Liliana López y Mónica Petracci^[1]

Este artículo surgió de inquietudes compartidas por las autoras sobre comunicación, psicoanálisis y salud pública. En la década de los años noventa, esas inquietudes –que persisten– giraron alrededor de los contenidos de las campañas de VIH/sida. Más recientemente, motorizaron nuestro interés los documentos que publicó la Coordinación General de Información Pública y Comunicación (CGIPyC) del Ministerio de Salud de la Nación –Funciones Básicas de Información y Comunicación en Salud Pública (MSAL, 2011) y Guía para la formulación de Planes Estratégicos de Comunicación (MSAL, 2010)–, una experiencia que dio a la comunicación en la gestión pública, como disciplina y actividad profesional, un reconocimiento institucional del que carecía. Reconocemos que nuestro interés, además de investigativo y analítico, fue provocado por una sorpresa: los materiales producidos por la CGIPyC soportaron el cambio de gobierno resultante de las elecciones presidenciales del año 2015 en la Argentina y permanecieron en el sitio web del Ministerio de Salud de la Nación por lo menos hasta mediados de 2017.^[2]

El lector encontrará pistas de discusiones sobre el concepto de salud, políticas públicas y modelos de gestión, dilemas de la salud pública y la subjetividad, Comunicación y Salud, reflexionadas desde saberes teórico-conceptuales a los que buscamos poner en diálogo en los territorios de la salud pública, el psicoanálisis y la comunicación.

Cuando decimos “discusión” no nos referimos necesariamente a “disentir” o “contrariar”. Podemos pensar también que discutir con alguien es “sacudir” ideas. Sacudir lo que sabemos para hacer lugar a lo que no podemos saber.

Reflexiones sobre salud pública

En esta sección planteamos un abordaje del proceso salud-enfermedad-atención (S/E/A) ligado a determinantes sociales con énfasis en la subjetividad y la hipótesis del inconsciente. Partimos del rol indelegable del Estado en las políticas públicas de salud, situando el dilema y la tensión entre el orden de lo colectivo y el de lo particular. Repasamos conceptos subyacentes al modelo tradicional positivista de Gestión en salud y analizamos la posibilidad de un modelo distinto.

Concepto de salud

Entendemos la noción de salud-enfermedad-atención (S/E/A) como un proceso social complejo articulado con fenómenos culturales, económicos, políticos, históricos e ideológicos.

El hecho de reconocer el carácter social del proceso S/E/A se contrapone y nos aparta de conceptos médico-hegemónicos dominantes en los cuales la enfermedad es considerada simplemente como un estado biológico e individual y, por lo tanto, ahistórico y asocial. Por el contrario, nos introduce en el enfoque social del proceso y su dinámica, establecida por el impacto que ejercen las condiciones sociales expresadas en un momento histórico sobre distintos grupos, determinando un acceso diferencial a condiciones favorables o desfavorables para la salud. Esto es solidario de una teoría de lo social cuya perspectiva y recursos metodológicos nos proporcionan un camino para comprender y explicar.

A diferencia de considerar un “estado” de salud, en el concepto de “proceso” –lejos de ser inmutable– está implícita la comprensión de una realidad como devenir y no como algo dado de una vez y para siempre. La concepción de complejidad no solo implica considerar salud y enfermedad como momentos de un mismo proceso dinámico, sino también como fenómenos que distan de ser el resultado de una causalidad lineal. Por el contrario están ligadas a la subjetividad, las circunstancias vitales, las condiciones culturales, económicas, históricas, medioambientales, políticas y sociales.

La Comisión sobre Determinantes Sociales de Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2008) propuso tres estrategias: (i) eliminar las inequidades de poder y recursos que estratifican nuestras sociedades y causan inequidades en salud; (ii) mitigar el impacto de estas estratificaciones para mejorar las condiciones de vida diaria; (iii) registrar las inequidades en salud y estudiar sus causas. La importancia de los determinantes sociales queda demostrada por el tema “Promover salud y equidad” de la 22º Conferencia Mundial de la Unión Internacional de Promoción de Salud y Educación realizada en Curitiba, Brasil, en 2016 (Potvin, 2016).

Políticas públicas y modelos de gestión

A diferencia de los lineamientos políticos que proponen al mercado como actor central y al Estado en un rol subsidiario, consideramos la inclusión social y el rol central e indelegable del Estado como ejes para el diseño de políticas públicas. Para lograr impactar en los procesos S/E/A será preciso una gestión que contemple equipos interdisciplinarios, actores sociales e institucionales, articulación intersectorial, producción colectiva, planificación estratégica, prácticas democratizadas y participativas y manejo presupuestario.

