Ana Tisera y José Lohigorry

Diversos autores sostienen que la creación e implementación de dispositivos sustitutivos de lógicas manicomiales (Faraone y Valero, 2013) requiere que los servicios propuestos para la atención, rehabilitación e inclusión social de las personas con padecimiento mental, articulados desde marcos normativos y prácticas socioculturales de desinstitucionalización, se desarrollen como espacios de sociabilidad, intercambio y producción de subjetividades (Amarante, 2009). Frente a la producción de subjetividades alienadas y heterónomas en dispositivos asilares, abordajes comunitarios articulados desde la perspectiva de derechos (garantizando el acceso a la vivienda, el trabajo, la educación, etc.) y orientados hacia la integración social pueden favorecer el rumbo de una cogestión de la producción de subjetividad (Guattari, 1996). Se habilita así, para las personas con padecimiento mental, la posibilidad de consolidar proyectos de vida autónomos y participar de los intercambios materiales y sociales en su comunidad.

Junto a esta perspectiva, los últimos años pusieron de relieve el protagonismo que han adquirido usuarios y familiares en cuanto a la posibilidad de participar en la planificación de la política pública. Las personas con discapacidad han acuñado el lema “nada por nosotros, sin nosotros,” que se ha hecho extensivo a los usuarios de servicios de salud mental. Por ello, la incorporación de herramientas como el diagnóstico participativo o la contraloría social, que posibilitan promover procesos de participación popular, pueden contribuir a consolidar, mediante el monitoreo, la cogestión o la autogestión, políticas públicas que tengan por objetivo la emancipación de las personas con padecimiento mental.

Desde esta propuesta, la realización de investigaciones en cogestión con usuarios sobre las características que adquieren los dispositivos de atención en salud mental contribuyen a interpelar la persistencia de prácticas tutelares y fomentar el desarrollo de estrategias y recursos sustitutivos a la internación, de acceso a derechos y de consolidación de autonomía entendida como empresa social colectiva. Considerar los servicios de atención en salud mental y las prácticas de cuidado a partir de la trayectoria de los usuarios aporta al control e implementación de políticas públicas del sector, al constituir puntos de referencia para generar respuestas integrales que favorezcan la continuidad de cuidados e integración social de las personas con padecimiento mental luego de la externación.

Con la finalidad de profundizar respecto de los modelos de atención en salud mental y su aplicación, se presenta a continuación un relevamiento realizado en CABA que abordó la perspectiva de los usuarios sobre los servicios de atención, las trayectorias de atención y las posibilidades de externación.

Durante el año 2014, desde una perspectiva cualitativa, se realizó un relevamiento que tuvo por objetivo: comparar sentidos y significados sobre servicios de la red de salud mental (de atención, habitacionales y laborales) y prácticas socioculturales de usuarios que participaron en servicios de rehabilitación de la zona sur de CABA. Se procuró que en el análisis de los sistemas de salud cobren relevancia los saberes, discursos y prácticas de los sujetos en las formas de atención que utilizan para solucionar sus problemas (Menéndez, 2010).

A partir de narrativas producidas por las técnicas empleadas en campo, como la observación participante y la entrevista semiestructurada, se analizaron las características de los servicios de atención de salud mental de 28 usuarios que habían atravesado por situaciones de internaciones (actuales o anteriores).

Estrategias en atención de la salud, hábitat, trabajo y redes

Los procesos de externación y/o inclusión social de personas con padecimiento mental deben ser acompañados de estrategias de rehabilitación y atención, mediante una red de servicios con base en la comunidad, que promuevan la consolidación de un proyecto de vida autónomo mediante el acceso a derechos como la salud, la vivienda, el trabajo y la participación en intercambios sociales y culturales. Estas características contribuyen a consolidar dispositivos sustitutivos a lógicas asilares que posibiliten el logro de una inclusión social real. Por ello, el análisis de los sentidos y significados que los usuarios otorgaron a los servicios y las prácticas en salud mental se realizó considerando cuatro ejes de análisis: atención de la salud, propuestas habitacionales, inclusión/exclusión laboral y prácticas socioculturales.

