento, su lectura horizontal y transversal, que permitió la construcción de categorías emergentes y de unidades de sentido, y, finalmente, la integración de los datos.

Se apeló a una perspectiva ético-relacional crítica (Sopransi, 2011), considerando los principios de confidencialidad, anonimato y voluntariedad para la participación en este estudio.

Posibilidades y límites de la autonomía

La consideración de las personas con padecimiento mental como sujetos de derechos resalta la importancia del trato digno, del respeto por la intimidad y de la identidad. Estas dimensiones se constituyen en soportes necesarios para lograr la autonomía en las decisiones de la propia vida y, en particular, sobre el tratamiento, la rehabilitación y los modos de integración en la comunidad.

En el estudio realizado, solo el 46,2% de los pacientes internados tenía una internación voluntaria. En cuanto al consentimiento informado sobre la última internación, el 46,2% (n=13) planteó haberlo realizado mientras que un 38,5% señaló que no tiene y un 15,4% indicó desconocerlo. Estos datos interrogan sobre la decisión de los usuarios respecto de la propia internación y resaltan no sólo la gran proporción de usuarios con internación involuntaria sino también el desconocimiento sobre la posibilidad de dar consentimiento o no a dicha práctica.

Respecto de la decisión de la participación de los usuarios en PPA, cabe mencionar que este espacio es concebido como un lugar de pertenencia afectiva y de desarrollo de distintas esferas personales y sociales:

• “Es un lugar muy bueno, uno se puede informar con los diarios y tiene actividades interesantes como teatro leído, que sirve para desinhibirse.” (Varón, 35 años)
• “Son recomendables para la estabilidad de los pacientes internados y los que están de alta.” (Varón, 34 años)
• “El trato es bueno, nos tratan como personas decentes.” (Varón, 40 años)

En este caso, se observa el reconocimiento por parte de los usuarios de ser tratados como sujetos de derechos con una connotación positiva que vincula la voluntariedad con la posibilidad de decidir sobre la propia vida.

Condicionamientos institucionales: la vida social intramuros

Las internaciones que se prolongan en el tiempo conllevan una progresiva reducción de las redes sociales, habitacionales y laborales de las personas. Si bien el 100% de las personas (n=18) señaló tener familiares de referencia, la frecuencia de contactos con la familia era mensual o semanal para un 64,70% (n=17), mientras que un 35,30% tenía contacto esporádico –anual– o directamente no tenía contacto. Se presenta una relación directamente proporcional entre tener una mejor relación con los familiares y la frecuencia de visitas. Asimismo, el sostén de vínculos de amistad por fuera del hospital luego de la internación se encontró igualmente dificultado en la mayoría de los casos:

• “En estos momentos no tengo relación porque no los ubico.” (Varón, 47 años)
• “Ahora es difícil.” (Mujer, 59 años)
• “Tengo muy buena relación, pero me estoy distanciando por la internación.” (Varón, 34 años)

La reducción de redes familiares y vinculares se relacionaba con un mayor desarrollo de vinculación al interior del hospital. Un 72,22% de los participantes refirió tener amigos dentro del hospital y consideró que tenía con ellos una relación buena o muy buena. Dichas vinculaciones se presentaron como habilitadoras de actividades cotidianas y conjuntas tanto dentro como fuera del hospital:

• [La relación con mis amigos del hospital es] “Buena, tomamos mate, comemos.” (Varón, 39 años)

El espacio hospitalario, luego de internaciones que se prolongan en el tiempo, comienza a ser el único lugar donde se desarrolla la vinculación social. Las personas internadas comienzan a vivir una trama social puertas adentro en detrimento del afuera. Ese “recorte vincular” afecta también a las salidas (a caminar, hacer compras, ir a comer, etc.) que ocurren sólo en el barrio donde se encuentra el hospital. Sin embargo se constituyen en un intento (fallido) de retornar los lazos sociales extramurales:

• “[Salgo] para no estar encerrado el fin de semana, porque sé que no me hace bien.” (Varón, 35 años)
• “[Salgo] para tomar un poco de aire.” (Varón, 30 años).
• “[Salgo] para reconocer el barrio, porque si yo no lo conozco no me dan el permiso.” (Varón, 40 años)

Efecto paradojal de la apropiación de los derechos

El reconocimiento y la apropiación de los derechos por parte de los usuarios se convierten en una herramienta indispensable al momento de construir actos de salud. El pasaje de la dimensión declamativa de los derechos a su efectivización pone en cuestión la implementación como eficacia de aquellos. El marco normativo establece derechos que son efectivos y obligatorios pero que deben instituirse en el marco de políticas sociales.

