María Marcela Bottinelli^[1]

Introducción

En esta presentación retomamos algunos de los desarrollos y avances del proyecto de investigación “Contenidos audiovisuales de educación y/o promoción de la salud producidos por organismos oficiales difundidos en televisión abierta. Estado de situación e identificación de áreas de vacancia respecto de las necesidades locales prioritarias en salud” que se lleva a cabo en el marco de una beca Carrillo-Oñativia 2013-2014 para estudios multicéntricos de la Comisión Nacional Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nación. Dicho trabajo se propone caracterizar los contenidos audiovisuales de educación y/o promoción de la salud producidos por organismos gubernamentales de nivel nacional y provincial (Buenos Aires) difundidos en los últimos 5 años por la televisión abierta y contextualizar su adecuación en función de las necesidades prioritarias establecidas en los planes y programas de salud, y la perspectiva de usuarios, efectores y gestores a nivel nacional, regional y local. Del mismo modo, se incluyen extractos y articulaciones de Bottinelli, M. M. “Promoción y educación para la salud en los planes y políticas de salud mental en Argentina. Tensiones y desafíos en la delimitación del campo de la promoción y educación para la salud” (2013), tesis doctoral dirigida por el Dr. Emiliano Galende. A partir de dichos desarrollos planteamos algunos interrogantes, tensiones y desafíos emergentes de nuestros recorridos en el tema.

Consideramos que para pensar el panorama actual y dar sentido a las discusiones, ejes y desafíos que se plantean, es importante enmarcar desde qué lugar se piensan las relaciones entre salud y comunicación, reconociendo las determinaciones histórico- sociales de cada uno de dichos conceptos, así como las relaciones entre ellos y las prácticas que sustentan y/o enmarcan.

Tal como se explicita en la caracterización temática de esta convocatoria, la comunicación en salud surge en el marco de la promoción y prevención de salud. Las relaciones entre ellas implican surgimientos históricos disciplinares diversos y múltiples que configuran el campo actual de delimitación de las relaciones entre salud y comunicación.

La salud y la posibilidad de promover su cuidado y atención ha sido objeto de preocupación a lo largo de la historia asociándose a las condiciones de vida y subsistencia. Por ende, se entrama en las formas de organización social, laboral o económica de los grupos sociales. En dicho sentido, los procesos de salud-enfermedad-atención se contextúan y se expresan en aspectos individuales con características profundamente subjetivas, pero que emergen de las relaciones de determinación histórica, social, económica y política de todos los fenómenos humanos y sociales, de modo tal que su abordaje es atravesado por normas jurídicas, socialesy culturales. Por ello diversos autores, desde una perspectiva crítica, entienden la salud y la enfermedad como valores construidos socialmente. Samaja (2004) incluye además las condiciones discursivas que se vinculan a esos sentidos de valoración.

Consideramos por lo tanto a los procesos de salud, enfermedad, atención y cuidado como procesos sociales, en tanto cobran sentidos y significados en el entramado de relaciones e interacciones sociales, no sólo en las instituciones en las que socialmente se ha delegado el cuidado de la salud, sino en todos los ámbitos de la vida cotidiana, en los diferentes contextos históricos y culturales (incluidos los medios de comunicación y las nuevas tecnologías).

¿Qué implica pensar las relaciones entre salud y comunicación desde los procesos de salud-enfermedad-atención y cuidado?

Desde los chamanes hasta la diversidad de profesionales de salud actuales, quienes se han encargado de abordar los problemas de salud han implementado diversas acciones que se sustentan en las conceptualizaciones sobre los procesos de salud y enfermedad que sostienen los modelos de atención. Asimismo, quiénes son atendidos en salud, cómo, de qué manera y por qué, refiere a los modelos de gestión y políticas de salud.

De este modo las concepciones de salud, enfermedad y su valoración como tales se vinculan con las decisiones y la organización social de cómo y quiénes deben ocuparse de dichos problemas. Podemos ver que aunque exista una expresión individual, siempre implica una serie de interacciones sociales que valoran positiva o negativamente el suceso y lo enmarcan en acciones que comprometen al colectivo social (cuidar, o no cuidar, atender, vacunar, medicar, evitar, acompañar, aislar, excluir, encerrar, dejar a su suerte, higienizar, informar o no, comunicar, qué, quién y a quién, etc.).

