Articulaciones y tensiones entre las políticas públicas y la legislación vigente

Alejandra Barcala

Introducción

Este trabajo pretende contribuir a comprender los modos en que en los últimos años las políticas de Salud Mental del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA) han tomado posición en relación a la niñez que padece condiciones de alta vulnerabilidad psicosocial. En este sentido, se propone analizar las respuestas institucionales que estos niñas, niños y adolescentes reciben del Estado, en especial aquellas ligadas a la institucionalización psiquiátrica, dado el impacto que tienen en sus vidas. Esto implica conceptualizar las interfaces en un sistema complejo en el que se vinculan elementos de diferente determinación: el Estado, con sus políticas y legislaciones específicas, las instituciones en sus prácticas relacionadas con Salud Mental, y las acciones y discursos de los actores sociales institucionales vinculados con la niñez.

El presente análisis se centra en el período 2010-2014, momento en el que, a partir de la sanción y reglamentación de la Ley Nacional de Salud Mental (n° 26.657), se dio un cambio en los principios vigentes en el campo de la Salud Mental en nuestro país, y se establecieron responsabilidades políticas y sociales que impulsan la transformación de las prácticas y los modelos de intervención destinados al cuidado de la Salud Mental, y promueven el efectivo acceso al ejercicio de los derechos.

Sin embargo, en ese contexto nacional y temporal, en las políticas de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires se profundizaba un modelo basado en la hegemonía de la psiquiatría positivista y la institucionalización psiquiátrica.

Nuevos padecimientos y ausencia de respuestas apropiadas

El aumento progresivo de las problemáticas psicosociales que sufren las niñas, niños y adolescentes ha situado a este grupo poblacional como uno de los de mayor nivel de vulnerabilidad, por lo que se requiere del desarrollo de iniciativas equitativas y universales para la promoción y atención de la Salud Mental, y para hacer frente al estigma, la discriminación y la exclusión que padecen.

En el último tiempo comenzó a evidenciarse un cambio en el perfil de las consultas y nuevos modos de sufrimiento en niñas, niños y adolescentes, y los servicios se vieron desbordados por nuevas demandas de atención: era innegable la dimensión social de las nuevas problemáticas, que surgieron en el seno de una crisis profunda en la configuración de las actuales relaciones sociales y su impacto en la subjetividad (Galende, 2000).

Pensar la subjetividad en la niñez y comprender los nuevos modos de padecimiento contemporáneo implica analizar las profundas transformaciones de la realidad socioeconómica, que junto con los cambios culturales y el debilitamiento de las instituciones, en especial los dados en las últimas décadas en el ámbito de la familia, generaron cada vez más niñas, niños y adolescentes en situación de vulnerabilidad social y fragilidad psíquica.

Por otra parte, la exclusión de numerosos hogares, por efecto de la creciente pobreza y el desempleo, aumentó en nuestro país la brecha de inequidad y acentuó la desigualdad y la fragmentación social. La economía capitalista de mercado promovió la mercantilización de las relaciones sociales y modeló un nuevo tipo de sociabilidad que debilita los vínculos y disgrega las formas tradicionales de convivencia. La penetración del individualismo, desregulado de todo encuadre colectivo, impactó en la constitución de las subjetividades produciendo constituciones yoicas cada vez más fracturadas y fragmentadas, sin referentes simbólicos de identidad. Al mismo tiempo, la globalización de los mercados y la implementación de reformas neoliberales estuvo acompañada por una fuerte segmentación en el interior de la sociedad que debilitó las instituciones (Lechner, 1997).

Promediando la década de 1990, los dispositivos institucionales que constituían subjetividad, entre ellos los servicios sanitarios, ya no se encontraban regulados simbólicamente por el Estado ni satisfacían las demandas de reconocimiento e integración simbólica, con lo que contribuían a generar un nuevo modo de subjetividad.

Como se sabe, las formas de producción de subjetividad se inscriben en condiciones socioculturales específicas y se construye en el encuentro con las instituciones en las que esa subjetividad se alberga. Al no ser universales ni atemporales, el tipo de subjetividad instituida varía, entonces, con las diferentes prácticas de producción. Esto lleva a interrogarse por los efectos de las políticas y prácticas de los actores sociales llevadas a cabo en las instituciones sanitarias, así como sobre la necesidad de revisar los discursos y concepciones de la niñez que subyacen a ellas, en tanto impactan de forma positiva o negativa en los procesos de constitución subjetiva de niñas, niños y adolescentes.

Aquella década se caracterizó por la retracción del Estado en la implementación de las políticas sociales históricamente consensuadas, especialmente en el campo de la salud y en un contexto de creciente deterioro de las condiciones de vida. Esto tuvo, entre otras consecuencias, la profundización del nivel de fractura de comunicación entre los servicios sanitarios y las niñas y los niños y adolescentes, especialmente de las familias más carenciadas, y el aumento de las barreras de accesibilidad^[1].

