3.1. Las “buenas prácticas”

De acuerdo a la literatura sobre el tema, el término “buenas prácticas” remite a dos interpretaciones:

1. buenas prácticas como forma de hacer recta, en el sentido moral y ético del término y, por tanto, contrapuesto a “malas prácticas” o “prácticas perversas”, “malintencionadas”, “engañosas”, etc.
2. buenas prácticas como forma de actuar siguiendo sistemáticamente unas pautas establecidas, reconocidas y aceptadas por un colectivo profesional o social suficientemente representativo.

De estas ideas abstractas del término “buena práctica”, surge el concepto de “buenas prácticas”, que se conciben como los modos de actuar más eficientes (que reclaman menos esfuerzo) y eficaces (que producen mejores resultados) para cumplir una tarea, basándose en procedimientos repetibles probados por un número representativo de personas. Es una buena práctica desarrollar una manera de actuar estándar para hacer cosas que puedan aplicar múltiples organismos.

En el contexto de la promoción de la salud, las “buenas prácticas” son promovidas por diferentes organismos internacionales, nacionales o locales. Conceptualizando este término de acuerdo a criterios estandarizados, se señala lo documentado por cuatro instancias diferentes:

3.1.1. Las “buenas prácticas” de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)

De acuerdo al modelo de buenas prácticas de la OPS/OMS 2014, “la esencia de determinar y compartir las buenas prácticas es la de aprender de otros y volver a utilizar los conocimientos. El mayor beneficio estriba en los procesos bien elaborados que se basan en la experiencia acumulada”.

Para la OPS/OMS (2014), el término “buenas prácticas” se refiere a identificar y compartir las buenas prácticas. Por otra parte, hace referencia al concepto de “mejores prácticas” que de forma tradicional utiliza el Servicio de Herramientas de Gestión del Conocimiento de la SDC para describir las intervenciones o iniciativas particularmente eficaces que han abordado un tema particular o han obtenido un resultado positivo, de manera que estas iniciativas deben considerarse como modelos o ejemplos a seguir por parte de otros.

Por otra parte, la OPS/OMS (2014) presenta las buenas prácticas/soluciones eficaces en salud pública como una herramienta para guiar la documentación de las intervenciones eficaces en la salud pública y establece los atributos clave que debe reunir una buena práctica o una solución eficaz:

• Eficacia en abordar el problema inicial observado
• Eficiencia y promoción de un uso inteligente de los recursos limitados
• Sostenibilidad de los resultados, generalmente mediante el desarrollo de capacidades
• Adaptabilidad y replicabilidad, de manera que la iniciativa pueda ser compartida con otros que se enfrenten a retos similares.

De acuerdo al documento de la OPS/OMS (2014) para identificar y compartir las buenas prácticas del servicio de herramientas de gestión del conocimiento de la SDC, una buena práctica o solución debe demostrar que reúne todos o la mayor parte de los siguientes “atributos esenciales” (enumerados a continuación en orden de importancia):