Con el objeto de profundizar la reflexión respecto de las implicancias que tiene la situación de internación en relación con las posibilidades de externación e inclusión social, se efectuó una comparación entre dos grupos de la muestra (n=28): uno de ellos conformado por 16 usuarios con situaciones de internación (actuales o anteriores) mayores al año, y otro de 12 usuarios con situaciones de internación menores al año (ver Fig. 1).

Figura 1. Tiempos de internación y situación actual.
Muestra de 28 usuarios. CABA, 2014

 

Atención de la salud

Desde el marco normativo vigente, los servicios de salud mental deben asumir, en territorio, una atención integral, ofreciendo posibilidades de internación (como último recurso terapéutico), atención ambulatoria y estrategias de rehabilitación e inclusión social. La estructura flexible de dichos servicios favorece el intercambio y vinculación entre los trabajadores de la salud con los usuarios, familiares y otros actores sociales de la comunidad, ampliando los recursos existentes para la atención (Amarante, 2009). Por ello, la articulación y coordinación en forma de red posibilita desarrollar estrategias de externación para personas con periodos prolongados de internación (procurando mejorar la calidad de vida y disminuir las secuelas de la internación), y previene recorridos de atención que lleven a la cronificación en personas con vulnerabilidad y riesgo de exclusión (Cohen y Natella, 2013).

Para el grupo de usuarios con situaciones de internación prolongada (n=16), los servicios de salud utilizados para la atención de su salud (consultorios externos de hospitales monovalentes, hospital de día y hospital de noche) fueron considerados como espacios que favorecían la recuperación, valorando la atención brindada. La propia participación se relacionó principalmente con la decisión de realizar el tratamiento. Se destacó el sector público por sobre el privado y se pusieron de manifiesto prácticas sanitarias disciplinares sufridas en años anteriores.

[el tratamiento es] muy bueno. Yo llegué en un estado calamitoso. Le había pedido que me cambie la medicación al médico de la obra social. Yo le pedí a mi mamá que me lleve al Moyano “esta gente es la única que me va a sacar adelante, aunque me internen”. Ahí me curaron, me sirvió muchísimo, la obra social estaba lucrando con mi salud (Mujer, 45 años).

[el tratamiento es] lo mejor, excelente. En ese servicio hay una muy buena atención. Todos están conformes, uno recibe un trato humanitario (…) en la primera internación en el hospital en el 94, fui de mala manera con los enfermeros y me ataron con el chaleco de fuerza (Varón, 63 años).

Dentro del grupo de los usuarios con situaciones de internación prolongada, las 10 personas que continuaban internadas al momento de realizar el relevamiento mencionaron déficits en cuanto a la cantidad de profesionales, a las condiciones de internación y la utilización de la medicación como medio de control.

Regulares del servicio de internación, no es como otros servicios que hay contención (Varón, 48 años).

Dentro de lo que hay es regular, porque no tengo atención psiquiátrica. Estoy tomando la medicación desde que entré, cuando me mandé una cagada me inyectaron halopidol y después pedí que me lo sacaran, pero después hablar con el médico… (Varón, 52 años).

Para estas personas la internación en hospitales monovalentes se consolidaba como un aspecto inherente al proceso de atención. La planificación de procesos de externación encontraba restricciones en “problemáticas sociales” (falta de vivienda, dinero, trabajo).

Bueno, nunca me dijeron nada en estos cinco años, antes entraba y salía, era una época en la que salían todos, después volví a caer y dije esta vez me voy a quedar (Varón, 47 años).

Me lo propusieron [la externación], me dijeron que no me iban a dejar sin trabajo, dinero o lugar para dormir. Lo hablamos con el médico adelante del juez, que me quería dar el alta y, frente a la falta de DNI, dinero, habitación, se planteó continuar con la internación (Varón, 31 años).

