Juan Carlos Ferrali^[1]

Orígenes

La historia de la depresión empieza para los estudiosos de la cuestión en Grecia y podemos encontrar esto en el Corpus Hippocraticum, sustentado en la teoría humoral. En ese momento, más precisamente con Empédocles (siglo VI a. C. en Magna Grecia), los cuatro elementos (aire, fuego, agua y tierra) poseían a la vez cuatro cualidades (cálido, frío, húmedo, seco) y simultáneamente podemos decir que cuatro eran los humores (escuela de Cos, siglo V a. C.) que fluían en los cuerpos para conjugarse con los elementos y sus cualidades expresando la naturaleza y características que podían devenir en enfermedad. Melancolía es la característica o la enfermedad, dependiendo del quantum, ligada a la bilis negra y de ella toma el nombre (mélaina cholé). Mélaina es negro, tiene que ver con la tristeza y el abatimiento; cholé es bilis. A partir de ahí, bilis negra, melancolía, pasó a ser un concepto fundamental de la cultura occidental, tanto para la comprensión de la condición humana como para las ciencias médicas. Alcmeón de Crotona, en algún modo iniciador de la medicina fisiológica entendida como naturaleza a la manera griega, planteó la noción de isonomía, equilibrio de fuerzas, como salud, y monarquía, preponderancia de una parte sobre el todo, como enfermedad

Dice Laín Entralgo que “Alcmeón de Crotona, ‘joven cuando Pitágoras era viejo’, según el testimonio de Aristóteles debió de componer el texto que nos transmite Aecio en torno al año 500 a. de C” (Lain Entralgo, 1971, p. 73). Luego afirma que las obras del Corpus Hippocraticum son posteriores. Que Alcmeón es el iniciador de la medicina fisiológica e Hipócrates su fundador. Hipócrates nació en Cos hacia 460 a. C. y casi seguro recibió de su padre la primera formación. Vivió en Grecia, donde también murió, en Larisa, anciano, alrededor de los 85 años. La obra que se le adjudica corresponde a un período más largo, de siglos. Por ello se dice que Hipócrates es un nombre sin hombre.

Lo cierto es que Alcmeón y fundamentalmente Hipócrates y los hipocráticos sentaron las bases de una de las narrativas humanas más espléndidas y cautivantes, la historia de la medicina.

En este marco comienza el conocimiento científico de la melancolía, que es tributario de la teoría de los humores, acerca de lo cual dice Laín que se trata de un “elemento secundario del cuerpo animal caracterizado por su fluidez, su miscibilidad y su condición de soporte o sustrato material de las cualidades elementales” (Lain Entralgo, 1971, p. 90). Es elemento, pero en modo secundario.

Vinculado a la teoría de los humores se origina una biotipología considerando que además de diferir por el sexo y la raza, los hombres difieren por el temperamento. Concretamente, temperamentum es el modo en que están combinadas o atemperadas entre sí las cualidades de una cosa. Cuando tomamos en cuenta los humores del cuerpo humano surgen cuatro tipos de temperamento: flemático, bilioso, sanguíneo y melancólico o atrabiliario. El hábito corporal y la crasis humoral proporcionan peculiaridades fisiológicas y psicológicas que confieren diversa propensión a enfermar. Sin forzar analogías es dable advertir un cierto origen en el concepto de melancólico como rasgo, como tipo psicológico y como enfermedad delineada de un modo tal que atraviesa el pensamiento hasta nuestros días.

