Una mirada en centros rurales
de la provincia de Entre Ríos, Argentina

Natalia Luxardo, Leila Passerino y Fernando Sassetti^[1]

Introducción

El presente capítulo forma parte de un ejercicio reflexivo en el marco de investigaciones previas y en curso sobre las inequidades en salud, principalmente asociadas a las tasas de morbimortalidad en cáncer. En estos estudios un dato reiterado y de interés para nuestros fines fue el papel decisivo que tuvieron los primeros diagnósticos –y tratamientos consecuentes– recibidos en el primer nivel de atención, ya que el acceso (o no) a intervenciones oportunas en estas fases iniciales resultó ser una instancia clave para el posterior pronóstico de la enfermedad cuando se trataba de tumores evitables.

En el contexto de estas indagaciones cualitativas pudieron identificarse cuatro factores que operan como responsables de diagnósticos tardíos en oncología (Luxardo y Manzelli, 2017): 1. la mala calidad de los diagnósticos iniciales recibidos, que subestimaban síntomas o que directamente no fueron identificados ni seguidos en el tiempo y comparados integralmente con la historia de enfermedades de ese grupo familiar, entre otras situaciones; 2. las burocracias sanitarias con sus lógicas y sus engranajes administrativos en continuo cambio, sin normativas disponibles ni claras, con reglas subrepticias y tácitas, arraigadas en los sentidos comunes del personal por los “usos y costumbres” pero ignoradas por quiénes recién inician las interacciones; 3. las condiciones de la infraestructura y las modalidades organizacionales de los servicios de salud, especialmente en el primer nivel de atención (con diferencias sustantivas entre los organigramas formales y los reales), atestado de decisiones sanitarias tomadas sobre la base de voluntades individuales y personalismos más que sobre la base de una planificación estratégica; 4. la enorme desconfianza de las poblaciones hacia las intervenciones de la biomedicina desde el diagnóstico hasta el tratamiento, muy especialmente cuando se trata de cáncer y sus terapéuticas –“venenos” (quimioterapia), “te queman” (radioterapia), “te disparan la enfermedad al cortarte” (cirugía) (Luxardo, 2015: 225)–.

Estas aproximaciones complementan datos epidemiológicos que arrojan los diagnósticos tardíos en oncología que existen en países de ingresos medios y bajos –como el nuestro– y su impacto en la incidencia y mortalidad por esta causa (Boyle & Levin, 2008). En este marco persisten interrogantes de diverso orden: ¿Qué factores operan en el primer nivel de atención obstaculizando el acceso a una genuina atención? ¿Por qué si hay programas que organismos de rectoría en Salud Pública y Cáncer –nacionales e internacionales– promueven, y se implementan efectivamente en otros países y/o en determinadas jurisdicciones con resultados satisfactorios, en otros fallan? ¿Qué instancias median entre los problemas de salud inespecíficos mal diagnosticados y la llegada a estadios de enfermedad avanzados para cánceres capaces de ser detectados, prevenidos y/o curados en etapas tempranas? ¿Cuentan estos lugares con la logística necesaria para instrumentar programas de promoción de la salud y prevención del cáncer y para realizar intervenciones de demanda espontánea?

A partir de esos interrogantes y desde una perspectiva interdisciplinaria, procuramos identificar y describir algunos factores que actúan desde el propio sistema sanitario como reproductores de un tipo de desigualdad en las tasas de morbimortalidad del cáncer a partir de un indicador específico: el tiempo transcurrido hasta llegar al diagnóstico oncológico. Este aspecto resulta decisivo para los tumores cuya mortalidad es evitable por medio de medidas de intervención oportunas. En esta dirección incluimos cuestiones relativas a la implementación de programas, los recursos, y la generación y calidad de los datos que las instituciones del primer nivel producen. Asimismo se trata de repensar estas problemáticas ajustadas a las necesidades específicas, a las circunstancias de vida y trabajo de estos contextos, incorporando a las personas que están y participan en el día a día institucional en el control del cáncer –personal sanitario, tomadores de decisión– como pares en el desarrollo de investigaciones.

Por tratarse de un estudio actualmente en desarrollo, los resultados que discutiremos son parciales, relativos a un primer ciclo de indagación etnográfica.

