Desde la década del 50 del siglo pasado comienza a plantearse un cambio de enfoque en el contexto internacional y algo posteriormente en Argentina, desde el cual se proponen críticas y transformaciones de la institución manicomial, como también la instauración de dispositivos alternativos de internación psiquiátrica. En los años 50, 60 y 70 del siglo XX, en los países del oeste europeo (particularmente Francia, Inglaterra, Holanda, Bélgica e Italia) y en los EE. UU., se conformaron movimientos que articularon

la aparición de los psicofármacos, la psiquiatría dinámica (ese constructo conformado por la clínica clásica atravesada por la fenomenología y el psicoanálisis) y social, la crítica antipsiquiátrica a la psiquiatría tradicional centrada en el hospital monovalente, la psicoterapia institucional y la creación de estructuras intermedias en la comunidad (hospitales de día, comunidades terapéuticas, etc.) y recursos presupuestarios abultados provistos por el keynesanismo económico que inspiraba el Estado Benefactor (Stagnaro, 2009, p. 429).

Tanto en el movimiento de antipsiquiatría inglés como en el Sector en Francia la participación de los psicoanalistas fue crucial, estando también presentes entre quienes impulsaron la psiquiatría comunitaria norteamericana. El psicoanálisis fue ocupando un lugar de mayor prestigio a partir de estas experiencias, brindando herramientas conceptuales para cuestionar las teorías médicas de la psiquiatría tradicional. Al modelo médico-objetivista construido a partir de una taxonomía de las formas clínicas, que reúne y describe los signos en el enfermo y los vincula a especulaciones explicativas de causalidad biológica, el psicoanálisis contrapuso el reconocimiento de que las enfermedades mentales son expresión de una patología relacional (Galende, 1990).

De acuerdo a Galende, las reformas de la institución psiquiátrica del Sector en Francia, la Comunidad en Inglaterra y la Psiquiatría Democrática en Italia, fueron posibles porque tuvieron el respaldo de movimientos sociales y políticos: los laboristas en Inglaterra, el compromiso histórico comunista-cristiano en Italia y el Frente Patriótico en Francia. La reformulación teórica previa que, de la mano de la fenomenología llevaba a una redefinición de la relación médico-enfermo, había terminado “cohabitando con la articulación de un poder médico objetivante del paciente”.

Los movimientos de Higiene Mental o de crítica asilar terminaron en instituciones humanitarias o de beneficencia para ayudar a los internados, sin afectar tampoco al poder representado por el asilo psiquiátrico. Creo que esto es lo que comprendieron los reformadores de posguerra: la necesidad de que la sociedad recupere su responsabilidad por este sector de problemática humana y articule las reformas de la institución psiquiátrica a las reivindicaciones democráticas por los derechos generales del individuo (Galende, 1990, p. 140).

Esto permite comparar lo acontecido en Europa con los intentos de reforma en EE.UU. Allí en 1963 el Congreso había aprobado la que se conoce como ley Kennedy (pese a la oposición del Partido Republicano y de la Asociación Médica de EE.UU.), que con el Plan Federal de ese año proponía un nuevo sistema de atención a partir de la creación de centros comunitarios para la desinstitucionalización de los enfermos psiquiatrizados, en pos de disminuir las internaciones y lograr el cierre progresivo de los hospitales psiquiátricos. Sin embargo, más allá de mejorar sustancialmente las condiciones de los internos, no se logró romper con la cultura asilar, dado que la reforma no fue aceptada por la sociedad norteamericana (ni por las organizaciones populares ni por los poderes públicos). Las familias demandaron a los hospitales psiquiátricos para que admitieran a los enfermos, los hospitales que habían cerrado fueron sustituidos por otros y se crearon instituciones intermedias, más económicas, para desconcentrar el hospital psiquiátrico en múltiples casas cuyos costos compartía el Estado con el sector privado: casas de cuidado (Nursing Homes), casas de pensión y cuidado (Board-an-care-homes), habitaciones individuales en el sistema del welfare hotel, hospitales de Condado para Salud Mental y alojamientos en casa de familias contratadas. Sin reformas sustanciales, estos lugares implicaron una trans-institucionalización, ya que no promovían la reinserción de los externados en las comunidades y reproducían en pequeña escala las lógicas manicomiales (Galende, 1990, p. 171-175).

A pesar de esta persistencia del modelo asilar, Galende destaca los cambios que llevaron a Robert Castel a hablar de una “Psicoamérica”. En EE.UU. se produjo entre los años 60 y 70 del siglo pasado una expansión de lo psiquiátrico en dos direcciones: por un lado el psicoanálisis se incorporó al campo de la salud mental con la propuesta de la psiquiatría comunitaria, basada en la intervención en crisis y en la psiquiatría preventiva, inspirada en las experiencias de las comunidades terapéuticas y los tratamientos grupales y buscando ampliar el abanico de respuestas a los diversos problemas de la gente (grupos de encuentros, laboratorios de relaciones, musicoterapia, psicodanza, psicodrama, escenificaciones teatrales, expresión corporal, laborterapia, terapias ocupacionales, etc.). Por otra parte fue el tiempo de expansión del uso de psicofármacos, no sólo de neurolépticos (antipsicóticos) para reemplazar técnicas más represivas anteriormente usadas en personas agitadas, violentas o agresivas, sino también del uso masivo de drogas para problemas como la ansiedad, la tristeza, el insomnio, el cansancio, etc. “La psiquiatría avanzó confundiendo la bioquímica de las emociones con la etiología de las enfermedades. Como si la química y la biología de la adrenalina nos explicaran las causas del miedo” (Galende, 1990, p. 205-206). La propuesta de la psiquiatría comunitaria y de la ley Kennedy, en un contexto de sensibilización hacia los ciudadanos excluidos, pobres, ancianos y enfermos fue rápidamente desplazada en la administración de Nixon cuando volvió a imponerse la gestión privada de los problemas y la idea de la salud como un bien del mercado.

