Los aportes de la psicología cognitiva
Melisa Mirabet
A lo largo de las décadas, la psicología clínica se ha enfrentado a un desafío constante y significativo al querer determinar cuál resultaría ser el enfoque de tratamiento más efectivo para una patología tan compleja y variada como la depresión. Si bien se han desarrollado estudios comparativos entre los abordajes psicoterapéuticos existentes, no podemos aseverar una única terapéutica universalmente posible para todos los casos.
La diversidad inherente a cómo se presenta la sintomatología depresiva en cada consultante, ya sea desde los factores etiológicos implicados y la vulnerabilidad biológica, las condiciones preexistentes de salud, los factores ambientales y de estilo de vida, la presencia de comorbilidades, la evolución propia del cuadro en cada una de sus fases y recursos disponibles para afrontar un tratamiento, nos aportan la idea de la gran variabilidad de respuesta que los individuos podrían llegar a tener frente a las intervenciones que se realicen, ya sea desde lo farmacológico como desde lo psicológico.
Al reconocer además que existen cuestionamientos a la definición categorial de depresión, y que hay que entender las dimensiones afectadas en la depresión como un continuo, se hace aún más evidenciable la necesidad de comprender que las personas pueden responder de manera diferente a distintas terapéuticas. La psicología clínica se ha embarcado en un esfuerzo constante por aportar tratamientos posibles para la depresión, aun así, se requiere una evaluación minuciosa y una consideración cuidadosa de las fortalezas que puede brindar cada enfoque terapéutico, y siempre como profesionales, no debemos perder el horizonte principal que guía nuestra praxis, donde el afán principal es y será abogar por brindar al consultante las mejores oportunidades para su recuperación.
La importancia del abordaje psicoterapéutico en la depresión es indiscutible, y la intervención psicológica se aplica en diversos niveles y modalidades en el tratamiento de prácticamente todos los individuos afectados por la depresión. Por consiguiente, se debe establecer la importancia de los tratamientos combinados cuando la evolución de la sintomatología requiere que de la combinatoria de los enfoques tanto médicos como del ámbito psi pueda contribuirse a la remisión del cuadro.
La psicoterapia cobra relevancia cuando a pesar de la comprobada eficacia de los medicamentos antidepresivos, hay pacientes que no responden al plan como se espera que lo hagan. Estimaciones confiables, basadas en la revisión de numerosos estudios controlados acerca del tratamiento farmacológico de la depresión, señalan que no todos los pacientes experimentan una mejoría definitiva como resultado del uso de psicofármacos, por lo cual es necesario desarrollar enfoques para el porcentaje restante de pacientes que no responden exclusivamente a tratamientos farmacológicos.
A su vez, muchos pacientes que podrían beneficiarse de los medicamentos optan por no tomarlos por motivos personales, o experimentan efectos secundarios que los obligan a suspenderlos. Por otro lado, existe la posibilidad de que una dependencia excesiva de los medicamentos a largo plazo pueda, de manera indirecta, obstaculizar la capacidad del consultante de utilizar sus propios recursos psicológicos para hacer frente a la sintomatología presente. Según las investigaciones psicosociológicas, los pacientes podrían estar menos capacitados para desarrollar y aprovechar sus propios mecanismos para manejar la depresión, y la tasa relativamente alta de recaídas en pacientes tratados con fármacos —que alcanza aproximadamente el 50 % durante el año siguiente a la finalización del tratamiento— respalda la validez de este argumento.
La psicoterapia, sin dudas, desempeña un papel fundamental en el tratamiento de la depresión, tanto como complemento del uso de psicofármacos o incluso en ausencia de estos. El ámbito psicológico ofrece un espacio de exploración que permite al paciente una implicación consciente y activa en su propio proceso de recuperación. Que las personas puedan asumir un rol proactivo en su tratamiento contribuye de manera significativa a la mejora de su bienestar emocional y su calidad de vida, además de que aboga por la construcción de la salud mental como un derecho humano universal.