El sistema de salud como un determinante social

La literatura académica (OPS, 1997) arroja una fuerte asociación entre las inequidades en salud y los problemas de las comunidades (pobreza, desempleo, falta de acceso a educación y viviendas adecuadas, falta de transporte público, exposición a la violencia y al deterioro físico y social del barrio. Estos y otros aspectos conjugan la dinámica histórica en movimiento de políticas estructurales, normas, patrones demográficos e históricos, generando consecuencias en la vida de las personas con efectos que persisten por sobre las generaciones. La literatura refiere, además de los componentes estructurales, otros factores institucionales y sistémicos –racismo, clasismo, sexismo, homofobia, xenofobia– que potencian las inequidades estructurales. En la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud (OMS, 2011) se emitió una declaración que retaba a los gobiernos a definir sus políticas de salud a partir de la intervención de aquellos determinantes que explican el deterioro de las condiciones de vida y de salud de grandes franjas de la población.

Las definiciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), si bien las más influyentes a nivel global, no son el único marco sino que conviven otras posiciones basadas en diferentes paradigmas. El Consejo Canadiense sobre los Determinantes de la Salud revisó 36 marcos teóricos que agrupó en tres tipos: 1) marcos que consideran a los determinantes como factores que influyen en las diferencias de salud (Mikkonen & Raphael, 2010); 2) marcos basados en modelos conceptuales que grafican conexiones sobre cómo estos se interconectan, describiendo la influencia de los factores políticos, económicos, sociales (Solar & Irwin, 2005); 3) enfoques centrados en procesos de comunicación de los determinantes, a partir del uso de historias o narrativas, que no entran en modelos ni en listados pero que son útiles para tomadores de decisión ya que proveen información valiosa de manera simple y gráfica.

En estas conceptualizaciones oriundas de países centrales, algunas perspectivas se muestran críticas y sostienen que una de las barreras para la producción de estudios sobre los determinantes sociales de las inequidades en salud radica en que están basados en reduccionismos. Argumentan que en el siglo XX, si bien se reforzaron las explicaciones sobre determinantes sociales, fueron hechas a partir de metodologías positivistas centradas en el estilo de vida (conductas y hábitos que se asumen como instancias de control, promoción de estilos de vida saludables), factores culturales (circunscriptos a lo étnico y religioso) y factores ambientales, sin advertir su vinculación con los estándares de vida de una sociedad y cuya mejora se relaciona de modo inescindible con las condiciones socioeconómicas. Asimismo destacan que hay enfoques que estudian aspectos sobre la provisión de servicios de salud en lugar de profundizar los aspectos estructurales de los determinantes. Son una minoría los estudios dirigidos a conocer el papel de los determinantes sociales de la salud y a vincularlos con las inequidades en salud para la promoción de políticas para el acceso a una casa digna, seguridad alimentaria, medioambiental (McIntyre et al., 2013); las inequidades en el acceso a la atención sanitaria de género y étnicas o raciales (Okonofua et al., 2011); el transporte, la infraestructura, la violencia estructural, el desarrollo de actividad física en barrios de bajos ingresos (García et al., 2009); la reducción de las disparidades del tabaco (García et al., 2015); la promoción de la justicia ambiental (Kreger et al., 2011).

Estas nociones críticas no son nuevas en Latinoamérica ya que corrientes de Salud Pública “alternativa” como el Movimiento Latinoamericano de Medicina Social, la Epidemiología Crítica y la Salud Colectiva vienen pronunciándose sobre estos temas desde la década de 1960, retomando los aportes de la medicina social europea del siglo XIX. Por ejemplo, la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (Arellano et al., 2008) se aleja de la noción de “determinantes” y reafirma su concepto de “determinación social” como categoría de análisis que supera el reduccionismo alojado en la tradición del pensamiento empírico. Se trata así de devolver al fenómeno “salud” su carácter complejo, multidimensional e histórico, profundizando el estudio de las diferencias y las injusticias sociales para revertir las inequidades de clase, etnia y género (Breilh, 2003) que subyacen en cada sociedad.

Como bien advierten Angus et al. (2013), si bien los determinantes sociales responsables de las inequidades en salud se encuentran principalmente por fuera del sistema de atención, están íntimamente conectados en la búsqueda del acceso a la atención por lo que el sector de la salud tiene capacidad para reproducir, agravar o achicar las inequidades generadas a partir de los condicionantes macro (Broom & Doron, 2011). Sin embargo, la evidencia muestra que el sector público de salud no las está reduciendo, lo que genera preocupación porque algunos enfoques centrados en el cambio de las poblaciones de ingresos medios principalmente están, por el contrario, ampliando estas brechas.

Esta reproducción de las inequidades desde el propio sistema sanitario suele centrarse en diferencias en el acceso a la atención de la salud y, en menor medida, en aspectos relativos a la provisión de la atención. Numerosos estudios muestran que existen diferencias de acceso a una atención sanitaria de igual calidad según clase social, etnia, etcétera, que hace que los grupos de regiones periféricas tengan peores experiencias –malos diagnósticos, malos tratamientos–, dando lugar a la conocida frase que afirma que el código postal es más importante que el código genético en la salud.

