Sobre el marco normativo en salud mental
y adicciones, y los dispositivos
para su implementación

María Marcela Bottinelli

El derecho a la salud es un derecho social básico enmarcado en el concepto de políticas públicas universales. Es por ello un derecho que titularizan todas las personas e involucra el “sustractum indispensable para el ejercicio de otros derechos y resulta una precondición para la realización de valores en la vida y en el proyecto personal de todo ser humano” (Gil Domínguez, Famá y Herrera, 2006: 943; citado por Menossi y Olmos, 2015: 135).

La salud mental es un campo de disputas históricas expresadas de diferentes modos en los saberes, las prácticas, las macro y micropolíticas de poder en las que tensiona la hegemonía. Dichas disputas se expresan en las concepciones que pueden ser enmarcadas en dos tipos de lógica: las de los complejos tutelares o la de desmanicomialización (Zaldúa y Bottinelli, 2010). Cada una de ellas sostiene una serie de características que se expresan y cobran formas paradigmáticas en los discursos, acciones y actores como posicionamientos ético-políticos, ontológicos y teórico-epistemológicos opuestos.

Los cuestionamientos al locus de control en salud mental tienen antecedentes nacionales e internacionales tanto en experiencias y dispositivos como en declaraciones, consensos y marcos normativos. La experiencia italiana (Ley 180), la experiencia del Servicio de Psicopatología del Hospital Policlínico de Lanús “1º”, Servicio de Psiquiatría en un hospital general (a cargo de M. Goldenberg) y el Plan Goldenberg, la experiencia de Río Negro (Ley 2440); la Declaración de Caracas, la Conferencia de Brasilia, la Ley 448 de Ciudad de Buenos Aires, el Consenso de Panamá, son algunos de los antecedentes y referencias que retoma y en los que se basa en nuestro país la Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones 26.657 (sancionada en 2010).

En Argentina el proceso participativo de construcción, reciente promulgación en 2010 y regulación en 2013 de la Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones 26.657 es un hito histórico que enmarca una serie de modificaciones y reposicionamientos en el campo, que a través de la inscripción legal refuerzan su legitimidad (Testa, 2006).

La Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones
Nº 26.657

La Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones 26.657 incorpora como dimensión central el respeto por los derechos humanos de las personas con padecimientos mentales (incluyendo en dichos padecimientos el uso problemático de drogas legales e ilegales), sosteniendo su autonomía y no discriminación, impulsando la perspectiva comunitaria, integral, procesual, que propone un abordaje participativo, en red e interdisciplinario, respetuoso de las incumbencias profesionales, que incluye los determinantes sociales en los procesos de salud – enfermedad – atención y cuidado, y que sostiene la excepcionalidad de las internaciones. Incluye la problemática de las adicciones, históricamente relegada, en el campo de la salud mental y la desplaza de la perspectiva que la sostenía como punible desde el punto de vista de la ilegalidad. Brinda así un marco para las políticas en salud mental enmarcadas en el cumplimiento de todos los compromisos suscriptos respecto de los principios internacionales de derechos humanos, y los estándares internacionales de salud mental establecidos internacionalmente y los emergentes de los procesos de transformación en el campo de la salud mental centrados en el paradigma de derechos.

En su artículo 3° define la salud mental como:

… un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.

Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas. En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de

• Estatus político, socioeconómico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso. Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona.
• Elección o identidad sexual.
• La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización. (Ley 26.657, 2010)

La ley sostiene un paradigma alternativo al cuestionar la lógica manicomial y el sintagma locura-peligrosidad, prohibiendo la creación de nuevos manicomios públicos o privados y adaptando los existentes. Propone una mirada intersectorial de la salud mental que atienda a todos los niveles del proceso de salud – enfermedad – atención y cuidado. Se define como bien público (art. 45), lo que implica un piso básico de derechos que deben cumplirse en forma efectiva desde su promulgación. Su cumplimiento es obligatorio en todo el territorio de la nación,^[1] asegurando el derecho de protección de su salud mental para todos los habitantes y particularizando los derechos de las personas con padecimientos mentales.

