El duelo y su implicancia en el ser humano
María Parmeggiani[1]
Vamos a hablar sobre el duelo y la depresión, y su diagnóstico diferencial. Dicha temática se considera fundamental debido a que el ser humano a lo largo de su vida atraviesa diferentes pérdidas en las que debe reorganizar su propia realidad, por los cambios e impactos que puedan tener en su vida. Al hablar de pérdidas se entienden diferentes momentos de la vida del individuo, ya sea un duelo por una experiencia de separación de pareja, fracaso en la obtención de una meta esperada, migración, la muerte de alguien cercano, pérdida de un trabajo, entre otros.
Es importante señalar que a lo largo de este escrito, se refiere al duelo como la pérdida que se desencadena por la muerte de un ser querido. El duelo entendido de esta manera se encuentra entre los sucesos vitales más críticos e inherentes a la vida del ser humano; es una experiencia dolorosa y transitar dicho proceso no será una tarea fácil. Afecta el estado emocional y psíquico de la persona. Dichas sensaciones son esperables y acordes con el suceso vivido, en la mayoría de los casos no requiere un tratamiento específico; se precisa de tiempo y rodearse de un entorno comprensivo. Es decir, el duelo es un proceso de adaptación emocional frente a la pérdida, el cual aparece como una respuesta natural del ser humano (Payás, 2010).
Manifestaciones del duelo
Cuando un ser querido muere, se generan una serie de respuestas esperables a nivel emocional, fisiológico, cognitivo y conductual que afectan el funcionamiento de la vida de la persona (Juliá et al., 2008).
A nivel emocional, la tristeza es el síntoma que mayormente predomina en el doliente junto con sentimientos de angustia. La conducta del llanto suele ser común. Asimismo el enojo, la apatía, la soledad, el abandono, el autorreproche o la culpa pueden estar presentes.
A nivel cognitivo, puede presentarse intensa preocupación en forma de rumiación respecto al suceso, pensamientos o imágenes recurrentes, dificultades de concentración ante el ambiente. En cuanto a las sensaciones físicas, pueden aparecer síntomas gastrointestinales como vacío en el estómago, dolor de panza, pérdida de apetito, opresión en el pecho, falta de aire o palpitaciones, descenso de energía.
Por último, a nivel conductual, se pueden manifestar alteraciones en el sueño (insomnio o hipersomnia), desorganización en la alimentación, aislamiento social, evitar recuerdos/lugares angustiosos que se relacionen con el fallecido o, por el contrario, frecuentarlos con mayor periodicidad.
Cabe destacar que este tipo de respuestas no siempre están presentes en todos sus niveles, sino que dependen de cómo el/la doliente experimente la situación del duelo. La intensidad y duración en el tiempo de estas manifestaciones será importante para determinar el tipo de respuesta ante dicho suceso, si se podría hablar de un duelo esperable o, lo que se verá más adelante en el escrito, como duelo complicado.
En el siguiente recuadro se realiza un resumen de lo expuesto sobre las manifestaciones del duelo:
| Emocional | Cognitivo | Fisiológico | Conductual |
• Tristeza • Apatía • Enfado • Ira • Culpa • Soledad • Autorreproche | • Confusión • Preocupación • Rumiación • Pensamientos /imágenes recurrentes • Dificultad de atención, concentración y memoria | • Vacío en el estómago • Opresión en el pecho • Falta de aire • Palpitaciones • Falta de energía • Alteración del sueño/ alimentación | • Aislamiento social • Visitar lugares que frecuentaba el fallecido • Evitar recordatorios del fallecido |
Algunos mitos respectos al duelo
Cuando se habla de duelo, aparecen varios mitos a nivel social respecto de la muerte y la experiencia de duelo. Se presentarán los más comunes y cómo estos juegan un papel importante a la hora de afrontar estos procesos (Figueroa, 2021).
- “Cuando la muerte es natural, sobre todo de una persona mayor, no genera duelo”. Es importante tener en cuenta el tipo de vínculo que tenía la persona fallecida con el doliente, qué tipo de relación existía, el acompañamiento que generaba; es decir, una muerte puede ser esperable pero su impacto varía en función de distintos factores más allá de que sea un proceso natural del ser humano.