King et al. (2015) sostienen que las inequidades asociadas con los costos, los componentes organizacionales de los servicios de salud, las barreras de transporte y demás, son factores parcialmente responsables. Si bien hay suficiente literatura sobre los determinantes de salud y las estructuras sociales, son todavía insuficientes los estudios enfocados en ver cómo los sistemas de salud miran a las barreras internas y qué hacen con ellas y con los obstáculos que ellos mismos generan –la llamada dimensión vertical de la equidad en salud. La convergencia de estos factores exacerba las disparidades en el acceso, siendo las poblaciones vulnerables las que primero desisten de buscar asistencia si esto genera demasiado esfuerzo y empleo de recursos. Estudios recientes incorporan también las interacciones entre médicos y pacientes mostrando que este componente también puede acentuar o disminuir las desigualdades (Petracci et al., 2017).

Por lo dicho, puede afirmarse que el problema de las desigualdades y sus consecuencias en la salud de las poblaciones debe ser abordado en su complejidad. Estas se manifiestan no solo en lo referido al acceso y la atención por problemáticas de índole estructural, sino que resultan a su vez complementarias y concomitantes a inequidades al interior de los propios sistemas sanitarios, en los modos en que los recursos son apropiados y distribuidos, en las maneras en que se producen variaciones en la provisión de los servicios, como también las mismas condiciones laborales de quienes integran el sistema público de salud (Ramos y Pantelides, 1990; Zamberlin et al., 2011; Paolino et al., 2013). Esta multiplicidad de factores participantes permite advertir que la problemática de la accesibilidad y atención a los servicios de salud integra una amplia gama de cuestiones no acabadas, escapando así a intentos reduccionistas.

Las investigaciones sobre las inequidades en salud en los procesos de trabajo institucional no han sido demasiado consideradas, estimando que los determinantes sociales de las enfermedades están principalmente “afuera” del sistema sanitario. Sin embargo, conocer el trabajo rutinario de estas burocracias sanitarias permite comprender qué sucede entre el uso que hacen los pacientes de la institución y el propio sistema de salud en el que las instituciones se inscriben. Aspectos relativos al acceso y la permanencia de las personas en servicios orientados a enfermedades crónicas no transmisibles, en sus múltiples frentes, refuerzan la hipótesis de que la modalidad organizacional de los servicios de atención de los hospitales y de los programas de promoción y prevención es especialmente significativa, así como las variables relativas al personal sanitario. Las interacciones de estos con la población objetivo definen el curso relativo a la adherencia de los tratamientos de los pacientes, la decisión de seguir, de abandonarlos, de recomendarlos en sus redes o de combinarlos con otros modos de atención. Los programas y los tratamientos no operan en el aire, sino que se desarrollan en contextos institucionales, con lógicas propias a cada realidad sanitaria, en las que se conjugan un deber ser tecnocrático con las necesidades de responder a exigencias provenientes del sistema político, como bien han notado estudios sobre el tema (Belmartino, 2005).

De este modo, hay un cúmulo de situaciones que participan como la escasez de recursos, la falta de planificación, la descoordinación entre servicios, los cambios repentinos de autoridades, la interrupción de las financiaciones, la pérdida de interés en los programas que se están implementando, etcétera, que van definiendo subrepticiamente “prácticas viciadas”. Estas se van aplicando y desarrollando ad hoc para lidiar con las realidades institucionales, deteriorando a su vez la calidad de los servicios cuyas prácticas se reproducen y naturalizan, que parecen imposibles de cambiar o que simplemente no son percibidas por no contar con referentes ni con un ethos institucional que sirva de modelo para fijar estándares y criterios éticos y claros. De esta manera, argüimos que aspectos relativos a los modos institucionales que dificultan o reproducen inequidades en salud podrían ser identificados si se reparara en estas lógicas, que operan como soporte de prácticas tácitas y que el propio sistema de salud genera. De aquí la propuesta de reflexionar sobre estas, visibilizarlas desde una perspectiva construida colectivamente durante el proceso y con posibilidades de transformación concretas.