Al indagar acerca del conocimiento de los derechos que les corresponden a los propios usuarios, el 94,44% señaló conocerlos. Sin embargo, ante la pregunta por su explicitación, se observaron definiciones abstractas que ponían en cuestión los supuestos de autonomía incluidos en la normativa vigente. Algunas definiciones aludieron en términos generales a los derechos que se encuentran en la ley de Salud Mental:

• “Ley 26658 y 448, las dos leyes implican una internación corta, cosa que no se cumple.” (Varón, 34 años)
• “Absolutos. Conozco la ley de Salud Mental.” (Mujer, 59 años)

Otras definiciones, si bien se refirieron a aspectos específicos (salud, vivienda, bienestar social), se presentaron fragmentadas y ajenas a la acción misma de los sujetos, lo que colocó a las personas en un lugar pasivo:

• “Conozco el dinero, que me depositan (pensión).” (Varón, 49 años)

• “El Estado me tiene que dar una pensión.” (Varón, 58 años)

• “Medicación, atención.” (Varón, 56 años)

Incluso, en aquellos en los que surgió una posición activa, se trató de una acción heterónoma y disciplinada, figurada en la obediencia y el respeto a las exigencias institucionales:

• [tengo derecho a…] “Tratar de mantener mi estado en forma óptima, hacer bien, en cuanto a las decisiones de otros sobre mí, acatarlos, tener una disciplina.” (Varón, 47 años)
• [tengo derecho a…] “Tener un buen comportamiento, estar tranquilo, no faltar el respeto.” (Varón, 30 años)

Respecto a la consideración del cumplimiento de estos derechos, el 38,89% sostuvo que no se efectúan en su totalidad. Se observó nuevamente una posición pasiva por parte de los usuarios, tanto en los casos de acceso a los derechos como en su denegación:

• “Sí, me dan medicamentos como se debe y me vienen a ver.” (Varón, 56 años)
• “Todavía no, porque está en curso y hay que esperar. Espero que se preocupen por mí.” (Varón, 58 años)
• “No se cumplen, porque me clausuraron mi vivienda por deuda y el poder judicial está muy dependiente de la administración penalista.” (Varón, 34 años)
• “Sí, me dan ropa también.” (Varón, 30 años)

Comentarios finales

La perspectiva integral de los derechos humanos de las personas con padecimiento mental, implica su consideración como sujetos de derechos con capacidad de decidir sobre su propia vida, aun en condiciones de internación. Ante la histórica vulneración de los derechos de estas personas, la capacidad de exigibilidad de aquellos así como el acceso a la justiciabilidad interpelan a las diversas instituciones de justicia y salud, y a las prácticas profesionales.

La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad sienta las bases para un cambio en el tratamiento de la capacidad jurídica en las legislaciones. Propone un reemplazo del “modelo de sustitución” en la toma de decisiones, que parte de la configuración tradicional del sistema de incapacitación, por un nuevo “modelo de apoyo” o “asistencia” en la toma de decisiones que trata de revertir la situación de las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica.

La limitación de la capacidad jurídica y la sustitución en la toma de decisiones se fundamentan en la necesidad de proteger a la persona incapacitada. Este fundamento claramente tutelar es la opción predominante en la práctica, y la consecuencia es la sustitución total en la toma de decisiones en la mayoría de las esferas de actuación. Esto promueve subjetividades pasivizadas y normativizadas, lo que genera habituación institucional, en la que la vida social se centra principalmente en el ámbito de la hospitalización y en la que la palabra de los usuarios no es tenida en cuenta en el momento de decidir, por ejemplo, sobre cuestiones relativas al tratamiento. Asimismo, existen experiencias alternativas dentro de las mismas instituciones, que fomentan la apropiación del usuario respecto de su propio tratamiento, lo que lo ubica como sujeto con derechos y fortalece la capacidad de exigibilidad y autonomía. Estas dos lógicas coexistentes en las prácticas institucionales ponen en tensión el ejercicio efectivo de los derechos.