El fortalecimiento de la presencia estatal podrá apostar a la construcción de confianza a través de la reflexión sobre las propias prácticas, que conduzcan a realizar diagnósticos situacionales participativos –que incluyan a los diversos actores y la conflictividad inherente al campo– y que faciliten el acceso a los servicios de salud, sosteniendo la calidad de atención con el objetivo de producir salud pero también de apoyar la construcción de ciudadanía. Supone una lógica que abarca espacios formales y no formales, y considera que detrás de cada acto sanitario hay sujetos movidos por aspectos racionales y no racionales.

Las instituciones, sus logros y fracasos son una producción de las personas que las integran. La gestión es un tema de personas en un tipo de relaciones sociales particulares que ocurren dentro de las organizaciones, y entre estas y su entorno. Róvere (2006) plantea la gestión como un texto que deberá interrogar el pasado (¿por qué?) si no quiere que el presente pierda significado, que deberá preguntarse por el sentido (¿para qué?) si pretende ganar en perspectiva; texto que siempre tendrá un contexto (¿dónde? y ¿cuándo?) y un subtexto (lo que subyace) del que no se habla. Maturana (1992) sostiene que toda institución es, en su constitución como quehacer humano y en su realización como tal por las personas que la componen, una red o sistema particular de conversaciones.

Ponemos el acento en los sujetos hablantes. Este énfasis es fundamental si consideramos que las personas actúan y trabajan desde sus particulares subjetividades, historias, culturas, creencias, prejuicios, deseos, temores, etcétera.

El modelo más tradicional de la gestión de la salud pública se caracteriza por la disociación entre los que planifican y normatizan (funcionarios), por un lado, y los que ejecutan (equipos de salud), por el otro. Otra forma de plantear la gestión de la salud incluye diagnósticos acertados, habilidad técnica y compromiso de los actores involucrados. El modo no tradicional de pensar la gestión en salud se sustenta en una apuesta política. Así, la producción de salud pública tiene la doble finalidad de producir salud pero también la de producir sujetos (los profesionales y los pacientes) con niveles crecientes de autonomía. La promoción de un vínculo más democrático entre los profesionales y los pacientes debe comenzar por la existencia de una relación de igual naturaleza entre gestión y equipos de salud.

Esto podría relacionarse con el principio bioético de autonomía –que reconoce el carácter adulto del enfermo y la importancia de que pueda tomar decisiones sobre su cuerpo– y subraya el respeto debido a la persona.

El modo tradicional en que se suele organizar la atención de la salud reconoce de modo explícito una sola lógica: la del poder formal y de la norma. Todo lo que sucede por fuera de esos canales es traducido como falla de sistema. Otro camino es pensar que las fallas estén denunciando la presencia de otras lógicas. Y, desde allí, propiciar una investigación en salud (de sujetos sobre sujetos) para conocer de modo sistemático las diferentes lógicas e intereses que operan en el sistema.

Cuando solo se reconoce la lógica del poder formal y de la norma, está operando un modelo de sujeto basado en la racionalidad. En el modelo de la acción racional, el sujeto es intimado a abstraerse de su situación social, de su historia, a desprenderse de la trama de significados que lo contextualizan. Ahistóricos, asociales, sin sentidos ni conflictos, privados por partida doble en su singularidad y en su espesor social, los sujetos deben poder dominar, a través de la voluntad, aquellas “perturbaciones o fallas” que constituyen sus instintos, pasiones y deseos. Desde esta perspectiva, el sujeto es un ser movido por el raciocinio, se comporta de manera pragmática y controla los eventos que le pueden suceder. Es decir, es sujeto de la conciencia, del conocimiento, del control y de la voluntad; un sujeto universal, abstracto, racional, considerado como pasivo y deficitario.

Otra perspectiva es considerar al sujeto como activo productor de sentidos cuya construcción está guiada por diferentes lógicas y se inscribe en un determinado marco histórico social. Se trata de un sujeto estructuralmente dividido, ya que una parte del funcionamiento psíquico está regido por los procesos inconscientes que lo determinan aunque él no lo sepa. Sujeto escindido, separado de una parte de sí mismo, de un saber inconsciente, cuerpo extraño que lo habita y constituye su núcleo más íntimo. El descubrimiento freudiano del inconsciente, concebido como tercera gran mortificación o herida infligida a la humanidad (tras el descubrimiento de Copérnico y el de Darwin), rompe toda ilusión de unidad y control de uno mismo.