La investigación empírica: precisiones y contexto

La problematización y análisis de los determinantes sociales de salud en escenarios de alta vulnerabilidad forma parte de indagaciones de una investigación –actualmente en curso– en zonas rurales y periurbanas de los Departamentos Diamante y Paraná en la provincia de Entre Ríos.^[2]

El objetivo general se centra en identificar intervenciones que, en el continuum del control del cáncer, llevan a cabo instituciones sanitarias del primer nivel de atención en sus rutinas cotidianas, identificando aquellas prácticas que contribuyen a reproducir las inequidades de salud de la población pertenecientes al área programática de estos centros. Para alcanzar tal propósito, la investigación partió de un estudio de casos múltiple en el que fueron divididos distintos ciclos o fases que, como escalones, nos permiten establecer “pisos básicos” para continuar avanzando en la construcción de conocimiento. Por lo tanto, si bien fue y es un proyecto sobre el cáncer, llegamos a esta enfermedad tangencialmente, luego de haber indagado de manera integral el fenómeno, cuando las prioridades locales que emergían en tales contextos habían sido claramente establecidas y exploradas.

La investigación es colaborativa e involucra al personal sanitario de las instituciones; profesionales dedicados a la gestión en organismos de gobierno (Ministerio de Salud de Entre Ríos); la academia (Instituto G. Germani de la Universidad de Buenos Aires y Universidad Nacional de Entre Ríos) y a personas pertenecientes a las comunidades involucradas. A partir de respetar la recomendación de intersectorialidad en pos de abordar la problemática de los determinantes sociales de las enfermedades, el trabajo transdisciplinario resulta una necesidad que permite crear convergencias de áreas, métodos de abordaje y análisis comunes. En esta dirección, nos valemos de variadas fuentes primarias y secundarias en distintas escalas para dar cuenta de los aspectos micro, meso y macro partícipes del problema.

La prioridad de la investigación es respetar la complejidad de los contextos en los que el problema sanitario puntual –el cáncer– se inscribe. Al respecto, uno de los puntos de partida fue tratar de advertir lógicas difusas que operan en las instituciones, partiendo de la hipótesis de que es inútil implementar programas para la prevención del cáncer y la promoción de la salud, asignar recursos para hacerlos accesibles y lograr una atención adecuada si se desconocen las lógicas institucionales específicas de cada contexto. Los escenarios de vulnerabilidad engloban una amplia gama de cuestiones concretas que no pueden deducirse automáticamente ni darse por sentados.

Para este artículo nos basamos principalmente en los datos recabados por la etnografía institucional de dos centros de salud, pertenecientes a las localidades de Sauce Montrull y Diamante, a partir de considerar la dimensión referida a las dinámicas institucionales. Fueron seleccionados porque ambos centros pertenecían a zonas rurales, pero para ampliar el arco de variaciones entre ellos elegimos uno de dependencia municipal y otro provincial, así como también diferencias socioeconómicas y demográficas en los indicadores de las comunidades de pertenencia.

Como método principal de este primer ciclo nos basamos en la etnografía institucional (Sinding, 2010). Nos detuvimos en las actividades que realizan las instituciones cotidianamente en tiempos limitados y contextos específicos, centrando el foco en el trabajo del personal sanitario (profesionales, administrativos, etcétera), documentando las tareas institucionales que llevan a cabo los prestadores y las tareas rutinarias de asistencia. Estas tareas implican muchas veces que las necesidades están más rutinariamente remarcadas para algunos grupos que para otros y es un indicio de la producción de las inequidades en salud.

El contexto: características globales del sistema
de salud de Entre Ríos

El sistema de salud de dicha provincia reproduce las características de fragmentación que se observan a nivel nacional, con un financiamiento que proviene de los fondos públicos, la seguridad social, la medicina prepaga y las contribuciones de bolsillo de la población (Sassetti et al., 2015).

En el primer nivel de atención de la salud, los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) responden a la jurisdicción provincial con dependencia directa de la Dirección del Primer Nivel de Atención, o bien pueden tener dependencia municipal respondiendo a las direcciones locales de salud de los municipios. Destacamos que la mayoría de los centros depende del Ministerio de Salud (Sassetti et al., 2015). El análisis de los CAPS responde a particularidades y coyunturas locales que deben ser analizadas y contempladas. En tal sentido, la construcción y puesta en funcionamiento de los efectores del primer nivel de atención de la salud parte de la solicitud de la población, generalmente fueron iniciativas de vecinos que se organizan y comienzan a solicitar el efector.

Las dinámicas institucionales que operan como expulsoras del sistema: recursos, logística, registros

Si bien esos tres aspectos no son los únicos, desde una lógica de razonamiento inductivo fueron los que con más fuerza emergieron en el primer ciclo de indagación etnográfica. Cabe aclarar que los centros de salud rurales no pueden tratarse como bloques homogéneos dadas las coyunturas particulares. Existen al respecto una multiplicidad de aspectos que varían (el tipo de dependencia, los horarios de atención –en los papeles y los que efectivamente cumplen–, los especialistas con que cuentan, los valores y las prioridades institucionales). Sobre este punto es el personal de enfermería o aquellos con formación en atención primaria de la salud (APS), quienes identifican más claramente qué se espera del primer nivel de atención.

