Vicente Camacho Téllez^[1]

Hemos dicho muchas veces que lo que nosotros hacemos es estudiar un fenómeno y, para ello, hacemos uso de modelos. A lo largo de los escritos del presente volumen, hablamos del mismo fenómeno abordado a través de diferentes modelos. En este sentido, les queremos presentar uno sobre neuroimagen, una forma particular de la neuroimagen para entender la depresión y la ansiedad.

El artículo de Williams (2016) denominado “Precision psychiatry: a neural circuit taxonomy for depression and anxiety” permite ver cómo el hecho de ser más precisos y asertivos de lo que somos hasta ahora es cuestión de tiempo y de herramientas tecnológicas. Hoy, en el caso de la salud mental, específicamente en la depresión y la ansiedad, estamos en un punto donde muchos modelos siguen siendo útiles porque no existe uno dominante que nos permita abarcar todo, aunque podríamos cuestionarnos si no se trata de una cuestión de desarrollo técnico y tecnológico.

Sabemos que hoy el trastorno depresivo mayor, tal como se diagnostica a partir del Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales 5 (DSM 5), es la principal causa de disfuncionalidad en el mundo y es el trastorno que más vidas cobra. Nos escandalizamos (no está mal hacerlo), nos parece terrible la cifra de muertes por ataques terroristas, guerras, hambrunas, pero nadie se escandaliza ni se alarma por el número de muertes por depresión ni por la cantidad de personas con ansiedad. ¿Por qué? ¿La guerra te tocó y eres preso de ella y aquí (en los casos de depresión y ansiedad) “eres un débil que no puede enfrentar la vida”? Claro que no.

En la actualidad, evidentemente, el diagnóstico es clínico. No obstante, no debemos perder de vista que, si bien es cierto que el diagnóstico clínico se realiza a partir de lo que observamos, es decir, la conducta del paciente, esta última es producto de una estructura orgánica: el cerebro. En este sentido, el modelo diátesis-estrés se queda corto, al igual que todos los modelos actuales, pero también hablamos de la suma “trastorno = vulnerabilidad + factores de riesgo”. Entonces, el cerebro posee los siguientes atributos:

• Pesa un kilo y medio
• Si extendemos toda su superficie abarcaría miles de centímetros cuadrados
• Tiene 33 mil millones de neuronas
• Presenta miles de millones de sinapsis
• Constituye apenas el 2 % del peso corporal
• Consume el 20 % de nuestra energía

Con todos los anteriores considerandos es el órgano que determina nuestra conducta. Sigue siendo algo que nos cuesta asimilar. Pero es real.

Retomando: el diagnóstico es clínico, a través de la conducta, por lo que no nos estamos asomando directamente tal cual a la estructura; estamos muy lejos de la estructura que determina la conducta de las personas, y eso constituye una dificultad hoy en la salud mental. Entonces, lo que se propone aquí es una especie de acercamiento, no como una forma de sustituir el diagnóstico clínico, pero sí una manera de tener mayor certeza de lo que estamos haciendo. Así, a partir de una técnica de neuroimagen de conectividad tanto funcional como estructural, podemos observar qué tan activas están ciertas zonas y qué tan conectadas están entre ellas. Con esta técnica, lo que se pretende es saber si existen disfunciones específicas en esa conectividad (funcional y estructural) de grandes circuitos que rigen las funciones emocionales, cognitivas y autorreflexivas, las cuales van a definir biotipos únicos de depresión y ansiedad.

La resonancia magnética funcional es una cuestión de “fe”, o mejor dicho del “Fe” (hierro) de la hemoglobina que lleva el oxígeno a los órganos, y de cómo su utilización por diferentes áreas del cerebro puede ser indicativo de su actividad. Hemos hablado de cómo modelar la respuesta del cerebro con una tarea, por ejemplo: “mueves el dedo, descansas, mueves el dedo y descansas”. Si se activa cierta zona del cerebro que sigue este patrón, vamos a decir que tal zona del cerebro es la encargada de mover el dedo. Lo que vemos en estas redes no es la zona del movimiento sino la del reposo. Así como hay áreas específicas del cerebro vinculadas a determinadas tareas, también existen áreas para cuando estamos en reposo o no estamos haciendo una tarea cognitiva específica enfocada en el exterior, como vemos en la Figura 1.

La primera es la red de modo por defecto (cuando el sujeto no está pensando en nada específico). Incluye áreas relevantes, tales como la corteza prefrontal anteromedial, los giros angulares y la corteza cingulada posterior. Aquí podemos ver las áreas cerebrales vinculadas a la red (en la imagen presentada serían los puntos) y qué tan conectadas están esas áreas cerebrales (en la imagen presentada serían las líneas).

Para estudiar los biotipos específicos de depresión y ansiedad, se propone hacer un análisis de las estructuras que tienen que ver con estas seis redes: red por defecto, red de saliencia, afecto negativo, afecto positivo, red de la atención y red del control cognitivo.