Platón y Aristóteles

Los autores que se han ocupado de la cuestión afirman en general que Platón la trata en el Timeo. Tellenbach cita textual el siguiente párrafo: “[…] allí donde los humores de las flemas ácidas y saladas y todos los humores amargos y biliosos […] mezclan sus vapores al movimiento del alma, se generan también todo género de enfermedades de la psique” (Tellenbach, 1976, p. 22). Por otra parte, se entiende que el desequilibrio o pérdida de mesura entre soma y psique, en uno u otro sentido, es fuente de enfermedad. La salud es simetría y la enfermedad ametría. La salud es sophrosyne, templanza. Platón presta mayor atención a la manía que es furia, excitación, locura agitada, y el opuesto es la amathía, ignorancia o incapacidad de aprender. El tema de la sophrosyne es tratado por Diego Gracia Guillán en su trabajo sobre el origen de la psicoterapia verbal en Platón, donde señala que la acción conjugada de la epodé (palabra) y el pharmakon (medicamento) son la base de la acción terapéutica del médico. Volviendo a nuestro foco, “Platón no conoce equilibrada mesura, ni desequilibrada mesura que ejerza mayor influencia sobre la salud y la enfermedad que la existente entre soma y psique” (Tellenbach, 1976, p. 23). La melancolía del C. H., la bilis negra, no aparece en tal sentido en los escritos platónicos. A lo sumo el frenesí puede ser experimentado en los extremos del placer o del dolor. Pero la antinomia de la exaltación y la ofuscación es ignorancia e imposibilidad de aprender de la experiencia. No está la tristeza, la pérdida del interés por el mundo, la inacción; en suma, el sentimiento de dolor penoso y temor de la melancolía hipocrática. La analogía podemos encontrarla entre la mesura platónica y la crasis hipocrática.

En el Fedro, Platón distingue la manía que es ametría por desequilibrio de soma y psiquis, de aquella que es inspirada por los dioses, la manía divina, que implica la más perfecta simetría y aproxima a quien la padece a ser un hombre extraordinario, genial, si bien esta condición lo convierte en más expuesto a caer en ametría y sufrir ese destino. La manía divina es posibilidad de elevación y máxima realización, a la vez que entraña el riesgo de caer en la exaltación vulgar o la insuficiencia. Cita de Fedro: “Hay dos especies de locura (manía), una producida por las enfermedades humanas, y otra por el cambio de nuestros valores habituales provocado por la divinidad” (Platón, 2020).

En Problemas XXX, 1, atribuido a Aristóteles, el autor comienza con la siguiente pregunta: “¿Por qué todos aquellos que han sido eminentes en la filosofía, la política, la poesía y las artes son claramente temperamentos melancólicos, y algunos de ellos hasta tal punto que llegaron a padecer enfermedades producidas por la bilis negra?” (Aristóteles, 2016, 2007). A partir de esta pregunta se desarrolla una concepción de la melancolía como aspecto de la condición humana que aproxima al genio creador. Platón lo insinuó en la locura de origen divino.

Respecto a Problemas XXX hay pistas que indican a Teofrasto, discípulo de Aristóteles, como probable autor, si bien sobre ideas del maestro. Se diferencia entre el tipo melancólico y la enfermedad melancolía y las relaciones con la teoría humoral. Al respecto se dice:

También la bilis negra, que por naturaleza es fría […] puede […] cuando excede en el cuerpo la justa medida, provocar parálisis, rigideces, depresiones o estados de ansiedad. Pero si se calienta en exceso provoca alborozo, de modo tal que se canta, y éxtasis […] (Tellenbach, 1976).

Acá la bilis genera enfermedad. Se afirma que la bilis ingresa por el alimento diario. Las personas de cierto tipo particular pueden ser de bilis fría o cálida. Los de bilis fría son laxos y embotados, mientras que los de bilis cálida frenéticos, ingeniosos, cariñosos, tienden con facilidad a oscilaciones del humor o a deseos vehementes o también a la locuacidad. Los tipos no son necesariamente enfermedad, pero pueden serlo. Hay un tipo con mezcla óptima de bilis fría y bilis cálida de los cuales se enuncia: “Pero superan en muchos casos a los demás, a unos por su formación, a otros por su capacidad artística, a otros por su eficacia política” (Tellenbach, 1976). Estos hombres destacados presentan una gran labilidad y tienden cuando salen de cauce a las enfermedades melancólicas, debido a su disposición natural, con tendencia a la eucrasia, a pesar de lo cual estos hombres mesón pueden enfermar, deviniendo en los extremos atímicos y extáticos.

Jackie Pigeaud califica el Problema XXX como un tesoro, cuyo comienzo resonará por los siglos. Efectivamente, el problema de la melancolía constituye un núcleo de alto interés para la psicopatología, por un lado, y para la comprensión de la subjetividad, por el otro. Por ello transcurrirá en los tiempos históricos con momentos de auge y expansión.