La ausencia de políticas estatales y lineamientos específicos facilitó el avance de la mercantilización en esta área y se instalaron nuevos modos de resolver las cuestiones desde una lógica economicista que posibilitó la expansión de la industria farmacéutica y del sector privado de atención. Esta orientación eficientista puso énfasis en la racionalización del sector público que llevó a una metamorfosis del aparato institucional, el cual no respondió a las nuevas problemáticas de Salud Mental de la población e incrementó el deterioro de la calidad, la accesibilidad y los problemas de cobertura en los servicios (Galende, 1997).

Junto a esto, la falta de regulación para el sector privado y la profunda crisis de las obras sociales^[2] restringían la cobertura y esto ocasionó que se derivaran las patologías graves al sector público, crecientemente desfinanciado, que debió enfrentar una complejidad mayor de los problemas en Salud Mental. Esto conllevó a que se produjeran importantes modificaciones en las formas de utilización de estos dispositivos y en las estrategias de cuidado de salud de los hogares con niñas y niños con discapacidades o sufrimientos psíquicos severos. Estos debieron resolver y financiar individualmente sus problemas de salud, y en los sectores más marginales directamente se desistía de la consulta por niñas y niños con sufrimiento psicosocial (Barcala y otros, 2007).

El acceso a los cuidados de la salud pasó de ser un derecho adquirido a considerarse una mercancía que era posible comprar o no, según el poder adquisitivo de cada hogar, y esto produjo una deconstrucción de la condición de ciudadano como sujeto de derecho para convertirla en otra, la de consumidor o cliente.

Durante este período, la Salud Mental y especialmente la Salud Mental infantil no constituyeron una preocupación central en la agenda política y permanecieron alejadas de las prioridades de la agenda gubernamental. Paradójicamente, en este contexto se produjo en 1990 la ratificación de la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño (Ley Nacional n° 23.849) y se sancionaron leyes referidas a la protección integral de los derechos de niño –en 1998, la Ley n° 114 del GCBA y, en 2005, la Ley Nacional n° 26.061–, que junto a una legislación progresista en el campo de la Salud Mental –leyes n° 26.657 en el orden nacional y n° 448 del GCBA– garantizaban el derecho a la salud, y promovían la transformación de las políticas de niñez y las prácticas y modelos de intervención pública.

Es decir, mientras esta legislación instalaba un discurso que garantizaba sus derechos, no se lograba mitigar el embate de las políticas neoliberales. Frente a una situación en la que las principales problemáticas giraban en torno a la exclusión social, la marginalidad y la ruptura de lazos sociales, las políticas y las prácticas de los actores responsabilizaban y atribuían las causas del sufrimiento a los sujetos que los padecían, como una suerte de privatización del dolor. En lugar de afectar favorablemente en las condiciones de salud de los niños modificando sus circunstancias adversas y garantizando el acceso a los cuidados integrales que atenuaran su sufrimiento, las políticas de Salud Mental dirigidas a la niñez colaboraron en la génesis y producción de procesos de medicalización del sufrimiento psíquico de las niñas, los niños y adolescentes de la Ciudad de Buenos Aires, y le dieron características específicas: la estigmatización, la exclusión y el encierro (Barcala, 2010).

Plan de Salud Mental 2002-2006. La explicitación de una política

Desde 1990 y hasta 2002, la inexistencia de lineamientos específicos y la ausencia de políticas de Salud Mental a cargo de un área específica del Ministerio de Salud del GCBA^[3] dejaron a los servicios de salud librados a la implementación de prácticas diversas según las decisiones individuales de cada efector.

Aunque la complejidad de los problemas de la Salud Mental en la infancia evidenciaban la necesidad de una intervención de varios sectores, la ausencia significativa del rol del Ministerio de Salud favoreció la fragmentación y la creciente diferenciación de diversas y atomizadas unidades burocráticas, y no promovió la integración ni la coordinación de las distintas instancias públicas que debían participar en los procesos de formulación y aplicación de políticas. Otras unidades gubernamentales pertenecientes al área de Desarrollo Social, como la Dirección de Niñez, intentaron tener una presencia más dinámica frente a las nuevas problemáticas a través de la implementación de iniciativas y programas sociales interdisciplinarios tendientes a garantizar el derecho a la salud de las niñas y los niños con mayor nivel de vulnerabilidad social, pero muchos de los programas respondían a criterios de focalización de reemplazo a las políticas públicas integradoras por “su alto costo económico” (Duschatzky y Corea, 2002). El Consejo de Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes del GCBA, creado en 2000 a partir de la sanción de la Ley de Protección Integral (n° 114), cuya función principal era articular las políticas aplicadas a la niñez de las distintas áreas de gobierno, tampoco logró coordinar estas instancias^[4]. La fragmentación fue el rasgo esencial del sistema de Salud Mental, impronta que si bien tenía sus raíces históricas en la configuración del sistema, se acentuó en este período y fue mayor que en otras áreas.

