Tal como lo apunta Rojas (2004), la incorporación de la evaluación en los programas y sistemas de salud no solo ha sido tardía en el campo de las ciencias sociales, sino que, además, por ser una disciplina relativamente nueva, es una noción sujeta a controversias y dificultades en términos políticos, económicos, metodológicos y sociales en la medición de los resultados de las acciones realizadas. Estas dificultades de la evaluación en salud vienen desde la concepción de la evaluación como tal, puesto que el concepto es quizá una de las nociones más sujetas a equívocos y controversias. Rojas (2004) indica que en contextos institucionales es común la creencia de que una evaluación se debe realizar cuando se sospecha que las cosas no andan bien en la ejecución de un programa o proyecto y que, además, la sola mención de la palabra puede poner nerviosas a muchas personas, especialmente a los gestores y ejecutores de los programas. Esta implicancia connota la percepción negativa de las evaluaciones, cuando en realidad es un instrumento necesario para la preservación o mejora de prácticas en salud.

Una de las acepciones de la evaluación en el campo de la promoción de la salud es que proporciona información y argumentos tanto para comprender los cambios ocasionados por la acción emprendida, como para determinar en qué grado las actividades desarrolladas han sido eficaces y eficientes y mediante qué procesos se han producido estos cambios (Díez, 2012). No obstante, la evaluación no solo debe verse como un momento posterior a la implementación, sino que debe ser parte integral del diseño y desarrollo de cualquier programa o intervención que pretenda aliviar o solucionar problemas asociados con la calidad de vida de las personas (Rojas, 2004).

Esta misma visión se ve en la definición de Rossi et al. (1999), quienes definen “evaluación” como

el uso de procedimientos científicos para sistemáticamente investigar la efectividad de los programas. La evaluación es un instrumento para estudiar, comprender y ayudar a mejorar los programas en todos sus aspectos importantes, incluyendo el diagnóstico de los problemas a los que se dirigen, su conceptualización y diseño, su implementación y administración, sus resultados y su eficiencia.

A partir de estas definiciones, resulta claro que la evaluación es una herramienta fundamental para iluminar la toma de decisiones en las diferentes fases de ejecución de los programas e intervenciones, desde su concepción y diseño hasta su posterior valoración en términos de logros e impactos (Rojas, 2004).

4.1. Tipos de evaluaciones en promoción de la salud

Es importante definir la evaluación como la comparación y valoración del cambio de un evento en relación con un patrón de referencia (De Salazar, 2004). También se ha definido como la

valoración sistemática y objetiva de un proyecto, programa o política que se está desarrollando o que se ha completado su diseño, implementación y resultados. La evaluación debe brindar información creíble y útil, posibilitando la incorporación de las lecciones aprendidas en el proceso de toma de decisiones (De Salazar y Díaz-Grajales, 2004).

En este contexto, es posible evaluar la promoción de la salud desde tres indicadores: proceso, impacto y resultados. Y, como lo afirma Rueda (2008), es evidente que la evaluación de las actividades de promoción de salud es clave para conocer el impacto de las intervenciones propuestas y llevadas a cabo. Aunque lo fundamental es la evaluación de resultados, el saber si al final la intervención conlleva un cambio de conducta y un impacto en la salud, no se deben dejar de lado otras evaluaciones, como la de proceso y la formativa. A continuación, se enumeran y describen los diferentes tipos.

4.1.1. Proceso

La evaluación del proceso se utiliza para calcular los elementos de desarrollo del programa y la entrega, es decir, la calidad, la pertinencia y el alcance del programa. Este tipo de evaluación se puede utilizar durante toda la duración de este, desde la planificación hasta el final de la entrega.

Durante la planificación y el pilotaje de etapas, la evaluación del proceso se centrará en la calidad e idoneidad de los materiales y enfoques que se están desarrollando. Una vez que el programa se encuentra en la etapa de implementación, la evaluación del proceso puede ser útil en el seguimiento del alcance y el nivel de aplicación de todos los aspectos del programa, como también en la identificación de problemas potenciales o emergentes. Estos pueden ser resueltos rápidamente con un impacto mínimo en el programa.