Su construcción es resultado de un intenso proceso participativo histórico social reflejado durante su redacción y aprobación, el cual quedó plasmado en su letra para la implementación, y en el que participaron legisladores de diferentes bloques políticos, pero además organizaciones de usuarios, familiares, profesionales, organismos de derechos humanos, gremiales y políticos, recibiendo un fuerte impulso por el gobierno nacional para su promulgación. La Ley contó también con el asesoramiento y la valoración de organismos internacionales. Así, la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) la reconocieron como la más avanzada de la región y ejemplo a seguir en el mundo en materia de salud mental.

Esta ley asegura, para todas las personas, el derecho a la protección de la salud mental, el que deberá ser respetado en todos los servicios y efectores de salud del país, tanto del sector público como del privado, y en todos los niveles de atención. Entre las garantías explícitas en sus 46 artículos se promueven: el derecho a la intimidad; el derecho a vivir en comunidad; el derecho a la atención sanitaria adecuada; el derecho a mantener los vínculos familiares y afectivos; el derecho a la no-discriminación; el derecho a la información sobre su estado de salud; el derecho a la autonomía personal; también reconoce el derecho a la identidad, no solo garantizando su inclusión social e integración, sino sus derechos básicos fundamentales (particularmente en las personas internadas cuya identidad se desconoce).

Los derechos básicos que propone pueden agruparse en los siguientes:

• Principios generales de salud mental y derechos humanos y protección contra la discriminación, particularmente para las personas usuarios/as de los servicios de salud mental (proponiendo garantías respecto de ser reconocidos como sujetos de derecho y que se presuma su capacidad, no ser discriminados por un diagnóstico, padecimiento, antecedentes de tratamiento u hospitalización; recibir información adecuada sobre sus derechos en relación con el sistema de salud mental).
• Principios generales sobre la modalidad de abordaje en salud mental. Proponiendo garantías para todos los usuarios de servicios de salud mental respecto de acceder de modo gratuito, igualitario y equitativo; atención integral de la salud mental, desarrollada preferentemente fuera del ámbito de internación, en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en principios de atención primaria de la salud; ser atendidos en hospitales generales, sin discriminación; que no se creen nuevos manicomios, y que los existentes se adapten a los principios de esta ley, hasta su sustitución por dispositivos basados en la comunidad; ser tratados con base en la estrategia de atención primaria de la salud en el lugar más cercano a su domicilio.
• Derecho al consentimiento informado. Garantiza para toda persona usuaria de los servicios de salud mental el consentimiento informado para todo tipo de intervenciones, es decir, su derecho de recibir información adecuada y comprensible a través de los medios y tecnologías que sean necesarias acerca del estado de salud, el tratamiento, y las alternativas de atención; y que la información sea brindada a familiares o representantes legales de la persona, en caso de que ésta tenga dificultades para comprenderla.
• Derechos de los usuarios en los tratamientos. Garantiza particularmente: poder tomar decisiones relacionadas con la atención y el tratamiento, y que éste sea personalizado, en un ambiente apto con resguardo de la privacidad y la libertad de comunicación, y que promueva la integración familiar, laboral y comunitaria; conocer y preservar la identidad, los grupos de pertenencia, la genealogía y la historia personal; ser acompañados por familiares, afectos o cualquier allegado a quien se designe, durante todo el período de tratamiento; que la medicación solo se prescriba con fines terapéuticos, a partir de evaluaciones profesionales en el marco de abordajes interdisciplinarios, y nunca de forma automática, como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de cuidados especiales; acceder a la historia clínica (en forma personal, o a través de familiares, un abogado, o cualquier allegado a quien se designe), en la que debe registrarse diariamente la evolución de la salud y todas las intervenciones del equipo tratante.
• Derechos de los usuarios en las internaciones. Garantiza que la internación se prescriba en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios e integrales, con dictamen fundado y firmado por al menos 2 profesionales (uno debe ser psicólogo o médico psiquiatra), que solo se lleve a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en el entorno familiar o comunitario, y que sea lo más breve posible, que nunca se prescriba ni prolongue para resolver problemáticas sociales o de vivienda.