Efectivamente, en el modelo tradicional de atención sanitaria subyace un supuesto cognitivo racional. El problema es que ese presupuesto de racionalidad, solidario de la unidad del ser, fracasa en la práctica. El descubrimiento del inconsciente, su legalidad y su lógica cuestionan tal idea. El inconsciente es allí donde la intención tropieza y la brecha entre conocimiento y acción pone en evidencia la necesidad de rever propuestas racionales dirigidas a sujetos supuestamente racionales que en lo cotidiano y en sus intimidades se mueven por otras vías.

En todos los procesos S/E/A que conciernen al campo de la sexualidad es frecuente la ilusión del objeto “adecuado” al que se accedería conociendo al otro, estudiándolo, sabiendo quién es. Sostiene la ilusión de un conocimiento posible y de una determinación de la sexualidad del adulto, de un sujeto prometido a su objeto, objeto de la exigencia “normal” del instinto sexual. Sin embargo, la indagación freudiana de la sexualidad delimita un campo donde el sexo quedará aislado del saber. Ya en 1905, Freud nos recordaba que hay algo bien enigmático en el sexo, no hay saber unido al sexo. La pulsión tiene como característica la labilidad de eso que la liga al objeto. No hay una relación de determinación de la pulsión a un objeto dado, ni adecuado, ni natural. Entonces, no habría evolución segura hacia una sexualidad adulta, heterosexual, normal y monogámica. En el sentido que tal evolución sería solo normativa, pero siempre perturbada por el hecho de que habría algo profundamente indomesticable en la pulsión, algo que no se podría racionalizar (Freud, 1905a, b).

La vida pulsional no puede educarse plenamente; lo que no se integra se reprime. Nuestra morada está habitada por aspectos que no queremos reconocer ya que no entran en armonía con nuestros ideales. Pero el empeño por rechazar fracasa y lo más extraño de nosotros emerge camuflado a través de los síntomas. Freud nos dice que no cabe asombrarse ni de las resistencias al psicoanálisis ni del hecho de que el Yo no le otorgue su favor al inconsciente y se obstine en rehusar su crédito. Los modelos racionales y cognitivos, tanto en Salud como en Comunicación, suelen gozar de aceptación ya que erigen al Yo como soberano, le enseñan cómo liberarse mejor de lo que irrumpe y aumentar su control, y lo invitan a no acercarse nunca al suelo molesto de su hábitat. El psicoanálisis muestra que eso conduce a lo peor por el destino funesto de lo que se pretende elidir.

El modelo positivista de atención en salud implica una visión lineal de la complejidad humana, reduciendo a la ignorancia o al desinterés lo conflictivo y contradictorio de las respuestas de un sujeto. Descalifica los aspectos “irracionales” que no encajan en el planteo normativo, que no logra que los sujetos se tornen “razonables”, y niega la pulsión de muerte inherente a la estructura y el límite de ese otro que es un sujeto de deseo y no solo de la norma. El modelo tradicional implica un tipo de comunicación dominante entre funcionarios, profesionales y pacientes que podría formularse en términos de “comportémonos como si los deseos no existieran”.

Desarrollar una política centrada en la equidad, el género y los derechos individuales de las personas contemplando la hipótesis del inconsciente significa imaginar Estados que apuesten a construir –a través de sus políticas públicas, sus sistemas legislativos y normativos, y sus sistemas de salud– ciudadanos autónomos habitados también por aspectos no totalmente racionales. ¿Será posible?

Los modelos de gestión tradicionales tienden también a dejar de lado los aspectos subjetivos de los profesionales, en la medida en que estos se ven desde el nivel gerencial como instrumentos que deben cumplir procedimientos estandarizados en instancias superiores.

El trabajo en salud en general supone la necesidad de generar tiempo y lugar para reflexionar con otros sobre las implicancias de la tarea, democratizando la atención de la salud y aumentando los niveles de involucramiento de los profesionales y los equipos con el trabajo. Onocko Campos (2003) sostiene que, en la gestión, quien conduce se verá frecuentemente confrontado con cuestiones surgidas de la grupalidad y la subjetividad institucional, que lo colocarán en la difícil posición de gobernar. También se pregunta por la distancia justa entre el autoritarismo y la omisión para situar dicha distancia en la afirmativa freudiana de la imposibilidad. Es decir que no se podría establecer a priori dicha distancia, no habría técnica que pueda dar cuenta de esa cuestión. Por lo tanto, será imposible pensar en ello como una distancia justa sin duda, incertezas y angustias.

Freud planteaba tres prácticas como imposibles: gobernar, educar y psicoanalizar. Agregaríamos que diseñar políticas de salud pública que contemplen los deseos, podría ser una cuarta.