En el marco del impulso dado por la sanción de la Ley de Salud Mental del GCBA (n° 448) sancionada en 2000, se redactó el “Plan de Salud Mental 2002-2006”, que luego se prorrogó hasta 2007. Uno de los objetivos destacados lo constituía la atención a grupos de edad deficitariamente cubiertos por el sistema público hasta el momento, como la población infanto-juvenil.

Sin embargo, las referencias y las propuestas acerca de la niñez en el mencionado plan fueron escasas e insuficientes. Se planteaban como problemas críticos referidos a la infancia la existencia de recursos insuficientes dirigidos al tratamiento de niños y jóvenes, la fragmentación entre los CESAC y los hospitales, la desigual distribución de recursos humanos y el déficit de dispositivos asistenciales-preventivos. Y como actividades se planificaron la creación de hospitales de día infanto-juveniles, la implementación de camas psiquiátricas en los dos hospitales pediátricos, y de casas de medio camino y cobertura de atención en emergencias. Hasta inicios de 2014, ninguna de estas iniciativas se había concretado. Tampoco durante todo el citado período se alcanzó a ampliar la cobertura y accesibilidad ni se logró dar respuestas a las demandas emergentes.

El principal logro obtenido fue la organización en redes de servicios, lo que posibilitó la conformación de la Red de Infancia y Adolescencias, cuyos miembros tuvieron una participación comprometida por comprender y alojar los sufrimientos psicosociales de niñas, niños y adolescentes que consultaban en el sector público. Pero estos esfuerzos individuales no alcanzaron para atenuar la fragmentación y atomización interinstitucional e intersectorial^[5].

Pese a que el discurso sanitario oficial del GCBA enfatizaba en sus lineamientos la importancia del primer nivel de atención y la participación comunitaria, la promoción y jerarquización de la estrategia de atención primaria de la salud (APS), en el campo de la Salud Mental no pasó de ser más que un discurso bien intencionado. No se redefinieron ni adecuaron los modelos de atención o las intervenciones y prácticas institucionales a los postulados de APS ni a los principios de la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño.

Lejos de crear y fortalecer dispositivos de Salud Mental comunitaria, los recursos fueron invertidos en hospitales psiquiátricos. El comportamiento del presupuesto en estos años dio muestras de una importante apuesta desde el sector salud para aumentar el espacio de exclusión. Los hospitales psiquiátricos fueron los lugares de mayor concentración de poder y sostuvieron las concepciones más biologistas acerca del sufrimiento psíquico.

De este modo, los objetivos del Plan de Salud Mental no se plasmaron en acciones concretas y fueron escasamente cumplidos, lo que demostró una inadecuación entre los objetivos y las acciones implementadas.

La Dirección de Salud Mental no pudo constituirse en rectora de políticas activas y, dada su escasa autonomía operativa, su escasísimo presupuesto y su bajo sistema de autoridad, no tuvo injerencia en el primer nivel de atención ni en la mayoría de los servicios de Salud Mental de los hospitales generales y pediátricos. Junto a la atomización institucional, esto constituyó uno de los vectores importantes que plantearon un obstáculo estructural para que pudieran efectivizarse los lineamientos del Plan de Salud Mental 2002-2006.

Esta ausencia de políticas activas hizo posible el avance paulatino de la psiquiatría positivista, acorde con las políticas neoliberales, en detrimento del modelo de Salud Mental comunitaria. La ausencia de abordajes y dispositivos comunitarios y de fortalecimiento del primer nivel de atención para el tratamiento de niñas y niños con trastornos mentales graves, así como la falta de capacitación de recursos humanos hacia aquel modelo, determinó en frecuentes ocasiones que el único recurso con el que contaba el sistema de salud frente al intenso sufrimiento psíquico de niñas y niños fuera la internación, una respuesta que favorecía las prácticas asilares disciplinarias.

La sustitución progresiva de los hospitales psiquiátricos por sistemas basados en la comunidad, plasmada en la Declaración de Caracas, no se expresó en las políticas ni en las prácticas, y no existió voluntad política ni consenso de los actores para lograrla.

Este período respondió a un ciclo en el que se produjo el fracaso de un modelo de pensamiento crítico progresista en el campo de la Salud Mental comunitaria. Sólo se implementaron, en los intersticios, prácticas innovadoras aisladas que no fueron suficientes para transformar el modelo de Salud Mental vigente.

La lucha política entre los actores, si bien permitió la promulgación de la Ley de Salud Mental de la Ciudad (n° 448), dejó intacto el sistema manicomial y la tendencia hospitalocéntrica del sistema sanitario; así, arrojó como saldo un sistema de Salud Mental en el que las prácticas eran más acordes con el paradigma neoliberal que con la perspectiva de garantía de derechos. Si bien la Ley proponía la transformación del modelo hospitalocéntrico, el desarrollo de un nuevo modelo de Salud Mental implicaba reformar los actuales efectores y la incorporación de los recursos necesarios para implementar las nuevas modalidades. No fueron implementados los programas y servicios comunitarios adecuados para abordar las complejas problemáticas y las instancias de resolución intermedias que debían evitar la internación y la separación de los niños y las niñas de sus familias (creación de camas en hospitales pediátricos y generales, de servicios de atención para situaciones de crisis, casas de medio camino, hospitales de día, las guardias infanto-juveniles en hospitales generales).

