Melisa Mirabet^[1]

El presente capítulo explorará la relación que existe entre la aparición de eventos vitales estresantes, su valoración cognitiva y su relación con el inicio y mantenimiento de episodios depresivos.

Todas las personas atravesamos acontecimientos vitales normativos, asociados al propio ciclo vital, y acontecimientos vitales no normativos, que son aquellos sucesos imprevistos que conllevan un reajuste de nuestros recursos para poder afrontarlos asertivamente. Dicho reajuste se refiere a la intensidad y a la duración del cambio en los patrones comportamentales habituales. Los eventos vitales estresantes (EVE) se refieren a los cambios importantes en la vida de una persona que alteran su equilibrio y que requieren un ajuste a la nueva situación.

Para medir la relación entre eventos vitales y el desarrollo de la depresión es necesario considerar el punto de vista de las circunstancias personales del individuo que lo vivencia, ya que nunca podrían desestimarse los estados subjetivos, los significados y juicios idiosincrásicos que son afectados en la persona cuando algo le ocurre en la vida, y que posiblemente estén sesgados por el estado emocional al momento de aquello que acontece. Para cualquiera de nosotros, resulta simple reconocer que cada suceso que nos irrumpe podría tener significados personales que variarían de persona a persona; sin ir más lejos, podríamos citar que no todas las personas han dado la misma significación al aislamiento social preventivo y obligatorio que se vivió en el año 2020; es un ejemplo donde podemos reconocer fácilmente cómo un mismo evento puede tener significados sustancialmente diferentes dependiendo de las circunstancias de la vida de la persona. Es decir que cada evento vital estresante puede reflejar significados muy personales que impiden la plena comprensión de las circunstancias objetivas.

Se han desarrollado métodos para abordar tanto el sesgo que se activa frente al evento como los problemas de significado frente a este, donde se pueden ubicar: a) la evaluación de la severidad del evento estresor, b) las ocurrencias de eventos y c) las circunstancias que rodearon el evento. Esto es lo que podría determinar que una persona en circunstancias similares al experimentar un evento vital estresante reaccione emocionalmente de modo diferente.

En 1978, los psicólogos George Brown y Tirril Harris publicaron “El calendario de eventos de vida y dificultades”, donde desarrollaron una medida psicológica de la tensión que se experimenta frente a los eventos de la vida, el cual demostró ser un instrumento válido para predecir cambios en el neuroticismo. Esta medida, por ejemplo, permitiría obtener información específica sobre el momento del inicio del evento y su duración, lo que hace posible definiciones tanto de eventos agudos como de dificultades que ocurren durante el curso del evento.

Estos mismos autores publicaron sobre los orígenes sociales de la depresión y desarrollaron su idea de cómo los eventos importantes de la vida aumentarían el riesgo de los trastornos depresivos. En su escrito, resumen las tres formas de significado relevantes para la etiología de la depresión. En primer lugar, explican que los significados basados en roles de los eventos severos se relacionan con preocupaciones antropológicas y sociológicas tradicionales en torno a aquello que sucede en la vida de una persona; en segundo lugar, ubican que la experiencia de humillación después de un evento grave es fundamental en el desarrollo de la depresión para determinar finalmente cómo los esquemas emocionales vinculados a la memoria influyen en la vulnerabilidad de una persona a los eventos vitales estresantes.

Es importante aclarar que no todos los EVE tienen la misma probabilidad de precipitar reacciones depresivas. Si bien en el presente texto se viene desarrollando la importancia del significado personal para cada individuo, hay diversas investigaciones que exploran si algunas clases de eventos son de por sí predisponentes a provocar reacciones depresivas. Quizás el concepto de “pérdida” pueda ubicarse como factor central en la depresión, la cual puede incluir la pérdida de un ser querido y el proceso de atravesar un duelo. El concepto de pérdida podría ampliarse más allá de las relaciones interpersonales; así, puede incluirse la pérdida de autoestima, de roles, de estatus, de entorno social o de ideas preconcebidas. Podrían ubicarse aquí tanto los eventos de pérdida como las amenazas de pérdida. También podrían diferenciarse aquellos eventos a los que de alguna forma la persona ha contribuido o los denominados dependientes, es decir, aquellos donde se considera que podrían haber resultado del comportamiento del sujeto, en contraste con eventos fatídicos o eventos independientes. Los EVE dependientes son más predictivos de la aparición de la depresión que los eventos independientes ya que la atribución personal que hace la persona genera mayores alteraciones comportamentales, como el abordaje de las propias cogniciones, emociones y acciones que se despiertan para poder abordarlo.

