Silvia Herlyn
La psicoterapia se considera una de las herramientas terapéuticas que presenta efectividad en las depresiones. Psicoterapias de diferentes orientaciones han mostrado efectos comparables. Cabe resaltar que en las depresiones de mayor intensidad el tratamiento combinado psicoterapia + psicofármacos obtiene mejor efecto que cada modalidad por sí sola y se impone según las guías de práctica clínica utilizadas en la actualidad. Sin embargo, para cualquier tipo de depresión se recomiendan los dos enfoques.
Entre las psicoterapias recomendadas en las guías se encuentran las psicoterapias psicodinámicas breves, herederas de la tradición psicoanalítica. Estas terapias han evolucionado a partir de los conceptos fundamentales del psicoanálisis, pero fueron objeto de adaptaciones y modificaciones con el objetivo de ser más accesibles y eficaces en un lapso de tiempo más corto.
En el contexto actual, donde las neurociencias ocupan un lugar prominente en el campo de la investigación y el tratamiento en salud mental, diversos autores abordan el papel que juega la perspectiva psicodinámica y sus implicancias terapéuticas, que demuestra ser efectiva para las depresiones. Puntualizan que los pacientes aún quieren ser escuchados en profundidad y siempre lo querrán, y ponen el énfasis en la narrativa personal y la subjetividad. Ser escuchado es un tema recurrente y fundamental en la vida humana. En las psicoterapias psicodinámicas breves se presta atención a la subjetividad del paciente, explorando experiencias internas y emociones dentro de un formato más conciso y temporal.
Para hablar de las psicoterapias psicodinámicas corresponde tomar como punto de partida el impacto de Freud y el psicoanálisis desde el mismo nacimiento del siglo XX. La obra freudiana, fundacional del psicoanálisis, definió una organización del psiquismo. En principio, la introducción del inconsciente permitió el desarrollo de su primera tópica, que describe una estructura y dinámica dada por tres sistemas: consciente – preconsciente – inconsciente, presentada en 1900 en La interpretación de los sueños. Más adelante, este modelo, si bien válido, le resultó insuficiente a Freud para dar cuenta de sus observaciones clínicas y analizar los conflictos con que se presentaban los pacientes. Freud como investigador se centró en el desentramado de los conflictos principalmente inconscientes. Después de la Primera Guerra Mundial y con la aparición en la clínica de los llamativos cuadros postraumáticos, el problema que constituían las neurosis de guerra, Freud formula objeciones al principio del placer regente en su obra hasta el momento, tendiente a la satisfacción pulsional y a la evitación del dolor. Hace la transición de la primera tópica a la segunda a través de una obra compleja en su metapsicología, Más allá del principio del placer (Freud, 1920) y posteriormente en El yo y el ello (Freud, 1923). Señala que se ve obligado a sustituir la oposición entre lo consciente y lo inconsciente por la oposición entre el yo coherente y lo reprimido escindido de él. La consideración de que no solo los impulsos sino también las defensas podían ser inconscientes fue lo que llevó a Freud a formular la segunda tópica. Esta ubica tres instancias en las constelaciones estructurales de la vida anímica: ello, yo y superyó. Entrecruzando las tópicas, una parte del yo es inconsciente y se aproxima al ello mientras que otra parte se aproxima al preconsciente. No solo es inconsciente lo reprimido sino también la fuerza yoica que opera la represión. Las resistencias son del yo y en su mayor parte inconscientes. El ello es sede de las pasiones, de la vida pulsional. El ello es tópicamente inconsciente constituido en gran parte por lo que es reprimido por el yo al servicio del ideal y del superyó. El superyó se define como una instancia que se constituye por la internalización de las normas y prohibiciones parentales y sociales. Las tensiones entre los diferentes sistemas o instancias se manifiestan como conflictos intrapsíquicos (por ejemplo, entre el deseo y la censura o entre dos sentimientos contradictorios), que pueden ser manifiestos o presentarse enmascarados en la formación de síntomas.
Las psicoterapias psicodinámicas comparten las bases teóricas del psicoanálisis, como la importancia del inconsciente, los conflictos intrapsíquicos y la transferencia. Se centran en despejar los conflictos internos y las dinámicas psíquicas que afectan la vida emocional y el comportamiento de las personas. La relación terapéutica y el manejo de la transferencia siguen siendo un componente esencial del proceso terapéutico.