Que la frontera entre “problemas personales” y “problemas sociales” se disuelva […] requiere de la convención de que el individuo y sus problemas subjetivos son sólo transformables en el seno de su medio social y en acuerdo con sus condiciones de vida, lo cual necesita de una ideología de los procesos sociales que resulta incompatible con la que portan los psiquiatras y las psicoterapias humanistas, basadas en el individualismo clásico. La ambigüedad de los psiquiatras comunitarios norteamericanos sobre estas cuestiones los ubicó más cerca de una intervención profesional sobre un medio social conflictivo, tendiente a regular y equilibrar las relaciones humanas y asistir a los individuos que fracasan en su adaptación a esta convivencia (Galende, 1990, p. 182).

Otros devenires tuvo la medicina social y la reforma psiquiátrica de algunos países de la Europa de posguerra, cuestionando los límites científicos de la práctica de represión y encierro que no mostraba resultados terapéuticos sino iatrogénicos, pero llevando paralelamente el interrogante también hacia la sociedad en general, “sobre el espacio social que ocupa la institución psiquiátrica, es decir, por qué razones y de qué manera le es aceptable a la sociedad esta solución práctica del manicomio” (Galende, 1990, p. 141). La psiquiatría francesa se diferenciará de la posición desinstitucionalizadora italiana, sosteniendo la permanencia del hospital psiquiátrico pero transformándolo para abrirlo a la comunidad, articulado con nuevas instituciones intermedias, a la vez que la psiquiatría debía salir de los manicomios y orientarse a la promoción de la salud de la población en general. La psiquiatría del Sector y la psicoterapia institucional sostenían que el tratamiento debía ser lo más precoz posible; la hospitalización debía ser breve, evitando la cronificación de la institucionalización y separar mucho tiempo al enfermo de su familia; y se debía asegurar la continuidad de los cuidados para evitar recidivas. El Sector consistía en delimitar áreas de cincuenta a cien mil habitantes que debían contar con camas en el hospital, dispensarios de higiene mental, hospital de día, talleres, y la atención por un equipo médico-social bajo la responsabilidad de un médico jefe del sector. Además se crearon servicios especiales para la población infantojuvenil (Desviat, 2020).

En el Reino Unido se desarrollaron dos movimientos de crítica a la psiquiatría manicomial (el modelo de Comunidad Terapéutica y la Antipsiquiatría), entre los años 40 y 60 del siglo XX, en el contexto del establecimiento del National Health Service. La Ley del Servicio Nacional de Salud de 1946 (pese a la oposición de algunos ministros del gobierno y de la Asociación Médica Británica) implicó que para 1948 se nacionalizaran más de 2.500 hospitales, garantizando por primera vez en el Reino Unido que grupos marginados pudieran acceder a la asistencia sanitaria de manera gratuita y en función de sus necesidades. Este sistema de salud nacional, universal y eficiente permitió el surgimiento de experiencias al margen de la reforma de la asistencia en salud mental, que conformaron la corriente crítica más radical de la antipsiquiatría. Los principales propulsores de este movimiento anti-institucional y contra-cultural fueron los psiquiatras D. Cooper y R. Laing, quienes cuestionaban las comunidades terapéuticas señalando que mantenían formas coercitivas para condicionar a la gente hacia la normalidad. En su lugar proponían las “comunas político-terapéuticas”, “casas antipsiquiátricas donde las mentes perdidas podrían curarse volviéndose locas entre personas que ven la locura como una oportunidad de reconstituir su ‘yo auténtico’” (Desviat, 2020, p. 25). La tesis central sostenida era que la patología psiquiátrica no es una enfermedad sino una experiencia, un pasaje, por lo que había que dejar a los pacientes realizar ese viaje hasta encontrar una puerta de salida (Vainer, 2000). Si bien estas experiencias no prosperaron en el terreno terapéutico, sí dejaron aportes teóricos críticos.

El modelo de Comunidad Terapéutica (consolidado como una práctica terapéutica por M. Jones en Inglaterra en los años 40), partía de presupuestos sociológicos y ya no biomédicos para una nueva psiquiatría institucional. Le otorgó un lugar central al psicoanálisis grupal que reemplazaría los espacios terapéuticos bi-personales. Para ello se requería eliminar las estructuras jerárquicas tradicionales al interior de las instituciones psiquiátricas dando lugar a relaciones más horizontales que permitieran el funcionamiento de la asamblea comunitaria (como órgano de gestión, organización y evaluación de las actividades) y la democratización de la toma de decisiones a partir de la opinión de médicos, enfermeros y enfermos. A partir de actividades socio-recreativas (bailes, fiestas, teatro, salidas grupales, etc.) se buscaba generar un espacio social que dejara de ser represivo, fomentar la sociabilidad y el reconocimiento recíproco pero también con el exterior, de modo de asegurar una confrontación constante con la realidad social (Galende, 1990).