El surgimiento de la psicoterapia cognitiva ha significado un desarrollo relevante en el tratamiento de la depresión. Albert Ellis y Aaron Beck son considerados referentes en este marco teórico debido a sus contribuciones pioneras y significativas al campo.
Ellis realizó contribuciones que siguen siendo altamente relevantes en la práctica de la psicología, con un enfoque particular que ha servido de inspiración a otros muchos modelos, de modo que se ubica como pionero de las intervenciones psicoterapéuticas focalizadas y directivas. En el año 1957, cuando publica How to Live with a Neurotic (Cómo vivir con un neurótico), introduce su enfoque: lo que se conoce como terapia racional emotiva conductual (TREC), que establece una conexión entre el estímulo ambiental o activador (A) y las consecuencias emocionales (C) a través de lo que se llama la creencia interviniente (Cr en español). En resumen, el propósito de la terapia racional emotiva es ayudar al paciente a reconocer sus creencias irracionales y las reacciones emocionales inapropiadas que resultan de ellas. Su objetivo principal es cambiar estas creencias irracionales.
En el contexto del tratamiento de una depresión reactiva, o incluso podríamos decir de su entendimiento cognitivo, el modelo ABC de Ellis (del inglés activating events, beliefs, consequences) se podría utilizar para identificar y cambiar los patrones de pensamiento negativos y perjudiciales que mantienen la depresión.
Según este modelo, los pacientes que desarrollan un cuadro depresivo han estado expuestos a un acontecimiento, pensamiento, evento o circunstancia activadora que desencadena una respuesta emocional, lo que provocó sentimientos de tristeza, desesperanza o desánimo en el paciente. Identificar y analizar estos activadores es fundamental para el tratamiento de la depresión, el terapeuta ayuda al paciente a desafiar esas creencias negativas o irracionales que están contribuyendo a su cuadro. Por ejemplo, el paciente podría creer que es un fracaso su desvinculación laboral, lo que aumentaría sus sentimientos de tristeza y desesperanza. El terapeuta tendría el desafío de trabajar con el paciente para cuestionar estas creencias y reemplazarlas por pensamientos más realistas y saludables. El objetivo es cambiar las reacciones emocionales negativas y disfuncionales en respuesta a los activadores. A través de los aportes de Ellis, se vislumbra el rol activo del paciente en aprender a modificar sus pensamientos y creencias, lo que a su vez podría conducir a una mejora en el estado de ánimo y en la capacidad para afrontar las situaciones desencadenantes.
Además de los aportes significativos de Ellis a la terapia cognitiva, los aportes de las observaciones clínicas sistemáticas y de investigaciones experimentales de Aaron Beck han facilitado el desarrollo progresivo del modelo y del tipo de terapia que de él se deriva.
Beck, de hecho, desarrolla la TCC a partir del estudio de la depresión, que desarrolla principalmente en la Universidad de Pensilvania, donde estaba trabajando en ese momento. El contexto histórico en el que desarrolla su enfoque terapéutico es la década de 1960 y principios de 1970, un período en el que la psicoterapia estaba experimentando cambios significativos en su enfoque y práctica. Los años 60 marcaron el inicio de la llamada “revolución cognitiva” en la psicología, con un cambio hacia una mayor atención a los procesos cognitivos y el papel que cobran los pensamientos en la etiología y mantenimiento de un cuadro psicopatológico. Beck propuso que los pensamientos irracionales eran un factor clave en la depresión y otros trastornos emocionales, y postuló tres conceptos específicos para explicar el sustrato cognitivo de la depresión: la tríada cognitiva de la depresión, el concepto de esquemas y los errores o distorsiones cognitivas en el procesamiento de la información.
La tríada cognitiva engloba tres patrones de pensamiento fundamentales que llevan al paciente a percibirse a sí mismo, su futuro y sus vivencias de una manera única. El primer componente de esta tríada se enfoca en la autopercepción negativa del paciente. Este tiende a verse a sí mismo como alguien infeliz, inadecuado, problemático, atribuye sus experiencias desagradables a supuestos defectos que posee, ya sean estos de naturaleza psicológica, moral o física. Debido a esta perspectiva, la persona llega a creer que, debido a sus defectos percibidos, carece de valor y se menosprecia, desarrolla una voz autoritaria que se basa en estas supuestas imperfecciones.