Los datos de evaluación del proceso son fundamentales en la comprensión, interpretación y explicación de muchos de los datos recogidos a través del impacto y la evaluación de resultados. Los indicadores que se proponen para evaluar el proceso para promoción de la salud se presentan en la tabla 2.

Tabla 2. Marco de evaluación del proceso

Fuente: Wimbush y Watson (2000).

4.1.2. Impacto

La evaluación de impacto se utiliza para medir los efectos inmediatos del programa y, por lo tanto, puede ser empleada en la terminación de las etapas de la aplicación (es decir, después de las sesiones, a intervalos mensuales o en la finalización del programa). En este tipo de evaluación, se examina el grado en que se cumplieron los objetivos del programa. Por lo tanto, es importante que estos se desarrollen y se describan de una manera que permita ejercer juicios posteriores sobre sí y definir en qué medida se han alcanzado.

La tabla 3 indica una serie de áreas que se pueden valorar a través de la evaluación de impacto: cambios en la alfabetización en salud, conductas o intenciones de comportamiento, la acción social, la prestación de servicios, el cambio organizacional, ambiental o de desarrollo de políticas.

Tabla 3. Gestión de programas de promoción de la salud

Fuente: Nutbeam (1996; 2000).

4.1.3. Resultados

La evaluación de resultados se utiliza para medir los efectos a largo plazo de los programas y se relaciona con los juicios sobre en qué medida las metas de los programas se han logrado. Los efectos a largo plazo pueden incluir reducciones en la incidencia o prevalencia de condiciones de salud, cambios en la mortalidad, cambio de comportamiento sostenido, mejoras en la calidad de vida, equidad o condiciones ambientales.

Este recurso se centra en el proceso (alcance) y la evaluación de impacto. Aunque las agencias/organizaciones/asociaciones no están obligadas a llevar a cabo la evaluación de resultados, se las anima a documentar cualquier hallazgo de resultado relevante.

Una forma de evaluación de resultados que puede convenir al Modelo Operativo de Promoción de la Salud es aquel que se basa en resultados de los determinantes de la salud, puesto que el modelo se ha fundamentado en la interacción del individuo con su entorno ambiental y sociocultural.

4.2. Identificación de potenciales impactos positivos y negativos para la salud

Es evidente que la gama de impactos potenciales para la salud identificados en la evaluación de resultados de la promoción de la salud depende de la definición de la salud que se emplea. Actualmente es utilizado por los gobiernos internacionales y por la Organización Mundial de la Salud el modelo socioambiental de la salud derivado de la labor de Lalonde (1974) y Labonte (1998). Sus elementos se pueden utilizar para generar listas detalladas de los determinantes de la salud que se han demostrado para influir en el estado de salud (tabla 3), los que deben ser considerados en la evaluación del MOPS.

Tabla 4. Las áreas clave que influyen en la salud

Fuente: Scott-Samuel (2001).

4.3. Evidencia en promoción de la salud

De acuerdo con Villalbí (2001), hay tres componentes principales en las iniciativas de educación sanitaria y promoción de la salud basadas en la evidencia: su fundamento en un modelo teórico sólido, el tener un contenido definido y repetible, y el lograr una eficacia conocida y relevante. Sin ellos, la educación sanitaria y la promoción de la salud que promueve la nueva versión del MOPS 2015 se convertirían fácilmente en retórica vacía.

Cofiño et al. (2005) apuntan que, para evaluar las actividades comunitarias de promoción de la salud (ACPS), se requiere de una metodología diferente de aquellas otras actuaciones en las que la relación de causalidad entre intervención y efecto es más sencilla y predecible (fármaco-resultado). Esto es porque la promoción de la salud es una actividad compleja que integra diversos elementos, como lo son los agentes que intervienen en la planificación, ejecución y financiación, la metodología de actuación, y los escenarios y las áreas de trabajo; además, es necesario incluir en el diagnóstico el impacto sobre cambios y comportamientos en la población y su inferencia para la construcción del entorno saludable. Por esto, para establecer la evidencia, se necesita no solamente que las medidas de la eficacia sean pertinentes a la intervención, sino asimismo que el método de investigación utilizado para la evaluación sea también adecuado (UIPES, 1999).