1. Eficacia: para que una buena práctica pueda considerarse eficaz, es preciso que existan datos probatorios específicos de que la solución descrita haya alcanzado sus objetivos. Estos datos pueden comprender resultados que se hayan mantenido claramente con el transcurso del tiempo, así como productos o métodos tangibles. La eficacia puede documentarse mediante artículos publicados, evaluaciones formales o informales, resultados cuantitativos, así como mediante testimonios u otros medios cualitativos.
2. Costoefectividad: en relación con la eficacia, se considera que una buena práctica es costoefectiva (rentable) cuando engloba un enfoque económico realista desde el punto de vista financiero y accesible a los agentes necesarios (ya sean los beneficiarios o los ejecutores, según sea la naturaleza de la solución). Entonces se convierte en una opción atractiva que produce mejores resultados con una menor inversión. Ello es particularmente importante en países o comunidades con recursos limitados o cuando se abordan problemas de salud que afectan a grandes poblaciones. Una solución rentable puede ser más útil o apropiada que una solución más eficaz, pero cuya ejecución no sea factible económicamente.
3. Eficiencia: una buena práctica puede considerarse eficiente si adopta un método responsable y económico de ejecución de los recursos en dirección al logro de los resultados deseados, o si promueve un enfoque eficiente por parte de la comunidad beneficiaria o los usuarios finales ante recursos limitados.
4. Sostenibilidad: una buena práctica debe mantener los resultados logrados con el transcurso del tiempo. Debe generar las herramientas esenciales necesarias para afrontar los retos que puedan ocurrir en el futuro, con mayor frecuencia superados mediante un enfoque de desarrollo de capacidades. La intervención debe ser viable a largo plazo ambiental y económicamente.
5. Replicabilidad y adaptabilidad: una buena práctica se debe poder repetir o adaptar a otros contextos y situaciones variables. Debe ser flexible, de manera que pueda adaptarse fácilmente para abordar las necesidades detectadas según el contexto local y, sin embargo, seguir manteniendo ciertas características clave que hicieron que la iniciativa fuera exitosa en primer lugar.
6. Innovación: una buena práctica puede incorporar la innovación al adoptar, promover o crear una tecnología o un enfoque de un problema totalmente nuevo, o puede fomentar la innovación por parte de sus usuarios, de forma que elaboren nuevas soluciones para temas comunes de manera colaborativa.
7. Participación: una buena práctica debe adoptar un enfoque participativo y promover la implicación de los interesados directos y los socios clave (en particular, los beneficiarios primarios) en las decisiones importantes y las acciones relacionadas con la intervención. Este es un componente esencial del establecimiento del sentido de pertenencia local, que contribuye enormemente a la sostenibilidad de las iniciativas eficaces.
8. Aceptabilidad social y cultural: la aceptabilidad es un componente esencial de una buena práctica, ya que esta debe ser proactiva en la promoción de la inclusión social y el empoderamiento de las poblaciones vulnerables, al tiempo que debe seguir siendo sensible a las normas culturales y las prácticas sociales.

También cita la OPS/OMS (2014) que

la iniciativa o la intervención debe llevar al menos dos años de ejecución. Ello se exige no solo para demostrar la sostenibilidad de la intervención con el transcurso del tiempo, sino también para permitir una cierta evaluación de sus resultados y su repercusión. Si la intervención lleva menos de dos años de ejecución, se deberán proporcionar datos probatorios sólidos e irrefutables que apoyen sus resultados y su repercusión positiva sobre el problema que se propone abordar.

3.1.2. Las “buenas prácticas” de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO)

Pérez Serrano (2011) cita otra propuesta planteada por Unesco en el marco de su programa MOST, donde se define “buena práctica” como “una iniciativa, política o un modelo de actuación exitoso que mejora los procesos y resultados”. Y agrega que, en términos generales, una buena práctica debe tener, al menos, las siguientes características:

1. Fiabilidad. Se refiere a la probabilidad del buen funcionamiento de algo que ofrece seguridad, en orden de conseguir buenos resultados. Implica repetir una acción en diferentes contextos, pero en situaciones semejantes.
2. Innovación. Implica cambio y modificación de la situación existente. Exige introducir alguna novedad.
3. Efectividad. Capacidad de producir el resultado que se desea o espera, demostrando su impacto en la mejora.
4. Sostenibilidad. Capacidad de mantenerse en el tiempo y producir efectos duraderos hasta que la situación haya mejorado, o sea reemplazada por otra.
5. Contractibilidad y transferibilidad. Implica ejecutar un proceso de manera óptima en otro contexto, con el fin de constatar los resultados y analizar las coincidencias y discrepancias. Para que esto sea posible, la práctica debe estar documentada para servir de referente a otras y facilitar la mejora de sus procesos. Solo de este modo el conocimiento se puede trasladar más fácilmente para que otro grupo, usándolo como referente, pueda operacionalizarlo en otro contexto.

