Ana Tisera y José Lohigorry

 

Según los médicos permanezco internado debido a que estoy enfermo. Trastornos mentales. Yo creo sin embargo que la mayoría de la gente padece de trastornos mentales, incluso los propios médicos. ¿O acaso la mayoría de los que están en los almacenes y en las tiendas es gente de razón? ¡Ninguna!

(Reportaje a Jacobo Fijman por V. Zito Lema, Buenos Aires, mayo de 1969).

Encierro y libertad son conceptos que se relacionan con la nueva perspectiva biopolítica actual. Estas estrategias de control de lo viviente atraviesan la historia de los últimos siglos y alcanzan su apogeo en el siglo XX, con los regímenes totalitarios que analizó, entre otros, Hanna Arendt. Las distintas instituciones cerradas por las que circulaba el sujeto moderno, que van desde la familia, pasando por la escuela, la fábrica, el hospital, y la cárcel como el centro de encierro por excelencia, atraviesan una crisis generalizada y un cambio en las formas, dando paso a otras estrategias biopolíticas de poder sobre los cuerpos donde se pone en juego la inclusión/exclusión social. En nuestro tiempo, es en la nuda vida donde se observa que se extreman las condiciones mínimas de supervivencia. Las políticas del encierro se encuentran en un momento de cambio, de quiebre entre un viejo paradigma y nuevas prácticas que se enfrentan a otras formas de disciplinamiento o de control.

El encierro o la libertad pueden ser falsos antagonismos cuando se trata, a veces, de sostener las condiciones mínimas para que la supervivencia no sea un estado de excepción. Incluidos pero encerrados, nos acerca a formas de borramiento de la subjetividad. Y la amenaza de la exclusión social no puede confundirse con la libertad que nos deja como herencia la polis griega.

Política y vida son términos que juegan en forma desarticulada cuando la responsabilidad del cuidado de ésta se pone en cuestión. La tensión establecida entre las políticas públicas y el condicionamiento del mercado deja planteada la impronta que esas lógicas articulan. El individualismo sostiene una mirada productora de un sujeto desprovisto de lazo social, fuera de todo intercambio, amenazado por la precaria figura de ser su propio empresario para luchar contra la exclusión. El individuo se contrapone a la idea de ciudadano en esta modernidad, caracterizada como líquida, que pone en aprieto la idea de ciudadanía y la política basada en ese principio, expulsando del discurso público todo lo demás. No hay pautas estables en plena desregulación, flexibilización y liberación mercantil, de modo que toda responsabilidad recae en el individuo (Bauman, 2002).

El Estado de bienestar solidario dio paso en la sociedad actual a la figura del cliente como modelo que se superpone al ciudadano, ahogando los sentidos propios de éste. Sociedad y Estado cambian su relación con la fuerte incidencia del mercado. El Estado benefactor de posguerra que viera surgir la ampliación de derechos entra en declive y la búsqueda de profundización de esos cambios encuentra obstáculos en su real aplicación luego del arrasamiento neoliberal de la década de 1990 y su agudización en los últimos años.

Las políticas neoliberales no solo conducen a la vulnerabilidad económica, sino también a la vulnerabilidad social y subjetiva, a la pérdida de los derechos ciudadanos, al desmantelamiento de los bienes sociales colectivos vinculados a necesidades materiales y simbólicas esenciales: educación y salud. Lleva a la destrucción de fuentes de trabajo y al avasallamiento de la soberanía territorial. Al mismo tiempo y como garantía de gobernabilidad, se despliega una política de cooptación ideológica que instala una nueva ética social, destructora de los mecanismos de solidaridad social y propiciadora de la violencia y de la corrupción. Las altas tasas de desempleo, el aumento de la población con necesidades básicas insatisfechas y el aumento de la pobreza son una clara muestra del impacto de las políticas neoliberales (Zaldúa, 2010).

Asa Cristina Laurell (1992) sintetiza los rasgos más salientes de las políticas neoliberales: reducción del gasto público (pero sosteniendo el pago de la deuda pública), incremento de tarifas de los bienes y servicios públicos, desregulación y flexibilización de la relación laboral (con ataques a los sindicatos, destrucción de los contratos colectivos y cambios regresivos en la legislación laboral), depresión salarial, redefinición del tipo de cambio, apertura de importaciones y privatización de las empresas públicas.

En el ámbito de la salud, el ideario neoliberal posiciona al ámbito privado como responsable de las actividades ligadas al cuidado de la salud y desliga al Estado como garante y financiador de la salud poblacional, de modo que quedan solo bajo su jurisdicción los problemas de salud o los sectores no cubiertos por el ámbito privado (Laurell, 1992; 1994). Un cambio significativo es el que se opera en la concepción de la salud: ésta pasa a ser una responsabilidad individual y privada. Este posicionamiento implica un corte con el sistema simbólico ideológico que caracterizaba al Estado benefactor que comienza a ser tildado de ineficiente. Desde una perspectiva crítica se sostiene que la finalidad de esta ideología es la de ubicar a la salud como actividad privada con el objetivo de convertirla en un nuevo campo de acumulación capitalista (Laurell, 1992; 1994).