El segundo elemento de la tríada postula que la persona con depresión interpreta sus experiencias de manera pesimista, siente que el mundo le impone demandas excesivas y le presenta obstáculos insuperables en la búsqueda de sus metas. De esta manera, las interacciones con su entorno son percibidas en términos de relaciones marcadas por la derrota o la frustración, enfoca los eventos en una dirección pesimista, incluso cuando existen explicaciones más razonables y optimistas disponibles. En el tratamiento junto al paciente, se lo alienta justamente a reflexionar sobre otras explicaciones menos negativas, y este puede llegar a reconocer que estaba distorsionando los hechos para que se ajustaran a las conclusiones pesimistas que ya había formulado previamente, es decir que, en este sentido, la persona con depresión puede tomar conciencia de sus patrones de pensamiento distorsionados y su influencia en su percepción de la realidad.
El tercer y último componente de la tríada alerta en la perspectiva pesimista del paciente con respecto al futuro. Las personas con depresión tienden a anticipar que las dificultades o el sufrimiento actual persistirán sin fin, así es como prevé una serie interminable de desdichas, frustraciones y carencias. La visión negativa del futuro para un paciente con depresión denota desaliento y desesperanza; esta se trueca en un síntoma que puede indicar la gravedad de la afección, ya que la desesperanza está estrechamente relacionada con el riesgo de suicidio en pacientes con depresión.
Además de la tríada cognitiva, un segundo elemento del enfoque cognitivo que plantea Beck consistió en la formulación del modelo de esquemas, con el que pudo dilucidar por qué un paciente deprimido mantiene actitudes que le causan sufrimiento y que son perjudiciales, a pesar de contar con evidencia objetiva que respalda la existencia de aspectos positivos en su vida. Cada situación se compone de una amplia gama de estímulos, y el individuo, en un acto de atención selectiva, enfoca su atención en estímulos particulares, los combina y luego conceptualiza la situación. Aunque distintas personas pueden concebir una misma situación de modos diversos, un individuo en particular tiende a ser coherente en sus respuestas a fenómenos similares. La regularidad en las interpretaciones de un conjunto dado de situaciones se basa en patrones cognitivos relativamente invariables. El concepto de “esquema” hace referencia a estos patrones cognitivos estables que determinan el modo como un individuo estructurará distintas experiencias.
En los casos de depresión más leves, el paciente suele ser capaz de considerar sus pensamientos negativos con cierta objetividad, pero a medida que la depresión se agrava, su pensamiento se ve cada vez más influenciado por ideas pesimistas, incluso si no existe una conexión lógica entre las circunstancias reales y sus interpretaciones. En los estados más graves de la depresión, el pensamiento del paciente puede llegar a estar completamente subyugado por patrones cognitivos idiosincráticos: se encuentra inmerso en pensamientos negativos, recurrentes y persistentes, y puede experimentar una extrema dificultad en enfocarse en estímulos externos, como la lectura o la respuesta a preguntas, o en llevar a cabo actividades mentales deliberadas, como la resolución de problemas o el recuerdo.
Hasta aquí, ya hemos desarrollado tres de los conceptos específicos que planteó Beck para explicar el sustrato cognitivo de la depresión, la tríada cognitiva, el concepto de esquemas y, por último, el concepto de errores cognitivos o distorsiones cognitivas.
