Despatologizar, desmedicalizar,
desdiagnosticar, decolonizar

Paulo Amarante

En este texto voy a reflexionar sobre algunas de las cuestiones importantes que estamos viviendo en el campo de la salud mental en relación con la reforma psiquiátrica en América Latina, pero antes quiero referirme al momento particular que está viviendo Brasil.

En Brasil estamos transitando un momento que denominamos de reconstrucción, luego de un período devastador. Y el primer paso que dimos fue comenzar apostando por la formación de jóvenes profesionales a fin de sumarlos en el camino a la transformación de las prácticas en salud mental desde los derechos humanos. Comenzamos un curso que denominamos “Reconstruyendo el futuro” porque tenemos un sueño, una utopía, un proyecto de futuro, que, aunque casi fue completamente destruido por el gobierno ultraconservador que atravesamos los años pasados, continúa vivo y requiere un gran esfuerzo para su reparación. Por eso, en este capítulo voy a introducir algunas reflexiones resultantes de mi trabajo en Brasil, ya de muchos años, que también tienen que ver con los países del sur de América Latina.

Lo primero a compartir, por la importancia que ha tenido recientemente, es la resolución dictada por el Consejo Nacional de Justicia, en febrero de 2023, que dispuso que la Ley Nacional de la Reforma Psiquiátrica Brasileña, Ley 10.216 del año 2001,^[1] con veintidós años de retraso, se aplique también a los manicomios judiciales.^[2] La gestión y coordinación de los manicomios judiciales no es igual en todos los países, por eso es necesario aclarar que en Brasil no depende del Ministerio de Salud, sino del Ministerio de Justicia. Esto originó que los manicomios judiciales no estuvieran comprendidos por esta norma, ya que se consideraba que el ámbito de aplicación de la misma correspondía solamente a los monovalentes civiles. A partir de la resolución del Consejo Nacional de Justicia se incluyeron los manicomios judiciales dentro de la normativa y, por lo tanto, fueron instados a desarrollar procesos de desmanicomialización en dichas instituciones.^[3]

Hemos realizado un seminario con promotores públicos y defensores públicos de Brasil, de todas las jurisdicciones, y allí se reconoció con unanimidad la importancia de la Ley de Salud Mental. La única excepción a este reconocimiento estuvo representada por la corporación médica (el Colegio Médico Nacional, la Asociación de Psiquiatría), la cual se opuso a esta resolución y presentó una acción pública contraria a lo dispuesto por el Consejo Nacional de Justicia. Incluso en manifestaciones públicas se expresó en contra, advirtiendo a la sociedad sobre el grave riesgo que se produce con la liberación de los internos. Este es un tema por demás significativo que poco se expone cuando hablamos de procesos de transformación en salud mental y justamente son los conflictos y tensiones que se expresan cuando modificamos un orden social establecido.

Cuando hablamos de procesos de reforma, estamos hablando de modificar, transformar ordenamientos sociales históricamente establecidos. Aquí pienso en el legado que nos dejó Franco Rotelli, que siempre decía que la reforma que llevaron a cabo no se reducía a Trieste, no sólo geográficamente, sino políticamente, epistemológicamente, científicamente y éticamente. En un artículo que escribió en el año 1987, “Desinstitucionalización, otra vía”, junto a Ota de Leonardis y a Diana Mauri, Rotelli sostenía que las experiencias de reforma psiquiátrica en el mundo se centraron mucho en los cambios en los servicios, es decir solamente en el cambio del modelo asistencial. No nos olvidemos de que la histórica Declaración de Caracas (OPS-1990) tiene como título “La reestructuración de la asistencia psiquiátrica”.

Como lo exponen Rotelli y sus compañeras, desinstitucionalizar, en muchas situaciones, sólo se reduce a deshospitalizar, sacar a los sujetos de los manicomios. Pero deshospitalizar es descuidar o desasistir. Esto fue lo que ocurrió en la experiencia clásica americana de Gerald Caplan: reducir los tiempos de internación, internar a menos personas, promover más salidas, más altas hospitalarias. En muchos países hubo experiencias de deshospitalización sin seguimiento, sin protección pública, sin políticas públicas de trabajo, de inclusión, de educación, de cultura, de vivienda. En esos casos, deshospitalizar es sólo reducir la responsabilidad del Estado.

