Mariela Rossi y Ludmila Jurkowski

“La adaptación a nuevas estructuras parentales está en curso, y proseguirá… aunque aquí y allá puedan preverse reacciones, frenos, desigualdades de ritmo, numerosas mutaciones se hallan en curso…”.

 

Derrida (2001), Familias desordenadas

Los avances en materia de biotecnología han posibilitado que, en las últimas décadas, una gran cantidad de personas pudieran recurrir a las técnicas de reproducción humana asistida para alcanzar su deseo parental. A su vez, el corrimiento de la edad materna y paterna debido a factores como la inserción de las mujeres en el mercado laboral y/o académico, la inestabilidad económica que, en muchos casos, dificulta el armado de una familia, la labilidad de los lazos amorosos entre los sujetos, como también los avances en materia legal, han posibilitado el crecimiento de la demanda de estas técnicas (Pedro et al., 2018).

En Argentina, el incremento del uso de las técnicas de reproducción humana asistida se vio favorecido por la sanción de la Ley de Matrimonio Igualitario (Ley 26.618, 2010), la Ley de Identidad de Género (Ley 26.743, 2012) y la Ley 26.862 (2013), que promueve el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida. Así, la ley de fertilidad posibilitó que parejas igualitarias y mujeres u hombres sin pareja accedan a la parentalidad; de este modo, convirtió la donación de gametos en una opción imprescindible. Según la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva, en el año 2017, se registraron 3 500 casos de donación de gametos femeninos sobre 22 000 ciclos (SAMeR, 2017).

Nos encontramos en una época en la que tener un hijo o hija se considera un derecho humano y en la cual las expresiones de deseo de conformar una organización familiar diferente a la biparental heteronormativa se entiende, como denomina Alizalde (2016), como un movimiento de “liberación parental”. Estos avances y cambios en las configuraciones familiares ponen de manifiesto una ruptura con la concepción tradicional de familia, ya sea por las implicancias del rol de las figuras de “madre” y “padre” o porque ese niño o niña no lleve la genética de los progenitores, lo que plantea, así, nuevos lazos de parentesco.

Los conceptos de “maternidad” y “paternidad” se encuentran en constante movimiento y ya no pueden ni deben estar asociados a un sexo o género asignado, dado que son construcciones sociales. Podemos pensar, a partir de esto, en funciones de sostén y corte, tal como lo plantea Silvia Bleichmar (1999) en cuanto a cuáles serían las funciones de un/a adulto/a en la crianza de un/a niño/a. El surgimiento de las técnicas de reproducción humana asistida (TRHA) pone de relieve que existen determinadas representaciones sociales acerca de qué es la parentalidad. Desde un punto de vista cultural, casi ancestral, se suele encontrar asociada a aspectos genéticos como modo principal de filiación. Según Pérez (2004), para poder entender el concepto de “familia”, es imprescindible representarse el sistema de relaciones sociales que lo define. Berenstein (2014) da un paso más y conceptualiza que existe un pasaje de un conjunto de parentesco a la constitución de la familia, y dicho pasaje constituye una ardua tarea de construir un vínculo entre el niño o la niña y quienes lo o la críen. De este modo, se podrá dar lugar a lo novedoso, único y singular que constituye la experiencia de devenir padre, madre e hijo o hija (Berenstein, 2014). Se determina, así, un vínculo parentofilial que fija lugares y funciones para los sujetos.

Cuando un/a niño/a es esperado/a, se lo/a imagina, se lo/a fantasea de una determinada manera, se le otorga cierta semejanza física; incluso, se le piensa un nombre. Esto resulta un soporte necesario para que un/a niño/a advenga, pero es imprescindible que quienes lo/a desean puedan dejarse sorprender por lo inesperado y novedoso, de manera de producir un trabajo psíquico que “consistiría en poder dejar de lado aquello imaginado para el futuro y hacer lugar a aquello novedoso e inesperado que se presenta” (Berenestein, 2014, p. 37). De esta manera, se introduce lo ajeno o diferente como parte de la elaboración y resignificación del vínculo.

Consideramos que este trabajo es necesario en todos los casos en los que llega un/a niño/a a una familia, sin excluir aquellos en donde lo/as niños/as no están vinculados/as genéticamente con su madre y su padre, como lo es en la adopción o en la donación de gametos. Esta elaboración es la que permitirá el entramado de una historia que acontece en cualquier formato familiar, en la cual la pregunta que gira en torno a los orígenes debe ser considerada a la hora de evaluar las configuraciones familiares.