- “Quien más llora es quien más dolor tiene”. La conducta del llanto no es la única en el proceso del duelo, se pueden presentar diversas manifestaciones ante este tipo de evento. Suelen predominar sentimientos de culpa, enojo, miedo, sin presencia del llanto, que son diferentes formas de expresar el dolor igualmente válidas.
- “Las personas jóvenes lo llevan mejor”. Las experiencias del dolor no son excluyentes de la etapa vital; los jóvenes también pueden sufrir este tipo de eventos, aunque su manifestación puede ser diferente.
- “El duelo es como una depresión”. Si bien se solapan diversos síntomas, como la tristeza, el llanto, la apatía, etc., se deben diferenciar. El duelo representa un proceso normal y adaptativo frente a la pérdida de alguien significativo, mientras que la depresión es un trastorno mental que presenta determinados criterios diagnósticos y sus propias causas. Sin embargo, tanto el duelo como la depresión afectan con mucho impacto el estado del ánimo del ser humano. Hay suficientes signos para diferenciarlos y considerarlos síndromes distintos. En breve nos introduciremos en su diagnóstico diferencial, pero antes es importante ver cuándo se considera el duelo normal/esperable en los manuales diagnósticos.
El duelo en los manuales diagnósticos. DSM 5-TR/CIE 10
Se tomarán el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición revisada, DSM 5-TR, y la Clasificación internacional de las enfermedades en su décima versión, CIE 10, a fin de ver cómo se codifica el Duelo normal/esperable en dichos manuales diagnósticos.
En ambos tienen en común que el duelo esperable se encuentra en las categorías que no pertenecen a lo que se denomina como trastorno mental; en el DSM 5-TR se ubica en “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica” y en la CIE 10, en los “Códigos Z”. En estos capítulos los problemas/aflicciones que se describen no son trastornos mentales, sino que son problemas que se pueden encontrar en la práctica clínica rutinaria, acompañados o no de un trastorno mental.
Factores de riesgo que facilitan un duelo patológico
Hasta acá estuvimos viendo qué es el duelo y cómo se manifiesta en una situación esperable. Sin embargo, hay algunos factores que hacen que este hecho tenga un mayor impacto emocional y su elaboración sea más compleja, se comenzaría a hablar entonces de lo que se denomina como duelo patológico. Algunos factores a tener presentes son la edad que presenta el/la fallecida/o; el tipo de muerte (circunstancia dramática en la que sucede el evento, sea prematura, inesperada o trágica. Las muertes súbitas y la idea de que podría haber sido evitada; enfermedades cortas y repentinas; muerte de niños/as/jóvenes). Por otro lado, las variables psicosociales (contar con poca red emocional y de apoyo, padres o madres viudas o viudos con hijos/as pequeños, etc.) juegan un papel significativo.
Es importante explorar la historia afectiva y emocional de la/el doliente ya que la falta de estabilidad emocional previa de este/a podría influenciar como otro factor de riesgo. Es decir, personas que presenten antecedentes de depresión o ansiedad, por ejemplo, se encuentran con mayor predisposición y vulnerabilidad a desarrollar un duelo patológico. Asimismo, explorar las experiencias de pérdidas anteriores, en caso de que hubiera, ya que dará información sobre reacciones anteriores en cuanto a la intensidad, duración de dichos procesos, o si ha experimentado pérdidas recientes como un factor más a considerar.
Estas características pueden hacer que la experiencia de duelo se vuelva más complicada, son variables de riesgo que dificultan reorganizar la vida del doliente, sobreponerse al dolor. Se debe estar atento/a a este tipo de factores ya que pueden dar lugar a situaciones traumáticas más complicadas de elaborar y procesar. Ahora vamos a ver un poco más en detalle qué características tiene un duelo complicado/patológico, el llamado “trastorno de duelo prolongado” según el DSM 5-TR.