Se piensa para cuando termine la piecita mi hija, que me está haciendo para vivir en Munro, ahí me dan el alta (Mujer, 61 años).

Respecto al grupo de los usuarios con situaciones de internación breve (n=12), el tratamiento realizado en servicios de salud mental (consultorios externos de hospital general, hospital de noche, hospital de día) consistía principalmente en atención psicológica y psiquiátrica y era realizado en continuidad con las situaciones de internación previas. Dichos servicios, considerados como lugares de cuidado y contención, adquirían una relevancia central para el sostenimiento de la externación y la posibilidad de desarrollar diversos proyectos. Sin embargo, la insistencia de prácticas disciplinares dificultaba el desarrollo de decisiones autónomas.

En Julio me dieron el alta, para ellos estaba desde antes. [En hospital de noche] se hace mucho hincapié en el alta, yo no me siento de alta del Hospital (…) me sorprendió mucho más de lo que podía esperar el hospital, si bien no estaba en mi agenda, para nada, por el desarrollo de lo que fue mi vida (…) (Varón, 64 años).

Yo el hospital de día no lo dejo ni loco, yo sé que es un lugar de paso, pero… yo hace 9 años que voy, pero el tema que hace bien e influye en el tema de las recaídas (…) lo quiero como mi segunda casa, como decimos una gran familia, con el grupo de pacientes, con los profesionales también armamos un buen grupo (Varón, 45 años).

Un usuario marcó situaciones de control a partir de la medicación:

En muchos casos se pasan con la medicación y se sobremedica. Cuesta muchísimo lograr que te bajen las dosis. Estando en casa de medio camino he visto que sos más dócil estando sobremedicado (Varón, 37 años).

Propuestas habitacionales

Las situaciones de internación que se prolongan en el tiempo en hospitales monovalentes, junto con los procesos de vulnerabilidad social, condicionan las posibilidades de acceso a la vivienda de las personas con padecimiento mental. En el modelo comunitario de atención, distintas propuestas tienen por objetivo resolver la situación habitacional como parte del proceso de rehabilitación (Amarante, 2009; Cohen y Natella, 2013). No se reducen solamente al acceso a la vivienda, sino que incluyen diferentes prácticas de inserción, considerando los requerimientos, las habilidades y las capacidades que son necesarias para el sostenimiento del hábitat (Sarraceno, 2003).

Las propuestas habitacionales mencionadas por los usuarios con situaciones de internación prolongada (n=16) fueron las casas de medio camino y el subsidio habitacional. Si bien algunos consideraron dichas propuestas como alternativa a la internación, favoreciendo la incorporación de habilidades sociales relativas al hábitat, las pautas y requerimientos institucionales, así como la convivencia con otros, se constituían como restricciones para proyectar una participación en éstas. Esto marcaba diferencias entre las distintas propuestas.

Están buenas, porque a veces se prolongan mucho los tratamientos acá adentro, entonces que haya espacios donde poder albergarse le va a servir mucho (Mujer, 45 años).

Escuché de las casas de medio camino y el subsidio habitacional (…) Las casas de medio camino no me convence mucho, porque no sé si hay que compartir con otros pacientes. Yo nunca probé, pero no me sentiría muy cómodo. El subsidio sí podría ser, para alquilar algo (Varón, 40 años).