Luego de que la OMS en 1953 recomendara la transformación en comunidad terapéutica de todos los hospitales psiquiátricos, en varios hospitales en Argentina y en el resto del mundo se comenzó a ensayar este modelo con algunos grupos de la población internada, de manera que estas comunidades terapéuticas funcionaron junto a las estructuras antiguas asilares, lo que de acuerdo a Galende, fue la razón mayor de que no lograran transformar las instituciones sirviendo sólo como “servicios vidriera” para ocultar los aspectos más deshumanizantes de las mismas (Galende, 1990, p. 145). Basaglia, mentor de la reforma italiana, sostenía que “toda reforma que permita alguna forma de existencia del asilo, termina por ser absorbida y neutralizada por éste” (Galende, 1990, p. 146), y esto ocurre porque no se llega a cuestionar la existencia y funcionalidad de la internación crónica asilar (ni el modelo francés ni el anglosajón proponen la abolición del internamiento), y no hay una transformación profunda en la formación de los profesionales psi- que impacte en un cambio de sus prácticas y estrategias de abordaje (Galende, 1990). Esto sí logró concretarse en el proceso de desinstitucionalización en Italia (1967), siendo por ello el más referenciado como ejemplo a nivel internacional. El mismo, si bien se nutre de los aportes del modelo francés del Sector y de la propuesta de M. Jones de la comunidad terapéutica, va a plantear como meta el cierre definitivo de los hospitales psiquiátricos.

En Italia, lo que comenzó primero en Gorizia y luego en el Hospital Psiquiátrico de Trieste, consiguió contar con el apoyo político y social (en este movimiento participaron, junto a los psiquiatras, enfermeros y trabajadores sociales, sindicatos obreros y partidos políticos) y trascender en una reforma psiquiátrica que culminó con la aprobación de la Ley de Salud Mental en 1978. En primera instancia se procedió a la apertura de estas instituciones hacia la comunidad para restablecer los vínculos entre internados y sus familias, amigos, posibilidades de empleo, vivienda, etc. generando espacios grupales para abordar el proceso de externación y reinserción social. A medida que se realizaban las externaciones, y al prohibirse nuevas internaciones ni reinternaciones, se fueron clausurando salas del hospital hasta su cierre total. Para la externación, el Estado dispuso de residencias para ancianos, casas con acompañamiento profesional (enfermera, psicólogo, psiquiatra, etc.), hogares especiales para quienes sufrían de incapacidades diversas (oligofrenias severas, demencias, defectos esquizofrénicos graves, epilepsias, etc.) y Centros de Higiene Mental locales para el tratamiento ambulatorio (Galende, 1990). Muchos aspectos de este hito de transformación institucional y terapéutica están presentes actualmente en las estrategias implementadas en la provincia de Buenos Aires en el marco del programa Buenos Aires libre de manicomios.

Estas tendencias transformadoras tuvieron su eco en la Argentina a partir de los años 60, donde a la par que egresaban los primeros psicólogos se sanciona la ley 17.132 (ley de ejercicio profesional del psicoanálisis y la psicoterapia que prohíbe su ejercicio a los psicólogos, reservando a los médicos las funciones y reconocimientos en el nuevo campo de lo mental), se crean los primeros Centros de Salud Mental, los Servicios de Psicopatología en hospitales generales y el Plan de Salud Mental de 1967 que promueve la incorporación de comunidades terapéuticas en los asilos (Galende, 1990, p. 253). El año 1957, con la creación del Instituto Nacional de Salud Mental (que reemplazará a la Dirección de Establecimientos Neuropsiquiátricos y a la Dirección de Higiene Mental) y de las carreras de psicología en la Universidad de Buenos Aires y un año antes en la Universidad de Rosario, dará inicio a lo que se ha llamado una década de “encuentro fundante entre el psicoanálisis y la salud mental” (Carpintero y Vainer, 2004, en Stagnaro, 2011, p. 283). Frente a una psiquiatría ligada al sistema instituido se constituirá un grupo que, más cercano al psicoanálisis, enfatizará la incidencia de lo social sobre la etiología de las problemáticas mentales. La fuerte presencia del psicoanálisis en Argentina de la mano de una crítica a la especulación teórica del psicoanálisis devenido dogmático y poco afín con el humanismo y el pluralismo democrático, dejará su impronta en corrientes como la psicología social de Pichon-Rivière y el trabajo pionero de M. Goldenberg en el Hospital de Lanús (Rosendo, 2009; Stagnaro, 2011).

“El Lanús”, recordado como “el más célebre de los servicios de psiquiatría en hospitales generales del país”, fue un servicio creado en 1956 por M. Goldenberg desde un enfoque teórico-práctico y político transformador de la psiquiatría manicomial tradicional hacia una nueva psiquiatría que implicaba la creación de servicios de atención integrados a hospitales generales, atendidos por equipos interdisciplinarios (trabajadores sociales, psicopedagogos, psicólogos, psiquiatras, educadores), y la formación de “Promotores de Salud de la Comunidad” (Visacovsky, 2001, p. 5).

El Lanús debe así su prestigio a la introducción de terapéuticas modernas, como psicoterapias de base psicoanalítica, terapias breves y con modalidad grupal, utilización de los últimos psicofármacos, implementación de dispositivos alternativos (como hospital de día) y de estrategias de intervención afines a la psiquiatría comunitaria (Rosendo, 2009, p. 18).

