Nicolás Basin^[1]

Referirse al suicidio en el año 2023 implica continuar la lucha que la Organización Mundial de la Salud (OMS) inició en el año 2000 con el programa SUPRE (Suicide Prevention). La pandemia por covid-19 amplificó los factores de riesgo asociados al suicidio, como la pérdida de empleo, las crisis económicas, la incidencia de trastornos mentales, situaciones de trauma, de violencia, de abuso y también el incremento de las barreras de acceso a la atención en salud. En el año 2020, un año después del inicio de la pandemia, en una encuesta del Foro Económico Mundial (OPS, 2021), la mitad de las personas que participaron declararon que su salud mental se había deteriorado desde el inicio de la pandemia. Un metaanálisis (Yan et al., 2023) a partir de estudios que informaran sobre la prevalencia pre- y peripandémica de ideación suicida, intentos de suicidio y las tasas de muerte por suicidio, demostró que la prevalencia de la ideación suicida aumentó significativamente entre las muestras clínicas y no clínicas. Por otra parte, si bien la tasa de suicidio se mantuvo estable, no se puede negar que la salud mental ha sido y es uno de los principales focos de atención en la salud pública global. Por esta razón, se justifica un seguimiento del riesgo de suicidio en tiempo real y a largo plazo.

De acuerdo con el último informe de la OMS (2021), desde 2019 hay un promedio de nueve muertes por suicidio cada 100.000 habitantes. Esto implica que cada año se suicidan más de 700.000 personas −una cada 40 segundos−. Si bien es un fenómeno global, existen importantes diferencias sociodemográficas, dado que el 79 % de los suicidios ocurren en países de bajos y medianos ingresos (OMS, 2019). En cuanto a diferencias por sexo, es 2.3 veces más alta en hombres que en mujeres. Argentina en 2018 tuvo un promedio de 8.4 muertes cada 100.000 habitantes, Brasil 6.9, Chile 9.0 y Uruguay 21.2. En 20 años, entre 2010 y 2019, en la región de las Américas, la tasa de suicidios se incrementó un 17 %, siendo la cuarta causa de muerte en la población joven de entre 15 y 29 años (OMS, 2019). De acuerdo con UNICEF (2019), los casos de suicidio en la adolescencia se triplicaron en los últimos 30 años. Este número se torna más alarmante cuando se considera que por cada suicidio consumado hay otros 20 intentos de suicidio y que uno de cada 10 intentos progresa hacia su consumación. De acuerdo con el Ministerio de Salud de nuestro país (2018), la tasa de suicidios es cuatro veces más alta en hombres que en mujeres, y existen grupos etarios más sensibles, siendo los adolescentes y adultos jóvenes, y los mayores de 75 años los más vulnerables. Contra la creencia de que quien se suicida busca lugares recónditos, donde no pueda ser visto ni encontrado, el principal lugar físico donde ocurren es en la casa, y dentro de ella, el lugar principal es el dormitorio (Ministerio de Salud, 2014). 

De acuerdo con la Ley 27.130 (Ley Nacional de Prevención del Suicidio) se define el suicidio como toda acción autoinfligida, con el propósito de generarse un daño potencialmente letal, siendo esta su intención. La ley establece la diferencia con las autolesiones, definidas como comportamientos que implican un daño hacia uno mismo, sin la intencionalidad de muerte, pero que potencialmente ponen en riesgo la vida.

La etiología del suicidio es multifactorial, es decir que nunca hay una sola causa que permita explicar el fenómeno. Por lo tanto, es fundamental en la evaluación del riesgo suicida pensar en distintos elementos que puedan contribuir a la severidad (figura 1).

Figura 1. Factores a evaluar en el riesgo suicida

En un primer nivel están los factores de riesgo. Se definen como una circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de que una persona pueda llegar al suicidio. El siguiente nivel está comprendido por las alteraciones psicopatológicas. Si bien padecer un trastorno mental es un factor de riesgo individual, se lo separa del resto, dado que el 90 % de los suicidios consumados presentan algún cuadro mental al realizar la autopsia psicológica. Sobre esta base se edificará el tercer nivel, espectro suicida, que se explicará en el desarrollo del texto.