Respecto de la internación involuntaria, explicita las garantías adicionales de que la internación se aplique de modo excepcional, solo cuando a criterio del equipo de salud exista situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, y únicamente en el caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios; que en un plazo máximo de 10 horas se notifique la internación a un juez y al órgano de revisión, para que controlen periódicamente la legalidad y condiciones de la medida; y que se cuente con un abogado defensor proporcionado por el Estado, desde el momento en que se inicia la internación, quien se podrá oponer a la medida y solicitar la externación en cualquier momento.

En síntesis, la ley promueve abordajes interdisciplinarios e intersectoriales para la atención de la salud mental, integrados los equipos por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados, incluyendo las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas y/o campos pertinentes sociales, jurídicos, del arte y la cultura.

La internación asociada a la peligrosidad para sí y para terceros es sustituida por la constatación de riesgo cierto e inminente, restringiendo las internaciones involuntarias y puestas bajo el control de un Órgano de Revisión con participación de organismos de derechos humanos. En este sentido, se reafirma que el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario con abordajes interdisciplinarios, intersectoriales y comunitarios, basados en los principios de la atención primaria y orientada al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales. Se señala que en el caso de internación debe ser lo más breve posible en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios y registros en las historias clínicas de la evolución del paciente y de las intervenciones del equipo interdisciplinario.

Se prohíbe la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalente públicos o privados, y los existentes deben adaptar los objetivos y principios hasta su sustitución definitiva por dispositivos alternativos.

Un punto relevante es su integración a las políticas de inclusión social y la propuesta explícita del lugar de la educación, promoción y prevención, expresada así en la página de la DNSMyA:

La prevención, que abarca a las áreas de educación, trabajo, desarrollo social, comunicación, entre otras, se privilegia como la mejor estrategia para asegurar la salud mental de los argentinos. También, la adecuación de las coberturas que brindan las obras sociales y, como un punto fundamental, la capacitación de los profesionales y todos los trabajadores de la salud, protagonistas junto a usuarios y familiares de esta nueva etapa (DNSMyA, 2012).

Para producir todos estos cambios la norma garantiza además un financiamiento muy importante, consistente en un aumento progresivo de las partidas para salud mental hasta llegar a un 10% del presupuesto total de salud, y se invita a que las provincias, cuyos presupuestos son establecidos por las legislaturas locales, adopten el mismo criterio.

El proceso de implementación. Algunas consideracio­nes sobre los dispositivos emergentes de la ley
para sostener su implementación

Para garantizar la viabilidad de los procesos de implementación y legitimación de la ley y las políticas en que se enmarcan (Sarraceno, 2013; Amarante, 2009), es necesario diseñar y construir acciones concretas que promuevan y posibiliten los cambios de paradigma propuestos (Galende, 2008; Bottinelli, 2013).

Si bien las leyes y políticas son marcos que promueven derechos, sus procesos de implementación requieren acciones consistentes y específicas que sostengan la complejidad del cambio de paradigma para garantizar su implementación.

El marco normativo actual en Argentina se sostiene en la Ley Nacional de Salud Mental 26.657, el Decreto Nacional 603/13 (Reglamentación), y el Plan Nacional de Salud Mental (2013).

La Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones 26.657 (2010) se articula con una serie de acciones que sostienen su implementación como política pública a nivel nacional que se expresan por ejemplo en los procesos participativos de generación del Plan Nacional de Salud Mental (2013), la Creación de la CONISMA (2011), el Órgano de Revisión (2012), el Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones (2014), la Regulación de la Ley en 2013; la consulta pública para la formulación de “Recomendaciones para la formación de profesionales en salud mental” y su sistematización realizada por la Dirección de Salud Mental y Adicciones y la Comisión Nacional Interministerial en Políticas de SMyA-Jefatura de Gabinete de Ministros (2013), así como la articulación con el Ministerio de Educación y las universidades para generar el documento sobre “Lineamientos para la formación profesional” (2015).