Dilemas de la Salud Pública y la Subjetividad: de la utilización de categorías del Psicoanálisis para su abordaje

Según Tobar (2000: 83-96), las políticas de salud “[…] pueden ser definidas como un esfuerzo sistemático para reducir los problemas de salud. Una política de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado asume un rol activo y explícito”. En clave bourdesiana, Spinelli (2011: 28) parte de la noción de “campo”, al que comprende como “[…] la convergencia de actores, recursos, problemas e intereses que conforman una red de relaciones, con autonomía relativa, en el que los diferentes agentes luchan por la consolidación, o por la apropiación y el predominio de uno o más capitales”. Coincidimos con Spinelli (2008: 7) en la importancia de que la planificación sea estratégica, con mayor acento en la “acción” que en el “plan”.

En síntesis, el Estado debe garantizar la salud como derecho humano universal e incorporar perspectivas como la interculturalidad y el género.

La actitud y la visión transdisciplinarias conllevan tres características tal como fue tratado en el Primer Congreso Mundial de la Transdisciplinariedad cuyo Comité de Redacción estuvo formado por Lima de Freitas, Edgar Morin y Basarab Nicolescu. La Carta de la Transdisciplinariedad (Nicolescu et al., 1994) señala esas características en su artículo 14:

Rigor, apertura y tolerancia son las características fundamentales de la actitud y de la visión transdisciplinarias. El rigor en la argumentación que considera todas las variables, previene de los posibles extravíos. La apertura implica la aceptación de lo desconocido, de lo inesperado y de lo imprevisible. La tolerancia es el reconocimiento del derecho a las ideas y verdades contrarias a las nuestras.

En relación con la investigación en salud pública, los factores médico-biológicos a través de la investigación básica y clínica han sido históricamente más estudiados que los psico-socio-culturales. La investigación de los aspectos subjetivos, socio-culturales y de derechos humanos permitiría, tal vez, la implementación de mejores tecnologías para prevenir, diagnosticar y tratar, pudiendo contribuir a mejorar las condiciones de vulnerabilidad psíquica, fortaleciendo los sistemas de salud como resultado de la ampliación de la prevención, la atención y el tratamiento.

Sabemos de la incidencia de determinados comportamientos individuales y colectivos sobre el proceso S/E/A. Uno de los desafíos que afrontan las políticas públicas de salud es el estudio de las particularidades de los comportamientos de las personas y de los conjuntos sociales, a fin de conocer las conductas que incrementan la vulnerabilidad. Respecto de esta problemática, las estrategias de una Gestión Pública deberían orientarse a promover cambios en los conocimientos, actitudes y prácticas, y fortalecer la capacidad de sujetos y comunidades para cuidar su salud. Las tareas que involucra ese desafío incluyen puntos de partida teóricos que permitan comprender el alcance y las posibilidades de las mismas.

Freud (1930) mostró en El malestar en la cultura que el aparato psíquico es, en gran medida, producto de la cultura y que la condición de malestar es una componente esencial de la civilización. Lacan enseña que el discurso es, fundamentalmente, lazo social y que toda relación social presupone juegos de lenguaje. Estos juegos son el mínimo de relación exigida para que haya sociedad y para que haya ser humano en tanto ser hablante, dado que antes de su nacimiento y por el nombre que le es dado, el infante ya es colocado como sujeto de una historia contada por aquellos que lo rodean.

El cuerpo es soma como sustancia viviente y, a la vez, es producto de un discurso. El cuerpo que la ciencia considera uno y trata de ordenar –aunque siempre se desordena– está tejido, entramado en tres registros desde el punto de vista psíquico: imaginario, simbólico y real. El imaginario otorga unidad y superficie; el simbólico es recortado por el lenguaje; y el real, hecho de los agujeros pulsionales que persisten pese al esfuerzo de unidad corporal de la imagen (del Yo). El soma, cuerpo biológico, sustancia viviente, base material sobre la que se asienta lo real de la vida, se alcanza como forma por la vía de lo imaginario. En tanto el lenguaje desde el lugar del Otro impacta la sustancia viviente opera una transformación que no hace desaparecer aquella opacidad donde las palabras tropiezan. Esa opacidad, oscuridad fragmentaria, informe, real caótico e inaprensible de la biología –del que tenemos una radical ignorancia– está ahí. Ni la eficacia imaginaria, ni siquiera la eficacia simbólica nos protegerán por completo. Las afecciones somáticas evocan ese caos.