La OMS (2019) diferencia los factores de riesgo individuales, relacionales, de la comunidad, de la sociedad y del sistema de salud. Dentro de los factores de riesgo individuales, se encuentran: la presencia de algún diagnóstico psicopatológico; un intento de suicidio previo; el consumo nocivo de alcohol; la pérdida de trabajo o financiera; la desesperanza; el dolor crónico; presentar antecedentes familiares de suicidio. Entre los mencionados, el intento de suicidio previo es especialmente relevante, y se ve incrementado en el primer semestre posterior. Respecto de los factores relacionales, se encuentran el sentido de aislamiento y la falta de apoyo social, y los conflictos o pérdidas de relaciones. Entre los factores comunitarios, se tiene en cuenta la presencia de guerras, desastres naturales, discriminación, situaciones de trauma y abuso, y de estrés por desplazamiento. En cuanto a los factores sociales, se ubican: el acceso a medios utilizables para suicidarse, la notificación inapropiada de los medios de comunicación y el estigma asociado al comportamiento de búsqueda de ayuda. Por último, hay que destacar que las barreras para obtener acceso a la atención en salud y especialmente en salud mental son el principal factor de los sistemas de salud que se debe considerar.

UNICEF (2019) esquematiza un proceso de suicidalidad en adolescentes, a partir de factores de riesgo de largo plazo −acumulables−, mediano plazo −acumulables− y desencadenantes. En cuanto a los primeros, se encuentra la violencia intrafamiliar, los abusos sexuales, la falta de continencia familiar y las patologías mentales no atendidas correctamente. Entre los factores de mediano plazo −también acumulables− hallamos las vulnerabilidades escolares, la violencia y los abusos en vínculos afectivos, el consumo problemático de sustancias, la carencia de vínculos y el acoso escolar. Por último, refiere los factores o hechos desencadenantes, como la pérdida de soportes de figuras únicas o exclusivas, el desfase entre expectativas y logros −ya sean educativos, laborales, familiares, religiosos o de género−, y situaciones de violencia y abuso sexual.

En contraposición a los factores de riesgo, existen otros que son protectores, que amortiguan o contrarrestan la presencia de factores de riesgo. Muchas de las estrategias de prevención del suicidio se orientan únicamente hacia estos últimos, pero es fundamental considerar y fortalecer los factores protectores: relaciones personales sólidas −la familia, amistades, pareja, compañeros, etc.− forman la red de apoyo social que puede amortiguar una crisis. La red es especialmente importante en adolescentes y adultos mayores, dado que cuentan con mayor grado de dependencia. Por otra parte, las creencias espirituales o religiosas pueden proporcionar comportamientos física y mentalmente beneficiosos. La espiritualidad contribuye a la esperanza a través de brindar un sentido de vida o fe. A su vez, las religiones cuentan con un sistema de creencias que condenan el suicidio, y muchas veces proporcionan una comunidad religiosa que brinda apoyo social. Sin embargo, esto no siempre opera como un factor protector, dado que el estigma moral asociado al suicidio también aísla al consultante. Por último, contar con estrategias positivas de afrontamiento o búsqueda de ayuda también son factores protectores en sí mismos. Ante una crisis, poder resolver adecuadamente, o considerar alternativas para afrontarla, genera que la idea suicida sea más difícilmente considerada. Aun en el caso de que no se resuelva la situación, tener la habilidad de pedir ayuda puede contribuir a su resolución, así como para obtener ayuda profesional.

Beck (1976) propuso que la ideación suicida, los intentos y el suicidio consumado formaban parte de un continuo de suicidalidad de creciente severidad. Frente a la complejidad del fenómeno, se plantea la necesidad de un espectro como una forma de entender cómo escala la conducta suicida. Es importante aclarar que la investigación ha encontrado que no necesariamente existe una progresión desde la ideación suicida hacia el suicidio consumado −por ejemplo, en un suicidio impulsivo−. Sin embargo, es útil para la práctica clínica, y para elevar los niveles de alarma, tener en mente dicho esquema (figura 2).

Figura 2. Espectro suicida

En una primera etapa germinal está la idea de muerte, definida como presentar ideas pasivas sobre la muerte. Ejemplos de estas serían: “la vida no tiene sentido”, “no hay nada que me ate a la vida”, “no valgo nada”, etc. La ideación suicida implica tener fantasías activas sobre la propia muerte. Por ejemplo: “me quiero dormir y no despertar más”, “quisiera estar enterrado en un pozo”. A su vez, la ideación suicida puede presentar intencionalidad, al ubicarse el consultante como agente de su propia muerte: “me voy a tirar abajo de un tren”, “me voy a tomar pastillas”, “me voy a matar”.

