Diagnósticos, fármacos y saberes “psi” en Uruguay

Andrea Bielli

Voy a abordar en este trabajo la noción que se ha instalado en Uruguay de la existencia de distintas epidemias de ansiedad y depresión, y más últimamente, de insomnio, a partir de distintas investigaciones que arrancan en los años 2000. Lo que pretendo compartir es cómo ha sido el surgimiento del abordaje epidemiológico en Uruguay, sobre todo vinculado a estos tipos de trastornos psiquiátricos: la depresión y la ansiedad, en el campo de la salud mental. Este campo muestra, ya desde hace varias décadas, una preocupación constante por demostrar que existe un aumento de casos de depresión y ansiedad, y ahora más recientemente, de insomnio, en nuestro país.

Desde al menos la década de 1980, especialmente la psiquiatría uruguaya, dentro de todas las disciplinas que comparten este campo de salud mental, es la que ha estado interesada en poder establecer este aumento de incidencia y prevalencia de depresión y ansiedad en la población, a través de la construcción de datos epidemiológicos que en sí mismos son limitados. Es decir, el país en general tiene problemas en la construcción de estos datos, más en salud mental y lo que generalmente hacen los distintos psiquiatras es implementar algunos estudios, por ejemplo, en algunos hospitales, o en algunas clínicas específicas, para tratar de demostrar cuáles son los casos de depresión y ansiedad que atienden y su prevalencia. Esto coincide con los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que también han insistido desde los años ochenta en la existencia de una epidemia mundial de depresión y ansiedad. Y esto se vincula con algunas estrategias que han desplegado las industrias farmacéuticas para la promoción de sus drogas psicofarmacológicas.

Lo que se presenta está basado en diferentes trabajos que hemos realizado a lo largo de las décadas, una revisión de trabajos académicos nacionales y también de publicidades y artículos de prensa que aparecen en los distintos medios de comunicación en el país, especialmente en los medios escritos. Lo que nosotros pudimos identificar hasta ahora es que esta instalación de la noción de epidemia de lo que podríamos llamar dolencias afectivas tuvo al menos dos oleadas. Una primera oleada, a principios de la década del noventa, cuando se enfatizó sobre todo la existencia de la epidemia de depresión en el país, y que llega hasta nuestros días, sobre todo atravesada por la pandemia de covid-19, que sería la segunda oleada que estamos identificando, y a lo largo de estos años se fueron asociando a esta idea de epidemia de depresión las de ansiedad y de insomnio.

Esta primera época, que corresponde a 1990, refleja el movimiento de la OMS en relación a la epidemiología de la depresión. Lo que este movimiento logra instalar es una visión internacionalizada y globalizadora de la idea de que tenemos una epidemiología de la depresión, que es estandarizada y que puede ser aplicada en diferentes partes del globo. El estudio inaugural que marca esta tendencia es una descripción de algunas características epidemiológicas de la depresión que se van a encontrar en los distintos países, el trabajo de Sartorius (1983), llamado “Estudio colaborativo sobre evaluación estandarizada de trastornos depresivos”. Este trabajo inauguró entonces ciertas características de lo que podemos entender como una epidemiología de la depresión, que se convertirían en características recurrentes. Características que fueron presentadas como mundiales, universales y persistentes de la epidemiología de la depresión, que se comienza a definir a través de la generación de un cierto horizonte psicopatológico común, con metodologías y estrategias de recogida de datos epidemiológicos basados en investigaciones multicéntricas que requerían la construcción de instrumentos que pudieran, por un lado, diagnosticar la depresión y por otro, medir su incidencia en la población. Es decir, requería de diagnósticos psiquiátricos consensuados y también de la caracterización de qué es la depresión.

Es allí donde surge este núcleo, que podríamos llamar uniforme, de síntomas que son reconocidos como depresivos: tristeza, falta de alegría, ansiedad, dificultad en la atención, falta de energía, pérdida de interés, pérdida de la capacidad de concentración, ideas de insuficiencia. Paralelamente, además, lo que estaba sucediendo es que la OMS promocionaba la idea de que todas las personas que estaban transitando episodios de depresión o un diagnóstico de depresión eran las que recurrían mayoritariamente a los servicios de salud en busca de ayuda. En ese momento se acuña también la idea de que la depresión es una dolencia que está subdiagnosticada y, además, subtratada.