El grupo de discípulos cercanos a Freud constituyó el “círculo de Viena”, al que pertenecieron psicoanalistas destacados que compartieron y debatieron sus ideas. Coincidieron con Freud en la centralidad del inconsciente. Sin embargo, también abrieron espacio a la diversidad dentro del psicoanálisis con la introducción de nuevos conceptos o el desarrollo de nuevas técnicas terapéuticas. La primera organización formal dedicada al desarrollo del psicoanálisis, establecida por Freud y sus colegas más cercanos, fue la Asociación Psicoanalítica de Viena, fundada en 1908.
Considerando las psicoterapias de corte psicodinámico, vale recordar que entre los primeros tratamientos encarados por el psicoanálisis los hubo de duración acotada. Siguiendo a Marta Fahrer (Fahrer, 2009), es posible enumerar varios casos en los inicios de Freud resueltos en términos de tiempo corto: las seis sesiones del director de orquesta Bruno Walter a causa de una parálisis de su brazo derecho, las cuatro horas de sesión de Gustav Mahler sobre un tema de disfunción sexual, las once semanas de trabajo con Berta Pappenheim (la famosa Dora), los once meses en el caso bautizado como el hombre de las ratas, correspondiente a Ernst Lanzer. Con la introducción de la asociación libre, el concepto de transferencia y la complejización de la teoría, los tratamientos se fueron extendiendo. El rol del terapeuta se tornó menos activo, menos desafiante y menos sostenedor.
Dentro del grupo de discípulos de Freud, dos de ellos adoptaron en cambio una postura más activa en el rol del terapeuta: Otto Rank y Sandor Ferenczi. Ambos discípulos buscaban una solución rápida y eficiente a los problemas. Rank ubicó el llamado trauma del nacimiento, al que consideró luego como una metáfora de la dinámica de unión y separación sobre la que se despliega la vida de un sujeto. Ferenczi apostó por la relación terapéutica donde el apoyo activo y la participación del terapeuta referida a la vida emocional del paciente eran un ingrediente relevante en la terapia. Freud ya le había confiado a Ferenczi la actitud absolutamente proactiva que había tomado en el caso conocido como el hombre de los lobos. Serguéi Pankéyev orgullosamente ha firmado algunas de sus obras de arte con el seudónimo que le dio el psicoanálisis. Freud había puesto un deadline a su tratamiento; esta intervención propició la salida de la situación de estancamiento en que se encontraban. Ferenczi decidió incluir dentro de su técnica la explicitación del punto de corte del tratamiento. No obstante, para la época era considerado un anatema.
La relación entre Freud y Ferenczi fue compleja. Entre ellos existió una estrecha amistad y respeto mutuo, alcanzó Ferenczi a ser el favorito de Freud, pero también se suscitaron tensiones y desacuerdos. Desde un principio el psicoanálisis estuvo atravesado por debates y controversias. Ferenczi tuvo un papel importante en la difusión del psicoanálisis en Europa. Se había incorporado en 1908 a la Asociación Psicoanalítica de Viena, organizada por Freud y sus seguidores. En 1910, con ocasión del Congreso de Nuremberg, Freud, Ferenczi y otros colaboradores fundaron la Asociación Psicoanalítica Internacional. La iniciativa provino de Freud con el fin de estructurar y consolidar el movimiento psicoanalítico a nivel global y marcó un hito importante en la historia del psicoanálisis. Ferenczi tuvo algunos resquemores sobre la organización, que se vieron confirmados tiempo después en la creciente rivalidad con Ernst Jones. Ferenczi era innovador en la técnica psicoanalítica y Jones tendía a ser más ortodoxo, esto incluía una postura más estricta sobre la actitud del analista y la técnica clásica.
Freud cobijaba la esperanza de lograr establecer la capital psicoanalítica de Europa en Budapest, geográficamente tan cercana a Viena. Ya había fracasado en Zurich. Las dificultades políticas aislaron prontamente a Hungría y Ferenczi resignó su cargo como presidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA) en favor de Jones. Otra dificultad estuvo dada por la muerte de Anton Von Freund, húngaro dispuesto a sostener financieramente un instituto psicoanalítico. Fue Londres la que encarnó un importante polo del psicoanálisis en Europa. Ernst Jones recibió a Freud allí cuando huyó de Viena por la persecución del nazismo, quien lo elogió por el desarrollo de la Sociedad Psicoanalítica Británica fundada en 1913.