Es importante establecer la evidencia de aquello que funciona en la promoción de la salud (es decir, la evaluación del resultado), como también comprender cómo y por qué estas cosas han funcionado (es decir, la evaluación del proceso), de tal manera que el éxito se pueda replicar (UIPES, 1999). Para esto, es preciso valorar el contexto y la aplicabilidad de la intervención en otros escenarios, así como conocer el impacto que ha tenido la intervención sobre las personas a las que iba dirigida y sobre los profesionales que la han desempeñado, ya que esto permitirá comprender los mecanismos por los que esta ha funcionado o no (Cofiño et al., 2005).

De Salazar y Vélez (2004) manifiestan que, para encarar los desafíos y las limitaciones mencionadas, la Unión Internacional de Promoción y Educación para la Salud (UIPES) puso en marcha en el 2002 el Proyecto Regional de Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud en América Latina, en el marco del Programa Global de Efectividad en Promoción de la Salud (GPHPE), que había iniciado desde 1999 con el apoyo de los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC), de Atlanta, EE. UU., la Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS), y un sinnúmero de instituciones y organizaciones de todos los continentes interesadas en promover la temática.

Estos mismos autores hacen una evaluación de la aplicación de este programa en América y concluyen que enmarcan la necesidad de implementar una metodología aplicada en la promoción de la salud, puesto que los resultados obtenidos fueron los que se detallan a continuación (De Salazar, 2004):

• La omisión de temas inherentes a la concepción teórica y práctica de promoción de la salud, encontrada en el estudio exploratorio y en las prioridades identificadas, plantea la hipótesis de que en América Latina se carece de una definición operativa consensuada sobre este concepto y que no se han establecido relaciones y diferencias entre atención primaria, promoción de la salud y la definición, ya reevaluada, de salud pública.
• Las experiencias sintetizadas a través del proyecto muestran que en la región no se cubren aspectos de promoción de la salud que signifiquen cambios estructurales en el marco de los determinantes de la salud, sino más bien intervenciones puntuales de prevención y control orientadas a mejorar el acceso y la calidad a los servicios.
• La relativa baja importancia dada a los temas de empoderamiento y construcción de capacidad comunitaria para el control de determinantes de salud se constituye en una preocupante.

Tabla 5. Niveles de evaluación en actividades de promoción de la salud

Fuente: Cofiño Fernández et al. (2005).

Por tanto, se puede concluir que, para la evaluación de evidencias de efectividad en promoción de la salud, es necesaria la implementación de modelos específicos para el análisis de cada campaña en particular y hacer las evaluaciones de acuerdo con los diversos niveles de cada programa, tal cual lo estipula Cofiño Fernández (2005), quien establece una jerarquía de tres niveles que arrojarán resultados específicos (tabla 5).

Por ello, antes de comenzar algún proceso de evaluación de la promoción de la salud, el analista debe precisar cuál es su enfoque y cuáles son sus intereses. Goméz (2009) y Cofiño Fernández (2005) recopilan algunas consideraciones sobre la evidencia en actividades de promoción de la salud:

• El patrón de referencia utilizado habitualmente en evidencia (el ensayo controlado aleatoriamente) no podrá emplearse en todas las ocasiones: por la complejidad de las ACPS, y por el coste de los ensayos controlados aleatoriamente.
• La utilización de estudios observacionales puede ser adecuada para valorar las ACPS. De todas formas, en la valoración habitual de niveles de evidencia, no se diferencian los distintos tipos de estudios observacionales.
• La información sobre el proceso, el contexto, las interacciones entre la intervención y el contexto o la reproducibilidad de la intervención no se tienen en cuenta habitualmente en la valoración de la evidencia.
• La identificación de los intereses de la comunidad a la que va dirigida la intervención es un elemento clave en la valoración de la evidencia en ACPS.
• Determinadas líneas de investigación biomédica tienen un apoyo considerable de la industria farmacéutica. Las ACPS nunca (o casi nunca) serán financiadas por estas empresas en igual proporción. El impacto de las primeras en formación e investigación será mayor.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, es posible entonces comenzar a plantearse la metodología de evaluación, que, de acuerdo con Gómez & González (2009), debe centrarse en los aspectos fundamentales que contribuyen al éxito propuesto. Estos factores pueden referirse al producto o al proceso dependiendo del enfoque que se imponga al evaluador.