Pero también trascendió por la militancia política y el compromiso social de los trabajadores involucrados, quienes sostuvieron abordajes en la comunidad (sobre todo entre sectores vulnerados como villas miserias y barrios obreros), focalizando en los efectos negativos de las condiciones sociales y estructurales en la salud mental. Como señala Vezzetti al rememorar la experiencia del Lanús,

en la medida en que la visión psicopatológica se desplazaba hacia los conflictos subjetivos y tomaba en cuenta la dimensión social de la patología, quedaba destacado el papel terapéutico de una nueva socialidad construida a partir de un hospital que funcionara como una comunidad. La idea de una terapéutica “socializadora” se expresaba igualmente en la importancia atribuida al ambiente psicoterapéutico, el trato de los enfermeros, la intervención del asistente social y el papel de la laborterapia. Ese fue el marco inicial de la incorporación de un psicoanálisis que exigía la necesaria pluralidad de los enfoques y los procedimientos (Vezzetti, 2006, s/p).

Esta impronta social del servicio del Lanús llevó a la creación del departamento de Psiquiatría Social hacia fines de los 60 e inicios de los 70 y fue replicada por múltiples experiencias piloto en diversos puntos del país con el aval del Instituto Nacional de Salud Mental. Las experiencias más destacadas fueron las comunidades terapéuticas del Hospital Esteves en Lomas de Zamora, del Hospital Neuropsiquiátrico Roballos de Paraná, del Hospital Psiquiátrico El Sauce en Mendoza, la Colonia Federal en Entre Ríos, el inicio del hospital de día en el Hospital J. T. Borda, y el primero para niños y adolescentes en el hospital C. T. García (Sy et al., 2020; Stagnaro, 2009, 2011; Rosendo, 2009). El Hospital Psiquiátrico de San Luis no estuvo ajeno a esta tendencia y transitó también por una experiencia de comunidad terapéutica desde 1969 hasta 1972 (bajo el impulso del Dr. Guedes Arroyo, jefe de la División Comunitaria del Instituto Nacional de Salud Mental), recibiendo elogiosos comentarios de un asesor de la OMS y experto en Comunidad Terapéutica, el Dr. C. Chan, quien visitara el hospital ese año (Pellegrini, 2011).

Estas experiencias anclaron el campo de la salud mental en una práctica de abordaje interdisciplinario (equipos conformados por psicólogos, médicos, sociólogos, psicopedagogos, asistentes sociales, terapistas ocupacionales, enfermeras y voluntarios), orientada a la resocialización de los pacientes y organizada institucionalmente en torno al dispositivo de la asamblea para la toma de decisiones. Lamentablemente todo este movimiento fue arrasado por la dictadura cívico-militar de 1976, llevando al desmantelamiento general de todas las experiencias novedosas y alternativas a las psiquiátricas tradicionales junto con la persecución política de sus mentores y el vaciamiento en las universidades de los intelectuales que promovían desde la formación y el desarrollo teórico estas orientaciones progresistas (Rosendo, 2009; Stagnaro, 2009). El período de 1976 a 1983 ha sido denominado como “El fin de la Salud Mental” (Carpintero y Vainer, 2004, en Stagnaro, 2011, p. 283).

Con avances y retrocesos, heterogeneidades regionales y locales, pulsaciones vinculadas a coyunturas político-económicas, la Argentina ha participado desde los años 60 de la transformación del campo hegemonizado hasta entonces por la medicina mental, dando lugar a la denominación de salud mental. Este cambio implica, siguiendo a Galende, por un lado, una reformulación teórica que permita reconceptualizar la enfermedad mental “rompiendo con el esquematismo medicalizante de las respuestas psiquiátricas” al incluir las dimensiones sociológicas, antropológicas, político-económicas. Esto demanda a su vez la organización de “nuevas prácticas con preponderancia de las técnicas psicosociológicas, para intervenir en ámbitos comunitarios y en función preventiva; la abolición progresiva de la institucionalización psiquiátrica y sus establecimientos manicomiales, para ser reemplazados por Centros Periféricos y equipos comunitarios” (Galende, 1990, p. 15). Dichas formas de abordaje, así como la necesidad de establecer estrategias de prevención, conllevan un cuestionamiento de la hegemonía de la figura del médico psiquiatra como único profesional habilitado en este campo. “Estas tres cuestiones (qué son las enfermedades mentales, quiénes deben tratarlas y de qué manera) tienen hoy un carácter interrogativo, problemático, y están por lo mismo abiertas a distintas soluciones” (Galende, 1990, p. 15).

En esta transformación teórica y práctica ya se mencionó que el psicoanálisis jugó un rol muy importante, pero esto trajo aparejado, sobre todo en Argentina (de los países con más psiquiatras y psicólogos per cápita del mundo, donde amplios sectores de la población urbana financian individualmente psicoterapias de larga duración, de acuerdo al CELS, 2008), que erróneamente se lo concibiera como alternativa a la psiquiatría y al asilo, disputando el campo hegemonizado por lo médico-psiquiátrico pero sin integrarse con la medicina ni aportar al desarrollo de estrategias políticas integrales en salud mental. En el ya citado informe del CELS, se señala que la formación en salud mental en la Argentina, al privilegiar el psicoanálisis como modalidad de tratamiento, prepara a los profesionales hacia la terapia individual y no para la rehabilitación psicosocial, componente esencial para las personas dadas de alta de las instituciones psiquiátricas. Los profesionales entrenados en psicoanálisis atienden a las personas de manera individual, no se capacitan para trabajar con grupos y se resisten a trabajar en las áreas de promoción y prevención (CELS, 2008). De acuerdo a Galende, “la respuesta médico-psiquiátrica al malestar cultural y social no puede suplirse con una respuesta psicoanalítica, igualmente reductora e ilusoria” (Galende, 1990, p. 17), el psicoanálisis “con posibilidades críticas importantes y capaz de facultar distintas intervenciones en salud mental, no puede ser nunca una totalidad equivalente a la psiquiatría” (Galende, 1990, p. 201). El campo de la salud mental debe abordarse ineludiblemente de manera interdisciplinaria (ningún saber disciplinar puede por sí solo dar una respuesta adecuada) e intersectorial (el accionar conjunto de distintos sectores vinculados al bienestar social) (Barenblit, en prólogo a Galende, 1990). Este es el gran desafío y una de las grandes dificultades que se le ha presentado a la transformación de la atención en salud mental.