La situación política en Europa con las persecuciones consecuentes empujaron a muchos psicoanalistas a emigrar durante la primera mitad del siglo XX. Estados Unidos se convirtió en el destino principal. Otros también emigraron a América Latina. En el marco de este éxodo constante y masivo, los psicoanalistas del Instituto de Berlín fueron los primeros en exiliarse: Franz Alexander, Sandor Rado y Karen Horney. Posteriormente los siguieron los analistas de Viena, Budapest, Praga, a medida que la ocupación nazi se extendía por la región centroeuropea.
En Estados Unidos, se generaron importantes centros de práctica y desarrollo del psicoanálisis en ciudades como Nueva York, Chicago y Los Ángeles. Entre los psicoanalistas que emigraron a Estados Unidos se pueden citar: Franz Alexander, Edmund Bergler, Siegfried Bernfeld, Edward Bibring, Bruno Bettelheim, Helene Deustch, Kurt Eissler, Erik Erikson, Paul Federn, Otto Fenichel, Heinz Hartmann, Karen Horney, Edith Jacobson, Ludwig Jekels, Ernst Kris, Heinz Kohut, Margaret Mahler, Herman Nunberg, Sandor Rado, Annie Reich, Paul Schilder, Ernst Simmel, René Spitz, Richard Sterba, Robert Waelder, y tantos otros.
El Instituto de Berlín se fundó en 1920 acorde con el modelo de la Sociedad Psicoanalítica de Viena. Tuvo un enfoque más formal en la formación de psicoanalistas y algunos lo consideraron más abierto e innovador. Con Abraham como maestro, dentro del grupo de Berlín se cuentan Wilhem Reich, Annie Reich, Edith Jacobson, Otto Fenichel, Melanie Klein, Karen Horney, Franz Alexander, Eric Fromm, y otros. La Sociedad Psicoanalítica de Viena estaba directamente influenciada por Freud, lo cual contribuyó a un enfoque más comedido en la toma de decisiones de sus miembros. Entre ellos estaban Anna Freud, Heinz Hartmann, Erik Erikson, Ernst Kris, Helene Deustch, Richard Sterba, Robert Waelder, y otros, reconocidos por sus aportes más clásicos.
Los años 40 crearon un ambiente propicio para el resurgimiento de las ideas vinculadas a las psicoterapias breves: el impacto de las grandes guerras sobre la salud mental, las limitaciones de los recursos, la valoración social de la eficiencia y la rapidez y el pragmatismo americano estuvieron entre los factores que tendieron hacia esta modalidad. Franz Alexander y Thomas French se preocuparon por establecer intervenciones breves y focalizadas. Investigaron sobre los principios básicos del Instituto de Psicoanálisis de Chicago. Contribuyeron al campo de la psicoterapia en el desarrollo de la psicoterapia breve de orientación psicoanalítica, focalizando en problemas específicos del paciente con una mayor actitud directiva del terapeuta. Propusieron un principio de flexibilidad que hace referencia a la necesidad de adaptar el proceso terapéutico a las necesidades del paciente.
Alexander nació en Hungría, se formó como psicoanalista en Europa y fue invitado en 1930 a sumarse como profesor de la Universidad de Chicago. Aceptó y poco después fue fundador del Instituto de Psicoanálisis de Chicago, que dirigió durante 25 años. A Franz Alexander se lo considera uno de los exponentes más destacados de la segunda generación del psicoanálisis, conocido por su enfoque en una psicoterapia activa, profundamente influenciado por Ferenczi, que fuera su mentor. Ferenczi había viajado a Estados Unidos en un rol docente. Adoptó de él la relevancia de la relación terapéutica y de la actitud activa del terapeuta. Tuvo una propuesta de vanguardia al desarrollar el concepto de medicina psicosomática para describir la relación entre los conflictos emocionales y los síntomas físicos, considerando cómo los conflictos no resueltos pueden contribuir a enfermedades físicas, se destacó sobre todo por su trabajo referido a las úlceras gastroduodenales. En función de sus observaciones replanteó el método y la duración del tratamiento, promovió las psicoterapias breves, a corto plazo.