Trastorno de duelo prolongado
El trastorno de duelo prolongado aparece en la CIE 11, donde se considera parte de los trastornos específicamente asociados con el estrés. Se caracteriza por una respuesta de dolor persistente y generalizado debido a la muerte de una figura cercana, como un compañero, padre, hijo u otra persona significativa. Este dolor se mantiene durante más de seis meses y excede lo esperado según el contexto cultural o religioso de la persona, lo cual provoca un deterioro significativo en diversas áreas importantes de la vida.
El DSM 5-TR adopta una posición similar, puesto que incluye el trastorno de duelo prolongado en el capítulo de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. Este grupo también abarca trastornos, como el trastorno de apego reactivo, el trastorno de relación social desinhibida, el de estrés postraumático, el trastorno de estrés agudo y trastornos de adaptación, entre otros.
Para que se diagnostique el trastorno de duelo prolongado, según el DSM 5-TR, deben cumplirse los siguientes criterios:
- Muerte de una figura cercana (como un compañero, padre, hijo, etc.), ocurrida al menos 12 meses atrás (o 6 meses en niños).
- Síntomas persistentes de dolor emocional o aflicción intensa por la pérdida, acompañados de al menos tres de los siguientes:
- Afectación de la identidad (sentimiento de haber perdido parte de uno mismo)
- Sensibilidad o incredulidad ante la pérdida
- Evitación de recuerdos relacionados con la persona fallecida
- Dolor emocional intenso (ira, tristeza, amargura)
- Desapego emocional de otras relaciones importantes
- Dificultad para reintegrarse a actividades y relaciones previas
- Embotamiento emocional
- Sentimiento de que la vida ha perdido su sentido
- Sensación de soledad
- Impacto significativo en la vida diaria, con interferencia en áreas clave de la funcionalidad (como el trabajo y las relaciones), y duración prolongada más allá de lo esperado según el contexto cultural o social.
Es fundamental señalar que estos síntomas deben interferir significativamente con la vida diaria del individuo, afectando áreas como el trabajo, las relaciones personales o la participación en actividades previas, y no deben explicarse por otros trastornos mentales ni por el consumo de sustancias.
Por lo tanto, las diferencias entre el DSM 5-TR y la CIE 11 son sutiles; mientras que la CIE 11 menciona específicamente sentimientos de tristeza, ira o culpa, el DSM 5-TR incorpora aspectos como la evitación de recuerdos, la percepción de soledad y la falta de sentido de la vida.
Reconocer y diagnosticar el trastorno de duelo prolongado es importante debido a su impacto en la calidad de vida, el funcionamiento cotidiano y la salud mental del individuo. Este trastorno se asocia con dificultades funcionales, perturbaciones del sueño, un mayor riesgo de consumo de sustancias y está vinculado con patologías graves, como enfermedades cardíacas, cáncer y un aumento en el riesgo de suicidio. Por lo tanto, es esencial un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado para mitigar los efectos de esta prolongada aflicción emocional.
Diferencias principales entre duelo y trastorno depresivo mayor (DSM 5-TR)
A pesar de las similitudes entre el duelo y el trastorno depresivo mayor (TDM), existen características que permiten diferenciar ambos procesos. En principio se puede pensar en el afecto predominante que se presenta en el duelo, como un sentimiento de vacío y pérdida, mientras que en el episodio depresivo mayor el afecto predominante es el estado de ánimo deprimido (el individuo refiere sentimientos de tristeza, sin esperanza) y anhedonia (la incapacidad que siente la persona de experimentar placer).
Por otro lado, las alteraciones del humor en la depresión suelen ser persistentes y no remitir. En cambio, en el duelo las fluctuaciones anímicas suelen ser esperables, la persona refiere pasar por momentos de felicidad y recuerdos agradables, situación que no suele ser característica de la tristeza inmensa que se presenta en el TDM (Flórez Mesa, 2002).
El contenido de los pensamientos es otra característica a tener presente. En el duelo la rumiación suele estar asociada a pensamientos o recuerdos acerca de la persona fallecida, tener ideas de no haber hecho lo suficiente, o en ocasiones presentar alivio tras la pérdida. Estos sentimientos pueden llevar a sensaciones de culpa. Es decir que los pensamientos suelen centrarse en dicha temática, a diferencia de lo que sucede en el episodio depresivo mayor, en el cual predomina una rumiación pesimista en diferentes contextos de la vida de la persona.