Un punto de inflexión en las políticas de Salud Mental

A partir de 2010, luego de iniciada en 2007 una nueva gestión política, en el GCBA se comenzó a profundizar en un modelo de psiquiatría biológica que contribuyó a la implementación de prácticas y modelos de intervención medicalizantes en la niñez, aun en un clima y contexto nacional de transformación de paradigmas respecto al modo de comprender el sufrimiento psíquico.

En agosto del 2010, a partir de la firma del Decreto n° 647 del GCBA, se transfirieron las competencias relativas a la atención de niñas, niños y adolescentes con problemáticas de salud mental y discapacidad que vivían en hogares de alojamiento, bajo la órbita de la Dirección de Niñez del Ministerio de Desarrollo Social, a la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud.

Junto a estas competencias se trasladaron también los convenios suscriptos con las instituciones privadas de Salud Mental y discapacidad donde se alojaban niñas, niños y adolescentes, y se direccionaron los créditos correspondientes a partidas presupuestarias desde el sector público a efectores privados, pagando una suma considerable por cada uno de ellos^[6]. La resolución comprendía los cuidados de los niños con mayor vulnerabilidad psíquica y social de la Ciudad, dado que además de que transitoriamente no podían vivir en su ámbito familiar padecían de intenso sufrimiento psíquico.

Este traspaso constituyó un acontecimiento que marcó un viraje en términos de modalidades de intervención respecto a los problemas de Salud Mental infantil en la Ciudad de Buenos Aires y tuvo dos consecuencias centrales: junto con la suscripción de un nuevo convenio con una clínica de internación psiquiátrica privada^[7], la Dirección de Salud Mental del GCBA tercerizó por primera vez su responsabilidad –hasta ese momento a cargo de instituciones estatales^[8]– y de este modo abrió las puertas a dispositivos de mercantilización en el ámbito sanitario y social, las llamadas “instituciones de atención especializada”. También naturalizaba que niñas y niños menores de 18 años con sufrimiento psíquico, privados temporariamente de cuidados parentales, vivieran permanentemente ya no en hogares dependientes del área de Desarrollo Social como los demás niñas y niños en esta situación, como una medida excepcional y transitoria, sino en instituciones sanitarias y permanentes. Estas se fueron configurando así en instituciones totales (Goffman, 1998); es decir, lugares de residencia donde un gran número de niños desarrollan todos los aspectos de su vida en el mismo espacio y bajo la misma autoridad, con un limitado contacto con el exterior.

Se trata de lugares en donde reciben tratamiento y son medicados, y en muchas ocasiones ni siquiera asisten a la escuela, ni se les permite salidas o visitas, con lo cual pierden, cada vez más, su autonomía personal. Lugares que no cuentan con dispositivos de externación y fortalecimiento familiar en su propuesta institucional, lo que implica la vulneración de las leyes –como las mencionadas n° 114 y n° 26.061– que entienden que el alojamiento debe ser un recurso subsidiario, excepcional y transitorio, y que recurrir a una forma convivencial alternativa al grupo familiar del niño debe constituir siempre una medida excepcional, y en ningún caso puede consistir en la privación de su libertad.

De este modo, el pasaje de estas instituciones del ámbito de Desarrollo Social al de Salud contribuyó a acentuar la transformación en la modalidad de cuidados establecida en los hogares de niñas, niños y adolescentes en los años anteriores, de estigmatización y medicalización. Según esta modalidad, se consideraba a los hogares como de tipo convivencial, terapéutico o de atención especializada, en función de la definición de la población a la que se dirigían. Y dicha definición estaba asociada a diagnósticos psicopatológicos^[9]: a medida que estos “se especializaban”, se complejizaban los equipos técnicos dentro de la institución hasta incluir obligatoriamente a un psiquiatra, al tiempo que aumentaban el costo por niño.

Estos hogares de atención especializada, lejos de desarrollar modalidades de intervención que promovieran la atención personalizada, el respeto de los aspectos socioculturales, la inclusión en espacios educativos, de salud, recreación y capacitación inherentes al proceso de constitución subjetiva de cada niño, niña y adolescente, se fueron convirtiendo en lugares en los que se concentraban las características de las instituciones de internación psiquiátrica.

Se los destinaba a niñas, niños y adolescentes que presentaran cuadros psicopatológicos, definición que fundamentó el traslado al ámbito de Salud Mental. Así, la fragilidad psíquica producto de traumatismos sociales severos terminó siendo explicada y diagnosticada en términos psicopatológicos.