Y, como lo apunta Rojas (2004), para garantizar la validez de las interpretaciones, la evaluación se debe regir por criterios de rigurosidad científica y utilizar teorías, métodos y técnicas de las ciencias sociales. En evaluación, al igual que en una investigación científica, se debe recolectar, analizar e interpretar evidencia empírica para fundamentar las conclusiones. Entre más sólida sea la evidencia, más credibilidad tendrá el juicio evaluativo.

La evaluación de programas permite contestar preguntas como las siguientes (Rossi et al., 1999):

• Sobre la necesidad por los servicios (valoración de necesidades), ¿hay necesidad de este programa?; ¿cuáles son las condiciones sociales y de salud a las que debe dirigirse?
• Sobre la conceptualización del programa, ¿está este apropiadamente diseñado?
• Sobre sus operaciones y servicios, ¿funcionan estos de forma adecuada?
• Sobre los resultados e impactos, ¿realmente tiene el programa los resultados deseados?; ¿hay efectos colaterales no esperados?
• Sobre el costo y la eficiencia, ¿cuál es el costo del programa?; ¿es costoefectivo?; ¿es sostenible?

No necesariamente en un solo proceso evaluativo se debe pretender contestar cabalmente a estas cinco interrogantes; más bien, dependiendo del grado de desarrollo que presenten los programas y de los objetivos de la evaluación, el proceso puede concentrarse en responder específicamente solo a algunas de ellas (Rojas, 2004).

En general, se pueden distinguir dos tipos de evaluación: formativa y sumativa. Formativa es aquella que se realiza regularmente para guiar y posiblemente corregir el desempeño de un programa. Su objetivo fundamental es el mejoramiento. La sumativa, por el contrario, pretende establecer en qué grado el programa, una vez implementado, ha generado en la población meta los cambios esperados en las variables de resultado o de impacto (Rojas, 2004).

Pero, a pesar de que en lo general se pueden identificar estas formas, es necesario hacer análisis más profundos y segmentar los componentes de la evidencia de las ACPS, que son la efectividad, el marco teórico sobre el que se fundamenta la intervención y la existencia de contenidos definidos y repetibles que disminuyan la variabilidad en su aplicación (Villalbí, en Cofiño Fernández, 2005); esto a fin de evitar que una clasificación de “no suficiente evidencia” deje fuera de las agendas políticas y asistenciales actuaciones que en realidad sí funcionan (Cofiño Fernández, 2005). Para esto es importante tener claras las dimensiones a fin de valorar la evidencia de las ACPS (tabla 5).

Tabla 6. Dimensiones de la evidencia

Fuente: Cofiño Fernández et al. (2005).

Una vez que se han identificado las dimensiones de las evidencias, es posible entonces comenzar a definir la metodología a seguir para la evaluación. Sin embargo, esto es complejo, ya que, como lo señala la UIPES (1999), es importante no solamente establecer la evidencia de aquello que funciona en la promoción de la salud (es decir, la evaluación del resultado), sino también comprender cómo y por qué estas cosas han funcionado (es decir, la evaluación del proceso), de tal manera que el éxito se pueda replicar (Tones, en UIPES, 1999).

La tarea del evaluador deberá ser la de construir y seleccionar indicadores para estos factores de éxito. De acuerdo con Gómez y González (2009), podría haber cierto consenso alrededor de los siguientes principios que caracterizan los procesos de promoción de la salud y que constituyen factores críticos de éxito para su evaluación:

• El grado de empoderamiento, entendido como el desarrollo de las habilidades individuales y colectivas para controlar mejor los factores personales, socioeconómicos y ambientales que determinan la salud. Este es un punto de encuentro de la mayoría de los enfoques y difícilmente puede obviarse al evaluar la PS.
• La participación social en todos los estadios del proceso de salud.
• El carácter holístico de la salud y de la intervención propuesta.
• El carácter intersectorial de las intervenciones.
• La búsqueda explícita de la equidad.
• La sostenibilidad que garantice el logro de los resultados una vez se hayan terminado los recursos iniciales.
• La aplicación de estrategias múltiples: defensa, educación, comunicación, desarrollo de políticas, legislación, desarrollo comunitario y cambios organizacionales.