La consulta psicológica de pacientes que se encuentran atravesando un diagnóstico o tratamiento de fertilidad presenta una serie de particularidades, ya que implica alojar cómo esto impacta en la subjetividad de cada consultante o usuario/a y supone, a la vez, el entrecruzamiento de diversos discursos, como son el médico y el legal. Por esto, debemos contar con una serie de competencias profesionales que incluyan en nuestro campo de formación otras disciplinas de las ciencias sociales, como aspectos de la medicina y de la bioética, entre otras. Consideramos importante tomar en cuenta lo desarrollado por Lima (2018) acerca del concepto de las competencias, donde postula que el/la profesional que se desempeñe en el ámbito de las técnicas de reproducción humana asistida debe tener competencias cognitivas y técnicas, sociales, éticas y afectivo-emocionales en su práctica clínica, sin olvidar su principal tarea, que es la de trabajar con las fantasías, temores y deseos de los/las consultantes.

En el presente capítulo, presentaremos una propuesta de trabajo con parejas heterosexuales en casos de donación de gametos. Comenzaremos desarrollando el impacto psicológico de la infertilidad, para luego dar lugar al concepto de “crisis vital” como aspecto relevante que puede darse en aquellas personas con dificultades reproductivas; y, finalmente, nos adentraremos en la noción de duelo genético y los aspectos filiatorios.

Consideramos relevante pensar en las generalidades del asesoramiento, como desarrollaremos a continuación; pero, por sobre todo, tomando en consideración la singularidad y subjetividad de cada persona, como dice Ansermet (2018, p. 25), debemos poder considerar el “caso por caso de la clínica y concluir que, al final, solo hay ética de lo particular”.

Las dificultades reproductivas como crisis vital

Los primeros desarrollos que se hicieron en relación con la psicología y la infertilidad entendían que esta problemática era de orden psicosomático (Domar, 2004; O’Moore et al., 1988; Seibel y Taymor, 1982). Desde la década del 80, existe un continuo debate acerca del impacto psicológico de la infertilidad, y muchas de estas hipótesis se fueron puliendo para llegar a una compresión del fenómeno de manera más exhaustiva (Schmidt, 2010; Boivin y Gameiro, 2015). Estas empezaron a evidenciar la existencia de una relación entre la infertilidad y ciertos síntomas psicológicos, como la depresión, la ansiedad, los sentimientos de pérdida de control, culpa, y también efectos en la calidad de vida y posibles problemas vinculares (Schmidt, 2010; Peterson, Pirritano, Christensen y Schmidt, 2008; Moreno Sánchez, 2012). Domar, Zuttermeister y Friedman (1993) encontraron que las respuestas emocionales frente a la infertilidad son comparables a las de enfermedades físicas como el cáncer y otras de tipo crónico.

En los últimos treinta años, las investigaciones en el campo de las TRHA comenzaron a dar evidencias de que la búsqueda sin éxito de un embarazo es considerado una crisis vital (Cousineaur y Domar, 2007; Zurlo et al., 2018; Schmidt, 2010; Ockhuijsen et al., 2014; Kraaij et al., 2010; Moreno Sánchez, 2011).

Otras investigaciones muestran que, a raíz de diversos factores, como la crisis vital en sí, el impacto en la esfera social de las personas (por aislamiento, estigmatización, vergüenza), las ausencias en el trabajo, el impacto en la pareja y la sexualidad, así como el mismo hecho de realizar tratamientos de fertilidad, contribuyen a una disminución en la calidad de vida (Zurlo, Cattaneo Della Volta y Vallone, 2018; Schmidt, 2010; Peterson, Pirritano, Christensen y Schmidt, 2008; Moreno Sánchez, 2011). También, hay estudios que afirman que los tratamientos de alta complejidad, debido a que son un tipo de procedimiento más invasivo, complejo y con menores tasas de éxito, se relacionan con mayores síntomas de estrés (Boivin y Lancaster, 2010). Asimismo, diversas investigaciones afirman que otro factor que parecería intensificar los niveles de los síntomas psicológicos, los cuales poseen una correlación positiva entre ellos, son los intentos fallidos de los tratamientos de fertilidad (Gameiro, Boivin, Peronace y Verhaak, 2012; Domar y Rooney, 2016; Domar, Rooney, Haker, Sakkas y Dodge, 2018; Brandes et al., 2009).