Ese cuerpo no es solo biológico sino también un cuerpo libidinizado en el que el desamparo y la indefensión originaria lo han ubicado en la dependencia de un otro para la satisfacción de sus necesidades, abriendo a partir de ello el circuito demanda-deseo y la constitución de la subjetividad.

El conocimiento médico es una interpretación “objetiva” del cuerpo o de los síntomas del enfermo. En cambio, para el paciente, el cuerpo no es simplemente un objeto físico o un estado fisiológico. Comprender la enfermedad implica reconocer que se encuentra necesariamente contenida en una experiencia. Es a través de representaciones e impresiones producidas por el malestar físico y/o psíquico que los individuos se constituyen en enfermos, con lo cual la enfermedad deviene no solo un hecho sino también una significación. Las estadísticas no dan cuenta de la enorme variabilidad de posiciones subjetivas singulares, ni de lo constitucional diferente de cada organismo, ni de la existencia de contención familiar y social, o de contar o no con un proyecto de vida, ni de la estigmatización o aceptación social que pueda tener un sujeto. Son diversos factores que pueden plurideterminar una evolución singular.

La falta de participación activa, la puesta a disposición y entrega pasiva del cuerpo desubjetivizado puede obstaculizar los tratamientos. Los pacientes llamados naïves, no pueden ser considerados naïves/ingenuos. La apuesta ha de ser a la autonomía y la responsabilidad de las personas; el avasallamiento subjetivo conduce a lo peor.

La ciencia deja de lado lo referido a las posiciones subjetivas del médico y del enfermo. Lo que les queda de subjetividad son solo unos jirones; los que son siempre sospechosos: en el paciente, porque hacen intervenir sentimientos del orden del pudor, el miedo y la angustia, que pueden llevarlo a rechazar análisis y tratamientos médicos; mientras que en el médico perjudican la necesaria objetividad para el diagnóstico y para que en las decisiones a adoptar cuenten solo los imperativos terapéuticos. El fenómeno de burn-out testimonia el sufrimiento en el equipo de salud.

La ciencia ocupada en la enfermedad no contempla al sujeto que sufre en su verdadera dimensión. El sufrimiento remite al sujeto que lo experimenta y a lo que constituye su fantasma, esto es, a su propia historia y al discurso que puede sostener sobre su historia y su enfermedad. ¿Cómo recuperar algo de la subjetividad, de ese sufrimiento –clave en la demanda del enfermo– que tantas veces retorna en expresiones corporales que escapan al dominio de la medida, la estadística, la cuantificación y se muestran imposibles de auscultar, monitorear y radiografiar? Todo sujeto es más que un ser racional. El descubrimiento del inconsciente marcó una de las grandes rupturas de la Modernidad. Asumir que las personas, los pacientes y los trabajadores de la salud también actúan movidos por reacciones inconscientes que ellos desconocen y sobre las cuales no tienen todo el control, cambia la forma de abordar tanto las problemáticas de salud como la dinámica de los equipos de salud y las relaciones que allí se desenvuelven. El reconocimiento de la dimensión inconsciente altera, complejiza, amplía y enriquece nuestros análisis.

Para el psicoanálisis siempre desconoceremos una parte de nosotros mismos, nuestro inconsciente irrumpe inesperada e imprevistamente en medio de nuestra acción más racional y permea nuestro conocimiento, así como la información que recibimos. No se trata de pensar en términos binarios de la polaridad consciente/inconsciente que se correspondería con otra racional/irracional, sino de asumir la complejidad del ser humano como un ser que nunca será absolutamente dueño de sí; un sujeto barrado que no lo puede todo y que nunca tendrá el control total sobre sí, ni la certeza de conocer a la perfección el rumbo de su deseo. Estas características de nuestra condición humana también nos marcan en nuestra condición de trabajadores, siendo central en el caso de los trabajadores de la salud.

Es importante reconocer esta dimensión inconsciente en las relaciones de trabajo. Los espacios necesarios de reflexión sobre nuestra práctica, donde se pone en juego la circulación de la palabra y los intercambios profesionales son frecuentemente escenarios de presentación de estados pulsionales inconscientes.

El concepto de “vulnerabilidad” posibilita la inclusión del sujeto, de la singularidad en las acciones de salud, muy evidente en la variante de la “vulnerabilidad psíquica” (entendida como la reducción en la capacidad de elegir comportamientos posibles), pero no debe sustituir a las personas del protagonismo y la responsabilidad de su propia trayectoria, de su propia vida, debe resguardar la producción de autonomía y el respeto por los derechos. Ni siquiera cuando se declama en nombre del supuesto Bien de la Salud Pública, se debe dar todo por normativizado y por resuelto; es necesario dar valor a la palabra, a la cuota de responsabilidad de cada quien y a su posibilidad de decisión.