Figura 2. Situación de vivienda según tiempo de internación.
Muestra de 28 usuarios. CABA, 2014

10 usuarios con internación (actual) mayor al año.	06 usuarios con situación de internación (anterior) mayor al año.	12 usuarios con situación de internación (anterior) menor al año.
06 poseían vivienda, pero no podían regresar a ella	04 residían en vivienda familiar	03 residían en vivienda familiar
03 no poseían vivienda	01 residía en Hospital de Noche (no poseía vivienda)	05 residían en propuestas habitacionales (3 poseían vivienda y no podían regresar; 2 no poseían vivienda)
01 poseía vivienda	01 residía en una vivienda propia	01 residía en una vivienda propia
		03 residían en viviendas alquiladas

Al momento de realizar el relevamiento, de las 16 personas que habían atravesado periodos de internación prolongados, 10 no poseían vivienda o no podían regresar a ella, encontrándose internados o residiendo en hospital de noche (ver Fig. 2). Para ellos, el carácter incierto de estos dispositivos reforzaba la opción del espacio hospitalario como lugar donde residir, situación que era convalidada por profesionales.

Me vino a ver la jueza y me dijo: “si querés te llevo, te pasamos allá”; “pero acá [en el hospital] estoy bien con el médico, por ahora acá estoy mejor que en medio camino”; “¿pero vos estás tranquilo ahí…? [pregunto ella]”; “sí, estoy tranquilo…”; “bueno, entonces quedate ahí” (Varón, 47 años).

Conozco eso. Lo cobré una vez [al subsidio habitacional] y lo hice hacer de baja porque recaí. También conozco casa de medio camino (…) hay gente que quiere seguir viviendo en el Hospital y otra que quiere salir y sé que hay más riesgo afuera que adentro. Estaría bueno que hospital de noche sea como una vivienda, algo así (Varón, 30 años).

Para los usuarios con internaciones breves (n= 12), las propuestas habitacionales adquirían características que favorecían la recuperación y que se contraponían al aislamiento de la internación, pero su utilización se imaginaba principalmente en situaciones de crisis o descompensación, así como frente a la presencia de problemas económicos.

Es bueno para que el paciente se reinserte en la sociedad. Que pueda vivir por su cuenta y no quede aislado u hospitalizado (Varón, 42 años).

Yo estoy viviendo prácticamente bárbaro (…) eso es de último recurso, si llegara a pasar algo, por ejemplo, un descontrol con los medicamentos los dejara de tomar o tuviera una recaída (Varón, 45 años).

Está buena la idea porque para gente que no puede pagar un lugar… yo pregunté, no casa de medio camino, pero sí algo más barato, para poder pagarlo yo, pero no encontré (Mujer, 36 años).

Las dificultades en el cumplimiento de plazos y de implementación de estas propuestas marcaban contradicciones y producían sentimientos de incertidumbre. Para los 05 usuarios que residían en dispositivos habitacionales de CABA (ver Fig. 2) ─hogar para personas con discapacidad, residencia protegida, hospital de noche y casa de medio camino─, los tiempos de permanencia se imaginaban acotados para la continuidad de proyectos, poniendo en cuestión la consolidación del acceso a la vivienda en tanto derecho.

Me contaron que hay problemas [con el subsidio habitacional], porque se retrasan en el pago y la gente que alquila no espera, te sacan todo a la calle. Lo veo mal, está muy difícil construir la vivienda propia (Varón, 48 años).

Por ejemplo, en residencia [protegida] son dos años que voy a poder vivir, no sé si no consigo vivienda si voy a poder permanecer ahí (Mujer, 39 años).

Casa de medio camino es bueno. Es como una casa, limpiamos nosotros, cocinamos (…) me va a servir el día de mañana, cuando salga afuera, para mí. En abril o más, me iría, pero van a esperar hasta que consiga trabajo; “sin trabajo no te vas a ir”, me dijeron (Varón, 29 años).

Inclusión/exclusión laboral

El derecho al trabajo se constituye en estrategia de ciudadanía y emancipación social, así reemplaza la noción de actividad terapéutica en contextos de internación y favorece procesos de autonomía e inclusión social de las personas con padecimiento mental (Amarante, 2009). Distintas propuestas como las empresas sociales, el empleo con apoyo, las cooperativas de trabajo y la formación profesional propician el acceso al trabajo, respetando su carácter de actividad social atravesada por las normativas vigentes en el mercado (Rotelli y equipo, 2000).