Organismos, dispositivos y modos de participación
en la implementación de la Ley

La sanción de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 propone favorecer la participación comunitaria, en particular de organizaciones de usuarios y familiares de los servicios de salud mental, pero además visibiliza y deja explícitamente señaladas características o requerimientos retomados en el Decreto Reglamentario y el Plan Nacional de Salud Mental, que incorporan organismos o dispositivos con características específicas para el cumplimiento de muchos de los principios fundantes de la ley como participación comunitaria, interdisciplina, intersectorialidad, formación profesional, entre otros. Por ejemplo, en el art. 2° del Decreto Reglamentario Nacional 603/2013, se insta a convocar a organizaciones de la comunidad que tengan incumbencia en la temática para participar de un Consejo Consultivo, a fin de exponer las políticas que se llevan adelante y escuchar las propuestas que se formulen.

Para garantizar la intersectorialidad, el análisis del marco normativo y regulatorio muestra que quedan implicadas diferentes áreas del Ejecutivo. Entre otras: el Ministerio de Salud como autoridad de aplicación; el Ministerio de Desarrollo para sostener la inclusión social; el Ministerio de Trabajo para trabajar sobre la inclusión laboral y la fiscalización; el Ministerio de Educación para garantizar la promoción y prevención, y trabajar sobre la formación de grado en las universidades; el Ministerio del Interior para proveer la identificación-DNI; el Ministerio de Planificación para incluir las adaptaciones edilicias necesarias; el Ministerio de Seguridad para trabajar sobre los protocolos de urgencia; la Secretaría de DD.HH. para participar de los protocolos de fiscalización y los protocolos de investigación; el AFSCA e INADI para trabajar las políticas antidiscriminación; la Superintendencia de Riesgos para trabajar sobre la adaptación de prepagas y obras sociales; el INDEC para colaborar en el censo (requerido por la ley).

Las instancias a nivel nacional que quedan involucradas con organismos específicos creados y puestos en marcha a partir de la implementación de la ley son: como autoridad de aplicación la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones del Ministerio de Salud de la Nación; el Órgano Nacional de Revisión, las Unidades de Letrados Art. 22º y la Unidad de Letrados de Personas Menores de Edad desde el Ministerio Público de Defensa; la Comisión Nacional Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones (CoNISMA) y el Consejo Consultivo Honorario desde la Jefatura de Gabinete de Ministros; y la Comisión Art. 34º para supervisión, estándares y habilitaciones dependiente de los Ministerios de Salud y de Justicia y Derechos Humanos.

La articulación entre la intersectorialidad y la parti­cipación comunitaria. La CoNISMA y el Consejo Consultivo

La CoNISMA fue creada por el Decreto Reglamentario 603/2013^[2] de fecha 28 de mayo de 2013, publicado en el Boletín Oficial Nº 32649, el 29 de mayo de 2013.

La CoNISMA tiene una función primordial que es la responsabilidad de garantizar la articulación intersectorial para el cumplimiento del marco normativo en salud mental y adicciones. Su composición incluye sectores y actores diversos identificados como imprescindibles para la implementación de la Ley 26.657 (ver gráfico), pero además puede involucrar para cada acción identificada a los actores intersectoriales necesarios para viabilizarla. De ahí la gran potencia de que inicialmente este órgano dependiera de la Jefatura de Gabinete de Ministros^[3] con una Secretaría Ejecutiva.

Las principales líneas y acciones de trabajo hasta 2015 fueron:

• Programa de Capacitación con el Ministerio de Seguridad
• Infancia y Medicalización: pautas para el campo educativo
• Protocolo de Inimputabilidad
• Recomendaciones a las Universidades y Propuesta de Modificación de los currículos universitarios
• Protocolo de Insanias
• Convenio con Ministerio de Empleo
• Spot audiovisual sobre la Ley Nacional de Salud Mental

Las acciones desarrolladas en dichas líneas se expresaron, entre otras formas, en documentos de trabajo y para difusión. A modo de ejemplo, presentamos brevemente las articulaciones involucradas en dos de ellos: los “Recursos útiles para la externación”, y las “Pautas para evitar el uso inapropiado de diagnósticos, medicación u otros tratamientos en infancias”.