La inadecuada formación de los recursos humanos para trabajar de manera interdisciplinaria ha sido relevada en indagaciones de los contenidos de los planes de estudio de las universidades nacionales. En las universidades argentinas no se capacita, en general, en tratamientos de salud mental interdisciplinarios, y no han actualizado la formación en función de los nuevos marcos legales (CELS, 2008; Rosendo, 2009). “[L]os contenidos de los exámenes de residencias y concurrencias de la Ciudad de Buenos Aires, así como las estrategias de formación de estos jóvenes profesionales tampoco parecieran incluir transformaciones de envergadura para la viabilidad de las reformas de desinstitucionalización en salud mental” (Rosendo, 2009, p. 29). A esto se suma “un doble proceso de exclusión: el primero, de las ciencias sociales en las carreras de Psicología y de Medicina; y el segundo, del área de salud en las carreras de las Ciencias con mayor orientación social” (Rosendo, 2009, p. 26).

Tampoco está instalada la intersectorialidad. La salud mental sigue siendo objeto de las hegemonías médico-psicológicas negadas a reubicar la problemática mental en el ámbito intersectorial y político-social. Las políticas y prácticas orientadas a la salud son diseñadas y se asientan prioritaria o excluyentemente en el sector salud, limitando la participación y la incidencia que el resto de los sectores, instituciones u organizaciones tienen en la viabilidad de esas propuestas (Rosendo, 2009; Elvira, 2020). Esto repercute en la carencia de servicios de salud mental basados en la comunidad que puedan responder a las necesidades de las personas de manera integral y no medicalizada. Pero incluso cuando se logran crear servicios generales y comunitarios, que éstos se establezcan como complementarios al hospital monovalente y no sustitutivos de este, ha sido, ya desde Basaglia, otro aspecto señalado como obstáculo a los intentos de reforma de la atención en salud mental (Galende, 1990; OMS, 2014). Que las experiencias realizadas en Argentina hayan sido caracterizadas como experiencias piloto o aisladas de una transformación más general, llevó a que concluyeran sin dejar modificaciones sustanciales en el sistema de salud.

El contexto socio-político también juega un rol determinante, como se señaló anteriormente en torno a las experiencias internacionales y en relación con la dictadura cívico-militar en los intentos de reforma en Argentina. Las reformas institucionales en salud no dependen única y exclusivamente del campo de la salud. Por un lado, a nivel legislativo, la elaboración y sanción de una nueva ley implica un entrecruzamiento de intereses sectoriales diversos y contrapuestos, pero la coyuntura socio-política afecta también a nivel de las prácticas profesionales, institucionales y organizacionales necesarias para su aplicación. Rosendo agrega a los impedimentos ya mencionados, la insuficiente “conciencia común” sobre la necesidad de operar una transformación.

Al momento de pensar una propuesta viable, no podemos desconocer las características histórico-sociales y políticas del contexto contemporáneo. Los principios de las reformas que dan por hecho la solidaridad, la contención social, la participación comunitaria, la des-estigmatización y el reconocimiento de las diferencias coalicionan con un momento histórico social que prioriza valores antagónicos a esos principios: individualismo, indiferencia, competencia, sobrevivencia en un medio hostil, pérdida de ideales, etcétera. Desde nuestra perspectiva resulta un tanto riesgoso definir reformas en base a un contexto social que se supone –idealizadamente– que es, lo que en realidad no lo es (Rosendo, 2009, pp. 29-30).

En 1983 con el retorno a la democracia en Argentina, se creó la Dirección Nacional de Salud Mental dentro del Ministerio de Salud de la Nación, siendo nombrado como director V. Galli, psicoanalista de larga y destacada trayectoria, quien había participado en la experiencia del Lanús a principios de los 60. Desde la Dirección Nacional, y con acuerdos con las direcciones provinciales, Galli organizó la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental (RISaM) inaugurando en el país una formación de equipos interdisciplinarios para la atención en salud mental. Intentando recuperar algo de la experiencia del Lanús, propuso para el área de formación un modelo diferente a las residencias tradicionales, con el objetivo de formar recursos en APS, interdisciplinarios, orientados a la prevención y promoción de la salud (Vainer, 2003). La gestión posterior, al iniciar los 90, le negó impulso a la interdisciplina en salud mental, implicando un retroceso hacia la perspectiva manicomial, y esto a pesar de que en 1990 Argentina participara en la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina (Caracas, Venezuela). La Declaración de Caracas establecía un compromiso de los estados participantes con la reforma en la atención en salud mental orientada a reemplazar el modelo hospitalocéntrico por uno basado en la comunidad e integrado a la atención primaria. Esta declaración se fundamentó en el reconocimiento de que la psiquiatría tradicional había fracasado en dar respuesta a las complejas necesidades de las personas con padecimientos mentales, frecuentemente violando sus derechos humanos (Caldas de Almeida y Horvitz-Lennon, 2010). Un año después, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptaba los Principios para la protección de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de salud mental (1991) donde se reafirmaba que las personas con enfermedad mental deben gozar de todos los derechos y libertades fundamentales contempladas en las convenciones generales de derechos humanos.

