Juan Carlos Ferrali, Silvia Herlyn, Susana Seidmann
y Delfina Lahitou Herlyn
Depresión es un término polisémico que se refiere a cuestiones complejas. De uso corriente en el lenguaje coloquial es, a la vez, un concepto fundamental en psicopatología. Es tradicional hablar de la depresión como un triple fenómeno, pues puede ser un síntoma, un síndrome o una enfermedad, tal cual señalan los tratadistas clásicos. Los organismos multinacionales de salud consideran el problema como una enfermedad de alta prevalencia que genera una considerable morbimortalidad de naturaleza tanto directa como asociada. Desde ese punto de vista, constituye una de las causas principales que inciden negativamente en el indicador de años de vida vividos con discapacidad (AVAD).
La OMS elabora los criterios y pautas clínicas para nomenclar, diagnosticar y clasificar los trastornos mentales. Actualmente está vigente la undécima versión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 11), que guarda vinculación con el DSM 5. En este punto cabe una consideración. Ambos manuales son herramientas estadísticas y no tratados de clínica. Sin embargo, ese solapamiento se deslizó hacia las prácticas de salud mental desde 1980, en que el DSM III, acompañado más tarde por la CIE 10, inició un período de hegemonía en la investigación, atención y docencia sobre salud mental. Durante el siglo actual tomaron fuerza ideas provenientes de diferentes campos y fuentes teóricas, algunas anteriores y otras más recientes, que cuestionan el modelo categorial y politético de los manuales. La falta de evidencias que permitan diagnosticar enfermedades o disfunciones con marcadores biológicos, junto a los formatos de carácter transdiagnóstico de impronta dimensional alimentaron el proyecto del National Institute of Mental Health de Estados Unidos. Thomas Insel impulsó la adopción de los criterios de dominio de investigación (RDoC), así abrió perspectivas nuevas a la investigación de los síntomas que los pacientes refieren desde antaño a los clínicos en la actividad de consulta. Distintas corrientes de la psicología clínica trabajan en desarrollos para identificar problemas desde enfoques de tipo dimensional.
El Observatorio de Salud Mental y Adicciones de la Universidad de Belgrano comenzó un proyecto de relevamiento y sistematización de estos debates con el objetivo de facilitar la atención, enseñanza e investigación en psicopatología. Esto viene ocurriendo desde abril del año 2019.
El Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP), trabajado por un consorcio de universidades americanas, constituye un interesante estudio que procura tender puentes para favorecer la continuidad de la investigación con el beneficio consiguiente para la comunidad y los pacientes.
De hecho, el Observatorio cobija bajo el concepto de formato plural los diagnósticos formulados según propuestas integradoras de principios surgidos a través de las diferentes etapas que recorrió la psicopatología a lo largo su historia, desde que se constituyó formalmente como campo disciplinario dos siglos atrás. En algún momento se habló de alienación, luego de enfermedad mental y posteriormente de las estructuras psicopatológicas. Hemos mencionado el auge de la descripción de síndromes como trastornos mentales y ahora el énfasis se trasladó hacia estudios centrados en dimensiones y modelos de transdiagnóstico.
La psicopatología es una ciencia de la complejidad que se nutre del trabajo interdisciplinario, fuente que proviene de la clínica con pacientes del mundo real en la comunidad y las instituciones. Esto hace necesario articular la investigación –donde a menudo hay que simplificar, focalizar y bajar al mundo disciplinario puro y, a veces, subdisciplinario– con el ámbito de la clínica, que transcurre en vecindad con la realidad tangible y cotidiana. La traslación de un campo a otro trata de resolver la tensión que esta dualidad genera. La armonización entre la vitalidad dionisíaca e hipocrática del clínico, que intenta producir alivio o cura, versus la pureza apolínea platónica del investigador, que trata de generar conocimientos confiables y válidos, confiere importancia a las tareas de salud mental traslacional, un principio que solemos conjugar con el anhelo de precisión.
Como podemos ver, son muchas las preguntas que animan las actividades que nos motivan. Esto en medio del creciente progreso tecnológico que incluye el mundo de la inteligencia artificial. El contexto es de crisis y debates experimentados con incertidumbre y exigencias. Tengamos en cuenta que, en el día a día, los problemas psicopatológicos generan alta demanda, a la vez que requieren efectividad para su abordaje y resolución.
La entrevista sigue siendo una herramienta fundamental para el ejercicio clínico. La entrevista implica contexto, encuadre, procesos y personas con roles. Por un lado, quien es protagonista, el entrevistado, portador de la demanda colmado de interrogantes, motivo de sufrimiento e interferencias en áreas fundamentales del desempeño existencial. Frente a él, el entrevistador, a menudo humanista y tecnológicamente sofisticado, que pudo conocer algo más del cerebro en épocas recientes. Este es un personaje de formación larga e intrincada, clínico y psicopatólogo, buceador de subjetividades y neurocientífico, interesado en la narrativa y la objetividad del dato. Capacitado para moverse con grandes números y sistemas responsables de búsqueda para conseguir información disponible.