Recursos

Comenzamos con señalamientos sobre el personal sanitario. La búsqueda activa de pacientes es una actividad resaltada continuamente como importante para esos contextos, aunque de acuerdo a las entrevistas y las observaciones de campo esta posibilidad se encuentra limitada. En primera instancia porque muchas veces no pueden cerrar el centro para ir al “terreno” ya que bloquearían el acceso a la salud del resto de la comunidad. En oportunidades, la enfermera no tiene quien la reemplace y debería cerrar el centro de salud, ya que en no pocas situaciones hemos advertido que era la única que permanecía durante todo el horario de trabajo. Otras circunstancias que dificultan las salidas es que las enfermeras suelen ser enviadas solas no obstante los inconvenientes que pudiesen surgir.

Estar en el territorio resulta una clave para entender qué ocurre en esos lugares, “te da sensibilidad”, como refiere una de ellas. El personal sanitario con formación en medicina comunitaria tiene clara la importancia de una estrategia de atención primaria fundada en las comunidades. Sin embargo, no siempre puede llevarla a cabo. De acuerdo a determinados lineamientos en el momento de la etnografía (2016), los agentes sanitarios habían sido desplazados de sus tareas en terreno para pasar a cumplir tareas administrativas intramuros (hospitalarios).

Respecto de los especialistas que integran los centros de salud rurales, debemos mencionar que no todos cuentan con los mismos profesionales médicos, sino que suelen poseer distintas especialidades, siendo las principales pediatría, cardiología, ginecología y obstetricia. Es común que cuando las mujeres van por un problema de salud de sus hijos o los controles correspondientes a la edad, las “enganchen” con recordatorios y facilidades –tales como hacerles coincidir el turno en el mismo día– para el control y la atención propia, generalmente relativa a la salud sexual y reproductiva o a la realización de tamizajes para la prevención del cáncer cérvico-uterino. Las prácticas de Papanicolaou (PAP) –como componente clave para detector lesiones precursoras del cuello de útero para un posterior seguimiento y tratamiento– son realizadas en muchos centros por licenciadas en obstetricia, especialidad que en entrevistas a ginecólogos de hospitales había sido considerada “insuficiente” pero que en este tipo de contextos no presentaba inconvenientes.

Un aspecto para seguir profundizando que surgió como relevante en este primer ciclo es la figura de los directores del primer nivel de atención de la salud, quienes dependiendo de la formación y la cantidad de tiempo que permanecen en el centro, van a definir las actividades.

Los horarios de atención también resultan un punto altamente conflictivo. El personal de enfermería sabe que cada vez que los extienden son reglas que solamente estos deberán cumplir a rajatabla. En zonas rurales empobrecidas los horarios de atención son más acotados (de 8 a 13) y el personal debe contar con vehículo propio –ya que no llegan los medios de transporte público–, o bien la municipalidad pone a disposición vehículos para llevarlos y buscarlos. Lo que es común en todos los centros rurales en los que realizamos el trabajo de campo es la queja frecuente del personal de enfermería sobre el no cumplimiento efectivo del horario de los médicos que, en zonas extremas, se reduce a una cuarta parte de lo estipulado. Las licencias y las faltas repentinas también son habituales. Ante este panorama de recursos “erráticos”, las enfermeras realizan maniobras para que las personas no se queden sin atención, tales como consignar más turnos de los que los médicos establecieron para su agenda de citas y atribuirlo luego bajo el rótulo de demanda espontánea. Esta práctica también es común entre la propia población que “corre la bola” cuando sabe que el profesional está atendiendo. A veces, de manera paternalista, abogan por personas de las que conocen sus dificultades, “le supliqué que me lo atiendan”, pero claramente este es un punto que provoca frustración entre lo que pueden ver que se podría resolver desde el Centro y lo que efectivamente ocurre.