Uno de los dilemas de la Salud Pública es la tensión entre el campo de lo colectivo y el de lo individual. Constituye una dificultad de la Salud Pública intentar articular el orden de lo colectivo con el orden de lo particular. ¿Cómo hallar en el discurso los elementos que permitan enlazar la generalidad de un problema de salud con la singularidad del mismo para cada uno de los sujetos de una comunidad? ¿Cómo articular el tiempo cronológico del imprescindible diagnóstico temprano con el tiempo lógico de cada sujeto?

El campo normativo se sostiene en la lógica del todo, de lo general, dirigiéndose a todos los casos al mismo tiempo y a ninguno en particular. Se apoya en una puntual definición de sujeto, anónimo. Otra cosa es la dimensión relativa a la puesta en juego de una singularidad en situación, que se centra en el análisis del caso por caso y en la lógica de lo singular, lógica del no-todo. Como lógica que destotaliza, esta perspectiva sostiene una puntual definición de sujeto, al que considera dividido, portador de una intencionalidad que excede el campo de la conciencia. Se verifica una tensión continua, tan irreductible como deseable, entre la norma que regula el “para todos” y la especificidad propia de “cada caso”. Para cualquier estrategia es un desafío articular el campo de lo colectivo con la singularidad de la significación individual para cada sujeto. Dada esta condición, cualquier tentativa de instalarse exclusivamente en uno u otro extremo, eliminando la tensión señalada, limita la capacidad para pensar la situación a interrogar, promoviendo salidas que minimizan una posible interpelación.

Quizás se trata de una operación de invención de una salida decisional para una pregunta situacional. Implica una apuesta con el otro en su condición de ser humano, en su diversidad, apunta a una invención con el otro, a la necesariedad de una construcción colectiva, oferta que desde una cierta ética y una escucha respetuosa se puede realizar.

No se debe perder la posibilidad de contribuir a la invención, entendiendo la invención como la capacidad de encontrar en una situación una posibilidad hasta entonces inadvertida. La invención como reconocimiento de lo recibido, no en la vía de la transgresión sino más bien en la vía del hallazgo. Lacan (1971) en el Seminario 18 sostiene que si se inventa es en el sentido en que la palabra “invención” quiere decir que se encuentra una buena cosa, ya bien instalada en algún rincón; dicho de otra manera, que se hace un “hallazgo”, que se encuentra una oportunidad.

Esto implica la dimensión de una escucha que sirva de aporte a proyectos negociados, compartidos y consensuados. Esta orientación menos normativa no desiste por ello de los avances tecnológicos, ni desconoce la importancia de una buena calificación técnica y de recomendaciones basadas en evidencias. Por el contrario, asume la evaluación de riesgos, la dimensión de prevención, de negociación en el sentido de reducir los daños, y subraya la responsabilidad del Estado en la producción de salud y de subjetividad.

Reflexiones sobre Comunicación y Salud

El énfasis de esta sección recae en otra faceta de la salud pública: la comunicación de las políticas. Teóricamente hablando, el punto de vista sostenido abreva en Comunicación y Salud como abordaje disciplinar (Petracci, 2012) y, en coincidencia con Cuberli y Soares de Araujo (2015), como un “campo” en construcción política, conceptual y práctica. Ambas autoras refuerzan la idea de considerar, inseparables de la teoría, a las prácticas como “ámbito de convergencia y articulación”. En síntesis, Comunicación y Salud parte de una posición teórica, produce saber teórico y evidencia empírica; elabora y reelabora un saber de orden práctico ya sea para comunicar una campaña de prevención ante la cercanía de una epidemia, o para la movilización social de demandas en torno a investigación, atención y derechos de pacientes.

Dentro del “mosaico” de temáticas (relaciones entre médicos y pacientes, campañas mediáticas y virtuales, comunicación institucional, noticias sobre salud, entre otras) que pueden estudiarse en el campo disciplinar de Comunicación y Salud, el diseño de estrategias y contenidos para la comunicación de las políticas de salud cobra un lugar destacado. Ese diseño será tanto mejor si parte de diagnósticos investigativos, planificación estratégica del proceso y evaluación.