La base de evidencia de la promoción de la salud debería estar constituida por datos derivados de diversas fuentes, que pueden combinarse y compararse, incluyendo estudios experimentales, de observación, con información cualitativa y cuantitativa. Además, la evidencia así derivada debería tener una importancia práctica que sirva de orientación para crear condiciones que conduzcan al éxito de una intervención (UIPES, 1999).

Una recomendación general derivada de los fundamentos teóricos de la promoción de la salud abogaría por metodologías simplificadas que permitan, hasta donde ello sea posible, la participación de las comunidades y de quienes hagan parte del proceso; esta práctica constituiría por sí misma un espacio de empoderamiento de las comunidades (Goméz y González, 2009).

Asimismo, continúa este mismo autor, un modelo teórico sólido permite sustentar propuestas plausibles. Para comprender los componentes de la evidencia, se relatan a continuación algunas acepciones de conceptos clave.

4.4. Indicadores de salud

Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa sucesos colectivos (especialmente sucesos biodemográficos) para así poder respaldar acciones políticas y evaluar logros y metas. La OMS (2001) los ha definido como variables que sirven para medir los cambios. Los indicadores o índices también se utilizan en la economía, la demografía y la sociología. Ellos son necesarios para poder objetivar una situación determinada y a la vez evaluar su comportamiento en el tiempo mediante su comparación con otras situaciones que utilizan la misma forma de apreciar la realidad. Por lo tanto, sin ellos, tendríamos dificultades para efectuar comparaciones.

Un indicador de salud es una noción de la vigilancia en salud pública que define una medida de la salud (la ocurrencia de una enfermedad o de otro evento relacionado con la salud) o de un factor asociado con la salud (el estado de salud u otro factor de riesgo) en una población especificada.

En términos generales, los indicadores de salud representan medidas-resumen que capturan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud y del desempeño del sistema de salud y que, vistas en conjunto, intentan reflejar la situación sanitaria de una población y sirven para vigilarla. Son instrumentos de evaluación que pueden determinar directa o indirectamente modificaciones, de forma que dan una idea del estado de situación de una condición. Si se está evaluando un programa para mejorar las condiciones de salud de la población infantil, se pueden determinar los cambios observados utilizando varios indicadores que revelen indirectamente esta modificación. Indicadores posibles de utilizar pueden ser el estado de nutrición (por ejemplo, peso en relación con la estatura), la tasa de inmunización, las tasas de mortalidad por edades, las tasas de morbilidad por enfermedades y la tasa de discapacidad por enfermedad crónica en una población infantil.

Algunos indicadores pueden ser sensibles a más de una situación o fenómeno. Por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil es indicador del estado de salud de la población, pero también sirve para evaluar el bienestar global de una población. Sin embargo, puede no ser específico respecto de ninguna medida sanitaria determinada porque la reducción de la tasa puede ser consecuencia de numerosos factores vinculados con el desarrollo social y económico. Los indicadores de salud y relacionados con la salud, con frecuencia utilizados en diversas combinaciones, se emplean en particular para evaluar la eficacia y los efectos.

Un indicador ideal debe tener atribuciones científicas de validez (debe medir realmente lo que se supone debe medir), confiabilidad (mediciones repetidas por distintos observadores deben dar como resultado valores similares del mismo indicador), sensibilidad (ser capaz de captar los cambios) y especificidad (reflejar solo cambios ocurridos en una determinada situación).

En la práctica los indicadores disponibles no son tan perfectos, constituyen una aproximación de una situación real, y requieren siempre del uso de fuentes confiables de información y rigurosidad técnica en su construcción e interpretación.

