Silvia Herlyn

El duelo es una situación inesquivable de la vida humana. Tradicionalmente se lo identifica con un proceso psíquico que se inicia ante una pérdida significativa para un individuo. Se suele estudiar en forma conjunta con la depresión porque comparten características emocionales, cognitivas y comportamentales. También puede ocurrir que un duelo gatille un cuadro depresivo. Pero son procesos distintos. Citando a Tormod Knutsen (2020): “El duelo no es una enfermedad, pero algunas personas se enferman a causa de él”.

Nos remontamos a Freud y su texto Duelo y melancolía. Era la época de la Primera Guerra Mundial y Freud estaba en Viena. En ese marco los artículos que escribe son las Consideraciones sobre la guerra y la muerte y Lo perecedero. El nombre del texto en alemán es Trauer Melancholie. La traducción al inglés: Mourning and Melancholia. En inglés hay varias palabras con matices diferentes para referirse al duelo. Mourning: se refiere al luto, que puede significar tanto al afecto como su expresión externa o social, como la alemana Trauer. Grief: nombra al dolor sentido ante la pérdida, el aspecto sentimental, la aflicción. Bereavement: describe el período de estado de haber perdido a alguien.

Freud pasaba un momento muy duro en una Viena atravesada por el hambre y las enfermedades, el combustible escaseaba, el consultorio se desmantelaba, dos hijos y un yerno habían sido enviados al frente. Se había producido la ruptura de Jung y Bleuler con el psicoanálisis. Ferenczi en Budapest y Abraham en Berlín eran sus interlocutores. Incorporó el concepto de Ferenczi de “introyección” en sus escritos, que aplicó en el texto que estamos estudiando.

En ese marco justamente nace, dentro de su metapsicología, Duelo y melancolía, escrito en 1915 y publicado dos años después. Lo hace a continuación de la Introducción del narcisismo. La aflicción, el dolor es común tanto al duelo como a la melancolía. En su obra plantea el duelo como un trabajo del aparato psíquico en el cual la libido se desliga del objeto perdido acatando el examen de realidad, permitiendo así la posibilidad de enlace a otro objeto. En realidad se ocupa del duelo para entender la melancolía, considerando al duelo como la reacción ante la pérdida de un objeto amado que va apagándose en el tiempo. Freud (1917) describe las manifestaciones similares del duelo y la melancolía:

La melancolía se singulariza en lo anímico por una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo interior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de sí que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo. Este cuadro se aproxima a nuestra comprensión si consideramos que el duelo muestra los mismos rasgos, excepto uno: falta en él la perturbación del sentimiento de sí.

Freud entendió que el duelo puede deberse a la pérdida de un ser amado, pero también lo hizo extensivo a otros objetos preciados para el sujeto, como pueden ser la patria, la libertad o un ideal.

Nota una diferencia fundamental: en el duelo se produce el empobrecimiento del mundo ante la falta del objeto amado, el mundo pierde su brillo, mientras que en la melancolía se empobrece el yo.

La dinámica de la libido con el desinvestimiento del objeto perdido y su nueva disponibilidad sería el modo de resolver el duelo.

Bowlby desarrolló su teoría del apego como lo expone en otro capítulo Susana Seidmann. Las relaciones tempranas son influyentes respecto de la respuesta al duelo. La intensidad y la duración del apego pueden variar según la singularidad de cada persona y factores contextuales. Señala Bowlby en su libro Una base segura:

Un rasgo de la conducta de apego de enorme importancia clínica, prescindiendo de la edad del individuo, es la intensidad de la emoción que la acompaña, dependiendo el tipo de emoción originada de cómo se desarrolle la relación entre el individuo apegado y la figura de apego. Si la relación funciona bien, produce alegría y una sensación de seguridad. Si resulta amenazada, surgen los celos, la ansiedad y la ira. Si se rompe, habrá dolor y depresión (p. 16).

El estilo de apego que se establezca con las figuras de función parental determinará la modalidad de interacción en relaciones futuras. En tanto que la ansiedad de separación es la respuesta ante una amenaza o riesgo de pérdida, el duelo es la reacción que se produce cuando la pérdida ya ha ocurrido. Los duelos se complican ante una pérdida traumática o mecanismos de apego inseguro. La resolución del duelo implica la recuperación de la seguridad emocional y reorganización de los vínculos afectivos.

Entre los desarrollos psicoanalíticos que inspiró Freud tenemos a Winnicott, quien señaló que no se puede vivir sumergido en el mundo de fantasmas internos y exploró un espacio definido como transicional, en principio situado entre la madre y el niño y no perteneciente a ninguno de los dos. Espacio que opera en el pasaje de la dependencia a la independencia, importante en el proceso de separación del bebé. Entre la subjetividad y el mundo externo ubica el objeto transicional, el juego, la cultura. El duelo implicaría la internalización de la figura perdida a través del espacio transicional.

Como vemos, el uso tradicional de la palabra duelo se refiere específicamente al duelo relacional.

Los tres autores parecen coincidir hasta aquí en una resolución posible del duelo.