Los diagnósticos investigativos comprenden dos tipos. Por un lado, estudios específicos sobre la población destinataria de una estrategia comunicacional. Ramos et al. (2015) realizaron un estudio cualitativo en población general sobre los significados culturales y sociales asociados al cáncer colorrectal, del que surgieron propuestas para la estrategia comunicacional de prevención de un programa nacional de control. Petracci (2009) realizó un estudio cualitativo en el equipo médico del servicio de salud de un hospital público del conurbano bonaerense destinado a elaborar una pieza comunicacional para la prevención del cáncer cervicouterino. Por otro lado, estudios destinados a: conocer las necesidades en materia comunicacional de la gestión pública encargada de llevar adelante la tarea. Un caso es el Mapeo Nacional de Capacidades y Necesidades en Comunicación y Salud realizado por la Coordinación General de Información Pública y Comunicación (CGIPyC) del Ministerio de Salud de la Nación Argentina, dependencia creada en 2009 con una misión rectora en temas de comunicación e información pública sanitaria. La muestra comprendió a 113 comunicadores integrantes de áreas, direcciones y programas del Ministerio nacional (33%) y de sus pares provinciales (67%). Un hallazgo sobre dichas necesidades es la distribución de las demandas de capacitación de los entrevistados: planificación y evaluación de estrategias comunicacionales (18%); uso de las NTIC y desarrollo de contenidos web (13%); Comunicación y Salud (11%); Comunicación en situaciones de crisis/emergencias/riesgos (10%); Producción de materiales educativos y de comunicación social (9%) (Bruno et al., 2011).

La planificación de la dimensión comunicacional de las políticas públicas cuenta con una profusa –y difícil de seleccionar sin caer en omisiones– bibliografía especializada procedente de la academia local y extranjera; la gestión pública (MSAL, 2010, 2011); y los organismos internacionales (UNICEF, 2011, 2013).

La investigación evaluativa –el principal reto teórico, metodológico y analítico– apunta tanto al monitoreo del proceso cuanto a evaluar los efectos y el impacto de la producción de contenidos en piezas comunicacionales diversas respecto de los objetivos comunicacionales de la política de salud y los cambios sociales (Bertrand et al., 2012).

Momento de concluir

Las conclusiones buscan, a partir de las reflexiones anteriores, abrir las miradas teóricas para construir y diseñar la producción comunicacional en salud en el ámbito público.

Respecto de los diseños comunicacionales con énfasis en la información, consideramos que la información es necesaria pero no suficiente porque las personas, aunque estén informadas de las consecuencias de ciertos comportamientos sobre la salud no por ello dejan de hacerlos. ¿Si lo saben por qué no lo hacen? Aquí una concepción de sujeto que no sea erigida desde el modelo exclusivamente racional se torna fundamental para comprender la brecha entre información y prácticas. Más allá del principio de placer y de los ideales del bien común (que supone que el sujeto siempre quiere su bien y el del semejante), es crucial entender al ser humano habitado por pulsiones de vida y por pulsiones de muerte. Esto muestra también la importancia de considerar qué es posible en este caso, para este sujeto, en este contexto, caso por caso. Así, cierta vía hacia la autonomía del sujeto se realiza mediante la responsabilización. Responsabilizarse, desde una perspectiva psicoanalítica, implica considerar la huella del deseo en las imposibilidades o repeticiones de las que tanto nos quejamos como pacientes, como equipos o como sistema de salud.

Respecto de los diseños comunicacionales con énfasis en los procesos culturales, resaltamos la necesidad de considerar las particularidades regionales de manera que la comunicación del Estado acerque a la ciudadanía de cada región a través de esquemas participativos, inclusivos e interculturales. Esa riqueza –en la diferencia y la variedad– se aniquila en cualquier aplanamiento de una búsqueda activa que devenga vigilancia sanitaria como mero control social y, lo que es más grave, puede tener un impacto contrario del que se pretende alcanzar.

Ante la menor presencia de la etapa evaluativa, consideramos conveniente realizar investigaciones que aporten evidencia sobre los resultados de los distintos tipos de abordajes (informativos, normativos).

Es necesario desarrollar programas planificados y evaluados comparativamente que estén basados tanto en derechos humanos como en una salud pública sólida que ofrezca herramientas para ejercer el derecho a la salud y construir ciudadanos autónomos. Es conveniente contemplar no solamente las condiciones de producción de información, sino también considerar los obstáculos y tropiezos que ocurren en la práctica. Trabajar en salud no es neutral ni inocuo, genera ansiedades y temores que permean nuestra comunicación y de los que es preferible estar advertidos. El propio sentido común, los propios prejuicios, imperativos y mandatos, las propias representaciones sobre las temáticas intervienen, lo sepamos o no. Muchas de nuestras actitudes y comportamientos responden a dudas y temores básicos antes que a la información que manejamos.