Del trabajo sobre los procesos de externación se propuso como producción para difusión la confección de una serie de recursos útiles para la externación, los cuales fueron construidos intersectorialmente y consensuados a partir de recuperar experiencias respetuosas del paradigma propuesto por la ley. El material preparado, y cada uno de los integrantes de dicha comisión y participantes, figuraba disponible en la página web tanto de la Jefatura de Gobierno como de la CoNISMA. La elaboración de esta iniciativa articuló e incluyó la participación de Trabajo, Educación, Vivienda, Deportes, Seguridad Social (jubilaciones y pensiones); Asignaciones familiares y ayudas escolares, Apoyos para discapacidad; Asesoramiento legal y acceso a la justicia.

Otro documento emergente del trabajo intersectorial y participativo, que fue y sigue siendo considerado de referencia en el campo, es el de “Pautas para evitar el uso inapropiado de diagnósticos, medicamentos u otros tratamientos a partir de problemáticas del ámbito escolar”, aprobado en la sesión 12/14 (CoNISMA, diciembre de 2014). Para dicha elaboración, el documento considera las leyes Nº 26.529 de Derechos del Paciente; Nº 26.061 de Protección integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes; Nº 26.206 de Educación Nacional, y Nº 26.657 de Salud Mental. Se enmarca además en los compromisos y planes de las áreas y sectores comprometidos, tales como: el Plan Nacional de Acción por los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes 2012-2015; el Plan Nacional de Salud Mental aprobado por Resolución N° 2177/13; la Resolución del Consejo Federal de Educación N° 239/14 “Pautas federales para el acompañamiento y la intervención de los equipos de apoyo y orientación que trabajan en el ámbito educativo”; y retoma las consideraciones y sugerencias elaboradas por el Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones a través del Anexo IV del Acta 2/14 de dicho órgano.

Los sectores y actores que participaron en el documento incluyen a los miembros de la CoNISMA y los convocados por la temática: Ministerios de Salud, Desarrollo Social, Educación, Trabajo, Justicia y DD.HH., Cultura, Seguridad, SENAF, INADI, Sedronar. Además, incluyó los aportes de equipos técnicos específicos del ámbito del Ministerio de Educación de la Nación, y de distintas organizaciones sociales (sindicatos, asociaciones de profesionales, unidades académicas, organismos de DD.HH., organizaciones de usuarios y familiares) nucleadas en el Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones. Una vez confeccionado, el documento fue trabajado por los distintos equipos del Ministerio de Educación de la Nación, habiendo sido presentado ante el Consejo Federal de Educación y ante todos los ministros de Educación del país. Durante 2015 se comenzó un trabajo de difusión masiva en todas las escuelas a través de la distribución de un cuadernillo con el documento final, así como también de un tríptico acotado y resumido, que pudiera tener llegada no solo a los docentes y equipos sino también a toda la comunidad educativa. Todos ellos se subieron, al igual que en el caso del documento anterior, a las páginas web respectivas de todos los participantes del proceso para promover su uso y acceso público. Se realizaron además trípticos y diferentes formas de difusión que fueron incluidas en la página web para su descarga y uso.

Por su parte, en el proceso de implementación también se instituye otra herramienta de participación comunitaria y construcción política de la implementación de la ley y el marco normativo de derechos consistente con el espíritu de la ley: el Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones, que se propone entre sus funciones como órgano de consulta y referente para cada una de las acciones y propuestas tratadas por la CoNISMA.

Una vez conformada la CoNISMA, y como parte de las acciones que garanticen el cumplimiento de las normativas y la participación en el proceso de implementación de la ley, dicha comisión crea el Consejo Consultivo Honorario de Salud Mental, integrado por organizaciones pertenecientes a diferentes categorías: asociaciones gremiales, asociaciones y colegios de profesionales, organismos de derechos humanos, unidades académicas y organizaciones de usuarios, cuyos representantes consejeros ejercen sus funciones por cuatro años. (artículo 21, Anexo I, Acta 6/14 de la CoNISMA). Éste depende operativamente de la CoNISMA y articula las organizaciones de la sociedad civil a nivel federal con el Estado nacional para la implementación de las políticas públicas.