Concomitantemente se fueron desarrollando experiencias aisladas de transformación institucional y jurídica pero que hoy pueden reconocerse como antecedentes importantes a la redefinición terapéutica exigida por la ley N.º 26.657. En 1985 la provincia de Río Negro inició una profunda transformación en el marco del Programa de salud mental del Ministerio provincial de Salud Pública, dirigido por el Dr. H. Cohen. Se partió de reconocer la necesidad de contar con un diagnóstico situacional de la persona en crisis, entendida la crisis como una situación multidimensional, teniendo presente la etiología social de los padecimientos mentales fuertemente vinculados a situaciones de exclusión de la vida social de sus comunidades sea por la severidad de su padecimiento o por su situación socio-económica de abandono. Para alcanzar la máxima inclusión social de las personas con sufrimiento mental en sus propias comunidades se propuso intervenir en los planos técnico, político y social a partir de prácticas intersectoriales, interinstitucionales y con las redes de apoyo social. Se reformuló el trabajo en equipos, formando también recursos no convencionales (operadores de salud mental) constituyendo una red territorial de servicios de salud mental que pudiera sostener un sistema de atención de las crisis (atención ambulatoria, visitas domiciliarias, equipos móviles multipropósito de intervención a distancia) y mecanismos que permitieran la externación y reintegración social de las personas con problemáticas de salud mental (prácticas vinculadas a desarrollar y fortalecer la red de apoyo de los/as usuarios/as, casas de medio camino y emprendimientos socio-laborales). Para ello era crucial poder gestionar la satisfacción de las necesidades básicas, el trabajo con la familia, rescatar los recursos de salud presentes en las personas y comunidades, así como propiciar asambleas comunitarias, asociaciones de usuarios y familiares y grupos de ayuda mutua (Cohen y Natella, 2013; Elvira, 2020). En 1988 se logró el cierre del hospital psiquiátrico provincial Ernesto Accame en la ciudad de Allen, reinaugurado como hospital general, y en 1991 se sancionó la ley N.º 2.440 de Promoción sanitaria y social de las personas que padecen sufrimiento mental, para garantizar el tratamiento y la rehabilitación de las personas con sufrimiento mental a partir de estrategias no hospitalocéntricas, dejando la internación como último recurso y en los hospitales generales cercanos al domicilio del usuario (evitando de esta manera las internaciones crónicas y la ruptura de los vínculos afectivos, laborales y sociales) (Cohen y Natella, 2013; Elvira, 2020; Semprini y Semprini, 2016). Conocida como “ley de desmanicomialización”, “establece la ilegalidad de los hospitales mentales públicos y define la estructura a seguir para la reinserción social de las personas con enfermedades mentales” (CELS, 2008, p. 121). Hacia el 2008, la provincia ofrecía servicios de salud mental en 33 hospitales generales, 178 centros de salud, seis hogares de medio camino y disponía de seis empresas o microemprendimientos sociales para reinsertar socialmente a las personas externadas (CELS, 2008).

Contemporáneamente se sanciona la ley N.º 10.772 de la provincia de Santa Fe (recién reglamentada en 2007), que estipula la sustitución progresiva de las prácticas manicomiales hacia una clínica ampliada en articulación con el ámbito de lo comunitario y la APS. Junto a la experiencia rionegrina, se menciona también como iniciativa y modelo para otras regiones del país, la reforma implementada a partir de 1993 en la provincia de San Luis, bajo la dirección del Dr. J. Pellegrini y la consecuente sanción de la ley provincial N.º I-0536-2006 de desinstitucionalización que prohíbe la institucionalización de personas con discapacidades mentales en cualquier parte de la provincia de San Luis.

En 1999 el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires da comienzo al Programa de rehabilitación y externación asistida (PREA, Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, Res. N.º 001832), para la externación y reinserción social de los pacientes internados en manicomios. Este programa se propuso reestructurar la atención psiquiátrica en torno a la atención primaria de la salud y desde el modelo de la atención comunitaria de la salud. Para ello se convocaba a trabajar de manera conjunta a profesionales, pacientes, familiares y a la comunidad en general, para la instauración de dispositivos alternativos de atención en la comunidad. El hospital Estévez fue el que más presupuesto pudo recibir y destinar hacia un proceso de desinstitucionalización, mientras que el resto de los hospitales monovalentes de la provincia sólo pudieron implementar estrategias de cambio al interior de sus instituciones. Partiendo del reconocimiento de la ausencia de eficacia terapéutica de las internaciones crónicas y del daño ocasionado a los individuos hospitalizados, quienes han sufrido la pérdida de autonomía, de habilidades y capacidades, además de ser víctimas del abandono socio-familiar, el programa proponía su reintegración comunitaria a través de la promoción de redes sociales. La externación asistida implica garantizar la continuidad del tratamiento pero en el contexto de una vida social en pleno ejercicio de los derechos ciudadanos. Para esto, el PREA estableció un sistema de apoyos para quienes son externados, que consistió en ayuda financiera para alquilar una vivienda y cubrir sus gastos, y acompañamiento en la búsqueda laboral. A pesar de haberse iniciado en un momento de grave crisis política, social y económica en el país, logró sostenerse durante todo este tiempo, siendo un ejemplo de trabajo en esta temática, “por la magnitud y contundencia de sus resultados, tanto en cantidad de personas externadas como en la sostenibilidad de estos procesos a lo largo del tiempo” (CELS, 2015, p. 109).