Desde mi perspectiva, no es posible hablar de desinstitucionalización si no se modifican las relaciones sociales, es decir, la reforma es mucho más que un cambio en el modelo de atención y requiere profundas transformaciones en las relaciones sociales con las personas a las que llaman “locas” o “diferentes”. La situación más importante es cambiar la forma en la que la sociedad piensa y lidia con lo diferente, lo diverso, lo otro. Es entender la diversidad sin dejarla de lado. Entiendo la diversidad en contraposición a la idea de normalidad. Sólo si abordamos y comprendemos la noción de diversidad de los sujetos se puede ir deconstruyendo muy lentamente ese mundo de significados al que hacía referencia anteriormente, acerca de las personas con sufrimiento psíquico: el loco, el peligroso. Al comprender la diversidad como algo inherente al sujeto, podemos transformar las prácticas en salud mental, de tal forma que se pueda respetar las diferencias. El concepto de diversidad como diversidad de género, sexual, diversidad de comportamiento, de pensamiento, de actitudes personales, políticas, es central. Como en la canción de Caetano Veloso “de cerca nadie es normal”.

Retomo entonces la desinstitucionalización como una ruptura epistemológica que cuestiona los conceptos, las prácticas, las instituciones, todas las consecuencias en las prácticas sociales, culturales, educacionales, de todos los campos que fueron influenciados por la idea de locura, alienación, peligrosidad, incapacidad. Para eso es necesario, primero, un cambio a nivel del discurso, en los conceptos y concepciones. No hablar más de la locura relacionada con la irracionalidad y lo peligroso. Segundo, es necesario incluir a las/los pacientes en actividades sociales y culturales, integrándolos. La respuesta que da la psiquiatría es encerrarlos y doparlos; la desinstitucionalización propone otra cosa: que haya proyectos de vida. Eso cambia las concepciones de cómo estar en el mundo y de cómo asumir lo que pasa en él.

En gran parte de los países de América Latina se sancionaron leyes (Brasil, Argentina, Uruguay, Paraguay, Perú, Ecuador) y se están produciendo innovaciones en las prácticas en salud mental. Por lo tanto, es un momento histórico en el cual se debe repensar y reconstruir este campo. Es necesario asumir la desinstitucionalización en su sentido más estricto y entender que el manicomio tiene un alcance más amplio que sus propios muros. Entiendo la reforma psiquiátrica como un proceso social complejo. Esta noción de proceso social complejo también la retomo de Rotelli (1990). Por proceso se entiende algo que está en constante movimiento, que no tiene un fin determinado, ni un objetivo último u óptimo. Apunta a la constante innovación de actores, conceptos y principios que marcan la evolución de la historia. Un proceso social nos indica que existen actores sociales involucrados y, por eso, que existen ventajas y formulaciones en conflicto, en negociación. Un proceso social complejo se configura en y por la articulación de varias dimensiones que son simultáneas e interrelacionadas, que conllevan movimientos, actores, conflictos y una trascendencia tal del objeto del conocimiento que ningún método cognitivo o teoría pueden captar y comprender en su totalidad (Amarante, 2003).

Entiendo que podemos sintetizar las dimensiones de la Reforma psiquiátrica (Corbella y Amarante, 2009) en una primera correspondiente al campo epistemológico o teórico-conceptual, que trata de los conceptos esenciales de la ciencia hasta los conceptos específicos producidos por la psiquiatría, tales como alienación mental, aislamiento terapéutico, tratamiento moral, degeneración, normalidad/anormalidad. La desinstitucionalización se torna, desde esta dimensión, una deconstrucción, que significa, en la interpretación de Jacques Derrida (1990) un “proceso de deshacer”: de hacer el camino a la inversa para entender y capturar la lógica con la cual fueron construidos los saberes para no reproducirlos.

Concibo una segunda dimensión como técnico-asistencial, la cual está apoyada por una teoría que considera la locura como una incapacidad de la razón y del juicio. El manicomio se torna la expresión de este modelo, que se basa en la tutela, en la vigilancia panóptica, en el tratamiento moral, en la disciplina, en la imposición del orden, en la punición correccional. El aislamiento se justifica en nombre de un tratamiento. Aquí la reforma se basa en el cierre definitivo de esta institución.

La tercera dimensión abarca el campo jurídico-político a partir del cual se formularon las nociones de peligrosidad, irracionalidad, incapacidad, irresponsabilidad civil, nociones que pasaron a ser inherentes a la locura. La importancia de esta dimensión es discutir y redefinir las relaciones sociales y civiles en términos de ciudadanía, derechos humanos y derechos sociales.