De algún modo, podríamos leer esta propuesta de la OMS en su reverso, o sea que lo que la OMS estaba pregonando era que la depresión debería ser reconocida más y tratada más frecuentemente. Esto generó sobre todo que la epidemiología de la depresión promocionada por la OMS se centrara en establecer cuáles eran las cargas o los pesos sociales y económicos de los trastornos mentales, enfatizando justamente en que la depresión era una de las patologías más costosas para los distintos países a nivel mundial (Wu, 2021). Pues bien, una vez establecida esta suerte de epidemiología de la depresión por parte de la OMS, vamos a ver que en Uruguay la influencia de estas ideas es evidente a partir de principios de la década de 1990. Un primer movimiento lo encontramos con la publicación de un artículo llamado “La depresión: un desafío de salud pública” (Murguía, 1990), escrito por un prestigioso psiquiatra de nuestro medio y que apareció en la Revista de Psiquiatría del Uruguay, que es el primero y el principal medio de comunicación de la psiquiatría nacional. En ese trabajo se retomaban datos globales, proporcionados por la OMS, para justamente establecer que el futuro de la depresión en nuestro país iba a ser un gran problema de salud pública. Este movimiento o esta estrategia de tomar datos globales para luego establecer que en Uruguay sucede lo mismo es de una importante dificultad, ya que no se pueden establecer datos epidemiológicos certeros. Sostener que Uruguay estaría reflejando las tendencias mundiales es un procedimiento que se repite una y otra vez a lo largo de las décadas.

De hecho, lo que se instala a partir de allí es la preocupación recurrente de la psiquiatría uruguaya con respecto a la depresión y al aumento de prevalencia de depresión en la población. Por lo tanto, durante la primera mitad de los años noventa, lo que nos encontramos es que no había organizaciones nacionales especializadas en la generación de datos epidemiológicos, pero surgen estos pequeños estudios que refería al principio. Un sinnúmero de publicaciones que intentan determinar cuál es la incidencia de síntomas depresivos o de ansiedad. Solo por nombrar uno, el que fue realizado por Gaspar y otros en 1993 señalaba que la consulta psiquiátrica y los trastornos afectivos representaban en la clínica psiquiátrica del Hospital Universitario el 22,86% de los casos. El 13,33% correspondía a trastornos de ansiedad y a trastornos adaptativos, el 10,48%.

Ahora bien, lo que sucedió es que, en octubre de 1999, tuvo lugar un hito importante, que fue un congreso que estuvo organizado por la OMS, el Instituto de Psiquiatría de Londres y la Escuela de Medicina de Harvard. Ese congreso, llamado “Depresión”, fue una bomba de relojería social y económica,^[1] y tuvo la capacidad de generar algunos acuerdos entre los distintos expertos de los países que estaban allí, con una consecuencia importante que fue la de presionar, o la de invitar, a los gobiernos de los distintos países para que brindaran mayor apoyo a los programas de salud mental relacionados con la depresión. Si tenemos en cuenta que esto sucedió en 1999, veamos qué fue lo que sucedió en Uruguay por esos años.

El impulso dado por los organismos internacionales a la generación de programas de salud mental también se verificó en nuestro país. Por ejemplo, la OPS apoyaría, en el año 1998, la creación de un programa comunitario para combatir la depresión, que estaba basado en el modelo de alcohólicos anónimos. Es decir, la generación de grupos que podríamos llamarlos autogestionados, por personas que se identificaban como depresivos y que estaban coordinados en un primer momento por psiquiatras, o por psicólogos, o por algunos miembros de la comunidad que tuvieran un rol destacado. Este programa tuvo un éxito muy considerable y fue muy difundido en su momento, se llamó la “Fundación Cazabajones” −en referencia directa a la película de Los Cazafantasmas− y tuvo una campaña muy resonada en distintos programas de televisión y radio en ese momento.