El psiquiatra americano Kenneth S. Kendler investigó sobre esta relación causal entre los eventos vitales estresantes y la aparición de depresión mayor. Argumenta firmemente que la asociación observada entre los eventos estresantes de la vida y la depresión mayor es, al menos en parte, causal. Este autor, junto a su grupo de colaboradores, determinó que cuando controlamos la gravedad del evento, los eventos estresantes de la vida dependientes se asocian más fuertemente con el inicio de la depresión que los eventos independientes.

El autor expresa que la probabilidad de aparición de depresión es aproximadamente un 80 % mayor para los eventos estresantes dependientes que para los independientes. Agrega que el 55 % de todos los eventos personales estresantes de la vida pueden ser calificados como dependientes y que la proporción total de la asociación entre los eventos vitales estresantes y la depresión mayor es causal en un 75 % aproximadamente.

Si bien estos resultados deben interpretarse en el contexto de las limitaciones metodológicas que plantea la propia investigación, otro aporte importante de su trabajo es que reconoce que cuando un evento vital estresante y el inicio de un episodio depresivo ocurren en el mismo mes, el evento estresante viene primero. Podría resultar casi de rutina para cualquier clínico poder evaluar en una epicrisis los síntomas depresivos en el último año en los pacientes y explorar si sucedió algo que lo hizo sentir así. Probablemente, las personas puedan reportar un evento de vida estresante e incluso reconocer el inicio de un episodio depresivo.

La experiencia demuestra que un evento estresante en la vida aumenta real y sustancialmente el riesgo de un episodio posterior de depresión mayor. Sin embargo, no toda la asociación observada entre los eventos vitales estresantes y la depresión mayor se debe a este efecto causal, ya que existe un conjunto de rasgos influenciados genéticamente, que tal vez reflejen un temperamento neurótico, que predisponen tanto a la exposición a eventos estresantes como a episodios de depresión mayor.

Para desarrollar esa predisposición a la depresión, quizás la teoría de la diátesis-estrés es uno de los modelos más difundidos como explicación para la etiología del cuadro. Establece que los efectos del estrés sobre el riesgo de depresión dependen de la diátesis o vulnerabilidad, lo que implica efectos interactivos multiplicativos en la escala de responsabilidad. Este modelo, desarrollado inicialmente para explicar los orígenes de la esquizofrenia en la década de los 60 y en los años 80, ha sido adaptado para el estudio de la depresión. El modelo plantea que el estrés puede activar una diátesis o vulnerabilidad, lo que transforma el potencial actual que existe de predisposición hacia la psicopatología. Propone que existe una sinergia entre la diátesis o vulnerabilidad y el estrés que produce un efecto más allá de sus efectos separados combinados en la sintomatología depresiva y, por lo tanto, los efectos del estrés sobre el riesgo de depresión dependen de la diátesis. La sensibilidad a los entornos impulsada genéticamente propuesta por el modelo de diátesis-estrés se puede operacionalizar como una interacción gen por medio ambiente.

Si bien este modelo nos permite demostrar que las expresiones de los genes relacionados con la depresión están muy influidas por factores ambientales, como la exposición a eventos estresantes, ya sabemos que haber vivido tales eventos no siempre culmina en depresión, por eso desarrollaremos un concepto clave que también debe contemplarse en la relación de ambos constructos, y es cómo la valoración que hacen las personas de los eventos favorece también el inicio de la patología. Aquí desarrollaremos a continuación el papel de las cogniciones, atribuciones y sensibilización hacia la depresión.