3.1.3. Las “buenas prácticas” del modelo PRECEDE-PROCEDE

La Organización Panamericana de la Salud (2013), en colaboración con la Red Iberoamericana de Universidades Promotoras de Salud (RIUPS) y la Universidad Católica del Norte (UCN) de Chile, convocó en el 2013 el Primer Concurso Iberoamericano de Buenas Prácticas en Promoción de Salud en el ámbito de las universidades e instituciones de educación superior. Los objetivos de este concurso fueron los siguientes:

1. Identificar experiencias y buenas prácticas de la promoción de la salud en el ámbito de la educación superior.
2. Dar reconocimiento a las buenas prácticas de la promoción de la salud en el ámbito de la educación superior.
3. Incentivar el trabajo de las redes de instituciones de educación superior, a nivel de los países.
4. Propiciar el intercambio de buenas prácticas de universidades promotoras de salud entre las instituciones de educación superior de los países.

Esta convocatoria cita que

los programas de promoción de salud son más efectivos cuando presentan las siguientes características:

        

-Cuando se basan en la aplicación apropiada de marcos teóricos que faciliten el mejoramiento del bienestar y la calidad de vida, y las oportunidades para el aprendizaje y el desarrollo saludable de la población.

-Declaración explícita del compromiso de la institución de educación superior con la promoción de salud. Ésta puede ser a través de políticas específicas de promoción de salud o en objetivos estratégicos presentes en los planes de desarrollo de cada institución.

-Implementación de gestión de procesos en la promoción de la salud, para facilitar la planificación de corto y largo plazo con resultados medibles que permitan el mejoramiento continuo.

-Disponibilidad de recursos humanos, de infraestructura y financieros para la implementación de las políticas, los planes y programas de promoción de la salud.

-Implementación de un equipo multidisciplinario que aborde los planes de trabajo y el seguimiento de las políticas y/o programas de promoción de la salud.

-Involucramiento y empoderamiento de todos los miembros de la comunidad de educación superior: directivos, administrativos, académicos, estudiantes, familia y su entorno.

-Incorporación de la promoción de la salud en los planes de estudios de las mallas curriculares.

-Abordaje multifactorial de los distintos determinantes de la salud, y no centrarse solo en los estilos de vida saludable.

-Implementación de estrategias para trabajo intersectorial, que involucre alianzas estratégicas con organismos públicos (Ministerios de Salud, Educación, institutos de apoyo a la juventud, entre otros) y privados.

3.1.4. Modelo Ecuador de Buenas Prácticas para la Promoción de la Salud a Nivel Local

El Ministerio de Salud Pública del Ecuador MSP) (2013), la Asociación de Municipalidades del Ecuador (AME), el Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social y la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) difundieron una convocatoria para participar en la Edición Especial 2013 de Buenas Prácticas Locales (o BPL) de Promoción de la Salud.

En el contexto de esta convocatoria, se afirma:

Un programa integral de prácticas saludables es un conjunto de políticas y ordenanzas, de actividades operativas y administrativas de planeamiento, de financiamiento y control, estrechamente vinculados, que impulsan actividades que promocionan una vida saludable. Estos programas deben estimular la organización ciudadana para asegurar los derechos por la salud, del ambiente y de la naturaleza. Los programas y/o proyectos integrales de prácticas saludables deben ser ejecutados en el marco de la planificación estratégica y el ordenamiento territorial por el Municipio y la comunidad para garantizar el desarrollo sustentable y una óptima calidad de vida, en estrecha coordinación con programas y proyectos de los demás niveles de gobierno.

De acuerdo al Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2013),

los parámetros para evaluar los proyectos integrales para prácticas saludables son los siguientes:

      

1. El nivel en el que la práctica fortalece, incluye y dinamiza la responsabilidad y participación ciudadana.

2. La medida en que la práctica incorpora nuevas ideas que pueden ser originales o corresponder a redefiniciones o adaptaciones de prácticas existentes o en desuso.

3. La práctica incluye una acción concertada de actores en la que participan/se juntan esfuerzos o se identifica una situación problemática dentro o fuera de un territorio delimitado legalmente.

4. La experiencia está documentada o sistematizada, de tal forma que permita su transferencia a otros.

5. La práctica debe ser ejecutada en el marco de la planificación estratégica local y, por la tanto, estar reflejada en el Plan de Desarrollo y Ordenamiento Territorial, o PDOT, del GAD Municipal postulante, lo que la hace sostenible a mediano y largo plazo.