La salud mental en deuda

El campo de la salud mental también se vio atravesado por un paulatino corrimiento de las responsabilidades estatales y la mercantilización de la salud. Esto se ve reflejado tanto en las prácticas como en las actuales formas de subjetivación de los procesos sociales. El avance de lo privado que se ha observado sostiene la vieja lógica manicomial, pero en un formato de clínica neurocientífica. Las internaciones prolongadas siguen siendo hoy en día situaciones excepcionales que dejan al sujeto por fuera de toda legalidad, dado que sus derechos se encuentran suspendidos, por sobre todo el derecho a la libertad. Diversas rutinas heterónomas van construyendo una práctica desubjetivante propia de las instituciones de encierro, aun con la presión legal de la vigente Ley Nacional de Salud Mental.

Aquellos que han atravesado una crisis que culmina en una internación devienen en una multiplicidad de destinos que concluyen frecuentemente en el hospital como recurso asilar, como el único hogar posible. Esa población es considerada vulnerable no solo por características de lo patógeno sino también por a) la pertenencia social que se concentra en sectores con marcadas desventajas sociales, b) el agravamiento de la cuestión etaria (jóvenes que inician la carrera moral del paciente mental, o adultos mayores que engrosan las filas de los olvidados de los geriátricos), c) la cantidad de reinternaciones que suelen ser indicadores de las fallas del sistema en sus distintos niveles y su posibilidad de acceso, d) el desarraigo generado por la oferta terapéutica que aleja a los sujetos de su comunidad, y e) la exclusión de la vida laboral combinada con la falta de red social.

En la actualidad, en nuestro país el marco situacional de la salud mental se caracteriza por la tensión entre el tradicional paradigma tutelar y el cambio de prácticas con perspectiva de derechos de los usuarios de salud mental, donde emergen problemáticas y obstáculos en lo político y en lo organizacional del sector.

Las normativas vigentes marcan una orientación hacia el cambio de paradigma. Así, tanto la Ley N° 448 de Salud Mental de CABA, como la Ley Nacional de Salud Mental (Nº 26.657), desde una perspectiva de derechos (donde la libertad es la norma y el encierro/internación la excepción), establecen que la atención, la promoción y la prevención de la salud mental se realicen priorizando el ámbito comunitario. La Ley Nacional, sancionada en el año 2010 y reglamentada en el año 2013, además establece la consolidación de un modelo comunitario de atención mediante la adecuación de los efectores existentes y la creación de una red de servicios con base en la comunidad. Asimismo, reconoce la capacidad jurídica de los usuarios, incluyendo la toma de decisiones con apoyo y la participación en el propio tratamiento.

Sin embargo, pese a los avances de carácter legislativo y a la creación de programas o experiencias aisladas, la red de servicios de salud mental con base en la comunidad no se ha consolidado. Por ejemplo, en CABA, diversos informes y relevamientos dan cuenta de la desarticulación y escasez de propuestas que posibiliten procesos de externación y/o inclusión social para personas con padecimiento mental (CELS, 2013; MPT, 2014). En hospitales monovalentes^[1] la progresiva disminución de la admisión y la revisión por parte de la justicia de situaciones de internación involuntarias no es acompañada por la apertura de camas para internación en hospitales generales, ni por dispositivos que favorezcan la externación y atención ambulatoria en el marco de los derechos de los usuarios, lo cual pone de relieve las tareas pendientes del Estado (CELS, 2013; MPT 2014). Asimismo, la partida presupuestaria destinada a los hospitales monovalentes (más de 80% del presupuesto para salud mental) indica el sostenimiento de políticas públicas ligadas al modelo asilar (MPT, 2013). En investigaciones previas, realizadas en cogestión con actores sociales del campo de la salud mental, se destaca que la política de desinstitucionalización debe consolidar la red de dispositivos sustitutivos que favorezcan la externación e inclusión social, así como una formación profesional acorde al nuevo paradigma de atención (Zaldúa et al., 2016). Asimismo, se observa que luego de internaciones prolongadas la progresiva reducción de redes sociales, habitacionales y laborales produce efectos de habituación institucional. Esto interroga las prácticas e intervenciones que fomentan la apropiación del usuario respecto de su tratamiento, ubicándolo como sujeto con derechos y fortaleciendo la capacidad de exigibilidad y autonomía (Tisera et al., 2016).

A partir de estas consideraciones se propone en los siguientes capítulos: trabajar la distinción entre el modelo asilar y tutelar y el modelo comunitario de atención; recuperar la voz de los usuarios en su descripción de los servicios de atención en salud mental mediante un relevamiento realizado en CABA, y por último, caracterizar la propuesta de un Programa Residencial en Salud Mental en tanto dispositivo sustitutivo a lógicas manicomiales. Estos trabajos de investigación fueron realizados en el marco del proyecto UBACyT “Exigibilidad del derecho a la salud: prácticas instituyentes y dispositivos psicosociales en la zona sur de la CABA”, dirigido por la Prof. Graciela Zaldúa.

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