Para poder introducirnos en el tema de la valoración cognitiva de los eventos y su vínculo con la depresión, sería menester, en primer lugar, citar el modelo transaccional del estrés desarrollado por Richard S. Lazarus, psicólogo americano quien junto a Susan Folkman postularon el escrito Estrés, evaluación y afrontamiento, en el cual desarrollan cómo el impacto en una persona de un determinado suceso estará mediado por la manera en que interpreta el suceso y los recursos psicológicos, sociales y culturales que percibe para afrontar dicha situación. Los autores postulan que no son en sí las cosas que suceden lo que precipita la emoción, sino que son las valoraciones cognitivas las que vinculan y median entre los sujetos y el ambiente, de modo que provocan emociones particulares como resultado de las evaluaciones específicas que realiza el sujeto, de su relación con el ambiente en virtud de su bienestar. Esta teoría entonces expresa que cuando una persona se enfrenta a una situación de estrés, primero tiende a evaluarla y realizar un juicio acerca del significado de la situación para determinar si es irrelevante, positiva, controlable o eventualmente estresante. En caso de que se clasificara como un evento estresante, la persona realizará una nueva evaluación para establecer los recursos con los que cuenta para abordar la situación. Si la persona percibe que cuenta con opciones para hacerle frente, desarrollará entonces estrategias orientadas a la regulación emocional, es decir que podrá regular de manera más asertiva sus reacciones emocionales, lo que incluso influirá en cómo percibe y transita la situación de estrés. En caso de que, por lo contrario, la persona realice un appraisal negativo, probablemente desarrolle estrategias orientadas hacia el problema, de modo que mantenga comportamientos y actos cognitivos que retroalimenten el estado emocional.

Los investigadores Dobson y Dozois ubican los factores cognitivos junto a los biológicos y sociales como factores de riesgo en la depresión. Expresan que de acuerdo con cómo se desarrollan las creencias y suposiciones, los estilos de procesamiento de información que tiene el sujeto, las funciones ejecutivas como memoria y atención y el estilo rumiativo determinan un estilo cognitivo que puede influir en la probabilidad de experimentar depresión. De esta manera, afirman por ejemplo que en el trastorno depresivo mayor las personas presentan cogniciones desadaptativas cuando han estado expuestas a eventos estresantes, lo que plantea un modelo de diátesis cognitiva al estrés, que establece que las interpretaciones negativas de los diversos acontecimientos podrían considerarse causas cognitivas del desarrollo de la depresión.

Desde la visión cognitivo-conductual, que considera fundamentalmente que las cogniciones median la relación entre los eventos que vivencia un sujeto y las emociones que siente cuando los experimenta, se introduce el concepto de vulnerabilidad cognitiva en la depresión.

Aaron Beck, psiquiatra americano y uno de los máximos exponentes de la TCC, desarrolla por los años 60 en su reconocido escrito Pensamiento y depresión la idea de que hay ciertos elementos cognitivos que exponen lo que sucede en la depresión. En primer lugar, aporta la conocida “tríada cognitiva de la depresión”, que está formada por tres esquemas que llevan al sujeto a pensar negativamente de sí mismo, del mundo y del futuro; por otro lado, desarrolla el concepto de pensamientos automáticos negativos y explora los errores en la percepción y en el procesamiento de información, lo que denomina distorsiones cognitivas. Ubicando estos conceptos de Beck, podemos entonces reconocer que, en los trastornos depresivos, la presencia de un ánimo deprimido, en conjunto con cambios somáticos y cognitivos afectan significativamente la capacidad funcional del individuo. Y justamente la vulnerabilidad, dentro de los trastornos depresivos, retroalimenta la idea que se mencionó anteriormente en este capítulo de pérdida o deprivación, que puede explicarse mediante la triada cognitiva. Ante la aparición de un evento estresante, en la visión negativa de sí mismo el sujeto se percibe con poca valía, atribuye sus experiencias desagradables a un defecto suyo; la visión negativa del mundo lo hace interpretar sus experiencias de una manera negativa, lo cual le ofrece obstáculos para su equilibrio emocional, mientras que la visión negativa del futuro lo lleva a la interpretación de que el sufrimiento actual continuará probablemente, por lo que el malestar parecería interminable.