Además, a partir de esta nueva categorización, se fomentaron los diagnósticos y etiquetas psiquiátricas y se inició un circuito de deriva institucional de las niñas y los niños y adolescentes con intenso sufrimiento psicosocial a hogares cada vez más especializados, incrementando el estigma del diagnóstico. Si un niño o niña era transitoriamente internado en el Hospital Tobar García no podía volver a ser alojado en un hogar convivencial y sólo podía acceder a hogares especializados de la Dirección de Salud Mental.

Profundizando esta tendencia, en 2012 se creó una institución pública para recibir sólo niñas y niños externados en el Hospital Tobar García, que contaba con una propuesta poco clara desde una perspectiva de derechos y Salud Mental comunitaria. Al mismo tiempo se desarticuló el Programa de Atención Comunitaria a Niños, Niñas y Adolescentes (PAC)^[10], que se venía desarrollando desde 2006 y cuya propuesta constituyó un aporte a la construcción de procesos des/institucionalizadores en el campo de la Salud Mental basados en el derecho a la atención integral de niñas, niños y adolescentes con problemáticas graves.

Se instaló de este modo un modelo de intervención que contribuía a reforzar y consolidar los procesos de medicalización que se venían desarrollando desde décadas anteriores. Este proceso se desarrolló en un contexto de ausencia de un plan de Salud Mental del GCBA que incluyera la comprensión, el diseño e implementación de abordajes de la complejidad de estas nuevas problemáticas infantiles que desbordaban las clasificaciones psiquiátricas clásicas. Desde 2007 hasta fines de 2014 la Ciudad no contó con un plan de Salud Mental^[11].

La niñez con sufrimiento psicosocial en la agenda estatal. Dos modelos de abordaje posibles

El aumento de las demandas de nuevas problemáticas psicosociales y las consecuencias de la transferencia a los hogares de atención especializada, colocaba la cuestión de la salud mental de las niñas y los niños con mayor vulnerabilidad en la agenda estatal –ausente durante décadas, pero con cierta visibilidad en los últimos años– y obligó a las autoridades de Salud Mental a tomar una posición y brindar respuestas a estas complejas problemáticas.

Desde 1990 y hasta 2010, los equipos de los servicios de Salud Mental de los hospitales de la Ciudad destinados a la atención de niños tuvieron mínimas modificaciones en sus propuestas y en el tipo organización institucional^[12], motivo por lo cual no atendían a niñas y niños con trastornos mentales severos.

Frente al aumento de estas demandas y la preocupante tendencia creciente anual de las internaciones psiquiátricas, en ese período algunos profesionales diseñaron e implementaron dispositivos innovadores destinados a niñas, niños y jóvenes denominados “graves” por los servicios de Salud Mental^[13]. Ellos intentaron resolver, aunque fuera parcialmente, las situaciones planteadas. Se organizaron a partir de iniciativas personales de profesionales que se sensibilizaron frente a la ausencia de respuestas al sufrimiento de los chicos y a su exclusión del sistema, e intentaron desarrollar prácticas transformadoras, aunque su cobertura en todos los casos fue limitada^[14].

En este escenario institucional, que evidenciaba la inadecuación e insuficiencia de los servicios de salud para alojar los padecimientos de la niñez con mayor nivel de vulnerabilidad, y ante el aumento de la demanda, la Dirección de Salud Mental de la Ciudad se vio obligada a diseñar políticas de intervención dirigidas a resolver estas problemáticas.

Como se manifestó anteriormente, la respuesta fue la institucionalización, en lugar de retomar el trabajo en red que había comenzado años anteriores. Esto último hubiera permitido convocar a todos los actores intervinientes para poner en marcha dispositivos que, aceptando el desafío de la complejidad y de la incertidumbre, lograran alojar estas problemáticas y revertir los efectos psiquiatrizantes y psicopatologizadores en la infancia. Por el contrario, al no existir lineamientos claros, y ante la ausencia de un plan de Salud Mental, al delegar los cuidados de niñas y niños en situaciones muy complejas, de manera tal que lo público financie lo privado (con o sin fines de lucro), se corre el riesgo de beneficiar la creación de mercados en los que se profundicen los modelos patologizantes del sufrimiento. Y de este modo, el peligro es constituirse en la puerta de entrada a la privatización y proliferación de instituciones de internación psiquiátrica para niños, niños y adolescentes.

A partir de 2010, los actores participantes en el campo planteaban en tensión dos modelos opuestos de abordaje a las problemáticas psicosociales sostenidas en representaciones diversas de la infancia y del proceso salud/enfermedad/cuidados. Éstos se resumen esquemáticamente en el Cuadro 1, que muestra las lógicas diferentes respecto al modo de comprender las políticas y prácticas referentes a los cuidados en Salud Mental. Coloca en tensión una perspectiva de derechos frente a una lógica tutelar, que lleva a la centralización en la atención hospitalaria, acompañada por la desjerarquización del primer nivel de atención, la focalización, el avance de las privatizaciones y el desmantelamiento de lo público (restricción presupuestaria y el desfinanciamiento progresivo de los servicios de salud); asimismo, visibiliza las tensiones entre la protección integral de los derechos del niño, que implica una escucha activa, enfrentada a una mirada centrada en un modelo médico hegemónico psiquiátrico, que anula la subjetividad y refuerza el avance de la medicalización como respuesta al sufrimiento.

