La promoción de la salud es definida de diferentes maneras según sus objetivos, actividades, metas, procesos y momentos históricos. Lalonde (1974) la define como una estrategia dirigida a informar, influir y ayudar tanto a los individuos como a las organizaciones para que acepten más responsabilidad y sean más activos en asuntos que afectan su salud física y mental. Nutheam (1998), por su parte, la entiende como el proceso de habilitar a la gente para aumentar su control sobre los determinantes de la salud y, por consiguiente, mejorarla.
En 1986 se llevó a cabo en Canadá la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, cuyas conclusiones se plasmaron en la Carta de Ottawa de 1996, documento de referencia obligada en relación con el tema, y en la cual se define la promoción de la salud como una estrategia de salud pública que “consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma” (OMS, 1996). Según este planeamiento, el núcleo de la estrategia es empoderar a la gente sobre los determinantes que afectan su salud y sus fines, asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al máximo su salud potencial.
La Carta de Ottawa destaca además la importancia de ciertas condiciones consideradas como requisitos fundamentales para la salud y en las que la estrategia de promoción de la salud debe hacer énfasis: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, el ingreso, un ecosistema estable, la conservación de los recursos, la justicia social y la equidad.
La conferencia de Ottawa definió también cuatro ámbitos que consideró claves para la promoción de la salud: el fortalecimiento de las habilidades y capacidades de los individuos y el mejoramiento de las condiciones sociales, ambientales y económicas.
La reunión de Ottawa desencadenó un movimiento de promoción de la salud alrededor del mundo en cuyo nicho se han desarrollado varias propuestas afines, como la del movimiento de las ciudades saludables, iniciado por otro canadiense, Trevor Hancock, y adelantado en América Latina como municipios saludables. La más nueva evolución del movimiento de promoción de salud es la preocupación por un futuro saludable.
Las cinco áreas propuestas por la Carta de Ottawa fueron desarrolladas de manera sucesiva por las conferencias realizadas en Adelaida (1988), Sundsvall (1991), Yakarta (1997) y México (2000). Desde entonces, las propuestas en el campo de la promoción de la salud han venido evolucionando hacia el empoderamiento de la gente sobre su salud y hacia un concepto global de manejo del futuro, en concordancia con el propósito del desarrollo sustentable.
Tabla 1. Conferencias mundiales de promoción de la salud
y sus principales aportaciones
Conferencia | Principales aportaciones |
Ottawa (1986) | Plantea el concepto de “promoción de la salud” como una estrategia fundamental para aumentar la salud de la población, considerandándolo como un proceso global que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla, estableciendo áreas de acción prioritarias para incidir en el mejoramiento de la salud individual y colectiva |
Adelaida (1988) | Destaca la necesidad de establecer políticas públicas favorables a la salud, así como la urgencia de evaluar las repercusiones de las decisiones políticas en la salud, enfatizando que los gobiernos y las entidades que ejercen control sobre los recursos son responsables de los avances o retrocesos como consecuencia de la existencia o no de dichas políticas |
Sundsvall (1991) | Señala la falta de ambientes favorables a la salud y propone a los responsables políticos, tomadores de decisiones y activistas comunitarios del sector de la salud y medioambientales su creación con la finalidad de que el ambiente (físico, socioeconómico y político) incida favorablemente en la salud en lugar de dañarla |
Jakarta (1997) | Fomenta la creación de oportunidades que incrementen la capacidad de la promoción de la salud y su papel en el abordaje de sus determinantes, proponiendo nuevas alternativas como la promoción de la responsabilidad social, el incremento de las inversiones en el desarrollo y consolidación de alianzas estratégicas prosalud, así como la ampliación de la capacitación de comunidades e infraestructura para promoverla |