La CoNISMA realizó la convocatoria pública a organizaciones interesadas a postularse entre julio y agosto de 2014, a la cual se postularon más de 40 organizaciones de todo el país, e incluyó un período para impugnaciones. A través de una subcomisión creada ad hoc, realizó la evaluación considerando los siguientes criterios: historia y compromiso de la organización con la temática de la salud mental y los derechos humanos; calidad de los avales presentados; nivel de representatividad de la organización; distribución federal; antigüedad de la organización; alcance de sus actividades; tipo y calidad de actividades desarrolladas. Se priorizó ante todo el alcance territorial de las organizaciones, ponderando agrupamientos nacionales y regionales, así como la participación de organizaciones de usuarios y familiares de los servicios de salud mental y adicciones.

Finalmente, el 19 de septiembre la CoNISMA oficializó a las 30 organizaciones que forman parte del Consejo^[4] y el 10 de octubre de 2014, en el marco del Día Mundial y Nacional de la Salud Mental, asumieron formalmente los consejeros y consejeras, llevándose a cabo ese mismo día su 1° sesión plenaria. La convocatoria, el listado de postulantes y la nómina final con los integrantes del Consejo fueron publicados en el Boletín Oficial de la República Argentina, y se comunicó a universidades, direcciones provinciales de salud mental y demás actores del campo.

Las funciones del Consejo quedaron explicitadas como: realizar propuestas no vinculantes en materia de salud mental y adicciones, contemplar las problemáticas y particularidades de los distintos sectores a los que representan, en el marco de la legislación vigente, y realizar las observaciones que crea pertinentes acerca de las políticas que se llevan adelante.

El Consejo se reúne en sesiones plenarias cada 3 meses, pudiéndose convocar a sesiones extraordinarias por motivos especiales o urgentes. Como la normativa lo indica, el Consejo sancionó su Reglamento interno, designó a sus autoridades incluyendo su recambio hasta la actualidad. A su vez, la CoNISMA designó un secretario técnico administrativo y funcionó hasta finales de 2015 oficiando de enlace permanente y operativo, dado el carácter honorario de los miembros, y las tareas y funciones requeridas para la articulación.

El Consejo tiene la potestad de presentar proyectos de declaración o de resolución. Éstos son vehiculizados a través de las comisiones de trabajo, las cuales son: I) Inclusión social y vida sustentable en la comunidad; II) Interdisciplina y trabajadores de la salud mental; III) Salud mental y diversidad; IV) Acceso a la salud; V) Comunidad, cultura, arte y comunicación. Luego de su tratamiento en comisión se consensúan las declaraciones o resoluciones en plenario y se elevan a la autoridad de aplicación.

Algunas de las líneas de trabajo realizadas hasta el final de 2015 pueden agruparse en los siguientes ejes centrales:

Infancias

• Aportes al documento “Pautas para evitar el uso inapropiado de diagnósticos, medicamentos u otros tratamientos a partir de problemáticas del ámbito escolar”
• Aportes a la reglamentación de la “Ley TEA”

Instancias de aplicación de la Ley Nacional de Salud Mental

• Seguimiento de instancias gubernamentales de todo el país de aplicación de la normativa vigente
• Repudio público a distritos y provincias que vulneran derechos fundamentales

Inclusión social y procesos de externación

• Seguimiento del estado actual de procesos de externación e inclusión social en dispositivos sustitutivos al manicomio
• Impulso del cumplimiento del art. 7° de la Ley Nacional

Arte, cultura y comunicación

• Promoción de diversos proyectos que sitúan al arte y a distintas estrategias de comunicación como piezas clave al interior de procesos de atención en salud mental.
  