Respecto a este punto, el autor plantea que las personas con depresión suelen mostrar una tendencia a simplificar de manera considerable su percepción de las experiencias. Estos individuos son propensos a emitir juicios globales en relación con los eventos que influyen en su vida. En sus contenidos cognitivos, se aprecia una alta probabilidad de que dichos contenidos asuman una naturaleza extrema, negativa, categórica y absolutista. La característica distintiva de los pacientes depresivos es que mostraron un error sistemático, a saber, un sesgo contra sí mismos. Las personas tienden a interpretar sus experiencias en términos de privaciones o de derrotas y como algo irreversible. Consecuentemente, se consideran a sí mismos como “perdedores” y “predestinados”, lo que determina su hipótesis de especificidad en contenido ideacional típico, como ser baja autoestima, autoevaluación negativa, responsabilidad excesiva e ideas de deprivación.
Podemos observar cómo Beck nos ofreció un legado de la idiosincrasia cognitiva en torno a la depresión, específicamente en qué piensan las personas con dicha patología; pero además de desvelarnos el contenido en esta esfera comportamental, también el autor aportó que dichas ideas se presentan de forma automática, involuntaria, plausible y perseverativa, y así brinda un aporte sobre los procesos involucrados en la formación y mantenimiento de estas creencias.
Determina, de este modo, que las cogniciones surgen entonces en dos condiciones, o bien como respuesta a situaciones específicas o situaciones estímulo, o bien como asociaciones o rumia, es decir, contenido cognitivo en ausencia de situaciones disparadoras. La rumiación y especialmente la cavilación parecen ser un factor central de mantenimiento de los síntomas depresivos, donde las metacogniciones sobre la rumia juegan un papel destacado en su mantenimiento.
Según lo evidenciado, tanto los aportes de Ellis como los de Beck cambiaron la forma en que se veía el tratamiento psicológico de una patología, y la terapia cognitiva captó desde entonces mucha atención de los profesionales. Esto se debió a que Beck propuso hipótesis y protocolos clínicos que se podían poner a prueba. De todos los enfoques de tratamiento cognitivo-conductuales para la depresión, el paradigma de Beck ha sido el más estudiado en términos de validación o aplicación clínica, y en la actualidad, la terapia cognitiva se considera el tratamiento preferido para varios trastornos.
Existen numerosos manuales útiles para los profesionales que enseñan métodos de terapia cognitiva, así como guías para los pacientes. No obstante, esta atención hacia la terapia cognitiva ha llevado a cierta confusión sobre lo que realmente implica este término. Las estrategias terapéuticas que se utilizan en los tratamientos “cognitivos” pueden variar considerablemente entre sí y en comparación con las recomendadas por Beck y su equipo en su manual de terapias cognitivas para la depresión. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que el término “terapia cognitiva” no siempre implica una uniformidad en los procedimientos. La terapia delineada por Beck y su equipo combina técnicas cognitivas y conductuales, por lo que la etiqueta “cognitivo-conductual” es adecuada. Sin embargo, en algunas publicaciones se han empleado ambos términos para describir los procedimientos de Beck y su equipo, y algunos de estos escritos utilizan el término “terapia cognitiva”.
Más allá de la distinción que aquí se presenta, los terapeutas cognitivos podemos reconocer que en lo que a intervenciones compete, las técnicas desde TCC estándar hacen foco en estos postulados originales, donde el objetivo, expresado a muy grandes rasgos, estará centrado entonces en modificar cogniciones, para así poder cambiar el afecto y eventualmente lograr una remisión sintomática.
Estas intervenciones son ubicadas hoy en día dentro de la segunda ola de psicoterapias, donde se abordó la cognición desde un punto de vista directo y clínicamente relevante. Los resultados deseados en las intervenciones de un proceso terapéutico estarán enfocados en identificar y modificar los contenidos y los procesos detectados.
Las estrategias cognitivas se enfocan en ofrecer puntos de acceso al funcionamiento cognitivo del paciente. En el contexto del tratamiento, el trabajo de elicitar cogniciones se vuelve fundamental, esto se refiere a que el profesional pueda estimular o provocar la expresión de pensamientos, para comprender mejor la estructura cognitiva del paciente, identificar pensamientos automáticos o distorsiones cognitivas y examinar las creencias subyacentes que pueden estar contribuyendo a los problemas emocionales o conductuales. El proceso de elicitar u obtener qué piensa el consultante puede implicar hacer preguntas abiertas o específicas que animen al paciente a compartir sus pensamientos y sentimientos en relación con un problema o una situación particular, y esta tarea es un proceso colaborativo entre el terapeuta y el paciente que fomenta la autoexploración, como el descubrimiento guiado o bien con numerosas técnicas de índole de registro de pensamientos para que el consultante pueda trabajar entre sesiones.