Alexander y French escribieron el libro Terapéutica psicoanalítica, ambos han sido pioneros en el campo de la medicina psicosomática y fue en Chicago que Alexander, French y Pollock describieron un grupo de enfermedades psicosomáticas que se conocen justamente como las Chicago seven: hipertensión arterial, úlcera péptica, neurodermatitis, colitis ulcerosa, tirotoxicosis, artritis reumatoide y asma bronquial. Es indudable la huella de estas aportaciones más allá de los cuestionamientos que puedan surgir al respecto.
Zurich en 1949 fue sede de un importante congreso en el que presentaron sus ideas los principales referentes de la segunda generación del psicoanálisis después de un período de turbulencia histórica. Este congreso marcó un hito por el notorio peso de los analistas norteamericanos, resultado del éxodo que se había producido desde Europa continental hacia Estados Unidos. Los que no cruzaron el Atlántico se establecieron en Londres, centro de desarrollo relevante que además tuvo un despliegue frondoso en el trabajo con niños: Anna Freud, Melanie Klein, Donald Winnicott, John Bowlby. Como parte de las encendidas polémicas planteadas en el escenario de ese encuentro se puede situar la controversia entre los analistas americanos, londinenses y parisinos. El hecho de que el yo de los textos de Freud repartiera su imperio entre dos territorios generó posiciones diferentes. Uno es el territorio de El Yo y el Ello, donde Freud se encarga de ubicar su función de síntesis, el yo que se desprende de la frase original de Freud “wo Es war, soll Ich werden” traducida como “donde el ello estaba, que el yo advenga” (Freud, 1923) y referida a los vasallajes del yo. El otro territorio corresponde al yo de La introducción para el narcisismo (Freud, 1914). Es el yo que será tomado por el sujeto como objeto de amor, el yo que Lacan presenta en su trabajo sobre el estadio del espejo. En este sentido se abrieron dos teorías contrapuestas: la del yo como sistema percepción-conciencia, organizado sobre el principio de realidad, que es el yo de Anna Freud y Heinz Hartmann, y la del yo imaginario, organizado sobre una estructura de desconocimiento, que es el yo de Melanie Klein y de Lacan. Hartmann entendía que la censura la ejerce el lado inconsciente del yo, entendiendo que las resistencias son del yo y en su mayoría inconscientes. Este yo que aparece como coherente, con capacidad de síntesis y de control, es también el que ejerce las defensas inconscientemente. Las técnicas de Anna Freud y de Hartmann se centraban en abordar primero las resistencias para poder arribar a la liberación de conflictos por parte del yo.
Los tiempos de posguerra mostraron el papel relevante del ambiente sobre el desarrollo del psiquismo donde las carencias y la adversidad constituían un entorno muy diferente de la cultura victoriana. Por eso fue clave para acentuar la división intrapsíquica-interpersonal en el mundo de la psicodinamia. Winnicott publicó artículos que jerarquizan los factores ambientales en la constitución del psiquismo humano, realizó aportes significativos, como el concepto de objeto transicional y la distinción entre self y falso self. Al respecto, manifestó sus propias dificultades a la hora de formular la definición del concepto de self, ya que se trataría de una estructura psíquica compleja formada a partir de las interacciones entre el individuo y su entorno. El objeto transicional lo describió como una zona intermedia de experiencia a la cual contribuyen la realidad interior y la vida exterior, situada entre lo subjetivo y lo que se percibe de modo objetivo, raíz del simbolismo en tanto representa al objeto de la primera relación pero no lo es. Winnicott situó la relevancia de la figura materna “suficientemente buena” en la constitución del psiquismo.
Cuando los psicoanalistas europeos influenciaron el psicoanálisis estadounidense, se inició un período que alcanzó su cima en los años 50 y comenzó a declinar en los 70. Este trasplante del psicoanálisis centroeuropeo fue marcado por diversos factores que contribuyeron a la “americanización” del psicoanálisis en el contexto de una relación bidireccional. La psicología del yo fue la corriente predominante entre los años 50 y 60. Heinz Hartmann, Lowenstwein (que fue analista de Lacan) y Kris fundaron la Ego Psychology, centrando su obra en el yo autónomo, libre de conflicto, que trabaja en pos de un anhelo explícito de adaptación. Otros líderes de la Ego Psychology fueron Erik Erikson y David Rappaport. Erikson trabajó sobre la cuestión de la identidad y desarrolló una teoría del desarrollo de la personalidad que denominó psicosocial. A diferencia de Freud, que se centró en los tiempos de la infancia en la constitución subjetiva, propuso un modelo que abarca todo el ciclo de vida desde el nacimiento hasta la vejez. David Rappaport estuvo estrechamente asociado con la Escuela de Psicoanálisis de Nueva York.