Las principales fuentes de datos universalmente propuestas para el cálculo de indicadores usados en salud pública son los siguientes:

• Registros de sucesos demográficos (registro civil).
• Censos de población y vivienda.
• Registros ordinarios de los servicios de salud.
• Datos de vigilancia epidemiológica.
• Encuestas por muestreo (encuestas poblacionales).
• Registros de enfermedades.
• Otras fuentes de datos de otros sectores (económicos, políticos, bienestar social).

Estas constituyen generalmente las fuentes primarias de información, vale decir, aquellas que recogen sistemáticamente información con una finalidad determinada. Si estos datos no son confiables o simplemente no existen, se pueden buscar fuentes alternativas, que generalmente son estimadores indirectos del valor real. En cambio, cuando se debe recoger información específica respecto de una situación por no disponer de datos rutinarios, utilizamos fuentes de información secundarias.

Los indicadores pueden ser simples (por ejemplo, una cifra absoluta o una tasa de mortalidad) o compuestos, es decir, construidos sobre la base de varios indicadores simples, generalmente utilizando fórmulas matemáticas más complejas.

Por ejemplo, son indicadores complejos la expectativa de vida de una población, los años de vida potencial perdidos (AVPP) e indicadores más recientes como los disability-adjusted lost years (DALY’S, AVAD en español), que intentan objetivar globalmente el verdadero impacto de la pérdida prematura del estado de salud en la población.

Existen diversos rubros relacionados con la salud en los cuales con frecuencia se elaboran indicadores. A continuación, se citan algunos ejemplos de ellos en cada rubro:

• Indicadores de política sanitaria: ejemplo de este tipo lo constituye la asignación de recursos, expresada como la proporción del producto nacional bruto invertido en actividades vinculadas con servicios de salud. La distribución de recursos respecto a la población es otro indicador que puede ser expresado como la relación entre el número de camas de hospital, de médicos o de otro personal de salud y el número de habitantes en distintas regiones del país.
• Indicadores sociales y económicos: se pueden mencionar la tasa de crecimiento de la población, su producto geográfico bruto, la tasa de alfabetismo de adultos, indicadores de las condiciones de vivienda, de pobreza, de disponibilidad de alimentos. Las fuentes de información para elaborar estos indicadores suelen estar disponibles en instituciones relacionadas con seguridad social, políticas económicas, planificación y demográficas.
• Indicadores de prestación de salud (de actividad): por ejemplo, la disponibilidad de servicios, su accesibilidad (en términos de recursos materiales), indicadores de calidad de la asistencia, indicadores de cobertura. Pueden ser desagregados por subgrupos de población de acuerdo a políticas de focalización de recursos en determinados grupos.
• Indicadores de cobertura: la cobertura se refiere al porcentaje de una población que efectivamente recibe atención en un período definido.
• Indicadores del estado de salud: son los más usados. Se pueden distinguir operacionalmente al menos cuatro tipos:

1. Indicadores de mortalidad: son ampliamente utilizados ya que la muerte es un fenómeno universal, ocurre una sola vez y se registra habitualmente en forma sistemática.
2. Indicadores de natalidad: en este rubro son importantes los indicadores que miden la capacidad de reproducción de una población. Existe una asociación positiva entre altas tasas de natalidad y nivel sanitario, socioeconómico y cultural. Son importantes también los indicadores que reflejan el estado de la salud materno-infantil, como, por ejemplo, la tasa de bajo peso al nacer, la que requiere de un registro confiable de nacimientos (vivos o muertos o defunciones fetales).
3. Indicadores de morbilidad: intentan estimar el riesgo de enfermedad (carga de morbilidad) y cuantificar su magnitud e impacto. Los eventos de enfermedad pueden no ser fáciles de definir y pueden prolongarse y repetirse en el tiempo, lo que plantea dificultades en la elaboración de indicadores de morbilidad.
4. Indicadores de calidad de vida: son indicadores generalmente compuestos que intentan objetivar un concepto complejo que considera aspectos como capacidad funcional de las personas, expectativa de vida y nivel de adaptación del sujeto en relación con su medio. Son ejemplos sencillos de este tipo de mediciones la “calidad material de la vida” que se construye a partir de la mortalidad infantil, la expectativa de vida al nacer y la capacidad de leer y escribir.