6. La práctica cuenta con resultados exitosos demostrables, es decir, existen evidencias, soportes, hechos y datos que comprueban la efectividad y el posicionamiento de la experiencia.

7. La práctica refleja uno o más de los siguientes temas: establecimiento de mercados saludables, establecimiento de parques verdes, seguros y saludables, etc.

              

Los entornos que se convocaron en este concurso fueron los siguientes:

                     

Establecimiento de mercados saludables. Un mercado saludable es un espacio público productivo y promotor de salud que cuenta con condiciones higiénicas y garantiza el expendio de alimentos inocuos que contribuye a preservar la salud, la calidad de vida y el bienestar de la población. Los proveedores, vendedores y consumidores conocen la importancia de lo que hacen y trabajan juntos para tener mejores condiciones de trabajo, un ambiente limpio, higiénico, seguro, donde los alimentos que se expenden sean transportados, almacenados, manipulados y vendidos de conformidad con lo que estipula la normativa sobre la venta de alimentos en los mercados. Y se solicita la presentación de la siguiente documentación: acta de conformación del equipo gestor que coordinará las acciones para el establecimiento del mercado saludable de manera participativa; acta de compromiso para trabajar por la mejora del mercado, firmada por todos los autores claves relacionados con el mercado; copia del diagnóstico situacional del mercado; y el plan de trabajo para mejorar el mercado como mercado saludable.

Establecimiento de parques verdes, seguros y saludables. Un parque verde, seguro y saludable es un espacio social y físico que promueve salud y calidad de vida. Son lugares de encuentro social y diversión para todos los ciudadanos sea cual sea su edad, y fomenta la actividad física en zonas verdes. Su establecimiento y manejo se da por medio de la recuperación o remodelación del espacio físico, con la participación activa de la comunidad del barrio y apoyo interinstitucional. El establecimiento de parques verdes, seguros y saludables es una contribución significativa para fomentar y lograr el buen vivir, por medio de la recuperación o remodelación del espacio físico, con la participación activa de la comunidad del barrio donde están dichos lugares. De acuerdo con la convocatoria, se le solicita que

presente documento, con la entrega de los siguientes productos: descriptivo del Parque; acta de los resultados de las consultas realizadas en el Barrio; acta de los resultados del taller y acta de la constitución del Grupo de Contacto; propuesta del plan de manejo del parque verde, seguro y saludable y copia del acuerdo local de convivencia; versión final y aprobada por la comunidad del Barrio del Plan de manejo del Parque.

3.2. Modelo Operativo de Promoción de la Salud (MOPS) de México

En el documento establecido por la Secretaría de Salud de México en 2007, se señala con palabras del Dr. Julio Frenk que el Modelo Operativo de Promoción de la Salud (MOPS) representa la plataforma para el desarrollo de la promoción de la salud y su consolidación como uno de los tres pilares de la reforma estructural de la salud en México (Secretaría de la Salud, 2007). Asimismo, se señala que es un marco de referencia para construir la plataforma organizacional y la infraestructura física y de personal que permita entregar un servicio a la población en forma cercana, simple, rigurosa, atractiva y eficaz, así como apoyar las diferentes actividades de promoción de la salud que llevan a cabo diversos programas de acción.

La aspiración es que el servicio de promoción de la salud sea entregado de forma:

         

-Oportuna y con calidad en las diferentes etapas de la vida.

-Que la población sea co-productora individual y social de la salud.

-Que los lugares donde las personas viven, trabajan, juegan, aprenden y socializan favorezcan su salud y seguridad.

-Que los servicios de salud se orienten a proteger la salud de las personas y no solo a restaurarla.

-Que las instituciones sociales, privadas y gubernamentales generen políticas saludables (Secretaría de la Salud, 2007).

               

Los objetivos del MOPS son:

-Ejercer una rectoría fortalecida en el área de Promoción de la salud a fin de que ésta cumpla a plenitud su función como eje impulsor e integrador de los programas de salud pública y como soporte del Sistema de Protección Social en Salud.

-Construir una plataforma organizacional y de infraestructura que permita entregar el servicio de Promoción de la salud a la población y que impulse que los elementos de promoción de la salud incluidos en los programas de acción se ejecuten de forma cercana, simple, rigurosa, atractiva y eficaz.