Medicina posthipocrática

Laín estructura este período en tres partes: 1) la medicina helenística y helenístico-romana; 2) Galeno; 3 la medicina posgalénica. Y cierra el volumen sobre la Antigüedad.

La medicina helenística y helenístico-romana comprende desde el 300 a. C. hasta el 100 d. C. Comienza luego de la muerte de Alejandro, cuando el foco se traslada al Mediterráneo en Alejandría, fundada en 323, y luego se produce el ascenso de Roma. Dos figuras dominan la escena, Herófilo y Erasístrato, los cuales rechazan las ideas de la tradición anterior desde una posición, si se quiere, antidogmática. En el plano referente a las concepciones humorales observan el mismo principio contrario al pensamiento dominante del período previo. Por razones de contexto y de carácter científico dan mucha importancia a la anatomía.

En relación con la melancolía, los trabajos de Sorano de Éfeso y Areteo de Capadocia se destacan y nos permiten vislumbrar enfoques de la época. Anterior a ellos, Asclepíades de Bitinia (124 o 129 a. C. a 40 a. C.) ejerció en Roma y preparó el terreno a los metódicos. Se basó en la teoría atómica de Demócrito de Abdera, que proponía que la materia es una mezcla de partículas indivisibles llamadas átomos. Asclepíades no estaba conforme con la teoría hipocrática de los cuatro humores. Se atribuye a su discípulo Temison de Laodicea la fundación de la escuela metodista. Por entonces el enciclopedista romano Celso (Aulo Cornelio Celso, circa 25 a. C. a 50 d. C.) en su tratado De Medicina nos brinda una descripción médica de la melancolía. Celso respeta el humoralismo, presta atención a la descripción de los síntomas y hace el diagnóstico diferencial con la frenitis, que es locura aguda y febril. Si en algo todos manifiestan acuerdo es en que la melancolía constituye una enfermedad que cursa sin fiebre. Propicia la adopción de criterios terapéuticos de soporte al paciente, y así esclarece la naturaleza y alcance del padecimiento además de generar un ambiente agradable y estimulante para el enfermo.

Sorano de Éfeso vivió de 93 d. C. a 138 d. C. Trabajó en Alejandría y luego en Roma. Es el médico más conocido de la escuela metodista y sus trabajos nos han llegado a través de la traducción al latín de Celio Aureliano efectuada entre los siglos IV y V d. C. Describe tres formas de locura: manía, melancolía y frenitis, las dos primeras sin fiebre y la última febril. Veamos un fragmento:

angustia mental, aflicción, silencio, animosidad hacia los miembros de la familia, a veces un deseo de vivir y otras veces un deseo vehemente de morir, sospechas por parte del paciente de que se está tramando algo contra él, llanto sin razón, murmullos incomprensibles, y, de nuevo, jovialidad ocasional; distensión precardíaca, sobre todo después de las comidas, frialdad en los miembros, sudor suave, dolor agudo en el esófago o el corazón […], pesadez de cabeza, tez verdosa-negruzca o algo azulada, cuerpo delgado, debilidad, indigestión […] (Jackson, 1989).

Para Sorano había dos tipos básicos de enfermedad. Tipo seco, tenso y astringente. Tipo excesivamente fluido, relajado y atónico. Hay formas mixtas de los dos estados. A las medidas terapéuticas correspondientes según sea el estado, de constricción o relajación, agrega la escucha de las discusiones de los filósofos, “pues con sus palabras los filósofos ayudan a hacer desaparecer el miedo, la tristeza, la ira, y con ello contribuyen no poco a la salud del cuerpo” (Jackson, 1989). Como vemos, esta última frase recuerda a la epodé platónica del Cármides. El ensalmo o “palabra encantada”, de profunda raigambre racional, que encierra uno de los antecedentes más claros de psicoterapia verbal (Laín Entralgo, 1971).