El presidente de la Fundación Cazabajones, en una entrevista que le hicieron en 2021 (Bustelo, 2021), recuerda ese momento y relata que lo hizo tras recibir la llamada del ex asesor subregional para las Américas de la OPS, que le había dicho “Hay una epidemia depresión en Uruguay y esperábamos que usted haga algo”. Esta frase, por más que tenga ribetes míticos, muestra de qué manera las decisiones tomadas por las organizaciones internacionales atan a los movimientos que tienen lugar en nuestro país. ¿Qué fue lo que sucedió también en otros ámbitos? La creación de esta fundación tuvo una amplia repercusión en los medios de comunicación, pero no solo eso. En ese mismo año, 1998, había aparecido en la edición dominical del diario El País, que es el periódico mayor tiraje en el país y que llega a todos los rincones del Uruguay, a doble página, el resultado de un estudio de prevalencia de depresión en el país, que había sido realizado a pedido de un laboratorio farmacéutico, laboratorio Servimedic, nacional, que un año más tarde introduciría al Uruguay una copia del antidepresivo sertralina (Bielli, 2012).

¿Qué fue lo que sucedió? El estudio que se publicó y que se titulaba “Depresión en Uruguay: una epidemia oculta”, señalaba que casi tres de diez uruguayos habían sufrido depresión mayor o menor, o síntomas depresivos, durante los últimos seis meses y esto lo que instalaba, en realidad, era una cifra un tanto disparatada. Una cifra bastante grande a partir de ese momento, que fue retomada como una suerte de eco, cuando sale la noticia en un medio de prensa que luego se repiten otros. Pero, además, el diario El País vuelve a retomar la idea luego, en el año 1999, con una nota en la primera plana, que tituló “Uruguayos en problemas: hay 950 mil afectados por la depresión”.^[2] Estas estimaciones de datos, como se expresó, son algo disparatadas: 950 mil afectados por depresión equivale más o menos a toda la ciudad de Montevideo.

Lo que sucedió a partir de esto es que hubo un gran debate, sobre todo público porque hubo pocos artículos académicos que lo trataron, pero en los medios de comunicación psiquiatras, psicólogos y sociólogos del país cuestionaron la validez de estos datos. De hecho, las estadísticas que fueron apareciendo periódicamente en los distintos medios de comunicación siempre fueron inestables y cambiantes. Pero lo que sí lograron establecer fue la noción de epidemia.

Pueden haber cambiado los datos, pueden haber sido cuestionados, pero se instaló esta noción que volvía una y otra vez en los distintos medios, y durante varios años. Ahora bien, ¿qué fue lo que sucedió a lo largo del tiempo? Durante los primeros años de la década de 2000, podemos encontrar que la noción de epidemia de depresión aparecía regularmente en los distintos diarios uruguayos. La página web de la Fundación Cazabajones insistía en esta idea y tenía una de sus publicaciones dedicada a la epidemia de depresión en Uruguay. En el año 2008, se repitió el estudio que había sido encargado por el laboratorio Servimedic, que fue nombrado en ese momento “Prevalencia de la depresión en Uruguay 10 años después”, pero con la diferencia de que no tuvo una proyección mediática de la misma entidad. Es decir, no hubo ninguna nota que fuera dedicada enteramente a esto, pero sí pequeñas notas que aparecieron en distintos medios.^[3]

Lo que este nuevo estudio indicaba era que entre 1998 y 2008 el número de personas que no habían experimentado ningún síntoma depresivo había disminuido 18 puntos porcentuales. La gran diferencia es que, en ese momento, a pesar de que los datos seguían siendo preocupantes, lo que se podría decir, es que no se volvió a discutir de la misma manera y con la misma intensidad que a finales de los años 1990 la noción de la epidemia de depresión. Hubo que esperar hasta la aparición de la pandemia de covid-19 y su instalación como epidemia en Uruguay en marzo de 2020 para que volvieran a aparecer con fuerza las ideas de la existencia de epidemias. ¿Qué es lo que sucedió entonces? Es que aquellos que habían promulgado la noción de epidemia de depresión en 1998 volvieron a participar en los medios de comunicación.

Todos los estudios que estaban teniendo lugar en el país casi inmediatamente al inicio de la pandemia empezaron a traer esta idea de que había consecuencias sobre la salud mental, y eso obtuvo una cobertura de prensa muy intensa. Ahora bien, lo que sucedió es que los estudios nuevamente se limitaron a experiencias o sectores específicos en la salud mental. Fueron realizados, en algunos casos, nuevamente por psiquiatras, médicos, y se sumaron profesionales de la facultad de psicología, por ejemplo, a realizar este tipo de estudios, cuando en los años noventa la facultad no había hecho ninguno, pero ahora con la particularidad de que algunas empresas de investigación de opinión pública también comenzaron a realizarlos. De hecho, esto era casi una réplica de lo que había sucedido con la primera encuesta que había promocionado la idea de epidemia de depresión en el año 1998. La encuesta había sido pedida por un laboratorio farmacéutico, pero fue realizada por una consultora de opinión pública que hace consultorías de tipo político (Cifra).