Cuadro 1. Modelos de abordaje del sufrimiento psicosocial de la niñez y adolescencia.

En ausencia de políticas en Salud Mental infantil se observan:	Las políticas sociales integradas requieren:
Acciones desarticuladas frente a problemas específicos.	Diseño e implementación de un plan de Salud Mental.
Prestadores privados.	Dispositivos estatales propuestos por la Ley de Salud Mental del GCBA (n° 448).
Hogares de atención especializada conveniados. Instituciones totales.	Trabajo territorial. Fortalecimiento social y familiar.
Tercerización, privatización, convenios.	Fortalecimiento del sector público. Redireccionamiento del presupuesto concentrado en las instituciones psiquiátricas a modalidades alternativas.
El niño como objeto de intervenciones y diagnósticos.	El niño como sujeto de derechos. Escuchar a un niño. Darle valor a la palabra.
Intervenciones realizadas por profesionales desde un solo ámbito disciplinar: psiquiatría o tratamiento individual focalizado.	Protección integral de derechos. Trabajo interdisciplinario e intersectorial.
Abordaje centrado en la enfermedad en términos de clasificaciones psicopatológicas.	Apuesta a las capacidades de las niñas y los niños. Construcción de un proyecto de futuro.
Intervenciones tecnocráticas.	Participación. Restablecimiento del lazo social.
Modelo hospitalocéntrico tradicional.	Modelo de Salud Mental comunitaria.

Políticas y prácticas institucionales tendientes a disminuir el sufrimiento

Las políticas en Salud Mental se enmarcan en las políticas sociales y deben ser entendidas en el contexto de otras políticas estatales, lo que permite una visión del Estado en acción. Se sustancian en un trabajo que debería convocar e involucrar la participación de diferentes áreas impulsadas a integrarse en el aspecto operacional y trabajar en redes territoriales, con el objeto de garantizar el derecho a la salud de niñas, niños y jóvenes con vulnerabilidad psicosocial.

Desarrollar acciones para aliviar el sufrimiento implica reconstruir el entramado colectivo, ampliando y complejizando el tejido social que apoya a las niñas y los niños, en un proceso que pueda revertir y poner un tope a la tendencia a la psiquiatrización y la exclusión. Esto supone la implementación de estrategias de intervención subjetivantes e inclusivas en territorio sobre la base del apoyo y respeto a la capacidad de innovación de los servicios ya existentes, la construcción de proyectos singulares para cada niño que favorezcan la escucha y participación.

En este contexto, el desafío es implementar políticas de Salud Mental que estén enmarcadas en los nuevos paradigmas, es decir, orientadas más a los cuidados integrales de las infancias que a proveer lugares de cuidados que ofertan atención especializada y acaban cosificando e institucionalizando a las niñas, niños y adolescentes.

Para evitar prácticas desubjetivantes, toda política de Salud Mental en la niñez debería impulsar procesos de des/institucionalización, lo que supone la reorganización de sistemas que no hayan podido adecuarse a las nuevas problemáticas psicosociales que se presentan y en los que coexistan contradictorias concepciones y representaciones, (saberes y prácticas) respecto a los cuidados de salud. La solución para garantizar el derecho a la Salud Mental no consiste sólo en la creación de nuevos dispositivos de cuidados alternativos a la institución psiquiátrica, sino en la construcción de un sistema diferente.

Los servicios de salud poseen un lugar privilegiado en tanto mediadores para alojar el sufrimiento y comprender cómo se vinculan las niñas y los niños y adolescentes con sus contextos, respetar la expresión de sus deseos personales y acompañar su trayectoria de vida. La alteridad, como hecho fundante en la constitución del otro humano, puede ser pensada también en términos del encuentro de los servicios con las niñas y los niños. Tratándose de chicos frecuentemente excluidos de los sistemas educativos, estigmatizados y medicalizados, la mirada y posicionamiento de los profesionales y/o servicios que los escuchan desempeña un papel clave en los procesos de constitución subjetiva. Este encuentro se convierte en posibilitador de transformaciones y puede incidir en los procesos de estructuración psíquica en momentos tempranos de la vida, al generar movimientos tendientes a lograr una disminución del sufrimiento y un incremento de las potencialidades propias de la infancia.