México (2000) | Considera la promoción de la salud como una estrategia fundamental para el desarrollo de las naciones, proponiendo la erradicación de las inequidades en salud partiendo de la utilización equitativa de recursos y estructuras para desarrollar y mantener la capacidad de promoción de la salud a nivel local, nacional e internacional |
Bangkok (2005) | Identifica las acciones y los compromisos que son menester para abordar los determinantes de la salud en un mundo globalizado y los retos y desafíos que esto conlleva, fomentando las alianzas mundiales |
Nairobi (2009) | Define estrategias y compromisos fundamentales para considerar la salud como un objetivo principal del desarrollo, identificando la promoción de la salud como elemento clave para alcanzarlo |
Helsinki (2013) | Replantea los compromisos del enfoque “Salud en todas las políticas”, enfatizando en la influencia de la dimensión social de la salud, y argumentando que una política eficaz debe atender a todos los ámbitos políticos, especialmente las políticas sociales, las fiscales y aquellas relacionadas con el medio ambiente, la educación y la investigación |
Shanghai (2016) | Prioriza la relación de la salud con sus determinantes y el empoderamiento de las personas. Asimismo, determina las actividades de la promoción de la salud en tres dimensiones concretas: el reforzamiento de la buena gobernanza en pro de la salud; el mejoramiento de la salud en entornos urbanos y la promoción de ciudades y comunidades saludables; y el reforzamiento de los conocimientos sobre salud |
Fuente: López-Dicastillo et al. (2017).
1.1. Enfoques de la promoción de la salud
En relación con la promoción de la salud, hay dos tipos de enfoques, de acuerdo con Gómez y González (2004):
- Las nociones individualistas de la promoción de la salud, que enfatizan la responsabilidad individual, el estilo de vida y la forma de vivir. Estas corrientes destacan la información masiva sobre factores de riesgo y uso de los servicios en la educación de la salud y en la organización de las personas para el autocuidado.
- Los enfoques de promoción de la salud centrada en los determinantes de la salud, que consideran que no es posible promoverla desde el sector de los servicios que determinan la salud y los perfiles epidemiológicos.
Aun cuando los determinantes de la salud no sean completamente controlables, la promoción de la salud podría mitigar sus efectos negativos (por ejemplo, restaurantes comunitarios para gente pobre o grupos de autoayuda para personas con trastornos genéticos).
Por su parte, la definición de Nutbeam (1996) pretende integrar estas dos posiciones considerando que la promoción de la salud constituye una estrategia que vincula a la gente con sus entornos, con vista a crear un futuro más saludable; por ello, propone que debe hacerse énfasis tanto en la elección personal (estilo de vida individual), como en la responsabilidad social y los demás determinantes de la salud.
Otra diferencia destacable en estos enfoques radica en la importancia que se da a sus productos o a su proceso.
1.1.1. La promoción de la salud centrada en los productos
Algunos enfoques se interesan más en los productos que deben obtenerse y valoran la promoción de la salud en función de sus metas terminales, estados finales deseables o resultados alcanzables, usualmente a largo plazo (mejoras en la calidad de vida, aumento en la esperanza de vida, disminución de años de vida perdidos). En la práctica, este enfoque define previamente los resultados y, a partir de ellos, establece las estrategias y actividades. En cierta forma, choca con la propuesta de la OMS de que la salud es un recurso para la vida y no un fin en sí mismo, aunque algunos podrían defender que esta en sí misma es un bien con valor intrínseco propio y que debería ser el resultado último de las acciones de promoción.
En el enfoque centrado en los productos, es importante diferenciar dos tipos de resultados: las metas o productos terminales a largo plazo y los objetivos instrumentales o resultados intermedios, usualmente a corto plazo (como dejar de fumar, por ejemplo), que apuntan a los estados finales. Estos objetivos instrumentales se agrupan, a su vez, en dos grandes categorías: los que privilegian las condiciones del entorno ecológico (cambios en el ambiente) y social y los que privilegian el comportamiento del individuo (cambios en el comportamiento).