En el año 2016, Beck, junto a Keith Bredemeier, nos deja un gran aporte sobre aquel cuadro que incitó los inicios de su carrera y modelo, ofreciéndonos un modelo unificado de la depresión donde integra perspectivas clínicas, cognitivas, biológicas y evolutivas. Afirma que las percepciones y las evaluaciones negativas precipitan las creencias negativas, lo que refuerza el establecimiento de esquemas que sesgan el procesamiento de la información. Por lo tanto, las respuestas biológicas al estrés, mediadas por variantes genéticas que se ubican en el modelo diátesis clásico, predisponen al individuo a sufrir cuadros clínicos de depresión. En conjunto con el procesamiento desadaptativo de la información que se mencionó anteriormente y las apreciaciones negativas de los eventos vitales en la vida de las personas, son determinantes para el desarrollo del cuadro depresivo.

Un aspecto de gran interés que no considera el modelo cognitivo inicial es el hecho de que las personas que han sufrido episodios depresivos previos parecen estar más sensibilizados a la aparición de sucesos estresantes. Ha habido un creciente interés en esta hipótesis que formula que los episodios recurrentes de trastornos del estado de ánimo pueden independizarse progresivamente de los factores estresantes, en función de la neurobiología y los cambios asociados con factores estresantes repetidos y episodios repetidos que hacen que la persona se sensibilice a ellos y, por lo tanto, sea más propensa a experimentar episodios espontáneos. Un elemento empírico importante en esta hipótesis es la asociación de eventos vitales estresantes con el episodio depresivo inicial en comparación con episodios posteriores.

Los conceptos de sensibilización y kindling supondrían que la reactivación continua de estructuras cognitivas negativas provoca un fortalecimiento de las redes asociativas entre constructos depresivos, de modo que unos amplios rangos de estímulos pueden avivar la red cognitiva negativa con solo estimular un elemento. Se puede explicar por la disminución del umbral de respuesta que se produce ante la exposición repetida a eventos aversivos. Los trabajos actuales nos expresan como limitaciones que probablemente se necesiten más estudios longitudinales para confirmar estos patrones y aclarar la naturaleza de los mecanismos que dan cuenta del efecto de kindling/sensibilización.

Si bien en este capítulo la asociación entre el estrés y la depresión la podemos dejar en evidencia a partir del recorrido de la investigación de diferentes autores, para poder encontrar la causa de dicha relación, el porqué algunas personas se deprimen después de experiencias estresantes y otras no, la exploración desde el enfoque cognitivo, de desarrollo o historia personal, los factores biológicos, de personalidad e incluso contextuales no podrán dejarse de lado a la hora de realizar una evaluación de cada caso.

Además, es menester destacar que no solo la depresión puede estar precedida por situaciones estresantes sino que la propia depresión es un cuadro que puede generar más estrés, es una cuestión fundamental en el reconocimiento de las limitaciones empíricas del campo, y en la medida que se cuente con más investigaciones sobre el estrés y la depresión, principalmente estudios longitudinales, con mayores pruebas de medición y ampliación de las poblaciones, probablemente mejoraría la validez e integridad de los modelos aquí expuestos y su apoyo empírico, ya que un desafío para el campo de la salud mental es la necesidad de modelos complejos multivariados que puedan dar lugar a diferentes caminos con el fin de conocer más sobre este cuadro.

La integración de la visión biológica y psicosocial de los EVE en relación con la depresión nos ofrece una oportunidad excepcional para la interdisciplinariedad en cuanto a implicaciones de tratamiento y prevención, sabiendo que desde la clínica y frente a nuestros consultantes podemos poner mayor énfasis a aquello que quizás sí es posible abordar, como el papel del estrés y sus relaciones bidireccionales con la propia depresión, la atención a los EVE tal vez normativos y la propia existencia de modos específicos de procesamiento de información.

Referencias

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