-Orientar e integrar el quehacer institucional con base en un modelo operativo versátil que permita planear, organizar, sistematizar y operacionalizar las acciones de -Promoción de la salud en los diferentes niveles, y que ayude a ésta a cumplir su función transversal en los Programas de Salud Pública.

-Reposicionar a la Promoción de la salud a nivel nacional, toda vez que ésta es elemento esencial para la sustentabilidad del Sistema de Salud en general y del Sistema de Protección Social en Salud en particular (Secretaría de la Salud, 2007).

El MOPS toma como fundamento las cinco funciones básicas de la promoción de la salud:

1. Desarrollar aptitudes personales para la salud
2. Desarrollar entornos saludables
3. Reforzar la acción comunitaria
4. Reorientar los servicios de salud
5. Impulsar políticas públicas saludables

Los componentes del modelo son dos:

1. Componentes sustantivos: manejo de riesgos, desarrollo de capacidad y competencias en salud, participación social para la acción comunitaria, desarrollo de entornos saludables.
2. Componentes transversales: abogacía intra e intersectorial, mercadotecnia social en salud y evidencias para la salud.

En el tema de evidencias, el documento del MOPS propone lo siguiente:

Contribuir a que la información, los datos y el análisis de los determinantes de la salud apoyen los procesos de evaluación de la efectividad de las intervenciones de promoción de la salud, así como a la generación de nuevo conocimiento para el diseño de estrategias y toma de decisiones, aspectos centrales para alcanzar los objetivos de la Promoción de la Salud (Secretaría de Salud, 2007).

Este componente se genera en los niveles local, municipal, jurisdiccional, estatal o nacional, y se entrega en los distintos sitios de atención, utilizando los mecanismos de mercadotecnia de la información para la salud, pudiendo ofrecerse de manera individual, grupal o colectiva. Incluye, entre otros:

• Materia de información y documentación
• Recolectar información
• Utilizar los sistemas de información local y municipal para la salud
• Diagnosticar y evaluar condiciones de salud comunitarias
• Realizar investigación
• Conocer los aspectos colectivos de la salud
• Socializar el conocimiento (Secretaría de la Salud, 2007).

En el tema de evaluación el MOPS reconoce que para el área de promoción de la salud existe un desafío metodológico al intentar evaluar la efectividad de las intervenciones, existe poca tradición y experiencia al respecto. Sin embargo, el MOPS establece tres consideraciones importantes que debemos tener presentes durante la evaluación: una temporal, otra cuali-cuantitativa y otra referida a valores. La consideración de tipo temporal advierte que el resultado de las intervenciones en promoción de la salud no es inmediato. Y la consideración cuali-cuantitativa resuelve la tensión que se origina entre los abordajes epidemiológicos y sociológico–psicológicos, rechazando el predominio de los cuantitativos sobre los cualitativos y de los experimentales sobre los de percepción.

Un atributo del MOPS es que propone ser sistemático al evaluar la efectividad de los componentes y programas de modo que podamos identificar las mejores prácticas y demostrar su contribución. Se requiere generar un mínimo basal del cual se parte antes de la intervención. El modelo privilegia la información recogida en el nivel local (aunque considera importantes los datos estatales o nacionales). Dicha información habrá de integrarse a la que ya existe sobre determinantes e indicadores de salud, y sobre indicadores de percepción, y sumarse también al conocimiento universal para con todo ello concretar un ejercicio de análisis de riesgos, cuyas conclusiones sirvan para ajustar la intervención. La complejidad misma de la promoción de la salud hace que resulte atractivo emplear indicadores multidimensionales de costo-consecuencia, comparando el resultado combinado o multidimensional (por un índice posible) y el costo de la acción (muy adecuado a promoción de la salud pues frecuentemente una intervención genera resultados múltiples). Ciertamente, abordar la evaluación con un criterio cuantitativo será fundamental en el sistema, por poderse aplicar en todos los ámbitos, pero igual importancia habrá de darse al criterio cualitativo, idóneo para identificar percepciones y comprobar cambios efectivos (Secretaría de la Salud, 2007).