Resultan necesarios diseños de políticas apropiados a escenarios y formas de sufrimiento actuales. La perspectiva psicoanalítica permite el análisis de los propios valores y creencias, y la inclusión de la especificidad de los tropiezos y fallos en la comunicación. Freud nos enseñó a detenernos en los juegos de palabras, en los lapsus, en los tropiezos y equívocos que muestran que el campo que abre el lenguaje en el psicoanálisis es también muy diferente del que se suele denominar como propio de la comunicación humana. Las palabras dicen más de lo que queremos decir cuando las usamos, la alteridad del significante da cuenta de algo intrínsecamente fallido. Falla lógica, agujero lógico por el que la significación en la palabra está siempre en fuga y el hablante está siempre dividido entre lo que dice y lo que sabe (sin saberlo). Malentendido constitutivo de la división estructural del sujeto. Las formaciones del inconsciente testimonian el desencuentro del sujeto con su propia palabra.

La capacidad de referencia de las palabras no está encerrada en nosotros, ni en ellas mismas ni en las definiciones, usos y objetos que aparentemente las saturan; lo que señala el vacío constituyente entre lenguaje y palabra. Vacío de sentido, de referencia, solidario de la existencia de la “barra”, barrera resistente a la significación. En el Seminario 18, intitulado De un discurso que no fuera del semblante, Lacan (1971) nos recuerda que el inconsciente “[…] no quiere decir nada, si no quiere decir esto, que no importa lo que diga y desde donde lo sostenga […] la causa de esto solo debe buscarse en el lenguaje mismo”. Mauthner (1901) reconoció el límite del lenguaje pero no se refugia en él porque hablar es una condición necesaria para vivir. El Yo no existe aparte del lenguaje. Pero la comunicación es imposible. Aunque los hombres piensen que se comunican cuando hablan, el autor duda si dos seres humanos alguna vez conciben la misma idea cuando oyen o usan las mismas palabras. Él rechaza la idea de que haya algo como un lenguaje comunicativo. Una mera apariencia de comunicación es a lo que el autor cree que se reduce todo discurso humano. El silencio también es imposible, en tanto el hombre viva, está tomado en la red del lenguaje. Mauthner tuvo que usar palabras para escribir su crítica del lenguaje.

Los psicoanalistas saben que la comunicación es una ficción imprescindible, todas y cada una de sus apariencias remiten en el hablante a la estructura del significante en la que un sujeto está tomado incluso antes de nacer. Somos una fuente de malentendidos, lapsus, equívocos. El sujeto del inconsciente está lejos de reducirse a la intención de la comunicación. El sujeto humano es un sujeto dividido, habitado por aspectos que desconoce, que sabe y no sabe a un tiempo. Nuestra naturaleza subjetiva no parece tener otra materialidad que la del soporte frágil y quebradizo de un sustrato lingüístico y textual.

En contra de los manuales que proponen claves para diseñar contenidos y estrategias comunicacionales, cabe decir que la idea de una comunicación plena y totalmente exitosa es tan irreal como la idea de un mundo de seres absolutamente racionales. La hipótesis del inconsciente, la falla inherente a la estructura del lenguaje, la lógica del no-todo nos convocan a diseñar comunicaciones que, contemplando el límite y los puntos de imposibilidad, conduzcan a poner en juego una comunicación que fracase menos. Además, porque lo que cuenta no es el éxito o el fracaso de un mensaje, sino también la incidencia, la colocación de temas de salud y derechos en las agendas pública y ciudadana, la movilización social, el activismo en la red, entre otros.

De lo anterior se desprende que la comunicación de la política pública de salud debería reforzar esa particularidad, la comunicación de la salud pública. Lo importante no es solo el mensaje, la gráfica o la plataforma sino la palabra pública. La gestión de una comunicación pública inclusiva, integral, transparente, eficiente, intercultural, participativa y en la búsqueda de escenarios de articulación es relativamente reciente en la Argentina. Ante la falta de una estructura administrativa, la presencia de una comunicación fragmentada y de necesidades de formación de los comunicadores, la creación de la Coordinación General de Información Pública y Comunicación (CGIPyC) del Ministerio de Salud de la Nación en 2009 fue una decisión política que buscó subsanar carencias, enfrentar necesidades, implementar acciones tendientes a recorrer el camino de la comunicación pública delineado, y garantizar el derecho a la salud y a la comunicación.

El momento de concluir las dos reflexiones sobre salud que pusimos en diálogo nos llevó a una pregunta: ¿será una utopía pensar en un tiempo en que un ciudadano que googlee para buscar una información sobre temas de salud, como habitualmente se hace, prefiera visitar el sitio web oficial del Ministerio de Salud en lugar de sitios cuya confiabilidad desconoce?

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