En los dos grupos de los usuarios considerados en el presente estudio (n=28), los requisitos como las competencias laborales, la formación profesional o la edad, y también la presencia de discriminación por cuestiones relacionadas con el padecimiento mental, marcaban la exclusión del mercado laboral y reforzaban la participación en servicios laborales o de rehabilitación en salud mental.

Para los usuarios con situaciones de internación prolongada (n=16), la participación en servicios de rehabilitación e inclusión laboral (talleres de rehabilitación, emprendimientos productivos y centro de formación profesional) permitía la realización de una actividad productiva que generaba un ingreso económico. Fueron descriptos como lugares de contención, estabilización y armado de vínculos que favorecían procesos de recuperación a partir del hacer. La derivación a dichas propuestas se producía generalmente por parte de los profesionales de las salas de internación.

[Ingresé al emprendimiento] porque unas psicólogas, psiquiatras, me fueron a ver de parte de una abogada que tengo yo y me preguntaron por la posibilidad de entrar acá, para hacer algo, porque allá en el Hospital no hacía nada (Varón, 40 años).

Siento que a veces me sentía inútil, tantas veces que me decían “enferma”, “discapacitada” yo me sentía enferma (…) desde que estoy acá [en talleres de rehabilitación] me miran como su hermana, como una persona normal, que trabaja, que ayuda a mi mamá, que sale con el nene (Mujer, 35 años).

[el emprendimiento] Es una ayuda que tenés, no es mucho dinero, pero si aprendés el oficio y juntás plata te comprás la máquina y lo hacés, un negocio propio es otro ingreso (Varón, 41 años).

Sin embargo, al no generarse las condiciones que favorezcan la concreción de otros proyectos, se reforzaba la necesidad de permanecer en estos servicios:

Me gustaría tener el alta [de talleres de rehabilitación] para tener algo más productivo, si no me gustaría seguir acá (Varón, 29 años).

Da más ganas de vivir y no pensar tanto en mi enfermedad. Porque si uno no trabaja, en el Hospital está encerrado, piensa que ya no sirve, que ya no tiene interés nada (…) creo que dos años es lo que dan rehabilitación, no tengo plan para después (Mujer, 61 años).

Para el grupo de los usuarios con situaciones de internación breve (n=12), los servicios de rehabilitación e inclusión laboral (centro de formación profesional, emprendimientos productivos, talleres de rehabilitación), a partir de la propia participación, se constituían como espacios terapéuticos y de socialización que además posibilitaban una ayuda económica. Algunos de los usuarios mencionaron también la posibilidad de realizar otras actividades productivas remuneradas (reparaciones, trámites, etc.) en contextos comunitarios o familiares. Sin embargo, para la mayoría, al no presentarse alternativas en otros espacios de inserción laboral, surgía la necesidad de permanencia en los servicios de rehabilitación.

Participé en un emprendimiento productivo, en talleres de rehabilitación, sirve para la atención, para tener un poco más de autonomía, para tener conocimiento (de carpintería, pintura), tengo idea de cómo son esos oficios (…) tengo conocimiento, pero se dificulta encontrar trabajo por estar en tratamiento (Varón, 37 años).

Yo sé que me va a tocar irme, pero no me gustaría irme de talleres, porque no sé dónde conseguiría un trabajo, está muy difícil conseguir, todavía me gustaría quedarme acá (Mujer, 39 años).

En este contexto, los beneficios de la seguridad social por discapacidad fueron pensados, por unos, como soporte, favoreciendo procesos de continuidad entre rehabilitación e inserción y, por otros, como límite, en tanto dificultaban otras formas de inclusión laboral.

Pienso que es robarle plata al Estado, a mí con la jubilación me alcanza (Varón, 63 años).