Específicamente desde el punto de vista clínico, consideramos necesario señalar que, previo al acceso a las TRHA, muchas personas vienen atravesando una gran frustración producto de una búsqueda infructuosa por medio de relaciones sexuales sin protección. Al no poder concebir de forma espontánea, llega la consulta con los médicos y consecuentemente un diagnóstico, cuando lo hay. Como hemos descripto, los problemas reproductivos conmueven y alteran la cotidianeidad de quienes los experimentan, de forma que generan efectos y padecimientos que es necesario alojar y acompañar. Cuando alguien desea tener un/a hijo/a y no lo logra de la manera esperada, conlleva una sorpresa o un shock y resulta en una gran frustración que se incrementa aún más cuando el diagnóstico incluye la necesidad de recibir gametos donados.

Acerca de la voluntad procreacional, la filiación, el duelo genético y el revelamiento

Actualmente, la ley en Argentina propone la voluntad procreacional como modo de establecer la filiación; es decir que, a través de un consentimiento informado, se establece quién o quiénes fueron las personas que desearon y manifestaron la intención de tener ese/a hijo/a (Ley 26.862, 2013). De este modo, lo novedoso es que se desvincula el parentesco de los factores genéticos, así como de la gestación. Es en estos casos donde muchos de los profesionales que trabajamos en esta temática acompañamos a los/as pacientes en procesos de duelo y reelaboración de los vínculos parentofiliales. A este duelo generalmente se lo denomina “duelo genético”.

Según establece González (2017), el duelo genético

es el proceso de tristeza o dolor moral por el cual algunos hombres y mujeres pasan cuando reciben la noticia de que no podrán utilizar sus gametos para concebir a sus hijos, por lo tanto, lo que se duela es la imposibilidad de tener hijos de manera natural y transmitir los propios genes a la descendencia (Campitelli, 2018. p. 19).

Podríamos, en principio, hacer referencia al duelo por la pérdida de una entidad o abstracción y al hecho de que no se aportará material genético a la descendencia. La mayor parte de las parejas heterosexuales que acceden a las técnicas de reproducción asistida deben procesar el hecho de que sus hijos/as no llegarán tal como lo imaginaron. Se produce, en muchas oportunidades, un momento de shock emocional donde no es posible elaborar y vislumbrar que la familia no se construye únicamente sobre bases genéticas.

En el espacio terapéutico, se encuentran con la pregunta sobre qué es para ellos ser madre o padre, es decir, qué valor le atribuyen a los lazos de parentesco, individualmente y como pareja (en los casos en que la hubiera) (Parra Galindo, 2012; Lasheras Pérez y Cluá Obradó, 2012; Moreno Sánchez, 2012). Muchos podrán coincidir en que el parecido físico es uno de los temas que más inquieta. Se equiparan e interrelacionan genética, parecido físico y filiación, lo que determina un lazo de parentesco basado en lo que hay en común y que, como vimos previamente, podría interferir en hacerle lugar a lo diferente en ese/a niño/a. Esto puede verse reforzado muchas veces por las propuestas de las clínicas y algunos bancos de gametos, que realizan lo que se conoce como “matching fenotípico” entre donantes y receptores/as. Este procedimiento deja entrever la importancia de lo genético o de “disimular” la donación y nombra a la epigenética como una opción en la que “los genes son modificados”. Intentar que donante y receptores/as coincidan en rasgos fenotípicos refuerza la idea de que la filiación se determina por la vía de la genética, la cual se expresa a través del parecido físico del niño o la niña con sus padres o madres. Esto podría obstaculizar la apertura hacia nuevos modos de concebir la parentalidad y la filiación, que impulsa a despegar la diada genética/parentesco que aún hoy impregna el sentido que se le otorga a la familia en nuestra sociedad.

A su vez, la búsqueda del parecido fenotípico entre donante y receptores/as puede dar lugar muchas veces al ocultamiento acerca del modo en que los/as niños/as fueron concebidos, lo que vulnera, así, los derechos de estos/as nacidos/as a conocer su identidad genética y encubre la participación de terceros/as sin cuyos aportes hubiera sido imposible su llegada (Rivas, Lores y Jociles; 2019).