Esos intentos de determinar las consecuencias afectivas de la pandemia en la población uruguaya fueron casi inmediatos a la instalación del primer brote de covid-19, en marzo de 2020. El primer brote se conoció aproximadamente el día 13 de marzo de 2020, y el 25 de marzo, o sea solo doce días después, un artículo que apareció en France 24 describe al país como “Uruguay, un país que antes del coronavirus ya sufría otra epidemia, la de depresión”. El artículo recoge las opiniones del director de la Fundación Cazabajones, que había empezado a aparecer en prensa en el año 1998 hablando de la epidemia de depresión y reaparecía en el año 2020.

En abril de 2020, la consultora de opinión pública “Equipos Consultores” mide el bienestar emocional de los trabajadores uruguayos y señala que, después del comienzo de la pandemia, los sentimientos de tristeza habían aumentado del 12 % al 32 % de los uruguayos (Bericat y Acosta, 2020). O sea, se estaba hablando del tema casi en tiempo real. A mediados de 2020 llegan a la prensa los estudios que los investigadores de la facultad de psicología estaban realizando para establecer los efectos de distanciamiento físico a nivel de salud mental (Magni, 2020). Para fines de ese mismo año aparecen estimaciones de la prevalencia de síntomas de depresión y ahora también de ansiedad, a través de los motivos de consultas que habían sido vehiculizados a través del llamado de la línea de apoyo psicológico que se implementó durante la pandemia por el Ministerio de Salud Pública.^[4] O sea, de nuevo tenemos rápidamente y quizás casi sin pausa, la aparición en distintos medios de comunicación de la instalación, o la reiteración, del tropo de la existencia de epidemias de depresión y ansiedad.

Un último trabajo, de Bagattini, Dogmanas, Villalba y Bernardi (2020), vinculado a la misma fuente −las llamadas que había recibido el servicio de atención psicológica telefónica del Ministerio de Salud Pública− indicaba que el 20% de las personas que habían llamado lo habían hecho porque estaban experimentando sentimientos de soledad, ansiedad y tristeza. Otros diarios continuarían abordando el tema de estos sentimientos de depresión y ansiedad durante la pandemia hasta finales del año 2021^[5] e incluso hasta el año 2022.^[6] Lo interesante es que se podría decir que con estas dos oleadas evidentemente se estableció, en los años noventa la existencia de una idea de epidemia de depresión, y con la pandemia de covid-19 en los años 2020 y 2021, la existencia de aumentos de casos de depresión y de ansiedad. Pero se suma algo que no había estado sucediendo hasta ese momento, la idea de que también se estaba, por la pandemia de covid-19, ante el incremento de dificultades del sueño. Nuevamente a pedido de una empresa −esta vez no farmacéutica sino de venta de colchones, llamada Viasono−, una consultora, Equipo Consultores, realizó un estudio sobre el descanso en Uruguay, con la pretensión de poder establecer cuál es la calidad del sueño en la población nacional. Esto ilustra el entrecruzamiento de la generación de nuevo conocimiento, con los intereses económicos.

Además, este estudio dio lugar a una película sobre cómo duermen los uruguayos, que se puede encontrar en la web^[7] y que fue emitida de hecho por el Canal 10, también en 2020, de vuelta con los intereses de Viasono por detrás, porque es una película financiada por esta empresa. Lo que propone es un recorrido sobre las cuestiones que la perspectiva biomédica expone sobre el dormir y el soñar, con la participación de especialistas nacionales sobre el sueño y de celebridades nacionales −aparece por ejemplo Diego Forlán− entre los tantos que hablan acerca de sus dificultades para dormir.