Rufo de Éfeso, contemporáneo de Sorano pero de tendencia ecléctica, se ocupa de la melancolía, y señala en aquellos que la padecen síntomas de abatimiento, tristeza y miedo, deseos de estar muertos, junto a manifestaciones de ansiedad y rechazo a la comida. Incluye manifestaciones que hoy podríamos calificar como fóbicas y obsesivas. Rufo ejerció una gran influencia en sus puntos de vista acerca de la afección sobre Galeno, la medicina árabe, la medieval y aun la renacentista. En sus descripciones, agrega que los enfermos expresan a veces ideas ilusorias o de naturaleza psicótica de acuerdo con los criterios actuales, tanto sobre el mundo como sobre el cuerpo. Esto último a la manera del Síndrome de Cotard. Además habla de la dispepsia crónica, que en diversos momentos de la historia ha sido calificada como “mal de los hipocondrios”. La actividad de la mente es causa de melancolía, no solo la bilis negra, que igual importa mucho en la etiología, con sus características frías y secas. Como vemos, su concepción es ecléctica o pluricausal. Puesto que algunos presentan la enfermedad por tendencias congénitas y otros por la mala dieta, los vinos oscuros, la carne en exceso y la falta de actividad física. Rufo menciona tres tipos de melancolía: la primera, en que todo el cuerpo se llena de sangre melancólica; la segunda, solo en el cerebro, y la tercera, en los hipocondrios. Jackson dedica una extensa consideración a las medidas terapéuticas que promueve Rufo de acuerdo con la forma de la enfermedad.

Areteo de Capadocia (50 d. C. a 130 d. C.), nacido en el Asia Menor, estudió en Alejandría y dejó una obra de gran influencia: De las causas y síntomas de las enfermedades crónicas. Sus observaciones clínicas son muy precisas y relacionan la melancolía con la manía. No se trata del concepto moderno de unidad en una sola entidad nosológica, pero es el autor antiguo que más se aproxima a esa noción, cosa que había acontecido en menor medida con algunos antecesores, coincidentes en entender la manía como una complicación de la melancolía. Tellenbach entiende que no es así y que Areteo diferencia ambos estados cuando dice:

En otros surgen […] pura ira y tristeza y un terrible abatimiento, y a estos los denominamos melancólicos […] Me parece que la melancolía es comienzo y parte de la manía, ya que el sentido (la mente) del maníaco tiende unas veces a la ira y otras al regocijo, pero el del melancólico tan solo tiende a la tristeza y el desaliento […] Ellos (los melancólicos) están precisamente o bien silenciosos o sombríos, abatidos, insensibles (la melancolía comienza) sin motivo plausible […] Despreciando la vida, anhelan la muerte (Tellenbach, 1976).

Se refiere a la enfermedad en diversos tramos como “[…] una única fantasía, sin fiebre: [ …] se trastorna el entendimiento […] en los melancólicos que se ven llenos de tristeza y desesperación […]”.

Stanley Jackson cita también a Areteo y su descripción sobre los enfermos:

[…] los pacientes se encuentran ofuscados o rígidos, afligidos o incomprensiblemente embotados, sin causa manifiesta alguna: así comienza la melancolía. También se muestran enojadizos, sin ánimos para nada, con insomnio, o durmiendo con sobresaltos […] Son proclives a cambiar de idea: se hacen ruines, pobres de espíritu, tacaños, y poco después pueden ser ingenuos, desprendidos, despilfarradores, y no por ninguna virtud del alma, sino por la mutabilidad de la enfermedad (Jackson, 1989).

En otros pasajes describe los fenómenos de locura. También las manifestaciones gastrointestinales que refiere a los hipocondrios.

Areteo es ecléctico y acepta el concepto del desequilibrio humoral y la acción de la bilis negra, sin ser devoto de tal principio. Tuvo influencias de los neumatistas para penetrar en la naturaleza de las enfermedades y en su terapéutica evidencia el componente empirista, así como algunas medidas permiten entrever su aproximación a las ideas de constricción y relajación. Todo articulado. Relaciona la ira con la bilis. Hay tramos de sus estudios, remitiéndose a casos, donde muestra la apreciación de fenómenos psicológicos en la generación de la tristeza. Su influencia en los tiempos que fueron su presente y en los posteriores ha sido muy marcada.