Posteriormente, en 2006 en la ciudad de Buenos Aires, y atendiendo a su ley N.º 448, art. 15 sobre rehabilitación y reinserción (“Las personas que en el momento de la externación no cuenten con un grupo familiar continente serán albergadas en establecimientos que al efecto dispondrá el área de Promoción Social”) se creó el Programa de externación asistida para la integración social (PREASIS) (CELS, 2008). El programa ofrecía unidades convivenciales para ocho mujeres cada una, pero en 2014 el CELS reporta que solo una estaba en funcionamiento, viviendo la mayoría de las personas entrevistadas vinculadas al PREASIS en hoteles, lo cual dificulta el objetivo del programa, a saber, lograr la resocialización, vincular a las personas con la comunidad y brindar espacios de inserción. Si bien la ley 448 busca promover la desinstitucionalización progresiva de la atención en salud mental, a través de la migración de recursos hacia dispositivos ambulatorios y con inserción comunitaria, creando una red de servicios y de protección social, en 2014

más del 80% de los recursos habían sido destinados al financiamiento de los cuatro hospitales psiquiátricos de la ciudad: Borda, Moyano, Tobar García y Alvear, y menos del 20% a dispositivos ambulatorios y programas que apuntan a la inserción comunitaria de las personas con discapacidad psicosocial […] La forma en que la Ciudad Autónoma de Buenos Aires distribuye su presupuesto es un indicador claro de la distancia que separa a la situación de la ciudad del modelo de atención que establece el marco normativo (CELS, 2015, p. 107).

A inicios de 2006 se creó la Mesa Federal de Salud Mental, Justicia y Derechos Humanos, por iniciativa de la Dirección de Asistencia Directa a Personas y Grupos Vulnerables de la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación, y de la Unidad Coordinadora Ejecutora de Salud Mental y Comportamiento Saludable del Ministerio de Salud de la Nación. Con los objetivos de promover una política pública en salud mental con perspectiva de derechos humanos, constituyeron dicho espacio representantes de estos organismos junto a directores de hospitales, funcionarios provinciales y locales de la salud mental y los derechos humanos, asociaciones de familiares, usuarios y voluntarios, organizaciones no gubernamentales, y la Oficina de Salud Mental para Sudamérica de la Organización Panamericana de la Salud.

La ley 26. 657, votada de manera unánime (lo cual da cuenta del amplio consenso logrado), fue producto del trabajo de diversos actores del campo de la salud mental: organizaciones de usuarios, familiares, profesionales, organismos de derechos humanos, gremiales y políticos, legisladores de diferentes bloques políticos, y contó con el asesoramiento de organismos internacionales. La Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud la reconocieron como la más avanzada de la región y ejemplo a seguir en el mundo en materia de salud mental. La sanción de esta ley en 2010, es parte del proceso de modificación del marco legal argentino hacia una ampliación de derechos sociales y civiles que se desarrolló desde mediados de la década del 2000 durante las presidencias de Kirchner y Fernández de Kirchner. Cabe recordar como ejemplos, la ley de Financiamiento Educativo, ley de Educación Sexual Integral, ley de Educación Nacional, ley de Prevención y sanción de la Trata de Personas y asistencia a sus víctimas, ley de Movilidad Jubilatoria, ley de Servicios de Comunicación Audiovisual, ley de creación del Banco Nacional de Datos Genéticos (para la identificación de niños apropiados durante la dictadura), ley de creación del Ente Nacional de Alto Rendimiento Deportivo, ley Celíaca, ley de Matrimonio Igualitario, ley del Nuevo Estatuto del Peón Rural, ley de Muerte Digna, ley de Identidad de Género, ley de Femicidio, ley de fertilización asistida, por mencionar algunas de las más de 50 leyes que implicaron un cambio de paradigma hacia el reconocimiento de los derechos de grupos tradicionalmente vulnerados.

Sin embargo, como señala la antropóloga Reguillo, los derechos humanos conforman un lugar de conflicto poniendo a prueba el estado de los procesos de democratización, confrontando el discurso de la modernización política con la realidad, evidenciando las tensiones entre la declaración de intenciones y los obstáculos a su realización plena en las sociedades. Por ello, más allá de ganar batallas en el campo legal, es crucial también desmontar (y para esto contar con una nueva ley es un elemento de poder, pero no suficiente) los mecanismos legitimadores de la exclusión y la marginalidad, es decir, los discursos que naturalizan la exclusión y expropian la posibilidad de la palabra a las minorías; “la marginalidad y la exclusión son condiciones que se aprenden, se hacen piel, se hacen conducta y esta es la mayor violación a los derechos humanos” (Reguillo, 1998, p. 7). Sin subestimar el valor que tiene el reconocimiento constitucional de derechos (su legalidad), Menéndez señalaba en una conferencia^[1] la importancia de la capacidad de movilización y de organización para lograr que la legalidad conseguida se ejerza, así como el riesgo de considerar esas conquistas como definitivas, cuando en realidad están amenazadas constantemente por los sectores opositores, que intentarán eliminarlas en cuanto se les abra una posibilidad política.