Sucede nuevamente la misma estrategia, lo mismo que había sucedido con la depresión y con la ansiedad, la cobertura de datos de corte epidemiológico sobre el sueño vuelve a aparecer en los medios de prensa. El diario El País, en diciembre de 2020,^[8] señala que “el insomnio es el más frecuente de los trastornos del sueño, afecta hoy a casi el 30% de los uruguayos. Ansiedad, depresión, incluso sedentarismo, ha contribuido al mal dormir, alertándose los expertos”. Otra vez aparece la OMS en estos artículos de prensa; vuelve a ser invocada como impulsora de cifras legítimas acerca de la incidencia de los problemas del sueño a nivel global y se repiten los estudios aislados y limitados en servicios de atención de salud nacional. Por ejemplo, en esta nota se habla de un estudio hecho en el servicio de neurología del Hospital Maciel, que es uno de los hospitales públicos más antiguos del país. Además, paralelamente otras investigaciones nacionales sobre hábitos y patrones del sueño en niños y adolescentes buscan generar conocimiento que permita elaborar políticas públicas que promuevan hábitos saludables del sueño a través de medidas concretas de monitoreo del sueño en la consulta médica, o sea más diagnóstico, como también en la depresión se solicitaba, esta idea de más diagnóstico de los problemas del sueño, implementación de campañas educativas y la reorganización de horarios de los centros educativos (Silva, Olivera, Rossel et al., 2022). Es decir, que estos movimientos que se dan en torno al sueño durante la pandemia de covid-19 están colocándolo como centro de una agenda política de gobernabilidad y de control de los hábitos del dormir de los uruguayos.

Un aspecto que no debe quedar por fuera de este trabajo, y reafirmo antes de su conclusión, es que la cuestión de la existencia de la epidemia vino sobre todo a través de la acción de ciertos psiquiatras. La incorporación de datos epidemiológicos realizados de forma limitada en un primer momento estuvo en manos de psiquiatras, pero también luego con la incorporación de la psicología. Se dio especialmente con la pandemia, porque lo que sucedió a nivel global es que muchos investigadores de la facultad de psicología reorientaron sus investigaciones, y en esa reorientación, lo que hicieron fue tratar de determinar cómo afectaba la pandemia a la salud mental. En Uruguay, la cuarentena no se vivió como en otros países, pero sí el distanciamiento social, por lo tanto, lo que hicieron fueron varias encuestas online que lo que trataban de determinar era la incidencia de ciertos síntomas, generalmente vinculados a la depresión y a la ansiedad. Evidentemente, eso no supone que los investigadores estén hablando de una epidemia de depresión y de ansiedad, sino que están convergiendo en la intención de generar datos de corte epidemiológico en algún punto. Lo que se debe desentrañar es cómo a veces generamos conocimiento y seguimos sin percatarnos, orientaciones globalizantes que deberíamos revisar con detenimiento.

Para ir terminando entonces, ¿qué podemos concluir de estas oleadas de la noción de epidemias del afecto en Uruguay? ¿Qué podría representar el pensamiento epidemiológico en salud mental en un país con datos fragmentarios y poco fiables? En primer lugar, podemos dar cuenta a través de estas oleadas de la pretensión del campo de la salud mental uruguayo, liderado sobre todo por lo que ha hecho la psiquiatría, y ahora más recientemente por algunos profesionales de la psicología, y los medios de comunicación, de pensar las dimensiones colectivas de sufrimientos al menos en dos niveles. En el primero de ellos, expresando una voluntad de no quedar fuera de las corrientes globalizadoras acerca de la salud mental, promovidas por organismos como la OPS o la OMS; podríamos decir que el pensamiento epidemiológico se convierte en una afirmación de que Uruguay también es parte del mundo en el campo de la salud mental, así sea con afirmaciones como que todos los uruguayos son depresivos o ansiosos, sin considerar las consecuencias que eso tiene. Y en el segundo de ellos, que la ansiedad y la depresión vistas en los aspectos epidemiológicos permiten reconocer una experiencia afectiva común que liga a todos, considerándonos ya sea depresivos, ansiosos o con problemas del sueño. Creo que en este punto deberíamos detenernos a pensar cómo es posible que todos podamos estar deprimidos, ansiosos o con problemas del sueño, y cómo es que estos problemas pueden decir algo acerca de ciertas representaciones que algunas afecciones o problemas vehiculizan de lo social. Lo que queda abierto, es que tal vez esto sea una forma paradojal de superar la concepción de sufrimiento psíquico como un sufrimiento individual.

---