En 1960 surge una corriente crítica de la Ego Psychology de la mano de Heinz Kohut, psicoanalista austríaco que hizo de Chicago su ciudad trabajando en su Instituto Psicoanalítico. Analiza la gesta del psicoanálisis en Viena, los valores sociales, y concibe el self como el continente de un psiquismo epigenético resultante de la interacción del individuo con su entorno. Toma distancia de la concepción de conflicto pulsión-defensa y abre su propia línea de investigación. Su experiencia con patologías graves de la personalidad lo hizo centrarse en el estudio del narcisismo. Teniendo en cuenta las dificultades con las que tropezaba el método freudiano tradicional en estos pacientes, Kohut introdujo modificaciones basado en el conocimiento de las transferencias narcisistas al que había arribado. En 1957 ya había presentado Introspección, empatía y psicoanálisis. Un examen de la relación entre el modo de observación y la teoría. El título alude a dos pilares fundamentales de sus observaciones: el énfasis a favor del método en investigación y la relevancia de la empatía en el psicoanálisis. Sostiene que el resultado de una investigación depende de la metodología utilizada en ella y que en ese sentido la introspección y la empatía constituyen una parte esencial de la observación en el campo psicoanalítico. Vale señalar que objeta cómo el psicoanálisis norteamericano en esa época se apoyaba en los métodos de observación de otras disciplinas científicas (ciencias biológicas, sociales, etología). Kohut vio el psicoanálisis como una psicología profunda, introspectiva y empática, donde efectivamente la empatía constituiría la esencia misma del método. Señala la imposibilidad de acceder al mundo interno a través de los órganos sensoriales y su abordaje, en cambio, a través de la introspección en uno mismo o mediante la empatía con respecto a los otros, proceso que llama introspección vicaria. Reconoce como pioneros en el uso de la introspección y la empatía a Breuer y a Freud, considerando la asociación libre y el análisis de las defensas como refinamientos de la introspección. En esa misma línea Ferenczi sería otro predecesor. Kohut desarrolló la teoría de la psicología del self, siendo su constructo nuclear el self sobre la personalidad del ser humano, y considerando el narcisismo como una falla en el desarrollo del self. Coincide con Winnicott en la relevancia de la interacción del bebé con su ambiente en la edificación del psiquismo humano. Observó la implicancia de la diferencia de época en la organización del psiquismo entre la psique dicotomizada en forma horizontal por la represión en tiempos victorianos y la psique debilitada y fragmentada en la posguerra, escisión vertical que escaparía a la lógica del conflicto inconsciente. El abordaje de los trastornos narcisistas ha mostrado validez y utilidad en modelos de tratamiento focalizado y en tiempos breves.
Otto Kernberg, nacido en Austria y emigrado a Chile siendo pequeño, desarrolló su trabajo principalmente en Estados Unidos a partir de la década de 1960. Su enfoque en el tratamiento de trastornos de la personalidad, especialmente los trastornos borderline, se consolidó en las décadas de 1970 y 1980. Si bien no es conocido por desarrollar específicamente la psicoterapia breve, sus principios de trabajo focalizado en áreas específicas del conflicto y en la clarificación de la estructura de la personalidad pueden ser adaptados a sesiones más breves. Su enfoque en la interpretación de conflictos y en la relación transferencial son influyentes en el desarrollo de la psicoterapia psicodinámica breve.
Si bien Bowlby no tiene una relación directa con las psicoterapias breves, los principios de su teoría del apego han tenido influencia en los formatos de enfoques terapéuticos aplicables en formatos de breve duración.
En los años 80 se produjeron cambios significativos relacionados con la demanda de enfoques terapéuticos basados en la evidencia que permitieran consolidar la aceptación de las psicoterapias en la práctica clínica. David Malan, a través de su obra pionera desarrollada en gran medida durante las décadas de 1960 y 1970, fue notoriamente influyente en los objetivos de la psicoterapia basada en la evidencia.