En noviembre de 2017, bajo la presidencia de M. Macri, se dio a conocer un proyecto de reforma por decreto de la reglamentación de la ley nacional de Protección a la Salud Mental, buscando eludir ser debatido en el Congreso. El proyecto partía por reemplazar la concepción que la ley propone sobre la salud mental (en tanto proceso multideterminado social, económica, biológica, psicológica y culturalmente) por la perspectiva biologicista del modelo médico hegemónico, excluyendo de su abordaje a disciplinas como la terapia ocupacional, la musicoterapia, el arte, la enfermería, la psicología, el acompañamiento terapéutico y el trabajo social, imprescindibles para la rehabilitación del padecimiento mental. Reinstalaba el rol central del manicomio bajo la rúbrica de “hospitales especializados en psiquiatría y salud mental”, con la práctica del aislamiento pleno de personas y de la internación compulsiva (retornando al anteriormente cuestionado concepto de peligrosidad y sustituyendo el requisito de inminencia del daño para sí o para terceros), y habilitaba tratamientos en comunidades cerradas para las personas con consumos problemáticos. El derecho a una defensa técnica de las personas usuarias quedaba limitado al establecer que los abogados defensores (designados por el juez) no podrían inmiscuirse en las medidas terapéuticas, y se volvía al modelo tutelar que habilitaba a declarar completamente incapaz a un paciente (en contradicción con las disposiciones del Código Civil y Comercial de la Nación). El objetivo central de este decreto era defender el lugar de las clínicas privadas y el monopolio de las corporaciones médicas en la gestión y dirección de las prestaciones del sistema público de salud mental, en desmedro de los equipos interdisciplinarios. Ampliamente rechazado por innumerables agrupaciones, asociaciones, colegios de profesionales, centros de estudio, espacios académicos, vinculados a los derechos humanos y a la salud mental, este proyecto no llegó a concretarse.

En junio de 2022, coincidiendo con el 11º aniversario de la Ley de Protección a la Salud Mental y a raíz de una serie de eventos lamentables con personalidades mediáticas que vivieron situaciones muy críticas a causa de consumos problemáticos, madres y familiares de pacientes se presentaron en el Congreso de la Nación acompañados por el senador radical M. Fiad y la diputada de la Coalición Cívica M. Campagnoli, para exigir una reforma de dicha ley. Esta diputada acusó a la ley de ser “ideológica”, y con contenidos que son “una injusticia, una estupidez y una falta de conocimiento terrible”, ignorando que el texto de esta norma es el resultado de un amplio debate intersectorial e interdisciplinario, en el que participaron organizaciones especializadas en temas de salud mental y derechos humanos, espacios universitarios, organizaciones de profesionales y trabajadores, expertos en el tema, y personas con discapacidad psicosocial y sus familiares, quienes alcanzaron un extendido consenso que se reflejó en la aprobación del texto por unanimidad. Una vez más se abogó por reinstalar la definición positivista y cosificante de enfermedad mental y por reposicionar al médico psiquiatra como único responsable y portador de los saberes necesarios y suficientes para ofrecer respuestas en el campo de la salud mental. Especial énfasis en el cuestionamiento recibió el artículo 20, que establece que la internación involuntaria de un paciente es un recurso excepcional, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud se considere que se está ante una situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Volvió a plantearse como posible y deseable que la internación en pacientes psiquiátricos no sea siempre de carácter voluntario, apelando a que “un paciente mental es aquel que no tiene esa capacidad para decidir autónomamente”, en palabras de la diputada, para quien también es “insólito” que “el órgano revisor de la Ley también esté integrado por organismos de derechos humanos”^[2].

A inicios de 2024, en el proyecto de “ley ómnibus” enviado por el presidente J. Milei al Congreso de la Nación se intentaba una vez más modificar los aspectos centrales de la ley 26.657. El proyecto buscaba otorgarle nuevamente atribuciones a la justicia para la internación de personas (dejando que el juez decida sobre actos de salud sin necesidad de disponer de una evaluación previa por parte de un equipo de especialistas); habilitaba la internación involuntaria (especialmente en el caso de menores de edad y consumos problemáticos) y si bien planteaba que la persona internada involuntariamente tendría derecho a un abogado, este podría oponerse a la internación o a la externación y solicitar la medida que terapéuticamente considerara más adecuada (otra vez la facultad de decidir queda en la determinación de una persona sin formación en salud). La nueva legislación permitiría la creación de hospitales psiquiátricos, reinstalando el rol de instituciones monovalentes al reemplazar los hospitales generales por “hospitales o centros médicos, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados”. El Órgano de Revisión de la Ley de Salud Mental (equipo multidisciplinario e intersectorial integrado por el Ministerio de Salud de la Nación, la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación, el Ministerio Público de la Defensa y diversos profesionales) quedaría en manos de profesionales sin presencia del Estado^[3]. Dentro de las múltiples voces que se pronunciaron en contra, la OMS y la OPS manifestaron su rechazo y diversos referentes de la Asociación Argentina de Salud Mental. Poco después el gobierno envió un documento donde propuso excluir de la “ley ómnibus” tales modificaciones a la ley de salud mental.