Podés agregar que estaría bueno el proyecto que la gente llega un momento que está bien y quiere trabajar en blanco, pero se dificulta por la pensión y si a uno no le alcanza, y está obligado a trabajar en negro. Estaría bueno que una vez que uno esté en blanco, efectivo, ahí saquen la pensión (Mujer, 36 años).

Prácticas socioculturales

La dimensión sociocultural incluye prácticas, espacios de producción cultural y artística y campañas de concientización, cuyo objetivo es promover relaciones de reciprocidad y solidaridad entre diversos actores sociales (usuarios, familiares, profesionales y voluntarios) para contribuir a la modificación de los imaginarios sobre el padecimiento mental (Amarante, 2009). En este sentido, la participación en actividades recreativas y culturales, ya sea promovida desde los equipos de salud o realizada desde la propia iniciativa de los usuarios, contribuye a la integración social de las personas con padecimiento mental.

Para el total de la muestra (n=28) se planteó la posibilidad de realizar diversas actividades tanto grupales como individuales, destacándose las salidas propuestas desde los servicios donde se atendían. Dichas salidas, junto con la participación en distintos espacios socioculturales contribuían a la consolidación de lazos e intercambios sociales.

Para los usuarios con situaciones de internación prolongada (n=16), estas prácticas posibilitaban estrategias para afrontar aspectos que en ocasiones se presentaban como limitaciones para realizar proyectos personales o de interacción con otros:

Me gustaría hacer fotografía. A veces estar ansioso te enferma, si tenés la misma rutina te va agarrando vagancia, te agarra el ocio y ya no querés nada, trabajar, nada (Mujer, 35 años).

Voy al cine, también me quedé a dormir en casa de amigos (…) de a poco me gustaría ir sumando cosas, todavía no lo hacemos, sí fuimos al pool, o pubs, al cine, pero tenemos que ir programando salir a la noche (Varón, 29 años).

La persistencia de la situación de internación para algunos conllevaba restricciones en la posibilidad de las salidas. Por ello, las actividades socioculturales se concretaban principalmente en el espacio de la hospitalización.

Me voy a la casa de mi hermana, mi amiga, voy a visitarlas. Cuando estoy libre, ahora no (…) me voy a la iglesia evangélica, adentro del hospital (Mujer, 61 años).

No salgo mucho. Me quedo más casero. Participo los domingos en “Locos por el Borda”, es un lugar donde vienen chicas, regalan ropa, hacen pizza (Varón, 41 años).

Dentro del grupo de los usuarios con situaciones de internación breve (n=12), los intereses personales motivaban la elección de diversas actividades socioculturales, aunque se mencionaron restricciones económicas y diferencias de criterios para las salidas. Cabe destacar que los beneficios de la seguridad social por discapacidad fueron considerados como un facilitador para la concreción de estas actividades e inclusive para vacacionar.

[Realizo salidas] a taller de literatura, a ver espectáculos (…) No es lo mismo [ir con el grupo del servicio], salidas culturales realizo sola (Mujer, 45 años).

Iba al cine, pero ahora dejé de ir regularmente, realizo compras gastronómicas para cocinar en casa. Hacía muchos deportes acuáticos y no hago por la cuestión económica (Varón, 37 años).

Conozco los beneficios que otorga el certificado de discapacidad por los compañeros. Viajan gratis, cobran una pensión, tienen posibilidades de entrar a espectáculos gratuitos (Varón, 64 años).

Para algunas de estas personas la presencia de lazos sociales y vínculos afectivos favorecería la posibilidad de multiplicar intercambios sociales y evitar rutinas:

[Salgo] a comer con mi pareja, por ahí voy al cine a Congreso, con mi mamá (…) por ahí empiezo a ir [al teatro] los sábados, con el grupo de alta del Hospital de día, con dos psicólogos. Es bueno para socializar, hablar y salir de siempre lo mismo (Mujer, 36 años).