Por el contrario, cuando las políticas sociales dejan de satisfacer ciertas demandas de reconocimiento e integración simbólica, las desigualdades sociales se acentúan, se fomenta la exclusión y se generalizan las tendencias de desintegración. Estas dos caras del proceso producen incertidumbre y sentimiento de desamparo (Lechner, 1997). Y frente a la desaparición de las funciones mínimas del Estado, que garantizarían las condiciones básicas de subsistencia, el sentimiento de desamparo expresa la reactualización de sentimientos de desvalimiento que hay en la niñez y que dan lugar a lo más profundo de las angustias: se trata de una sensación de des/auxilio, de des/ayuda, de sentir que el otro del cual dependen sus cuidados básicos no responde al llamado y deja al sujeto sometido no sólo al terror, sino también a la desolación profunda de no ser oído y ayudado (Bleichmar, 2002).

Un compromiso ineludible

De este modo, durante este período hubo un retroceso en el campo de la Salud Mental y se observaron importantes falencias respecto a los cuidados de la niñez en este sentido. La magnitud del retroceso en las decisiones políticas en el área se profundizó desde 2009 y contrarió los principios de la legislación existente y las recomendaciones con respecto a favorecer los procesos de des/institucionalización y a aportar a la construcción de estrategias de fortalecimiento familiar.

Diferentes actores sociales realizaron reclamos respecto al incumplimiento de la Ley de Salud Mental del GCBA, a lo que a partir de 2010 se sumó el incumplimiento de la Ley Nacional 26.657.

La Comisión de Salud Mental del Plenario del Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes del GCBA^[15] denunció importantes grados de vulneración de los derechos de niñas y niños internados en el Hospital Neuropsiquiátrico Infanto-juvenil Tobar García y en instituciones de atención en Salud Mental o atención especializada de la Dirección General de Niñez.

En septiembre de 2009, la Asesoría Tutelar de Primera Instancia presentó ante el Juzgado Penal, Contravencional y de Faltas una acción de habeas corpus colectivo a favor de todas las personas menores de edad que se encontraban privadas de su libertad en hospitales psiquiátricos a pesar de contar con alta médica de internación, instalando y visibilizando el problema en la agenda estatal. Junto con ello, la Asesoría General Tutelar (AGT) presentó una acción de amparo a fin de que se ordene al GCBA a otorgarles a las niñas y los niños que se encontraban en la situación descripta, la debida atención de su salud mental a través de instituciones adecuadas, con acompañamiento ambulatorio, asistencia en hospitales de día, etc., para cesar con la internación en hospitales psiquiátricos de quienes no contaban con prescripción médica al respecto (AGT, 2011).

A partir de los fallos que hacen lugar a estas medidas, la Dirección de Salud Mental del GCBA, junto con las demás dependencias involucradas, se encuentran obligadas a asumir por primera vez la necesidad de encarar la resolución de este problema.

Sin embargo, en 2014 volvió a ser documentada por la AGT la ausencia de una respuesta integral a dichas problemáticas en un informe que revela un alto grado de desarticulación de la red de Salud Mental, resultado de la falta de planificación y direccionamiento de una política pública. Asimismo, según el informe, esto se refleja, entre otras cosas, en la ausencia de un plan de Salud Mental desde 2006, obligación de la autoridad de aplicación (AGT, 2014).

En febrero de 2013, dicha asesoría interpuso nuevamente un amparo por el funcionamiento de entidades privadas contratadas por el GCBA para la atención de niñas, niños y adolescentes, y la Justicia ordenó la elaboración de un plan de externación de todos los pacientes alojados.

Durante el período de estudio, la Comisión Especial de la Legislatura porteña para el Cumplimiento de la Ley 448 de Salud Mental presentó anualmente informes donde advierte que el GCBA no cumple con dicha Ley. En el correspondiente a mayo de 2014, el último presentado, se revela que en el año anterior se seguía priorizando el financiamiento de los hospitales monovalentes en detrimento de otros dispositivos. En relación a la niñez, documentaba la falta de control del GCBA sobre las instituciones privadas que contrata, las cuales presentaban graves irregularidades. Entre ellas, la medicación de todos los chicos alojados y la vulneración de su derecho a sostener vínculos familiares. El informe denuncia, asimismo, la reducción en las horas destinadas a suplencias de guardia, que afecta a servicios particularmente sensibles, como los hospitales de día de Adicciones, de Niños Autistas y de Pacientes Graves.

En síntesis, las características principales del sistema de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires en las últimas décadas fueron la escasez de una racionalidad organizativa en términos sanitarios, la ausencia de planificación de políticas específicas de niñez que garanticen los cuidados de atención de niñas, niños y adolescentes, la inexistente asignación de recursos, la fragmentación, las escasas ofertas definidas por preocupaciones personales o colectivas de profesionales sensibles al sufrimiento humano y la ausencia de datos epidemiológicos.