La falta de recursos, o bien la inconstancia en la provisión, pueden ocasionar que de repente se detenga determinado suministro de insumos. Esta circunstancia es fuente de todo tipo de iniciativas creativas por parte del personal de enfermería, a fin de lidiar con las carencias y sus consecuencias sobre la población. Entre esas faltas, por ejemplo, podemos mencionar las de los recursos humanos necesarios, como personal sanitario de psicología o trabajo social. Así, encontramos enfermeras que toman seriamente la escucha de los problemas de la gente, no solamente los de incumbencia estrictamente médica, sino también los relacionados con problemas emocionales y sociales, considerados como una tarea más que las convoca y en la que prestan orientación y consejería, muchas veces por la comprensión y el rapport que generan al pertenecer a las zonas o al ser más cercanos a la población en la escala social. La gestión ante determinado problema socioeconómico también se afianza en los centros (tales como los relativos a los subsidios, asignación universal por hijo, seguro por desempleo, problemas con la vivienda, discapacidad) y se reafianza por la particularidad de tratarse de personas que muchas veces son del mismo lugar y/o clase social, lo cual tiende a ver a las enfermeras mucho más cercanas, confiables y disponibles que al personal médico.

Logística

Interesa señalar lo relativo a la logística necesaria para la implementación de programas destinados a la prevención y la promoción de la salud en este primer nivel de atención. Básicamente, y coincidiendo con lo relevado en otras investigaciones en este tipo de contextos, desde las concepciones nativas –el personal sanitario–, se menciona que los programas que basan su mirada tomando a la Ciudad de Buenos Aires como canon de comparación no se mantienen en el tiempo, brindan mensajes antagónicos, son bajados desde nación o provincia unilateralmente (verticalismo) y, sobre todo, “no tienen la menor idea de las características de esas comunidades”.

Otro aspecto importante es que muchas veces el personal sanitario no se siente identificado con los mensajes transmitidos desde los programas, ni considera que los escenarios o las personas que participan gráficamente en la folletería sean apropiados para el contexto –por ejemplo, el fomento de una vida saludable en la que se ve a personas rubias corriendo en pastos perfectamente cuidados, cuando toda la zona está llena de malezas, pequeños basurales y calles de barro, entre otros–. Por eso, una profesional notaba que las propuestas de salud enmarcadas dentro de los contextos diarios de esas personas eran las únicas que venían dando resultados. Como no se sienten involucrados en lo que transmiten, no tienen el entusiasmo ni la convicción necesaria para sostenerlos en el tiempo. A esto se suma que muchas iniciativas son continuamente “levantadas”. Si bien algunos informantes distinguen entre los programas de nación y los programas de provincia, entre los estacionales –por ejemplo, contra el dengue en verano o en contra de las enfermedades respiratorias durante el invierno– y los permanentes –como los dirigidos al binomio madre-hijo–, encontramos consenso en que el principal problema para explicar por qué fracasan es que desconocen el contexto social.

Estos programas “genéricos”, además de desconocer los contextos, suelen ignorar las realidades institucionales: qué personal tiene, qué recursos materiales existen, cuáles son los tiempos y actividades, entre otros. Para el personal que no cuenta con la logística necesaria para su implementación son, además, percibidos como una carga extra de trabajo que se suma a sus tareas habituales, pero sin una compensación económica por hacerlo. De este modo, es un detonante más a la ya saturada situación laboral en la que se encuentran. Existen, además, programas erráticos que no se sostienen en el tiempo sino por modas. Los encargados de monitorear la marcha de estos programas desaparecen del lugar más allá del tiempo que les demande la gestión de su implementación, tampoco están presentes en la cotidianeidad de esas personas y, cuando aparecen inquietudes y dudas, el personal manifiesta no tener cómo resolverlas. En esta dirección, son continuas las situaciones con fricciones entre la población a la que se le ha prometido algo y el personal sanitario que no cuenta con los recursos para poder llevar a cabo estas promesas.

En las entrevistas y conversaciones fueron continuas las referencias a programas que llegan “desde el cielo”, desconociendo todo lo que se hizo antes y todo lo que se está haciendo. Esta invisibilidad de las trayectorias de una institución y de la experiencia de su personal muchas veces genera malestar aunque no es explícitamente marcado, sino más bien enunciado a través de ironías y sarcasmos. Las referencias a programas como “el descubrimiento de América” o “los espejitos de colores” son solamente algunas de las frases que evidencian el desdén para instrumentar intervenciones “nuevas”.

Registros

Sintéticamente, puede decirse que hay pocos registros o no existen, están incompletos, hechos a mano, con criterios de archivo y clasificación heterogéneos, como planillas y datos aislados sin un trabajo sistemático, que solo implica más trabajo para las personas encargadas de completarlas. Asimismo, se plantea que nunca hay devoluciones ni instancias locales de discusión sobre lo registrado, lo cual hace que no se sepa tampoco para qué se hace. Algunos registros funcionan parcialmente y de manera incompleta. Por ejemplo, si bien existen los mapas de las áreas programáticas, no hay georeferenciamientos de las familias visitadas y esa información se pierde. También hay usos específicos y los registros se realizan en ocasiones cuando hay necesidades concretas.