Galeno

Galeno nació en Pérgamo hacia 130 d. C. y murió en 200 d. C. Hay referencias con fechas diferentes pero aproximadas. Si Hipócrates es considerado padre de la medicina, el término galeno se usa a menudo como sinónimo de médico. Tal ha sido su gravitación. Se destacó como médico práctico y tratadista que legó una extensa obra escrita. Fue investigador, cirujano y farmacoterapeuta. Las controversias en torno a su pensamiento e influencia están vinculadas, aunque sea en buena parte, al galenismo que atravesó su época y la edad media e inmovilizó el planteo de nuevas hipótesis. Se formó en Pérgamo, Esmirna, Corinto y Alejandría, lugares donde practicó la medicina. Conocido como médico de los gladiadores, llegó a Roma en 162. Vinculado al emperador Marco Aurelio, quien lo llamó a Aquilea para volver luego a Roma, cuando este muere en 180 pasa a ser médico de Cómodo, su hijo y sucesor. Así continúa hasta el asesinato de Cómodo en 193, cuando sube Septimio Severo y Galeno prosigue su obra hasta morir alrededor de los 70 años.

Se acepta que su preocupación estuvo muy centrada en transmitir la tradición griega y principalmente la hipocrática. Pero son innegables los aportes y esfuerzos por construir conocimientos con las limitaciones de la época y las circunstancias. Pensaba que la bilis negra produce las enfermedades melancólicas, que describe de acuerdo con el enfoque hipocrático. La bilis negra natural, producida en el hígado, viaja a través de la sangre y puede afectar tres partes diferentes: 1) el cerebro; 2) todo el cuerpo; 3) los hipocondrios, caso en que se acompaña de síntomas digestivos y flatulencias. Existe una bilis negra no natural que se genera por el calentamiento de la bilis amarilla y da origen a la melancolía adusta o manía.

Para esos tiempos se había impuesto la teoría de los humores, elementos, cualidades y estaciones del año con correspondencias. También se agregan las etapas vitales de una persona. Como característica natural se define la noción de temperamento, haciendo la siguiente salvedad conceptual: “En el sistema teórico de Galeno los humores no eran realmente las unidades básicas que habían sido en el humoralismo que era por entonces tradicional. En realidad, para él las ideas fundamentales eran las cuatro cualidades –caliente, frío, seco, húmedo” (Jackson, 1989). Los nueve temperamentos de Galeno se configuran por combinaciones posibles de las cualidades. El temperamento no es en Galeno una tendencia psicológica sino, tal cual se ha dicho, una impronta natural que como característica no implica enfermedad. El tipo melancólico de temperamento, relacionado con la cualidad fría y seca de la bilis negra, propia del otoño, conectada a la tierra y la edad madura, no es la enfermedad melancólica.

Conclusiones

Desde Alcmeón de Crotona a Galeno transcurren 700 años, Grecia alcanza su apogeo y luego declina, mientras que Roma asciende para más tarde acompañarla en el mismo destino. Occidente vive un complejo proceso de cambios políticos, sociales y culturales. La parábola de la ciencia en general y de la medicina en particular condujo hacia un rumbo de notable expansión de los conocimientos médicos basados en las ideas de physis, kosmos, ontología, tékhnai. El todo y cada cosa cual es, a los sentidos y la razón, en la naturaleza. Ese saber

[…] para pervivir históricamente habrá de incorporarse a las tres diversas culturas que en pacífica o bélica coexistencia van a compartir la hegemonía intelectual del orbe a lo largo de la Edad Media: la cristiana, la islámica y la hebrea (Laín Entralgo, 1971).

Los médicos antiguos identificaron la melancolía como enfermedad. Los cuadros englobados en esas descripciones no se corresponden al pie de la letra con nuestro concepto presente de depresión, cuidado que es necesario observar en todo análisis histórico para no forzar analogías. También hicieron la distinción entre enfermedad y temperamento. Pero, además, iniciaron una profunda reflexión sobre la melancolía como aspecto de la subjetividad que aproxima al acto creador. Platón lo hizo con el concepto de manía divina al cual aludimos al hacer una cita de Fedro y luego Aristóteles proporcionó una referencia potente contenida en el Problema XXX, sea fruto de su pluma o de algún colaborador. Lo cierto es que refleja el pensamiento surgido ante una pregunta que continúa resonando a la vez que mantiene la polémica sobre los significados de la melancolía y sus lazos con el descubrimiento y la invención.

Referencias

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