Por otra parte, la autoimagen es otro aspecto a considerar. En el duelo por lo general no se presentan alteraciones; a diferencia de lo que sucede en el episodio depresivo mayor, que aparecen con frecuencia el sentimiento de sentirse inferior a los demás, ineficaz en las tareas cotidianas, acompañado por un autoconcepto deficiente.
Por último, los pensamientos de muerte o automutilación pueden estar presentes en ambas situaciones. En general, en el proceso del duelo dichos pensamientos se vinculan con el difunto, aparecen ideas de reunirse con él/ella, mientras que en la depresión mayor se centran en poner fin a la propia vida debido al sufrimiento mismo que genera el trastorno mental, sea sentimientos de inutilidad o no saber cómo lidiar con el malestar intenso.
En conclusión, algunos duelos, cuando se tornan complicados o patológicos, pueden terminar provocando un episodio depresivo mayor, y como se mencionó previamente, hay factores de riesgo que hacen más vulnerable a la persona de desarrollarlo, como episodios previos de depresión a lo largo de su vida.
Algunas reflexiones finales
Para finalizar, se citará una frase de Bermejo y colaboradoras, con el fin de visibilizar la importancia de tener en cuenta el contexto, la red de contención, la singularidad de cada individuo a la hora de atravesar las pérdidas: “La muerte tiene una dimensión social y cultural que varía según el momento histórico, las costumbres, las creencias y la sociedad donde acontece y que puede influir facilitando o dificultando los procesos de duelo individuales de las personas” (Bermejo et al., 2016).
Dicha frase refleja cómo en cada cultura, la muerte se encuentra asociada a diferentes rituales y costumbres para ayudar a las personas en el proceso del duelo. Estos rituales, ya sean religiosos, espirituales, etc., pueden ofrecer a los/as dolientes formas de procesar y expresar su duelo. Es fundamental conocer y explorar al respecto para adentrarse en la singularidad del paciente. Informarse acerca de los mitos e ideas que el doliente puede tener suele ser un factor protector para acompañar en la superación de dichas pérdidas.
Referencias
American Psychiatric Association (2022). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5.ª ed., texto revisado). Editorial Médica Panamericana.
Asociación Americana de Psiquiatría-APA (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 (5.a ed.). Editorial Médica Panamericana.
Echeburúa, E. & Coral, P. (2001). El duelo normal y duelo patológico. Paliativos sin fronteras, 229-239.
Figueroa, M. J. et al. (2021). Duelo. Manual de capacitación para acompañamiento y abordaje de duelo. Fundación Silencio Fundasil, UNICEF.
Flórez, S. D. (2002). Duelo. Anales del sistema sanitario de Navarra. Ejemplar dedicado a trastornos depresivos.
Girault, N. & Dutemple, M. (2020). Duelo normal y patológico. EMC-Tratado de Medicina, 24 (2), 1-9.
Juliá, B. G., Gil-Juliá, B., Bellver, A. & Ballester, R. (2008). Duelo: Evaluación, diagnóstico y tratamiento. [Bereavement: Assessment, diagnosis and treatment]. Psicooncología, Vol. 5.
Organización Mundial de la Salud – OMS (1992). Décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Ginebra.
Payás, A. P. (2010). Las tareas del duelo: psicoterapia de duelo desde un modelo integrativo racional. Barcelona, Paidós Ibérica.
Prigerson, H. G., Kakarala, S., Gang, J. & Maciejewski, P. K. (2021). History and Status of Prolonged Grief Disorder as a Psychiatric Diagnosis. Annual review of clinical psychology, 17, 109-126. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-081219-093600.
Rueger, M. S., Lechner-Meichsner, F., Kirschbaum, L., Lubik, S., Roll, S. C. & Steil, R. (2024). Prolonged grief disorder in an inpatient psychiatric sample: psychometric properties of a new clinical interview and preliminary prevalence. BMC psychiatry, 24 (1), 333. https://doi.org/ 10.1186/s12888-024-05784-2.
- Psicóloga (UBA). Docente de UBA Psicología.↵