Entre las controversias suscitadas desde las conceptualizaciones freudianas, Jean Allouch, psicoanalista influenciado por Freud y Lacan, luego de haber sufrido la pérdida de su hijo, cuestionó entre otros puntos el llamado trabajo de duelo, considerando que no siempre se produce este trabajo y entendiendo que el duelo puede implicar un acto. De hecho rastrea en la obra freudiana si se reformula este concepto y encuentra en una carta de Freud a Binswanger, posterior a la muerte de su hija Sophie por la gripe española, que allí expresa que es del orden de lo irremplazable la muerte de esta hija. Posteriormente también impacta fuertemente en Freud el fallecimiento, a causa de la tuberculosis, del segundo hijo de Sophie, nieto de cuatro años con quien tenía una estrecha relación. Allouch resaltará el carácter singular del duelo acorde con la subjetividad individual y que el duelo no tiene necesariamente un punto final claro o predecible. También aborda que los factores sociales y culturales lo pueden moldear, como expone el título de su obra La erótica del duelo en tiempos de la muerte seca (alude al aspecto ritual, el mourning de los ingleses)

Que el duelo sea llevado a su estatuto de acto. El psicoanálisis tiende a reducir el duelo a un trabajo; pero hay un abismo entre el trabajo y la subjetivación de la pérdida. El acto es capaz de efectuar en el sujeto una pérdida sin compensación alguna, una pérdida a secas […] Pero resulta que, dentro de la ausencia de un rito con respecto a ella, su actual salvajismo tiene como contrapartida que la muerte empuje el duelo al acto. A muerte seca, pérdida a secas, sólo un acto así logra entregar el muerto, la muerta, a su muerte, a la muerte.

Si bien habla de la pérdida que efectúa el deudo, lo que llama sacrificio de duelo, un trozo “ni de ti ni de mí, de sí”, podemos pensarlo en línea con las conceptualizaciones expuestas, aunque podría imaginarse a la inversa de la introyección freudiana. Mientras que la introyección permite la incorporación de algún rasgo o aspecto del objeto de duelo, el sacrificio en el duelo supone un desprendimiento. Un sacrificio que resuena con el espacio transicional winnicottiano, que no es completamente de ti ni completamente de mí.

El filósofo italiano Giorgio Agamben se centra en la melancolía influenciado por Benjamin y Freud. La internalización del objeto perdido en la melancolía crea una relación sofisticada con el duelo. En su libro Profanaciones, Agamben interpreta la forma en que los rituales vinculados con la muerte y con el duelo pueden recontextualizarse, y reflexiona sobre la transformación operada por la Modernidad sobre el duelo y la necesidad de nuevas formas de enfrentar una pérdida, enfocado en las tensiones entre ausencia y presencia.

Luego de haber visto el proceso de duelo como complejo y natural, nos topamos con el trastorno de duelo prolongado en los sistemas diagnósticos. La pregunta es qué clase de duelo entraría en ese constructo comprendiendo las particularidades que corresponden a la singularidad de la experiencia. El trastorno de duelo prolongado sería entendido “como un trastorno del apego que se caracteriza por añoranza por la persona fallecida, pérdida de significado y alteración de la identidad que pueden perdurar, resultar angustiantes e incapacitantes y requerir un tratamiento específico” (Kakarala, 2020). Ya sabemos que el amor toca el sistema de recompensa, así como también la pérdida. Las figuras de apego operan como reguladores psicológicos en la constitución del psiquismo e incluso a nivel fisiológico. En el trastorno de duelo prolongado (DGP), se formula la presentación de un anhelo persistente por la persona fallecida acompañado de síntomas incapacitantes: entumecimiento emocional, incredulidad ante la muerte, alteración de la identidad, incapacidad para afrontar la propia vida de parte del deudo, mayor riesgo de suicidio, enfermedades médicas y abuso de sustancias.

La neurobiología lo relaciona con una disfunción del sistema de recompensa cerebral. Estableciendo un bucle con las observaciones clínicas clásicas y los estudios por imágenes, se plantea que el apego ofrecería no solamente seguridad sino también recompensa sostenida. Se han realizado experiencias con el topillo de la pradera, que se caracteriza por establecer relaciones de apego notables. Según Kakarala (2020),

el DGP implica un patrón diferencial de actividad en la amígdala y la corteza orbitofrontal (COF); probable actividad diferencial en la corteza cingulada posterior (CCP), la corteza cingulada anterior (CCA) rostral o subgenual y los ganglios basales en general, incluido el núcleo accumbens (NAc); y posible actividad diferencial en la ínsula. También parece que la señalización de la oxitocina está alterada en el DGP, aunque el mecanismo exacto no está claro. Nuestros hallazgos parecen ser consistentes con la conceptualización del DGP como un trastorno de la recompensa, aunque no confirmatoria, e identifican direcciones para futuras investigaciones

Por otro lado, también la oxitocina está sospechada de participar de esta situación, así como algunas experiencias anecdóticas reportan el cambio producido al utilizar naltrexona (antagonista opioide) en personas que cursarían un DGP.

Referencias

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Freud, S. (1917). Duelo y melancolía, en Obras Completas (tomo XIV). Amorrortu.

Kakarala, S. E., Roberts, K. E., Rogers, M., Coats, T., Falzarano, F., Gang, J., Chilov, M., Avery, J., Maciejewski, P. K., Lichtenthal, W. G. & Prigerson, H. G. (2020). The neurobiological reward system in Prolonged Grief Disorder (PGD): A systematic review. Psychiatry research. Neuroimaging, 303. https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2020.111135.

Knutsen, T. (2020). La dinámica del duelo y la melancolía. Revista de la Asociación Médica Noruega. Tidsskriftet. https://tidsskriftet.no/en/2020/03/essay/dynamics-grief-and-melancholia.

Nogueira, V. D. (2019). Lectura crítica de Duelo y melancolía de Freud: Allouch y Agamben. XI Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología. XXVI Jornadas de Investigación. XV Encuentro de Investigadores en Psicología del Mercosur. I Encuentro de Investigación de Terapia Ocupacional. I Encuentro de Musicoterapia. Facultad de Psicología – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.

OMS (2019/2021). Clasificación internacional de las enfermedades, undécima revisión (CIE 11). Organización Mundial de la Salud (OMS). https://icd.who.int/browse11.

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