La institución responsable de la internación, al no permitir el ejercicio cotidiano de los derechos, genera mayor discapacidad. Esto junto a la sustitución de derechos propia de la lógica tutelar vigente se presentan como obstáculos en la exigibilidad de aquellos derechos.

Las prácticas que se proponen como alternativas se deben enfrentar a estos obstáculos en vías de un mayor grado de autonomía en personas con padecimiento mental, mediante dispositivos transicionales que interroguen el paradigma tradicional y profundicen las consideraciones planteadas en la Ley Nacional de Salud Mental. Estas cuestiones constituyen la base para la posibilidad de procesos de exigibilidad de derechos, es decir, la capacidad singular y colectiva de reconocerse como sujetos portadores de derechos, capaces de reclamar su efectivización, incluso mediante el reclamo efectivo ante la administración de justicia cuando el Estado no garantiza los derechos previstos en el marco normativo, mediante la implementación de políticas sociales.

Referencias bibliográficas

Amarante, P. (2009). Superar el manicomio. Salud mental y atención psicosocial. Buenos Aires: Topía.

Castoriadis, C. (1997). El avance de la insignificancia. Buenos Aires: Gedisa.

CELS y MDRI (2008). Vidas arrasadas. La segregación de las personas de los asilos psiquiátricos argentinos. Buenos Aires: Siglo XXI.

CELS (2012). Derechos Humanos en la Argentina –Informe 2012. Buenos Aires: Siglo XXI.

Cohen, H. (2009). “La creación de los sistemas de salud mental basados en la comunidad, en el contexto de experiencias exitosas en las Américas”. En Salud Mental y derechos humanos. Vigencia de estándares internacionales. OPS, 65, pp. 105-120.

Cruz Souza, F. (1999). Psicología comunitaria. Buenos Aires: Lumen-Humanitas.

De Souza Minayo, M. C. (2009). La artesanía de la investigación cualitativa. Buenos Aires: Lugar Editorial.

Di Nella et al. (2011). Las camas del sector público destinadas a salud mental como indicador del proceso de cambio hacia el nuevo paradigma, mayo 2010-mayo 2011. Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones, Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.

Galende, E. (2008). Psicofármacos y salud mental. Buenos Aires: Lugar Editorial.

González Rey, F. (2011). El sujeto y la subjetividad en la psicología social. Un enfoque histórico cultural. Buenos Aires: Noveduc.

Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) (1990). Conferencia regional para la reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina. Declaración de Caracas. Organización Panamericana de la Salud: Washington DC.

Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) (2005). Principios de Brasilia. Brasilia, Organización Mundial de la Salud. Consultado el 15 de marzo de 2013. Disponible en http://redsaludmental.org/docs/PRINCIPIOS%20DE%20BRASILIA.pdf

Sarraceno, B. (2003). La liberación de los pacientes psiquiátricos. México: Editorial Pax.

Sopransi, B. (2011). “Criticidad y relación: dimensiones necesarias de la ética en la psicología comunitaria”. En Zaldúa, G. (comp.). Epistemes y prácticas en psicología preventiva. Buenos Aires: EUDEBA

Zaldúa, G. et al. (2010). “Salud mental: territorios y narrativas entre la reproducción y la transformación”. En Zaldúa, G. y Bottinelli, M.M. (comps.). Praxis psicosocial comunitaria en salud. Campos epistémicos y prácticas participativas. Buenos Aires: EUDEBA.

Zaldúa, G. (comp.) (2011a). Epistemes y prácticas en psicología preventiva. Buenos Aires: EUDEBA.

Zaldúa, G. et al. (2011b). “Cuestiones y desafíos en la viabilidad de la Ley de Salud Mental”. Consultado el 20 de marzo de 2013. Disponible en http://www.iigg.sociales.uba.ar

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