1.1.2. La promoción de la salud centrada en los procesos
Este enfoque compartido por la OMS y la Carta de Ottawa define la promoción de la salud como el proceso dirigido a habilitar a la gente para aumentar su control sobre su salud y mejorarla. Para algunos autores, como Kickbusch, este concepto se entiende mejor como un proceso permanente e ilimitado en el tiempo, que consiste en actividades de desarrollo personal, organizacional y político dirigidas a desencadenar, manejar e implementar cambios en la calidad de vida del colectivo. Estos enfoques dan más valor al proceso mismo de participación, empoderamiento y consenso que a los objetivos intermedios.
Desde la perspectiva de la promoción de la salud como proceso social, Rootman (2003) propone la noción de “procesos instrumentales” para referirse a aquellos que persiguen objetivos instrumentales, entre los cuales podrían citarse la autoeficacia y el mejoramiento en las competencias.
No obstante, los enfoques centrados en los productos y los que se centran en el proceso coinciden en considerar la promoción de la salud como un conjunto de acciones realizadas sobre el sujeto o sobre su entorno que, mediante el aumento en el control, llevan finalmente a mejorar la salud o el bienestar del grupo.
La promoción de la salud es también una política pública, es una manifestación de la conciencia social y en consecuencia puede estudiarse como se estudian las ideologías en general. El creciente interés internacional por la promoción de la salud no es gratuito, y su origen se ha asociado con varias tendencias mundiales, en ocasiones opuestas, entre las cuales se pueden mencionar:
- La preocupación de los Estados por el costo creciente de las tecnologías y el aumento en el gasto sanitario.
- El interés por la eficiencia y el reconocimiento de los pobres beneficios obtenidos por el sector de la salud a pesar del aumento observado en los costos de los servicios médicos.
- Los descubrimientos científicos que reforzaban el papel de múltiples factores determinantes de la salud (equidad, riqueza, soporte social, etc.).
- El individualismo que se expandió en Occidente y el interés de las personas por ejercer un control sobre su vida.
- El desarrollo de movimientos progresistas en el seno de la salud pública, promovidos con frecuencia desde los países socialistas: el avance en concepciones integrales que proponían ir más allá de la protección de la salud, definiéndola en términos positivos y prestando atención a otros dominios de la salud diferentes al cuerpo físico (lo mental, lo social y lo espiritual). Los medios propuestos para lograr esta visión de la salud incluían la redistribución del poder, la reducción del impacto negativo de los determinantes socioeconómicos, el cambio en la redistribución de los recursos, la prioridad de las intervenciones preventivas sobre las curativas, la conciencia ecológica y el reconocimiento del desarrollo social y la participación comunitaria como estrategias eficaces y legítimas.
- Las presiones sociales de diferente índole: las demandas de atención sanitaria, los movimientos que abogaban por la participación de la sociedad civil en las decisiones centrales y los movimientos que propendían por un cambio en las estructuras de poder, como los grupos feministas y de defensa de los derechos de grupos raciales.
- La creciente evidencia de la poca relación existente entre la salud y los servicios médicos y el reconocimiento de que muchos problemas de salud se relacionan con el estilo de vida. A este factor se le dio, durante mucho tiempo, más importancia que a otros determinantes sociales y económicos de la salud. El énfasis en el estilo de vida articulaba un sistema de concepciones afines muy convenientes para los mercados, pues presuponía la libertad de las personas para elegir, la responsabilidad de los individuos por sus enfermedades y por los gastos que se derivaran de la atención y su papel como consumidores. La conciencia del autocuidado y la importancia de la educación como proceso dirigido a cambiar comportamientos individuales fueron nociones ampliamente desarrolladas en las sociedades industrializadas y, con esta misma confianza, se exportaron a los países pobres.
Los movimientos sociales que generan y defienden un enfoque particular de promoción de la salud suelen imponerlo también al evaluador con frecuencia de manera inconsciente, lo que termina condicionando no solo su intencionalidad, sino también los aspectos técnicos y las metodologías aplicadas en el proceso de evaluación.