Por otra parte, retomando la idea de la OMS que señala que la salud es un indicador del desarrollo, dada su estrecha vinculación con el desarrollo socioeconómico y la inequidad en el acceso a los recursos, se puede señalar que todo aquello que sea condición o requisito previo para la salud, así como los principales determinantes de la salud, deben ser los indicadores más importantes (incluyendo indicadores de equidad en salud).

Tal como afirman autores como Martha Nussbaum y Amartya Sen (1993), la salud es un elemento fundamental para vivir mejor, ya que su ausencia representa una amenaza no solo para la persona que la carece, sino también para el bienestar social y económico en general. Por lo que el mejoramiento de la salud de la población debe aceptarse universalmente como uno de los grandes objetivos del proceso de desarrollo (Sen, 1999: 1).

4.4.1. El indicador de salud en el índice de desarrollo humano (IDH)

El IDH es un índice compuesto por tres subíndices o indicadores simples relacionados con la salud, la educación y el ingreso económico. Es una propuesta internacional de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) cuyo propósito es medir y comparar la calidad de vida y el bienestar social de los países miembros, buscando incentivar a sus gobernantes a generar las condiciones estructurales, institucionales y socioeconómicas que proporcionen, a su vez, oportunidades equitativas que beneficien el desarrollo humano de sus ciudadanos.

Dichas condiciones atienden a un conjunto de derechos humanos: salud, educación e ingreso económico digno, así como el derecho a una vida larga y prolongada. Operativamente, el aspecto de la salud en el IDH está representado por la esperanza de vida al nacer, y considera que una vida prolongada es algo valioso en sí mismo, además de que asegura añadidamente una adecuada nutrición y buena salud. En cuanto a la educación, se busca estimar el acceso al saber, el cual se representa por la tasa de alfabetización de adultos y la tasa bruta de escolarización para todos los niveles. Y con respecto al ingreso económico para contar con la posibilidad de alcanzar una vida digna, este se representa con el producto interno bruto (PIB) por habitante.

Tabla 7. Indicadores para el índice de desarrollo humano (IDH)

Fuente: elaboración propia.

Cabe señalar que esta visión integradora del desarrollo humano se venía configurando en el terreno de la promoción de la salud desde la segunda conferencia internacional llevada a cabo en Adelaide en 1988, enfatizando, entre otros aspectos prioritarios, la creación de entornos propicios para la salud, aspecto que se retomó con gran énfasis en la tercera conferencia de Sundsvall, Suecia, en 1991, además de incluir otras temáticas a la agenda, como el conflicto armado, el rápido crecimiento demográfico, la alimentación inadecuada, la falta de medios de autodeterminación y el deterioro de los recursos naturales (todas influencias ambientales identificadas como factores perjudiciales para la salud) (OMS/OPS, 2000).

Por lo anterior, la Declaración de Sundsvall sobre los entornos propicios para la salud plasmó la importancia del desarrollo sustentable y su propuesta de colocar en el centro del análisis del desarrollo a las personas como su fuerza impulsora, instando a la comunidad en general a la acción social.

Esta declaración y el respectivo informe de la reunión de Sundsvall sobre promoción de la salud fueron presentados un año más tarde en el marco de la Cumbre de la Tierra, conferencia internacional sobre el medio ambiente y el desarrollo llevada a cabo en Río de Janeiro en 1992, contribuyendo con el desarrollo de la Agenda 21 (el primer programa de acción global para el desarrollo sustentable).

4.4.2. Indicadores de salud desde la perspectiva del desarrollo humano sustentable

Asimismo, la Declaración de Río (de la Cumbre de la Tierra) de 1992 plasma en su primer principio la convergencia de todas las temáticas mencionadas durante las distintas conferencias de la promoción de la salud y las del desarrollo y medio ambiente, a través de la unión de las perspectivas del desarrollo humano y el desarrollo sustentable, considerando, por supuesto, el tema de la salud como un objetivo fundamental. El cual versa que los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas con el desarrollo sustentable y que tienen derecho a una vida saludable y productiva en armonía con la naturaleza (ONU, 1992).