Lamentablemente, en Argentina no se cuenta con un registro único de donantes de gametos o embriones, lo que dificulta el acceso y trazabilidad de los/as donantes y favorece el ocultamiento. En este punto, el derecho comparado establece dos sistemas en cuanto acceso a los datos de las personas que donan. En países como Suecia, Reino Unido y algunos estados de Australia, se tiene un sistema abierto donde se establece un protocolo a partir del cual las personas nacidas bajo estas técnicas tienen derecho a acceder a la información no solo del modo en que fueron concebidas, sino la que atañe a la/el donante. Otros países, como España, Italia o Francia, permanecen bajo un sistema cerrado donde la identidad de la persona que dona se mantiene en el anonimato. Esta cuestión plantea dos escenarios diferentes: por un lado, el derecho de todo/a niño/a a conocer sus orígenes, es decir, el modo en que llega al mundo, y, por otro, la identidad de la o el donante (Rivas y Álvarez, 2018). Mientras que el primer escenario es cada vez mejor recibido entre profesionales y familias (ya que remite a una nueva fuente filial), el segundo genera tensiones y fantasías diversas; estas se refieren particularmente al descenso del número de donantes como resultado de la apertura del sistema de donación de gametos.

Uno de los grandes temores o preguntas de los/as receptores/as en relación con que sus hijos/as quieran buscar o contactar a el o la donante se basa en el temor a que se debilite el vínculo parentofilial. Les preocupa cómo se podrán relacionar con aquel niño/a que no compartirá genética, si podrán ahijarlos/as y, finalmente, si existen diferencias en cómo estos/as nacidos/as percibirán su origen respecto a aquellos/as nacidos/as por otras fuentes filiales. En este sentido, todas las investigaciones realizadas con niños/as nacidos/as por donación de gametos muestran que no existen diferencias con aquellos/as nacidos/as por medio de TRHA homólogas en cuanto a la crianza o a la percepción de estos respecto de sus progenitores/as (Baccino, 2012; Chardon, 2013; Daniels, Curson y Lewis, 1996; Golombok, 2015; Golombok, Ilioi, Blake, Roman y Jadva, 2017). Podría afirmarse que, en la crianza de un/a niño/a, influyen diversos factores entre los que se encuentran los genéticos, pero estos últimos no son necesariamente determinantes del vínculo que se establece con sus figuras parentales.

En cuanto al revelamiento, todos/as los/as profesionales de la salud mental coinciden en que debe ser un proceso que vaya entramando la historia singular de esa familia y que muchas veces requiere del asesoramiento de profesionales formados en el área. Por otro lado, el revelamiento forzado o inesperado genera efectos adversos, tal como ha sido demostrado en diversos estudios (Turner y Coyle, 2000). Hasta aquí, entonces, se entrecruzan discursos que no pertenecen a una misma disciplina, pero que son intrínsecos al ser humano.

Asesoramiento: posibles modos de intervención

Lo desarrollado hasta el momento son conceptos centrales dentro de la donación de gametos y sienta las bases para poder plantear sugerencias de abordajes y consideraciones especiales para el asesoramiento y acompañamiento a estas personas. Para esto, tomamos como modelo el trabajo propuesto en guías como las de la European Society of Human Reproduction and Embryology (2015), las de la American Society for Reproductive Medicine (2019) y el manual de la Sociedad Española de Fertilidad (2012), y por profesionales reconocidos internacionalmente como Boivin y colaboradores (2001, 2003, 2015), Domar (2015), Crawshaw y Daniels (2019), Golombok (2015) y Visser (2012). Consideramos pertinente tomar los modelos con los que se trabaja en otros países, pero contemplando lo singular y propio de nuestra población, particularmente en perspectiva de lo que es una familia para la cultura latina y lo que significa para nuestro imaginario social los conceptos de “identidad” y “genética”.

Primera entrevista

Al momento de recibir a quienes consultan, sugerimos tener en cuenta algunas cuestiones generales que pueden ponerse en práctica independientemente del marco teórico del/la profesional. En primera instancia, observar cómo se produce la demanda: si es espontáneo o, como sucede en muchas ocasiones en el caso de las personas que recurren a las TRHA, si son derivados por el médico o la médica tratante. Este punto es importante, dado que denota una diferencia en lo que para muchos/as teóricos/as debería ser una demanda de tratamiento, y se vincula con el motivo de consulta.