Insistencias de lo tutelar y desafíos pendientes

Los marcos normativos y la planificación de políticas públicas en salud mental ponen de manifiesto la importancia de que las personas con padecimiento mental y sus familiares adquieran mayor participación. De acuerdo con el modelo social de la discapacidad, la concepción de capacidad jurídica implica la titularidad de derechos y la capacidad para ejercerlos (Kraut y Diana, 2013).

Algunos referentes (Faraone y Valero, 2013) resaltan que experiencias de desinstitucionalización que no son acompañadas por la consolidación de la red de servicios, junto con la transformación de las prácticas, derivan en la creación de nuevas formas de control social que reproducen lógicas disciplinares. En los resultados del presente estudio observamos un momento de transición en el cual coexisten aspectos referidos al paradigma asilar y de restricción de derechos junto con propuestas acordes con el paradigma de derechos humanos e inclusión social.

En los ejes analizados se pusieron de manifiesto distintas acciones que indicaban la persistencia de prácticas disciplinares junto con aspectos que favorecerían rupturas y posibilidades de producción de subjetividad autónoma. Si bien los usuarios conocían y participaban de diversos servicios, la posibilidad de toma de decisiones sobre el propio tratamiento se veía reducida a opciones que no marcaban una continuidad hacia propuestas superadoras que garanticen la inclusión social.

En los usuarios que estaban atravesando o habían transitado periodos prolongados de internación, el espacio de la hospitalización poseía una centralidad para la vida que incluía la posibilidad de intercambios y participación en espacios socioculturales. Los servicios adquirían características tutelares que reproducían lógicas heterónomas y dificultaban la planificación de proyectos, intereses y necesidades que viabilizaran procesos de externación y/o inclusión autónomos. Para los usuarios que permanecían internados esta situación se acentuaba en tanto la internación se constituía como la principal opción de tratamiento, junto con la realización de una actividad productiva y salidas socioculturales dentro del territorio de la hospitalización.

En cuanto a los usuarios con internaciones breves, manifestaron mayores posibilidades de participación y toma de decisiones, fundamentalmente respecto de las actividades socioculturales, pero también de una mayor posibilidad de inclusión laboral a partir de vínculos sociales o familiares. La atención de la salud era realizada principalmente por consultorios externos en hospitales generales como apoyatura de los procesos de externación, esta característica interpela que dichos tratamientos deban realizarse únicamente en los hospitales monovalentes.

Según lo expresado por ambos grupos, los servicios de rehabilitación e inclusión laboral no contribuían al acceso a un trabajo formal, ni a la superación de dificultades en la consolidación de emprendimientos propios. Sin embargo, esos servicios, al constituirse como espacios de contención que favorecían la recuperación y aportaban una retribución económica, reforzaban la tendencia a permanecer en ellos. En este contexto, la lógica de los beneficios de seguridad social para la discapacidad actuaba como un techo en la inserción e impedía nuevos recorridos de integración social. Las políticas públicas se encuentran en este punto con el desafío de impulsar y consolidar propuestas como las experiencias de economía social y solidaria con base comunitaria (cooperativas de trabajo y emprendimientos sociales) que garanticen el acceso al trabajo con una justa remuneración.

Como reflexiones finales, puede plantearse que, al no existir oportunidades reales de inclusión, superadoras de la oferta que brindan los servicios de rehabilitación, los usuarios ven negada la continuidad entre los procesos de recuperación y la adquisición de mayor autonomía. Este obstáculo impide a los sujetos imaginarse por fuera de esos espacios, que se perpetúan como única opción, e imposibilitan la emergencia de escenarios novedosos que se constituyan como dispositivos inclusivos singulares.

Los ejes analizados dan cuenta de perspectivas y posibilidades en tensión donde los usuarios se apropian en forma desigual de los recursos que siguen impregnados por lógicas tutelares. En este sentido la importancia de internaciones breves y la atención centrada en la comunidad, que disminuyen estas pregnancias tutelares, exigen el fortalecimiento e implementación de políticas públicas que consoliden el modelo comunitario de atención en salud mental.

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