Al respecto, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) llamó a esta convergencia tanto conceptual como operativa “desarrollo humano sustentable”, definiéndola como una nueva visión del

desarrollo que no sólo genera crecimiento económico, sino que distribuye sus beneficios equitativamente; regenera el medio ambiente en lugar de destruirlo; potencializa a las personas en lugar de marginarlas. Da prioridad a los pobres, ampliando sus opciones y oportunidades, y prevé su participación en las decisiones que les afectan. Es un desarrollo que está a favor de los pobres, a favor de la naturaleza, a favor del empleo, a favor de la democracia, a favor de la mujer y a favor de la niñez (PNUD, 1994).

Por otro lado, también en el marco de la Cumbre de la Tierra se difunde oficialmente el programa global de acción sobre desarrollo sustentable conocido como Agenda 21, cuya finalidad es proporcionar una alternativa innovadora para la solución de las cuestiones del medio ambiente y el desarrollo que beneficie la calidad de vida de las personas y preserve al mismo tiempo los recursos sociales, económicos y medioambientales implicados en el desarrollo.

La Agenda 21 representa un importante marco de referencia que integra acciones dirigidas al fomento y mejoramiento de la educación, la salud, la alimentación, la vivienda y otras cuestiones desde los enfoques del desarrollo humano y el desarrollo sustentable, entendiendo que el segundo se convierte en una tarea del primero, y proponiendo que la sustentabilidad de las oportunidades y capacidades humanas depende de alcanzar el equilibrio entre las dimensiones humana, financiera, social, física y medioambiental.

Tabla 8. Indicadores internacionales de salud propuestos por la Agenda 21

Fuente: INEGI, 2000.

La sucesora de la Agenda 21 fue la agenda de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), cuya propuesta establece el compromiso de los países miembros de cumplir 8 objetivos para crear los entornos y las condiciones en beneficio del desarrollo de sus naciones, poniendo énfasis en erradicar la pobreza e impulsar la igualdad, la dignidad humana y la equidad (ONU, 2000). Es importante señalar que, entre los 8 ODM, destacan 3 relacionados con el tema de la salud, de los cuales, en el caso específico de México, se desprenden 12 indicadores a nivel nacional.

Tabla 9. Indicadores de salud de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en México

Fuente: Gabinete de Desarrollo Humano y Social, México, 2006.

El cumplimiento límite marcado en la Declaración de los ODM se estipuló para el año 2015. Mientras que la nueva agenda global, denominada Agenda 2030 de los Objetivos de Desarrollo Sustentable (ODS), entró en vigor en enero del 2016 para concluir en el plazo correspondiente al 2030.

La Agenda 2030 es el nuevo plan de acción mundial para el desarrollo sustentable, cuyo planteamiento consiste en promover la prosperidad y el bienestar común para los años venideros, centrándose en la pobreza, la desigualdad, la injusticia y el cambio climático, mediante el logro de 17 objetivos específicos, entre los cuales la salud juega un papel primordial.

Los indicadores de estas tres estrategias internacionales muestran una propuesta alternativa e integradora para evaluar los avances y las metas del desarrollo humano sustentable desde el tema de la salud. En la Agenda 21, la salud se aborda como un objetivo de protección y fomento para el desarrollo humano sustentable. En los ODM, son 3 los objetivos que buscan el mejoramiento de la salud: reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna y combatir el VIH/sida, el paludismo y otras enfermedades. En cuanto a los ODS, el objetivo 3 enfatiza el papel fundamental de la salud y el bienestar para toda la humanidad. Asimismo, la equidad se encuentra implícita en estos y todos los objetivos que conforman cada una de las agendas, como un elemento detonador del desarrollo humano (Mendoza, 2018).

Tabla 10. Indicadores de salud de los Objetivos de Desarrollo Sustentable

Fuente: elaboración propia con datos tomados del Sistema de Información de los Objetivos de Desarrollo Sustentable, México, de INEGI.