En relación con la ideación suicida hay distintas variables que merecen ser evaluadas: en primera instancia la frecuencia y la duración de los pensamientos. Es erróneo considerar que la persona suicida está suicida todo el tiempo. Los pensamientos pueden repetirse con menor o mayor intensidad, y el tiempo que permanecen en la mente depende de muchos factores. Pueden ser fugaces y estar segundos, o bien permanecer en la mente por horas. Mientras mayor duración o frecuencia, se considera mayor severidad del cuadro. Por otra parte, pueden aparecer como imágenes o pensamientos. El afecto que acompaña es fundamental observarlo: la persona lo puede sentir y comunicar con vergüenza, miedo, angustia, o bien con enojo, alegría. Incluso es posible que exista un embotamiento afectivo y el consultante no refiera ninguna emoción. Es posible que el paciente experimente sensaciones positivas ante las ideas (egosintonía), lo cual debe ser una señal de alarma. Sin embargo, lo más frecuente es que exista egodistonía y se vivencie con alguna emoción negativa.

La forma como es comunicado también debe ser tenida en cuenta: si es a través de un mensaje, en el consultorio, o bien si se plantea como una amenaza, un pedido de ayuda o un desafío. Sin embargo, nunca hay que desestimar una comunicación suicida. La actitud frente a la idea también merece ser evaluada: puede considerarse incapaz de hacerlo, ya sea por no tener valentía, por no querer dañar a sus seres queridos, o bien pensarlo como una forma de terminar el sufrimiento o argumentando que así estarían todos mejor.

La regla clínica es avanzar con la evaluación del paciente hasta que una pregunta se encuentre con un “no”. Si el paciente presenta ideación de muerte o suicida, lo siguiente será preguntar sobre la planificación. Esta comprende dos variables principales: cuándo y dónde. Preguntas como “¿ya pensaste cuándo lo harías?”, “¿dónde lo harías?”. En ocasiones los pacientes llevan meses o años con ideación suicida pero nunca han considerado un plan. Esto no debe subestimarse, pero indicaría un buen control de los impulsos. Deben ser entendidas como alarmas tanto las cartas como las despedidas verbales. A veces, la planificación implica la búsqueda de que nadie se interponga, o disminuir las posibilidades de ser descubierto. Este componente de la planificación le otorga mayor gravedad al acto. Asimismo, si la persona se ocupa de dejar asuntos resueltos −testamento, pagos, etc.−, así como cuando se regalan cosas muy preciadas, también son factores que aumentan la gravedad.

El método es parte de la planificación, pero al ser un componente esencial y necesario para llevarlo a cabo, se formula por separado: ¿pensaste cómo lo harías?, ¿tenés acceso a…? Nunca hay que dejar de preguntar si el consultante cuenta con acceso al método elegido. Hay dos factores que se consideran para evaluar la gravedad: por un lado, la peligrosidad del método. Existen métodos de alta, mediana y baja letalidad. Mientras más letal sea el método, más probabilidad hay de que el intento suicida sea efectivo. Por otro lado, hay que evaluar el convencimiento del consultante sobre la eficacia del método. Puede ocurrir que elija un método de baja letalidad, pero con la creencia de que es muy efectivo, y en tal caso, aumenta la gravedad en la evaluación clínica.

Una de las primeras intervenciones, tanto a nivel individual como a nivel comunitario y social, es restringir el acceso a los medios de suicidio. Muchas comunidades optan por impedir el acceso a armas de fuego, prohibir plaguicidas, reducir el número de comprimidos en las cajas de medicamentos, instalar barreras en sitios donde se pueda saltar al vacío, etc. A nivel individual, se da la indicación directa de dejar con un familiar o con el mismo terapeuta el método elegido. En el caso de métodos que no pueden ser controlados, hay que brindar un monitoreo más cercano y considerar el control de impulsos. Los pacientes que eligen varios métodos o lo cambian se consideran de mayor gravedad. En Argentina el principal método elegido (Ministerio de Salud, 2014) en población general es el ahorcamiento. En los hombres, el segundo método elegido es el uso de armas de fuego, mientras que las mujeres eligen el uso de armas de fuego y el envenenamiento. La misma situación ocurre con los adolescentes de nuestro país (UNICEF, 2019).

A menudo se plantea la consulta de cuándo evaluar el riesgo suicida. En primer lugar, ante cualquier paciente que es visto por primera vez o ingresa a un tratamiento. Sin importar el motivo de consulta, resulta esencial evaluar a todos los consultantes. En segundo lugar, ante un cambio anímico o bien ante una crisis suicida reciente o actual. En tercer lugar, ante un cambio de tratamiento o encuadre. Esto incluye cambiar de terapeuta, de psicoterapia, en una guardia hospitalaria o en una consulta postalta. Por último, también es importante ante una situación anticipatoria amenazante. Sobre la base de los análisis funcionales previos, o bien sobre la experiencia del paciente, determinados sucesos deben ser anticipados para evaluar el riesgo suicida.

