Ana Valero
El campo de la salud mental, como así también los procesos de reforma asociados a ella, se presentan atravesados por disputas entre los modos de pensar la salud mental, la atención y los padecimientos. A la vez, valoraciones y prácticas permean y se ensamblan con estos modos contrastantes de pensar, lo que genera, en diversas coyunturas histórico–políticas, instituciones, dispositivos y procedimientos. Si bien como recurso analítico se suele postular la diferenciación de dos modelos de atención en diametral contraposición, el asilar manicomial y el de salud mental comunitaria, el pasaje del primero al segundo conlleva procesos sociales y, por tanto, histórico-políticos y socioculturales que involucran actores, saberes disciplinares y extradisciplinares en intersección con las premisas institucionales que devienen del contexto manicomial.
En este sentido, la contraposición entre formas de atención se asienta en una distinción taxativa en el plano ético-político, siendo el asilar manicomial un modelo que promovió, impulsó y fundamentó la sistemática violación de derechos de un sector de la población, especialmente de aquel que transitó prolongadas internaciones, y su relegamiento a un espacio de no derecho acompañado y sellado por la convalidación sociocultural. Así, la diferenciación entre las formas contrastantes de atención permite reconocer un quiebre en la afectación de los derechos de los sujetos que tracciona la necesidad de la urgente e imperiosa expansión de los procesos transformadores bajo enfoque de derechos humanos, que simultáneamente instituya la producción de cuidados y la protección de derechos.
Es decir que, si bien el contraste sustancial entre ambos modelos conlleva efectos y consecuencias diferenciales para los distintos actores participantes, en el caso de las personas usuarias de servicios de salud mental que han transitado prolongadas internaciones, conlleva un alcance crucial para sus trayectorias de vida.
Pero donde reposa el mayor desafío para el avance de los procesos transformadores es en el entramado de las valoraciones socioculturales que los avalan o los ponen en tensión. Como consecuencia, el tránsito entre modelos de atención en salud mental requiere ser abordado desde la complejidad y considerando como condición fundante la puesta en cuestión del plexo de valoraciones socioculturales que legitimaban al modelo asilar manicomial.
Por otra parte, si nos enfocamos en el camino que conduce a los procesos transformadores en pos de la perspectiva de salud mental comunitaria, lejos de tratarse de una dinámica lineal e irreversible que tenga como instancia de llegada su instalación y consolidación, se torna fundamental ahondar en las contingencias, las tensiones y los vaivenes en los que se producen continuidades, discontinuidades y rupturas entre ambos. Si hay algo, entonces, que emerge como constitutivo del campo de la salud mental, y en ello reside la potencia del concepto de des/institucionalización propuesto por Silvia Faraone (2013), es el carácter controversial, la tensión permanente, que introduce la posible reversión y revela en su espesor el atravesamiento ético-político, intersticial y sociocultural de estos procesos a la vez que renueva el reclamo por complejizar los enfoques teóricos, incorporando la revisión crítica de las diversas experiencias transitadas.
Considerando lo hasta aquí expuesto, cabe destacar que la misma complejidad del campo de la salud mental obtura la posibilidad de circunscribir los procesos transformadores a la consideración de sus componentes principales por separado, esto es, al cambio normativo, la formulación de políticas públicas, la movilización de trabajadorxs y la participación de las personas usuarias. Por el contrario, antes que limitar el análisis a la valoración independiente de sus componentes, es en todos estos planos en interdependencia que las experiencias des/institucionalizadoras pueden afianzarse.
En paralelo y a los fines de poner en revisión el entre al que refiere la consideración de la des/institucionalización en proceso, además de problematizar el carácter dinámico y la singularidad de las reformas, resulta también imprescindible interpelar su enlace con momentos histórico-políticos específicos. En esta línea, junto con los avances realizados en el marco de las experiencias de reforma en salud mental desplegadas en países europeos, y de las cuales la experiencia italiana destaca especialmente como ineludible horizonte de referencia, las experiencias desarrolladas en algunos países del sur de América Latina exponen una trayectoria a la vez múltiple y fértil, en el territorio del desmontaje del modelo asilar manicomial.
Por ejemplo, en proximidad de la culminación del primer cuarto de siglo XXI, en diversos países de América Latina podemos observar una deuda del proceso de reforma de la atención y cuidados en salud mental, registrándose en particular en Argentina y en Brasil una situación heterogénea y en muchos casos de retroceso en la implementación de los encuadres normativos. Dado que las reformas en salud mental están profundamente imbricadas con los contextos histórico-políticos, resulta fundamental poner de relieve la pendularidad de los procesos des/institucionalizadores.
Junto con este límite, las trayectorias desplegadas particularmente en Brasil y en Argentina muestran que la consolidación de procesos des/institucionalizadores no se encuentra establecida de manera definitiva dado que, acorde con los cambiantes contextos histórico-políticos, se instauran en simultáneo tanto políticas contradictorias como también de profundización del proceso transformador.
A pesar de esta dinámica pendular, en algunas de las experiencias desarrolladas en estos países es posible reconocer mojones que, desde recorridos diversos y con características singulares, conllevan avances en la construcción de la perspectiva de salud mental comunitaria. En esta línea y desde la convergencia de tales experiencias, es posible reconocer su especificidad en una dinámica que en simultáneo ahonda una ruptura del sintagma padecimiento mental–peligrosidad-encierro, a la vez que instala y construye un viraje hacia un enfoque centrado en un entrelazamiento entre la producción de cuidados y la protección de derechos en salud mental.
Esta dinámica específica requiere poner en consideración algunas tensiones críticas que dan apoyatura a estos procesos transformadores. Sin pretensión de exhaustividad, estas tensiones pueden sintetizarse en torno a tres ejes. En primer lugar, la relación academia-territorio, es decir, la necesidad de generar marcos de referencia que problematicen y posibiliten, desde un enfoque dialógico, trascender la separación entre ambos componentes. En segundo lugar, la centralidad de la participación de trabajadorxs y personas usuarias en las decisiones que atraviesan los procesos considerados. En tercer lugar, un imprescindible movimiento articulado que integre transformaciones ético-políticas tanto a nivel disciplinar, como institucional y de políticas públicas.
Las tensiones consideradas nuclean algunos de los aprendizajes construidos desde países del sur de América Latina, sobre los cuales se fue edificando la singularidad de los procesos des/institucionalizadores que se encuentran en curso. Partiendo del reconocimiento de su intersticialidad y singularidad, estas tensiones comparten como denominador común la necesidad de abonar el descentramiento y descolonización de saberes y haceres a la vez que se constituyen en un sustrato fértil para orientar la problematización de los procesos des/institucionalizadores en salud mental en todo su espesor.
En este capítulo, Paulo Amarante, Macarena Sabin Paz y Silvia Faraone analizan algunas experiencias, los avances conceptuales y la convergencia de debates en torno a los procesos de reforma en salud mental en países del sur de América Latina, teniendo por horizonte contribuir a la construcción de una agenda propia que recupere la singularidad desde sus voces y trayectorias.