En general, el consenso entre el personal sanitario estudiado es que, salvo en los casos de notificación obligatoria, los datos generados “no vuelven”. No se analizan, no se usan. Este aspecto es clave para repensar el proceso de construcción de datos como así también el de su credibilidad. Como refiriéramos, no hay una sistematización de los datos. En términos fácticos, esto ocurre en primera instancia, porque casi siempre recae en el personal de enfermería, a pesar de ser los médicos los responsables de dicha tarea y quienes directamente lo delegan. Se provoca así un tipo de carga esporádica con períodos en que sí se hace y otros en que no, o se comienzan pero no se terminan. De modo que la situación es heterogénea y pasa a ser parte de las lógicas internas a cada centro de salud. Detectamos, además, descreimiento sobre el sentido que tienen los datos para el mismo sistema de salud, que no los utiliza o no los considera para el mejoramiento de la situación de los propios centros. A su vez, notamos desconfianza e incredulidad respecto de lo registrado porque saben que en los apuros pueden “inventarse”. Los datos pasan a ser un bien de cambio, se producen cuando prevalece alguna necesidad, ya que saben que en el Ministerio de Salud lo que no está en datos es invisible, con lo que ello conlleva que no se ajusten estrictamente a la realidad, sino que son “aumentados” o “disminuidos” en función del impacto que necesitan mostrar para conseguir determinado insumo. Con respecto a los registros en ginecología, uno de los enfermeros sostenía: “A la larga lo terminamos haciendo porque tenemos que ir a buscar espéculos”.

Otro de los aspectos problemáticos es el relativo a los sistemas de registro y el uso de las herramientas propuestas por el Instituto Nacional del Cáncer (INC). Notamos al respecto que, pese a que para la prevención del cáncer de cuello uterino, mama y colon existen Sistemas de Información de Tamizaje (SITAM), en el nivel local diversos factores operan como obstáculos para que funcionen correctamente, como ya refiriéramos: datos que no se cargan, se pierden, se registran bajo diferentes interpretaciones según quién lo hace, se inventan para fines específicos, se fragmentan y duplican, etcétera. De esta manera se pierde población, y datos específicos nodales para los controles de prevención resultan excluidos. Por otro lado, y a raíz de las entrevistas en profundidad realizadas, puede decirse que todo lo que la literatura marca como obstáculo o barrera pareciera estar saldado en estos contextos: los servicios son accesibles geográficamente –en ocasiones a pocas cuadras–; tienen conocimiento del centro de salud porque recurren regularmente –solo que por otros motivos como el control de los/as hijos/as–; reconocen la importancia de la realización periódica de controles ginecológicos; entienden qué es el cáncer cérvico-uterino porque tienen historias cercanas de familiares que lo tuvieron y hasta fallecieron. Aun así, no se realizan el PAP y el centro de salud no lo sabe o se da por sentado –dado que los datos sobre barreras de acceso y atención parecen resueltos–, para generar iniciativas concretas y salir activamente a buscar esas mujeres –en estos lugares las búsquedas activas en territorio son casi inexistentes y cuando ocurren no tienen registro o planillas impresas, lo cual inhabilita el seguimiento longitudinal de las intervenciones–, o bien no se mantienen en el tiempo porque las directivas son erráticas.

Si bien estamos en etapas exploratorias, creemos que la transferencia de recursos condicionados a acciones y resultados puede derivar en una mercantilización de las prácticas, ya que se intercambia dinero por datos, por buscar embarazadas, por hacer censos. Siendo estas actividades propias de los servicios de salud, los datos debieran tenerse y ser cuidadosamente construidos en la medida en que permiten mejorar los servicios y los cuidados de las poblaciones. Los registros son la única forma –para el paciente– de tener un seguimiento longitudinal de la historia de salud-enfermedad-atención y un derecho con relación a la historia clínica.

Conclusiones

La APS es un nivel decisivo para la prevención y detección temprana de diferentes tipos de cáncer, sobre todo para comunidades en escenarios de alta vulnerabilidad social, económica, ambiental. Como sostiene Menéndez (1988), la participación comunitaria resulta aquí decisiva para el éxito de las estrategias desarrolladas.

En este capítulo advertimos sobre las limitaciones de los enfoques que ubican a las instituciones de salud como meros receptáculos de programas focalizados en determinados problemas de salud o espacios neutros en donde se implementan políticas pensadas que desconocen esas realidades institucionales y de contexto. Reconocemos como punto de partida la multiplicidad de resignificaciones y estrategias que el personal sanitario desarrolla en relación con sus áreas de incumbencia y tareas necesarias para llevar adelante prácticas de atención y prevención, lo cual determina una heterogeneidad de escenarios dentro de lo que se denomina como “contextos vulnerables”.