La cuarta y última dimensión es la socio-cultural, que propone que trabajemos sobre la construcción del imaginario social, cómo fue creado, sobre qué bases, y a quién le interesa que esta construcción de pensar y actuar siga funcionando de esta manera en relación con la locura. Una reforma debe asentarse en trabajar en la deconstrucción y crear otro imaginario social, un imaginario que no segregue a las personas, sino que las incluya en la sociedad por medio de muchos dispositivos sociales, políticos y culturales.

Entonces, la desinstitucionalización, como proceso complejo, requiere la creación de nuevas instituciones, instituciones que no son necesaria o preferencialmente sanitarias, médicas, psicológicas, sino instituciones sociales, de trabajo, de inclusión, de solidaridad, de prácticas y reconocimiento colectivo, de producción cultural y afectiva. Nuevas instituciones que producen nuevas narrativas, narrativas no médicas, no psicológicas. Se requiere construir palabras, significados, sentidos. Hablar de esas experiencias humanas más allá de las definiciones psicológicas, psicoanalíticas, psiquiátricas.

Aquí introduzco la idea inicial de Franco Basaglia (2005) de poner la enfermedad entre paréntesis. Es una cuestión muy importante porque es, al mismo tiempo, una crítica epistemológica, ética y política, de no lidiar con la idea de enfermedad, ahora denominada trastorno, lo que es una expresión un tanto vulgarizada, una palabra que está naturalizada, pero nada definida. La Clasificación Internacional de las Enfermedades^[4] de la Organización Mundial de la Salud, en el capítulo de los problemas mentales, no esgrime el término enfermedad, utiliza el de trastorno. Es un concepto colonizador, sin ninguna consistencia epistemológica ni conceptual, es solamente una idea que refuerza la interpretación de moralidad, de normatividad, de juzgamiento moral. Es por esto que poner entre paréntesis la enfermedad es cuidar a las personas y desde allí es importante construir otras formas de pensar lo humano, más allá de lo vinculado con las discusiones clásicas de la psiquiatría.

En este sentido, considero fundamental plantear la idea que las ciencias tradicionales denominan objeto epistémico, a los fines de considerar que en salud mental no tenemos objeto, no trabajamos con objetos, pero sí, en cambio, trabajamos con sujetos, con subjetividades. Así que la relación de conocimiento, la relación de posibilidades con esa persona y, en particular, la clínica, también deben estar entre paréntesis, tal como lo expone Saidón (2002), porque hay una idealización muy peligrosa de la clínica, algunas veces distorsionada, tal como ocurre con el concepto de clínica ampliada.^[5] Franco Basaglia (2005) decía que la desmanicomialización es un trabajo político de transformación, de cambio de relaciones interpersonales y sociales, y no un trabajo exclusivamente clínico. Por eso, pienso que es un desafío para nosotros despatologizar la vida. Propongo aquí la tarea de resucitar vidas. Recuerdo un escritor brasileño, Lima Barreto (2012), que en los años 1919-1920 escribió un libro llamado El cementerio de los vivos, acerca del manicomio donde él mismo estuvo internado. En ese texto habla de personas institucionalizadas que están vivas pero muertas. Conocí muchas personas en instituciones manicomiales y no tengo dudas de que estaban muertas, sin posibilidades de vida, y que ahora están viviendo su vida, en una casa, ocupando la ciudad, retomando los espacios urbanos, algunas actividades políticas; muchas consiguieron incluso salir de las psicoterapias eternas, salir de los servicios, de las clínicas, y también salir de los Centros de Atención Psicosocial, que son los dispositivos territoriales o comunitarios sustitutivos del modelo manicomial.

Por eso, el gran objetivo de la desinstitucionalización es poner en discusión todos los principios, cambiar lo que hemos puesto entre paréntesis, apostar a la producción de la vida. Hay que despsiquiatrizar, desmedicalizar, despatologizar, desdiagnosticar, decolonizar, desmercantilizar. Es decir, la reforma psiquiátrica significa la lucha contra el imperialismo de nuestras profesiones. Cuestionar nuestro trabajo, nuestro papel, nuestro rol de productores y reproductores de dominación, de hegemonía, de la sumisión. Apostar a la vida.

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