  

A finales de 2015, frente al resultado de las elecciones nacionales y el cambio político, se realizó durante la última sesión plenaria una síntesis de todo el trabajo realizado, se preparó un dossier con toda la información del Consejo y una carta dirigida a las nuevas autoridades luego de las elecciones que explicitaba las tareas realizadas e informaba el cronograma de reuniones aprobado según reglamento para el año siguiente. Sin embargo y pese a las reiteradas comunicaciones, no hubo respuestas a dichas notas, tal como consta en las diferentes declaraciones realizadas por el Consejo. Teniendo en cuenta la necesidad de dar cumplimiento efectivo a la legalidad y a las responsabilidades asumidas, las organizaciones componentes del Consejo nos presentamos en las fechas convenidas con la lamentable ausencia de algunas organizaciones del interior que no pudieron viajar dado que no hubo autoridades de la CoNISMA que giraran el presupuesto correspondiente para poder realizar los traslados. En dichas reuniones se votó por mayoría continuar con el compromiso adquirido de cumplir con nuestras reuniones y con la revisión y seguimiento de la implementación de la ley, así como seguir reclamando la efectiva implementación de los compromisos que de ella derivan, entre otros, los referidos a la convocatoria al Consejo Consultivo. Recién en el segundo semestre de 2017 se logró implementar una reunión con las autoridades. Hacia finales de 2016 y de 2017, se decidió sintetizar las preocupaciones respecto del área y tareas que nos competen en documentos que pudieran ser compartidos con toda la sociedad. En dichos documentos resultantes se presentaron informes de síntesis de los principales puntos trabajados, relevados y analizados.^[5]

El contexto desde 2015 a la fecha muestra cambios sociales, políticos y económicos enmarcados en procesos de reforma laboral, reforma previsional, reforma fiscal, reforma educativa y reforma sanitaria. En el marco de un cambio de política general, en salud mental podemos diferenciar al menos dos fases respecto del campo. La primera, de desarticulación de líneas de trabajo anteriores, despido de trabajadores de salud, baja de programas territoriales, incluidos diferentes desconocimientos o desmantelamientos explícitos o implícitos de los dispositivos de sostén de la ley, con una dirección que explícitamente se había enunciado previamente contraria a la Ley Nacional de SMyA, postergación de la constitución de la CoNISMA, dilación en la convocatoria al CCHSMyA, desarticulación de los abordajes comunitarios y de derechos, e impulso de una propuesta de modificación del Decreto Reglamentario de la Ley 26.657 hacia fines de 2017, con marcada oposición a la perspectiva de la ley en su conjunto, y con algunos aspectos específicos, como los referidos a la inclusión de las adicciones como problemática de salud mental, el artículo 4, las internaciones, entre otras. En diciembre de 2017 y luego de un proceso muy participativo de colectivos, organizaciones, estudiantes profesionales, expertos, instituciones y diversos organismos de defensa de derechos, que se oponían a la propuesta de modificación del decreto reglamentario, se generan varios movimientos en el Ministerio de Salud, se desvincula al director nacional y se da marcha atrás a la propuesta modificatoria del decreto. En marzo de 2018 asume un director manifiestamente defensor de la ley, por lo que podemos considerar, al menos explícitamente y en las prioridades enunciadas, una segunda fase. Si bien recién está comenzando y se enunciaron prioridades acordes a la ley ─como la realización del censo para personas internadas, la necesidad de revisión de la capacitación, se retomaron las reuniones periódicas y sistemáticas con el CCHSMyA, y se producen reuniones con diversos sectores─, creemos necesario señalar que todo ello se lleva a cabo en el marco de las políticas globales de salud sostenidas en la implementación de la Cobertura Universal de Salud, a través del Decreto de Necesidad y Urgencia 908/16 (CUS)^[6] y en el marco de las políticas internacionales, nacionales y jurisdiccionales que afectan las condiciones de vida con fuerte impacto subjetivo e intersubjetivo, en las que se sustancian los determinantes sociales que entraman los procesos de salud – enfermedad – atención y cuidado.

Nuestro actual contexto normativo, en tanto se enmarca en el enfoque de derechos como política pública, es ampliatorio de los derechos ciudadanos, y explícitamente señala resguardos y requerimientos para su implementación, no solo en la atención sino en todos los procesos de salud – enfermedad – atención y cuidado de la salud mental integral, equitativa y universal. Por lo anterior, entendemos que todos los actores implicados y comprometidos con su implementación tienen el desafío de sostener en cada uno de los espacios, instancias y dispositivos su proceso de implementación y no permitir que se reduzcan o trastoquen las garantías de sus alcances.

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