El desconocimiento sobre lo que pasa “en las trincheras” (sic), así como la ausencia de la inclusión de las perspectivas de las personas que están en el día a día institucional como una parte fundamental para el éxito de las propuestas que llegan para el control del cáncer, provoca que se vaya sutilmente minando la viabilidad y el desarrollo de acciones efectivas. Como hemos referido, hay diversas circunstancias que limitan las posibilidades concretas, por ejemplo, para poder llevar a cabo los registros necesarios. En este caso, los obstáculos están ligados a la relevancia asignada a las tareas, las posibilidades fácticas de los recursos humanos para desarrollarlos en función del tiempo extra que les insume, o a partir de los recursos reales de la institución –disímiles de los formales– y, como consecuencia, la dudosa calidad de los datos que después se generan y serán muchas veces la base de las propuestas. Todos estos aspectos favorecen una pérdida de tiempo, dinero y oportunidades para que la Salud Pública Nacional cuente con evidencia fehaciente para planificar las intervenciones. Aún más, limita la posibilidad de reforzar aquellos factores que funcionan de manera invisibilizada, por ejemplo, la labor extra que el personal de enfermería debe realizar, así como otros factores que no son usualmente contemplados en los análisis de sanitaristas y que se vinculan directamente con el capital social de las comunidades. Tomando como eje la escala micro y meso del fenómeno sostenemos que los programas sanitarios que las instituciones implementan operan en contextos institucionales con lógicas atravesadas por múltiples frentes, algunas explícitas –como alinearse dentro de las recomendaciones de organismos de rectoría como la OMS– y otras tácitas y subrepticias, muchas veces completamente ignoradas y reproducidas acríticamente, a las cuales es menester otorgarles un papel central en el análisis pre, durante y post implementación de programas.

Como hemos recorrido, las dinámicas institucionales referidas a problemáticas vinculadas a “recursos, logísticas y registros” resultan factores que operan desde el sistema sanitario reproduciendo inequidades en salud. Desde esta perspectiva, los programas abstractos o “políticas enlatadas” (Spinelli, 2011) que desconocen las especificidades y los contextos, limitan y se tornan barreras –muchas veces imperceptibles– para las mismas instituciones como hemos podido reconocer.

Las consecuencias suelen tender al fracaso, excluyendo los propios conocimientos y prácticas de las poblaciones destinatarias de estos programas. Esto insta a repensar las estrategias comunicacionales en un marco de integralidad en salud, a partir de anclar las problemáticas de acceso y atención con los marcos y procesos de apropiación de quienes se hallan implicados. Se trata de repensar las acciones preventivas y de educación para la salud, trascendiendo enfoques unidireccionales y simplificados que ignoran los complejos procesos sociales y políticos de intercambio y formación de sentido social (Petracci y Waisbord, 2011).

Es en este punto donde la tensión entre racionalidad técnica versus imperativos políticos muestra su vigencia en la implementación de las políticas definidas para el sector. Entran en juego fuerzas como la escasez de recursos, la falta de planificación, la descoordinación entre servicios, los cambios repentinos de autoridades, la interrupción de lo que se financia, la pérdida de interés en los programas que se están implementando, etcétera, que van definiendo subrepticiamente “prácticas viciadas” que participan en la calidad de los servicios. Muchas veces se adhiere su naturalización aceptando acríticamente y reproduciendo inequidades para la atención primaria de la salud.

Como hemos argumentado, las perspectivas locales resultan aquí claves para comprender no solo el éxito o fracaso de determinadas intervenciones en las lógicas territoriales específicas sino, además, para visibilizar estas prácticas que son muchas veces desapercibidas y desestimadas para la planificación e implementación de programas. Asimismo, la consideración de este enfoque resulta condición sine qua non para afrontar las desigualdades y no caer en la ingenuidad y simplicidad de pensar que solo por facilitar un recurso –en este caso, sanitario– se garantiza el acceso. Desentrañar la complejidad de estos contextos, estableciendo diálogos entre las lógicas de los territorios y las lógicas de los programas (Spinelli 2016), identificando los componentes simbólicos en juego, las relaciones y los aspectos estructurales participantes; para ello, las ciencias sociales se tornan más que oportunas para repensar diversas problemáticas que afectan o participan de la accesibilidad, los procesos de atención y tratamiento de enfermedades, como así también de su prevención.

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