Tal vinculación ocurre en el mundo interpersonal del encuentro. Atravesado por el tiempo y los recursos ilimitadamente necesarios para llevar a cabo la tarea, pero disponibles tan solo en forma acotada. Ambos, paciente y terapeuta, provienen de realidades sociales fragmentadas, emergentes, desde el lenguaje y la afectividad, que son la clave de la relación y parte crucial de la comprensión técnica, científicamente fundada, que la buena práctica clínica impone.
Sobre el final de las consideraciones históricas acerca del desarrollo de los conceptos a lo largo de la historia del pensamiento, hacemos foco en la era digital. Tiempos actuales en los cuales el trabajo de relevamiento de síntomas e indicadores puede ser llevado a cabo por dispositivos inteligentes, como el smartphone, a través del llamado fenotipado digital.
Por otra parte, la melancolía y la depresión son mucho más que temas de la clínica. Son expresiones de la naturaleza humana en su máxima diversidad. La preocupación que motiva su estudio constituye cabal muestra de un ethos que cruzó etapas hasta hoy, y nos depositó en un mundo complejo luego de la pandemia de covid-19. Esta circunstancia precipitó la agenda o las agendas universales de sociedades que conviven en tensión con la expectativa de algo mejor.
Ahí, en ese entramado, extraemos el asunto que estamos introduciendo. La depresión.
Nos detuvimos, o más bien hicimos recorte, en el problema psicopatológico para contextualizar el tema de la depresión y anticiparnos a mencionar que, como sucede habitualmente, las páginas de este volumen son una construcción híbrida y parcial, un trabajo en progreso.
Admitamos, en este punto, una salvedad que procura resguardar la multiplicidad teórica de quienes tratan la cuestión. Hablamos de depresión desde el formato plural de diagnóstico psicopatológico, integrador de diferencias, lo cual puede significar una limitación en el sentido de la precisión. El pragmatismo ecléctico no es virtud, más bien es necesidad, y debe ser utilizado con precaución porque la precisión es la búsqueda principal, fruto del conocimiento científicamente válido. En las antípodas, el dogmatismo puede ser en ciertas circunstancias necesario para romper y abrir.
Los modelos de la enfermedad y los centrados en estructuras psicopatológicas han elaborado mucho conocimiento vigente. Pero tenemos que aceptar que buena parte de aquello que circula como datos estadísticos se refiere a los conceptos de trastorno mental, tal cual los encontramos en el DSM 5-TR y la CIE 11. Cosa que conviene tener en cuenta porque son fuente para medir las tasas de prevalencia y morbimortalidad directa o asociada con las cuales se toman decisiones para la política y gestión de la salud mental.
El conjunto de problemas que englobamos bajo el término depresión tiene un recorrido histórico desde los orígenes de la ciencia. Es posible que seamos reiterativos y contradictorios. Lo admitimos, pero es el estado del arte. Vamos a detenernos en esto porque la melancolía es motivo de atención y preocupación en los diferentes lapsos que transcurren a partir del interés de los médicos griegos en el asunto seis siglos antes de Cristo, como lo reflejan las fuentes escritas. Puntualizamos algunos períodos, y cada uno de ellos constituye un capítulo de este volumen: la Antigüedad Clásica, el Renacimiento y el Romanticismo, hasta los tiempos actuales, la Era Digital. Y podremos ver cómo el concepto de melancolía atraviesa de forma diacrónica el pensamiento. Tanto para referirse a una enfermedad capital como para hacerlo designando rasgos de personalidad y, a la vez, identificando un componente relevante de la subjetividad. Este componente se expresa y deja huellas en los diferentes movimientos culturales y artísticos, en los modos de época y en el lenguaje. Para ser estrictos, el uso de la palabra enfermedad puede resultar una licencia de comunicación en salud pública. Sabemos que estamos hablando de un síndrome llamativamente estable a lo largo de siglos que implica condición clínica significativa y perjudicial para el individuo y la sociedad.
La melancolía fue dando paso a la noción de depresión, particularmente evidente desde mediados del siglo XIX, y a su alrededor crecieron tipificaciones tradicionales que siguen guardando vigencia y atracción. Nociones como lo endógeno y lo exógeno. La psicogénesis y la somatogénesis. Depresiones neuróticas y psicóticas. La oposición entre unipolar y bipolar. El nivel de severidad de los síntomas. Sus características particulares en los ciclos del curso de vida. El término melancolía quedó reservado para un tipo particular del conjunto de las depresiones.
Hemos agrupado el material en cuatro secciones sucesivas:
- Historia
- Psicopatología y diagnóstico
- Consideraciones psicosociales
- Tratamiento
Este trabajo es producto de tareas cotidianas y de eventos académicos llevados a cabo en la Universidad de Buenos Aires y la Universidad de Belgrano durante los últimos años, por un grupo de personas que trabajan y se nuclean en cátedras, organismos de actividad académica y servicios asistenciales en torno a las disciplinas de la salud, en tiempos de covid-19 e inmediatamente después de la pandemia. Se trata de profesionales que atienden, investigan y enseñan sobre el problema en un momento preciso de la historia sanitaria que fue dramático y dio lugar a muchas explosiones epidemiológicas agregadas. Salud mental en primer lugar. Con una incidencia singular en las depresiones. Viene a aportar un testimonio y también a configurar un punto de partida. Como quedó dicho, un trabajo en progreso que transcurre dentro de un mundo vertiginoso.
Interesante l