Dispositivos asilares
versus dispositivos comunitarios

Ana Tisera y José Lohigorry

El concepto de dispositivo trabajado por autores como Foucault, Deleuze y Agamben posibilita analizar los distintos elementos y dimensiones que se articulan en determinado momento sociohistórico respecto de la concepción de salud mental y la atención de las personas con padecimiento mental. Al considerar tanto elementos discursivos como no discursivos este concepto favorece la reflexión respecto del conjunto de prácticas implementadas, de las instituciones destinadas a tal fin, de las normativas que regulan dicho campo y de las concepciones teóricas e imaginarias sobre qué se entiende por padecimiento mental en un determinado periodo.

El dispositivo (Foucault, 1977) puede entenderse como una red que mantiene unido un conjunto heterogéneo de discursos, instituciones, instalaciones arquitectónicas, leyes, medidas administrativas, enunciados científicos, proposiciones filosóficas y morales, etc., que se articulan de una manera específica y que, en conjunto, responden, en un momento histórico determinado, a una urgencia. Dichos elementos conforman una red con una naturaleza específica a partir de la cual el dispositivo produce formas de subjetividad, inscribiendo modos y formas de ser de acuerdo con determinados efectos de saber/poder. De este modo, los dispositivos buscan orientar prácticas singulares y conducir conductas, aunque diversas posibilidades latentes permiten que la práctica interprete y reinterprete lo que la regla significa en cada caso particular (García Fanlo, 2011). Para Deleuze (1990), dicha producción de subjetividad por los dispositivos se realiza bajo ciertas condiciones de posibilidad y sufre modificaciones a lo largo del tiempo.

En el campo de la salud mental, hacia fines del siglo XIX se consolidó un dispositivo asilar y tutelar que produjo prácticas de disciplinamiento moral y aislamiento del mundo social. En Historia de la locura en la época clásica, Foucault sostiene que el gesto de Pinel de liberar a los locos de las cadenas y separarlos de las otras figuras de la sinrazón (delincuentes, vagabundos, libertinos, etc.) se produjo en el marco de un nuevo ordenamiento jurídico. La asociación de la persona con padecimiento mental con figuras de peligrosidad posibilitaba su juzgamiento, la práctica de la internación y del tratamiento moral que se estableció en esa época. Es así como se produjo una interdicción del sujeto jurídico, y el hombre alienado es reconocido como incapaz y loco. Esta falta de autonomía, que implica una menoría, se constituye como estatuto jurídico. De esta forma el sujeto veía restringidos sus derechos civiles, y como sujeto psicológico quedaba librado a la autoridad y prestigio del hombre de razón, en este caso, el médico (Foucault, 2004).

Se constituyó así un “poder psiquiátrico” (Foucault, 2007) en el cual la internación en el asilo, las normas que lo permitían (en Francia, hacia 1838, el prefecto y el médico podían ordenar la internación) y el tratamiento implementado significaban un cambio de un dispositivo de poder del orden de la violencia (utilizado en cárceles, por ejemplo) por otro de disciplina. Y en ese sistema disciplinario asilar la distribución de las personas en el espacio, el régimen implementado y las tareas impuestas, así como la decisión sobre la curación o el carácter de incurable será la terapéutica fundamental en detrimento de los discursos científicos y la nosología de la patología mental. La conformación de un campo médico estatal de intervención, la asociación entre enfermedad mental y peligrosidad y la implementación de la disciplina como principal terapéutica consolidan un modelo asilar y tutelar que implementaba la internación prolongada y la restricción de derechos como principal acción.

Es la institución manicomial, catalogada como institución total (Goffman, 2006), un sitio donde se comparten tareas o se vive, en el cual determinada cantidad de sujetos en igualdad de condiciones, confinados por un tiempo considerable y alejados de la sociedad, comparten en su reclusión una cotidianeidad organizada desde lo formal. La distinción con otras instituciones totales radica en que en el manicomio los sujetos que allí se encuentran no han violado ninguna ley. Frente a esa realidad, desde una postura crítica, se inició una reflexión desde distintos sectores sobre la posibilidad de consolidar un modelo que considere la legitimidad, apoyo y capacidad de proyectos que tengan en cuenta la protección de derechos y su restitución. Este desafío implica una cuestión ética que interpela al Estado en tanto contribuye al sostén de sistemas de atención tutelares y a los profesionales que allí desarrollan sus prácticas (Galende y Kraut, 2006).

Fue hacia mediados del siglo XX, en la época de posguerra, cuando surgieron distintas propuestas de reforma psiquiátrica. En Italia la experiencia de la psiquiatría democrática, en la figura de Franco Basaglia, planteó una crítica radical al poder psiquiátrico y al modelo asilar y tutelar, alcanzando a cuestionar las prácticas simbólicas y concretas de violencia institucional (Amarante, 2009). Se inició así un proceso que ponía en primer lugar las necesidades y derechos de los sujetos, y garantizaba el acceso a ellos, la importancia de la atención en territorio preservando los vínculos de las personas y el papel del Estado como planificador de políticas públicas integrales.

Surge así, en el campo de la salud mental, la estrategia de desmanicomialización (Cohen y Natella, 2013; Sarraceno, 2003), que propone sustituir la centralidad del hospital monovalente en la atención de las personas con padecimiento mental. Para ello, desde la perspectiva de la salud mental comunitaria, se plantea una atención integral con base en la comunidad que garantice el acceso a derechos.

El modelo comunitario de atención en salud mental propone una integración al sistema general de salud y el desarrollo de una red de servicios basados en la comunidad, utilizando prioritariamente las estrategias de atención primaria de la salud, la promoción y prevención de la salud y la respuesta a las necesidades de internación, rehabilitación e inclusión social de las personas (Cohen y Natella, 2013). La consideración de los aspectos históricos sociales del padecimiento, la perspectiva ética en cuanto al cumplimiento de derechos, la concepción integral del sujeto y del padecimiento que incluyen elementos biológicos, psicológicos y sociales, la territorialidad, la equidad y la accesibilidad son algunas de las características más relevantes de dicho modelo.