Con frecuencia, al indagar terapeuta y paciente sobre los contenidos cognitivos que lo agobian, se despierta un sentido de exploración que invita a poder trabajar la psicoeducación, intervención central en todo tratamiento desde la TCC. Psicoeducar al paciente, explicitando los postulados anteriormente mencionados de cómo funcionan los pensamientos y los afectos en el marco de la terapia cognitiva de la depresión, invita a la toma de conciencia de la relación entre pensamientos y emociones, lo que le permite entender la conexión entre ellos y crear un escenario propicio para la implementación de técnicas específicas del “polo cambio” que plantea la TCC estándar.
Cuando hablamos de TCC estándar o de segunda ola, es importante ubicar la evolución misma de la psicología cognitiva. En el caso de la TCC, se habla de tres generaciones u “olas” de psicoterapias que, según el mismo Steven Hayes, pueden denominarse en última instancia TCC. Cada “ola” ha abordado los problemas de los pacientes desde un ángulo diferente, y por lo tanto puede ser conceptualizada como una dimensión diferente. La primera ola comenzó en la década de 1950 y se caracterizó por intervenciones de naturaleza estrictamente conductual, basándose en la teoría del aprendizaje.
La segunda ola de psicoterapias nos ofrece en el campo clínico estrategias que apuntan al cambio en las cogniciones disfuncionales a través de intervenciones discursivas, con el fin de lograr que los pensamientos tengan mayor flexibilidad. En el contexto del tratamiento para depresión, considerando el modelo ABC de Ellis, el afán sería lograr crear conceptualizaciones alternativas, cambiando creencias y pensamientos negativos por otros más adaptativos que lleven a conductas no problemáticas y a estados emocionales exentos del malestar que conlleva la depresión; las técnicas de reestructuración cognitiva parecerían ser las más adecuadas para lograr dichos resultados.
La TCC estándar es una forma de psicoterapia que se utiliza activamente en todo el mundo y ha obtenido una importante cantidad de apoyo empírico que respalda su eficacia. Sin embargo, se han desarrollado una serie de enfoques conductuales y cognitivos más recientes que se basan en conceptos contextuales y se centran en la relación de la persona con sus pensamientos y emociones en lugar de centrarse en su contenido específico. Las terapias de tercera ola o tercera generación representan así un avance significativo, ya que las técnicas que abarcan no se dirigen a eliminar o reducir los síntomas, sino a fomentar que la persona tome decisiones personales con responsabilidad y acepte los eventos privados que puedan surgir como resultado de sus acciones. En lugar de enfocarse en la eliminación de los síntomas cognitivos para modificar el comportamiento del paciente, se centran en alterar la función a través de la modificación del contexto en el cual estos síntomas cognitivos pueden resultar problemáticos.
Entre los enfoques de tercera ola para el tratamiento de la depresión, podemos destacar la terapia de activación conductual (AC). Aunque una parte importante de la base teórica de la AC puede remontarse a las propuestas de los inicios de los años 70 de Lewinsohn, su origen como terapia autónoma está en los trabajos de Neil Jacobson sobre el desmantelamiento de los componentes eficaces que ya había planteado de la terapia cognitiva de Beck. Jacobson elaboró la idea por la cual estrategias puramente cognitivas no generan una mejora sustancial, en los casos en los que ya se habían integrado componentes conductuales. Por lo tanto, el desarrollo de una terapia que se basa únicamente en técnicas conductuales (especialmente la programación jerarquizada de actividades) muestra que podría ser más eficiente en términos de recursos e igualmente efectiva.