Malan introdujo métodos rigurosos de medición y evaluación de los cambios promovidos por las intervenciones psicoterapéuticas. Introdujo el término de “psicoterapia focal” referido a la concentración del trabajo en una meta determinada, que implica la tarea de seleccionar en caso de haber más de una problemática para intentar resolver. Se entiende el foco como un recorte sectorial, un aspecto acotado de la psicopatología del paciente. En Londres el grupo de la Tavistock Clinic, formado por Balint, Ornstein, Malan, se encargó de la estructuración y sistematización de la psicoterapia. Boston, con Sifneos y Mann, y Canadá, con Davanloo, hicieron sus aportes. En forma independiente unos de otros, estos grupos llegaron a conclusiones similares: la posibilidad de producir cambios duraderos, la posibilidad de alcanzar cambios en tiempos más breves y la aplicación de los principios básicos de la terapia psicoanalítica en los tratamientos encuadrados dentro de tiempos de corta duración.
Guillieron encuadra la psicoterapia breve de inspiración psicoanalítica como un tratamiento de duración predeterminada y explicitada desde el inicio con la finalidad de resolver un conflicto patogénico delimitado.
Luborsky manualizó la psicoterapia psicodinámica, y estableció un período de entre 6 y 25 sesiones para la psicoterapia expresiva de apoyo. Propuso un esquema que sirve de guía para comprender la técnica terapéutica.
A partir de la psicología del yo se dio paso al pluralismo teórico y técnico del psicoanálisis estadounidense contemporáneo (Nos Llopis, 2009):
- la psicoterapia interpersonal y culturalista (Sullivan, Horney, Fromm);
- el modelo de relaciones de objeto de la psicología del yo (Mahler, Jacobson, Kernberg) aplicable en pacientes con patología severa de origen temprano;
- el enfoque técnico de la psicología del yo contemporánea (Paul Gray, Fred Busch);
- la psicología del self de Kohut (dirigida a la comprensión y el tratamiento de la patología de déficit, diferente de la patología de conflicto estudiada por Freud);
- la perspectiva hermenéutica psicoanalítica (Roy Schafer y Donald Spence);
- el psicoanálisis relacional e intersubjetivo actual, representado por analistas de orientaciones diversas:
- interpersonalistas, como Greenberg, Mitchell, Renik;
- psicólogos del self, como Stolorow;
- psicoanalistas con una orientación sociolingüística, como Aron;
- psicoanalistas feministas, como Benjamín;
- autores, como Ogden, que integra el psicoanálisis clásico con las ideas de Klein, Bion y Winnicott.
Desde una perspectiva constructivista compartida, el psicoanálisis se entiende para todos ellos como una psicología de dos personas con un terapeuta de actitud participante en la relación.
La diversidad de las psicoterapias psicodinámicas refleja la riqueza de enfoques y técnicas y entreteje un complejo entramado. En su formato breve comparten puntos de coincidencia fundamentales. Uno de los principios básicos es la delimitación con respecto a la centralización del problema a trabajar dentro del cuadro psicopatológico y a la estipulación del tiempo de tratamiento. Es decir, sobre qué se focaliza la labor terapéutica y durante cuánto tiempo. También se delimitan los objetivos del tratamiento que se pretenden alcanzar y el nivel de las interpretaciones (análisis circunscripto al material conflictual actual). Tienen en la focalización uno de los aspectos teórico-técnicos más precisos, por el cual requieren un terapeuta de actitud activa que puede tomar diferente forma (sugestivo, directivo, selectivo de interpretaciones). El encuadre cara a cara implica una dinámica pulsional diferente, no favorece la regresión ni la neurosis de transferencia. Entre los rasgos particulares de la psicoterapia breve se ubican la iniciativa personal del terapeuta, la individualización, la planificación, la focalización y la flexibilidad, que confieren a esta técnica una estructura propia. Las intervenciones comprenden diversidad en modalidad y alcances, incluyendo pedidos y emisión de información, operaciones de encuadre, intervenciones de esclarecimiento, señalamientos y confrontaciones, e interpretaciones de distintos tipos, alcance y profundidad.
Referencias
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