No hubo un progreso de las políticas de reforma que favorecieran la provisión de servicios territorializados e integrales destinados a la promoción, asistencia e inclusión social ni que estimularan el protagonismo de las niñas, niños y sus familias en la construcción de un proyecto subjetivante. Si las décadas anteriores se caracterizaron por la omisión de políticas en Salud Mental en la niñez, la actual se inició con decisiones políticas que pueden profundizar un modelo que favorece su estigmatización, exclusión y encierro, que colabora en profundizar una tendencia hacia la medicalización de la infancia con mayor nivel de vulnerabilidad. De allí la importancia de una gestión de gobierno que implemente políticas de Salud Mental apropiadas, y del compromiso ético de los actores sociales intervinientes.

Representa un desafío evitar el sometimiento a discursos hegemónicos que naturalizan la internación psiquiátrica como único recurso para niñas, niños y adolescentes con sufrimiento psicosocial, y que cierran las posibilidades de acciones creativas, de prácticas que promuevan itinerarios por espacios comunitarios que inviten a la inclusión y a la socialización, y que garanticen el derecho a la salud como uno de los derechos esenciales en la construcción de una ciudadanía plena.

Es necesario favorecer, entonces, la reflexión crítica y producir articulaciones teóricas y prácticas rigurosas que permitan la construcción colectiva de dispositivos subjetivantes que eviten la precarización de un pensamiento ajustado sólo a proponer la oferta existente. Al mismo tiempo, se deben evitar prácticas que colaboren con el proceso de la anulación de la subjetividad de niñas, niños y jóvenes, cuyo padecimiento es producto de traumatismos graves donde la fragilización de lazos familiares, las violencias, el maltrato, el abuso, entre otros acontecimientos, impactan de manera significativa en sus procesos de constitución psíquica. La internación prolongada de niñas, niños y adolescentes con alta médica en el hospital psiquiátrico por no contar con un medio familiar donde vivir y la ausencia de soluciones al respecto, perpetúan la institucionalización y favorecen su desaparición de la escena social. De este modo, al no tener interés particular para el mercado son considerados superfluos, innecesarios, residuos humanos (Bauman, 2007).

Es posible generar prácticas que recompongan lo colectivo y valoren el factor intersubjetivo en la construcción de la subjetividad, a partir de un modelo de Salud Mental comunitaria que desde un enfoque “psicoanalítico contextualizado” (Dueñas, 2012) permita crear condiciones que promuevan el deseo y el derecho a soñar un futuro posible.

Partiendo de este potente marco teórico y en el contexto actual de la Ciudad de Buenos Aires, resulta un compromiso ineludible para los actores sociales comprometidos desde una perspectiva de derechos sensibilizar respecto a los modos de sufrimiento contemporáneo en la niñez y adolescencia, y generar iniciativas que articulen las luchas contra la medicalización e institucionalización psiquiátrica, ya que ambas constituyen trayectos de la misma lucha contra la mercantilización de la vida.

Bibliografía

AGT (2011). “Quedó firme la sentencia en el habeas corpus colectivo que declara ilegal la práctica de mantener internados en instituciones psiquiátricas a niños, niñas y adolescentes con alta de internación.” Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 24 de febrero. Disponible en http://goo.gl/miGgVO.

AGT (2014). “Documento de trabajo N° 21. Salud Mental. Internaciones por salud mental en hospitales generales de agudos de la Ciudad”. Febrero, Ministerio Público Tutelar.

Barcala, A. (2010). “Estado, infancia y salud mental: impacto de las legislaciones en las políticas y en las prácticas de los actores sociales estatales en la década del 90”. Tesis de doctorado, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.

Barcala, A., F. Torricelli, C. Brio, N. Vila y J. Marotta (2007). “Características de los Servicios asistenciales para niños/as con trastornos mentales graves en la Ciudad de Buenos Aires, Argentina”, en Revista de Investigaciones en Psicología, año 12, n° 3, pp. 7-24. Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.

Bauman, Z. (2007). Vidas desperdiciadas. La modernidad y sus parias. Buenos Aires: Paidós.

Bleichmar, S. (2002). Dolor país. Buenos Aires: Del Zorzal.

Dueñas, G. (2012). “Aspectos socio afectivos y cognitivos vinculados a las concepciones docentes ligadas a la tendencia a derivar alumnos a consulta neurológica por ADD/H”. Tesis de doctorado en Psicología, Universidad del Salvador.

Duschatzky, S. y C. Corea (2002). Chicos en banda. Buenos Aires: Paidós.

Galende, E. (1997). De un horizonte incierto. Psicoanálisis y Salud Mental en la sociedad actual. Buenos Aires: Paidós.

Galende, E. (2000). “Situación actual de la salud mental en la Argentina”, en Revista Salud, Problemas y Debate, 22-31.

Goffman, E. (1998). Internados. Buenos Aires: Amorrortu.

Lechner, N. (1997). “Tres formas de Coordinación social. Un esquema”, en Revista de la CEPAL, n° 61, pp. 81-87.

Luciani Conde, L. y A. Barcala (2007). Políticas sociales y derecho a la salud. De la infancia en los márgenes a la ampliación de las condiciones de derechos para la niñez. Buenos Aires: Teseo.

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