Independientemente de la forma en que la depresión se manifieste a nivel cognitivo, una de las características principales a nivel conductual es la falta de acción, la inactividad, lo que, a su vez, contribuye al deterioro del estado de ánimo. Este deterioro, a su vez, dificulta la toma de decisiones, por lo tanto, el autor propuso un enfoque terapéutico centrado en “motivar” a la persona, empleando principios de aprendizaje y refuerzo para que gradualmente la participe en actividades que le resulten satisfactorias, significativas o que le proporcionen un sentido de dominio sobre su vida.
La propuesta que hace AC es romper el circuito de tristeza-inacción-tristeza, y las técnicas que se emplean son conocidas en la tradición de la modificación de conducta. Una de las bondades de esta terapia radica en pocos métodos, mucha eficacia y de sencilla aplicación. Dentro de los métodos se ubica la programación y estructuración de actividades, el reforzamiento positivo directo, la resolución de problemas, el entrenamiento en habilidades sociales y métodos para facilitar un contacto directo con la experiencia. La AC puede parecer un tratamiento sencillo, de hecho lo es en sus técnicas, pero requiere de una comprensión de los principios conductuales y el análisis funcional.
Es importante diferenciar la terapia de activación conductual que postula Jacobson de la terapia breve de activación conductual (TBAC), desarrollada por Carl Lejuez y sus colegas, que se reconoce en el ámbito clínico como BATD por sus siglas en inglés (Brief Activation Treatment for Depression). Esta es una variante específica de la AC, o BA (behavioral activation), y se centra en proporcionar un tratamiento más breve y enfocado para la depresión, en aumentar la actividad y la participación del paciente en un corto período de tiempo, invitando a las personas a participar en actividades gratificantes y significativas como una forma de romper el ciclo de la inacción y mejorar su estado de ánimo.
En la actualidad existen numerosas formaciones para que los psicoterapeutas puedan interiorizarse en estos modelos. Más allá de las distinciones entre la activación clásica o la aplicación de un protocolo, enfatizar la ruptura de la tendencia conductual –una inercia depresiva– resultaría efectivo en el tratamiento de la depresión leve a moderada y ayudaría a las personas a comprometerse con su recuperación.
Los enfoques contextuales han surgido como una prometedora alternativa en el tratamiento de la depresión sobre lo que se venía desarrollando desde la TCC estándar que mencionamos en este capítulo. En contraste con las intervenciones tradicionales que se enfocaban principalmente en los síntomas y las cogniciones negativas, las terapias contextuales buscan comprender el contexto en el que se desarrolla la depresión. Entre estos enfoques, podemos incluir también la terapia de aceptación y compromiso (ACT) de Steven Hayes, modelo que ha ganado interés en la psicología clínica para el tratamiento de la depresión.
Al trabajar desde la ACT, el objetivo se centra en ayudar a los pacientes a aceptar sus pensamientos y emociones negativos en lugar de luchar contra ellos, por eso solemos ubicarlo como contrapartida al “polo cambio” que plantea la reestructuración cognitiva. Promueve la idea de que la resistencia a estas experiencias es lo que perpetúa el sufrimiento, por lo tanto, en lugar de tratar de eliminar los síntomas depresivos, desde la ACT el foco está en la mejora de la calidad de vida del paciente. Se exploran los valores y objetivos personales de la persona y se utilizan para guiar el comportamiento, con el anhelo de que puedan aprender a comprometerse con acciones que estén alineadas con sus valores, incluso en presencia de pensamientos y emociones negativos.
Hoy en día, más allá del modelo desde el cual cada profesional trabaje en su clínica, se debe contemplar que los trastornos emocionales, como la depresión, comparten factores de vulnerabilidad y mantenimiento, ya sea emociones displacenteras, aversión a ellas y utilización de estrategias para evitarlas que, paradójicamente, las intensifican y prolongan. Trabajar en cada una de estas esferas debería ser el objetivo de cualquier tratamiento para la depresión y la meta hacia la cual todo profesional buscará el camino dentro de lo que el campo de la psicología basada en evidencia nos ofrece.
Referencias
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