Por otro lado, desde nuestro rol profesional, es importante tener en cuenta que, por lo general, la consulta no reside en encontrar un diagnóstico psicopatológico, sino que se trata de alojar a la/s persona/s que se encuentran con un proyecto parental que no está pudiendo ser alcanzado (Boivin et al., 2001). Volviendo a la demanda, en este caso, es interesante considerar quién realiza el primer contacto, si la mujer o el hombre, y si a la consulta acuden los dos o uno de ellos. Podríamos sintetizar aspectos generales para tener en cuenta de la siguiente manera:

1. Quién realiza la consulta y quién acude a ella: un integrante de la pareja (cuál de ellos) o ambos.
2. Es demanda espontánea o son derivados por el médico o la médica tratante.
3. Historia de la pareja, tiempo de búsqueda, si tienen un diagnóstico, tratamientos previos (con éxito o fallidos), pérdidas gestacionales.
4. Si tienen hijos/as previos juntos y/o si alguno de los integrantes de la pareja tiene.
5. Cómo reciben y cómo impacta en ellos la necesidad de recibir gametos donados.
6. Representaciones de la parentalidad de cada uno de ellos, rol de la genética.

En su artículo “Guidelines for counselling in infertility: outline version” (2001), Boivin y colaboradores proponen una serie de intervenciones particulares para tener en cuenta en casos de donación de gametos:

• Que el o la paciente o pareja comprendan las implicancias de armar familia recurriendo a la inclusión de un tercero en su proyecto parental.
• Ubicar si existen diferencias de género en cuanto a la motivación para recurrir a donación de gametos.
• Velar por la salud psíquica y emocional de aquel miembro que no aporta gametos.
• Psicoeducar en lo que respecta a la apertura y revelamiento de la identidad genética del niño o la niña.
• Discutir las implicancias legales, médicas, culturales, religiosas y éticas de recurrir a la donación de gametos.
• Evaluar aspectos psíquicos y emocionales de los receptores en lo que respecta al proyecto parental, donde se incluyan expectativas, fantasías, temores.

Acompañamiento y asesoramiento

Consideramos que el rol del psicólogo o la psicóloga en los casos de donación de gametos se centra principalmente en la evaluación y acompañamiento del duelo genético, que va a depender del peso que ocupe en cada persona o cada pareja. Por esto, pensamos que nuestra función puede ser de psicoeducación, para ayudar a despejar dudas, miedos y fantasías en relación con el procedimiento y la o él donante y con la revelación del origen, tanto al nacido o la nacida como al entorno (tema que se abordará en otro capítulo en este libro).

En muchas ocasiones, nuestro rol podrá consistir en acompañar en pocas entrevistas, como mencionamos con anterioridad, en un rol más bien de psicoeducadores/as; o, si las personas lo quisieran y precisaran, comenzar un proceso psicoterapéutico. Para determinar esto, podrían tomarse en cuenta conceptos planteados por Fernández Álvarez (1992, p. 276) en relación con la indicación de una psicoterapia y los objetivos: “a) las características del malestar, b) el sujeto de la consulta, c) la evolución de la demanda y d) las atribuciones del paciente sobre su propio malestar”.

Discusión

Como hemos descripto en el presente capítulo, las tecnologías de reproducción humana asistida conllevan un cambio de paradigma en lo que refiere a sexualidad, procreación y filiación. Esta ruptura entre sexualidad y procreación nos invita a repensar los lazos de sangre y el parentesco, y abre nuevos interrogantes en lo que respecta al origen y al devenir de un sujeto, particularmente en casos como la donación de gametos.

Como profesionales de la psicología que trabajamos acompañando, asesorando e informando a quienes consultan, la formación en el área específica de las TRHA es sumamente importante, así como lo es poder revisar de forma constante nuestros propios sesgos en relación con lo que consideramos familia, origen, identidad y parentesco. Uno de los grandes desafíos que tenemos es poder reflexionar y observar las características de estas configuraciones familiares diversas y novedosas. No hay una única verdad; ponerse en ese lugar nos abstrae de toda lógica de lo singular y convierte nuestras intervenciones en meros juicios de valor. Sostenemos que se nos abren siempre más interrogantes que respuestas y, desde nuestro lugar, apostamos a comprometernos a acompañar y alojar las inquietudes, temores y fantasías que conllevan los cambios de época.

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