Figura 1. Circuitos intrínsecos y evocados por tareas^[2]

Elaboración propia a partir de Williams, 2016.
CPFaM = corteza prefrontal anteromedial. GA = giro angular. CCP = corteza cingulada posterior. CCdA = corteza cingulada dorsal anterior. Ia = Ínsula anterior. PT = Polo temporal. ASLE = Amígdala sublenticular extendida. CCA = Corteza cingulada anterior. CPFM = Corteza prefrontal medial. CPFvM = Corteza prefrontal ventromedial. COF = Corteza orbitofrontal. CPFsm = Corteza prefrontal superior medial. CPFL = Corteza prefrontal lateral. LPaI = Lóbulo parietal anterior inferior. CPFDL = Corteza prefrontal dorsolateral. GPC = Giro precentral. CDP = Corteza dorsal parietal.

Respecto del modelo cognitivo de la depresión, particularmente acerca de la rumiación (estar pensando constantemente en algo específico), sabemos que cuando los familiares o alguien cercano al sujeto rumiante le dice que deje de hacerlo, no resulta útil, porque no es la voluntad del sujeto estar rumiando, la rumiación le produce malestar e incluso sufrimiento. En este sentido, se ha visto a través de metaanálisis en gente con depresión o ansiedad con sintomatología predominante de rumiación la activación de las distintas redes, como la red por defecto: como vemos en la Figura 2, en azul^[3] las estructuras asociadas a dicha red (y así con cada una). Luego, vemos la conectividad funcional, es decir, cuando hablamos de conectividad funcional no es que estén comunicadas a través de axones o tractos en el interior del cerebro sino, por decirlo en términos sencillos, que, ante una actividad determinada (en este caso, la rumiación), cantan la misma canción simultáneamente. Entonces, lo que vemos es qué tipo de conectividad tienen esas áreas. En la rumiación, entre la corteza prefrontal y otras áreas existe una hiperconectividad. De este modo, la rumiación del modelo cognitivo podría tener una base neurobiológica, vinculada a la forma en la que están actuando estas áreas.

Ahora, por ejemplo, como observarán en el capítulo de tratamiento farmacológico de Delfina Lahitou Herlyn, ella nos dice que de acuerdo con el DSM 5, existen varios tipos de depresión y que incluso algunos de ellos podrían compartir solo un ítem o síntoma entre sí. Entonces, cuando hablamos, por ejemplo, de otro biotipo, como la evitación ansiosa (Figura 2), lo que se plantea es que hay una conectividad menor en la red de saliencia pero que existe una hiperactividad en esta misma región que corresponde a la red por defecto y, sobre todo, una hiperactividad con el precúneo.

No se trata de aprendernos qué estructura anatómica corresponde a qué tipo de sintomatología, sino de ver que la cuestión clínica observable puede tener un correlato neurobiológico del funcionamiento cerebral, es decir que no se queda en una cuestión meramente conceptual sino que, efectivamente, tiene una base biológica.

Entonces, por ejemplo, en otro biotipo se plantea la conectividad en las regiones que tienen que ver con el afecto negativo (Figura 2). Asimismo, existe otro biotipo que es el de la desregulación ante la amenaza, la cual coincide con estructuras del biotipo de afecto negativo, pero existe una hipoconectividad entre la amígdala, el frontal y la corteza cingulada anterior (Figura 2). ¿Por qué? En principio, sabemos que la amígdala, en términos de estrés, se activa, y la corteza prefrontal inhibe a la primera. No obstante, si disfunciona, hay una hipoconectividad, por lo cual el estímulo es interpretado como amenazante. Por otro lado, en el caso de la anhedonia (Figura 2), se vincula con el afecto positivo y hay una conectividad diferente.

Figura 3. Relación especulativa entre los biotipos de disfunción de los circuitos neuronales para la depresión y la ansiedad y las intervenciones potencialmente adecuadas

Elaboración propia a partir de Williams, 2016.
CPFaM = corteza prefrontal anteromedial. GA = giro angular. CCP = corteza cingulada posterior. CCdA = corteza cingulada dorsal anterior. Ia = Ínsula anterior. PT = Polo temporal. ASLE = Amígdala sublenticular extendida. CCA = Corteza cingulada anterior. CPFM = Corteza prefrontal medial. CPFvM = Corteza prefrontal ventromedial. COF = Corteza orbitofrontal. CPFsm = Corteza prefrontal superior medial. CPFL = Corteza prefrontal lateral. LPaI = Lóbulo parietal anterior inferior. CPFDL = Corteza prefrontal dorsolateral. GPC = Giro precentral. CDP = Corteza dorsal parietal. EMT = Estimulación magnética transcraneal. ECP = Estimulación cerebral profunda.

Finalmente, no es que se plantee un cambio muy grande en el tratamiento, pero lo que sí se ha visto es que, en función de cada una de estas seis redes estudiadas (según cuál se encuentre más alterada), además del tratamiento habitual, existe una mejor respuesta si se acompaña de alguna de estas intervenciones o tratamientos. Por ejemplo, en el caso de la red por defecto, además del tratamiento farmacológico, el uso de atención plena y la estimulación magnética transcraneal (EMT) podrían ser útiles; para la red por saliencia, la estimulación cerebral profunda (ECP), sumada a los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), serían una alternativa apetecible.

Evidentemente, esto no se realiza hoy con todos los pacientes; es una propuesta, pero es una forma de alcanzar más precisión en un perfil más específico del paciente: ser un poco más específicos para no quedarnos tan cortos en el tratamiento, y un acercamiento a una medicina de precisión para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

---