A partir del espectro suicida se pueden elaborar distintos niveles de riesgo suicida:

• Sin riesgo: no hay factores de riesgo o hay un factor no precipitante, y existe una alteración psicopatológica leve (disforia, tristeza, ansiedad, etc.). Hay un medio protector confiable.
• Riesgo bajo: hay factores de riesgo presentes, pero el consultante también cuenta con factores protectores. Puede haber ideación de muerte o suicida sin intencionalidad. La frecuencia y la duración de los pensamientos son bajas. Si existe una alteración psicopatológica, sigue siendo leve. Hay un medio protector confiable.
• Riesgo medio: el balance de factores de riesgo y protectores es negativo. La ideación suicida aumenta en frecuencia y duración. El estado psicopatológico es moderado. La impulsividad es baja, y aún no hay planificación. Desesperanza moderada. Hay un medio protector confiable.
• Riesgo medio-alto: el balance de factores de riesgo y protectores es negativo. Existe una planificación poco específica, y el consultante no tiene acceso al método. El estado psicopatológico es moderado a grave. Aumenta la impulsividad y la desesperanza. Hay un medio protector inseguro.
• Riesgo alto: el autocontrol está deteriorado. Existe una planificación y un método específico. El estado psicopatológico es grave. Hay un medio protector ausente.

Con base en el riesgo existen distintos procedimientos: ante un riesgo bajo es fundamental escuchar al consultante, validar sus emociones y pensamientos suicidas, realizar un seguimiento y establecer un contrato de tratamiento. Ante un riesgo medio, hay que aumentar la alerta en las redes de apoyo, valorar la impulsividad, y aumentar la frecuencia de las sesiones/seguimiento individual. En un riesgo medio-alto, aumentar el monitoreo, evaluar que la medicación psiquiátrica no sea potencialmente letal −o quitarle el acceso−, evaluar acceso a nuevos métodos, evaluar necesidad de internación. Por último, ante riesgo alto, considerar una internación voluntaria o involuntaria.

Algunas recomendaciones finales: el tratamiento con pacientes suicidas debe ser multidimensional, desde una perspectiva biopsicosocial. Se requiere un abordaje interdisciplinario, y es fundamental contar con el apoyo de la familia, pareja o círculo de amistades. Hay que incorporar a la práctica clínica la evaluación del riesgo suicida, especialmente al contar en nuestro país con protocolos específicos (Gagliesi, 2010). Esta debe ser reiterada −siempre que corresponda− y con orientación prospectiva. La prioridad es proteger al paciente y resolver la crisis suicida. Aun ante una mejoría, no disminuir el monitoreo ni suspender las evaluaciones. Procurar supervisar y trabajar en equipo para disminuir el desgaste profesional.

Referencias

Beck, A. T., Kovacs, M. & Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal intention: the Scale for Suicide Ideation. Journal of consulting and clinical psychology, 47 (2), 343.

Gagliesi, P. (2010). Un protocolo para asistir a personas con ideas suicidas en la práctica clínica. Vertex, 89, 42-54.

Ley Nacional N.° 27.130 (2015). Ley nacional de prevención del suicidio. Ministerio de Justicia y Derechos Humanos. https://tinyurl.com/335hs4wb.

Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2014). Mortalidad por suicidio en Argentina 2000-2013 (Informe técnico preliminar) [Suicide mortality in Argentina 2000-2013 (Preliminary Technical Report)]. Dirección de Estadísticas e Información de Salud, Serie 5 (57).

Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2018). Estadísticas vitales. Información básica argentina. Ministerio de Salud. https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/serie5nro62.pdf.

Organización Mundial de la Salud (2019). Global Health Estimates 2016: Deaths by cause, age, sex, by country and by region, 2000-2016. Organización Mundial de la Salud, Ginebra.

Organización Mundial de la Salud (2021). Suicide Worldwide in 2019: global health estimates.

OMS. https://tinyurl.com/42rv72bn.

Organización Panamericana de la Salud (9 de septiembre de 2021). La OPS insta a priorizar la prevención del suicidio tras 18 meses de pandemia por COVID-19. OPS.

UNICEF (2019). El suicidio en la adolescencia. La situación en la Argentina. Fondo de las Naciones Unidas para la infancia. https://www.unicef.org/argentina/media/6326/file/Suicidio_adolescencia.pdf.

Yan, Y., Hou, J., Li, Q. & Yu, N. X. (2023). Suicide before and during the COVID-19 pandemic: a systematic review with meta-analysis. International journal of environmental research and public health, 20 (4), 3346.

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