En dichos procesos se entretejen además las lógicas de las concepciones culturales y sociales con las de las profesiones y las disciplinas. Dichas concepciones no sólo implican las concepciones sobre la definición y las lógicas sociales de atribución de valor sino sobre los requerimientos de cuidado (las acciones y modos de cuidar) y la responsabilidad de la atención (desde el nivel individual, el comunitario y el disciplinar, hasta el nivel de los estados). Por ende ellas se ensamblan y articulan con la organización de los sistemas de atención de la salud y las políticas de salud (Bottinelli, 2013).

La introducción del cambio de paradigma del modelo biologicista al modelo médico social a fines del siglo XIX y comienzos del XX permitió un giro desde la concepción de la salud y la enfermedad per se, a las concepciones como procesos; y de la necesidad de atención de la enfermedad a la necesidad de intervenir en todo el proceso, primero desde la concepción del proceso de enfermar (prevenir, atender y rehabilitar) y luego en su anticipación (prevención, promoción y educación para la salud).

Estos cambios sustentaron también un cambio de paradigma hacia el modelo médico social y el surgimiento de la Epidemiología, la Medicina Social, la Higiene Social y la Salud Pública. Así, el reconocimiento de los determinantes sociales de los procesos de salud y enfermedad permite la articulación de la medicina con las ciencias sociales y el estudio de las condiciones de vida, conductas y factores de riesgo. Además, tal como señalan Valadez et al., (s/f) el surgimiento de la Epidemiología permite ponderar problemas y conocer el estado de situación del colectivo social, así como poder transmitir ciertos saberes con fines anticipatorios preventivos.

La Epidemiología en términos generales se ha postulado siempre como pilar fundamental de las políticas de prevención en salud y éstas usualmente se montan sobre dispositivos de transmisión y divulgación de ciertos saberes a la comunidad (Valadez, Villaseñor y Alfaro, s/f: 45).

En este contexto por tanto comienzan a visibilizarse ciertas articulaciones y relaciones entre la información y los datos en salud, la comunicación, la salud, la educación y las políticas públicas.

¿Prevención, promoción, educación para la salud o atención primaria en salud?

Prevención, promoción, educación para la salud y atención primaria en salud emergen explícitamente en el campo de la salud a partir de comienzos del siglo pasado. Desde entonces han sido objeto de múltiples análisis y debates ocupando siempre un papel importante en los enunciados y propuestas internacionales y nacionales. Sin embargo, los expertos en el área enuncian diferentes dificultades en su implementación, sostén y evaluación. El abordaje de los mismos requiere reconocer inicialmente que, en tanto conceptos, son construcciones histórica y socialmente determinadas que han variado en sus formulaciones y fundamentos (Bottinelli, 2013).

Como todo concepto, su delimitación y definición visibilizan (a la vez que ocultan) y enmarcan las percepciones y acciones que quedan incluidas en su demarcación, es decir se convierten instrumentalmente en formas de identificar, captar, nominar e intervenir en la complejidad de la realidad. Sin embargo, los conceptos se co-construyen y redefinen en la praxis misma. Por ende, el abordaje de los mismos requiere reconocer sus variaciones históricas y las diferentes posiciones vigentes teóricas y epistemológicas, contextuadas, como toda producción social, en las condiciones materiales, políticas, históricas y sociales de su producción y reproducción.

Hegel y Marx nos enseñaron que el problema de la historia se confunde con la historia del problema, y que es imposible describir de manera válida un hecho humano, cualquiera que sea, sin integrar en tal descripción su génesis (Goldmann, 1974; citado por Samaja, 2004:45).

El devenir de los conceptos de promoción, prevención y educación para la salud es complejo (García, 2000) e implica los procesos de comunicación desde diferentes niveles y aproximaciones. Justamente por ello lo consideramos necesario para la comprensión de la delimitación del campo y su estructura actual. Sus definiciones, alcances y significados, por ende, no son unívocos y están entramados en juegos y tensiones de poder que se expresan y pueden ser rastreados en los discursos y las prácticas en el campo (Bourdieu y Wacquant; 2008).

Promoción y educación para la salud no son conceptos nuevos, tienen sus orígenes en los años 20, cuando comienzan a mencionarse en los escritos sobre salud pública. Winslow los define entonces como “el vínculo entre los esfuerzos de la comunidad y las políticas públicas para mejorar las condiciones de vida de la población” (Winslow citado por Arroyo y Cerqueira, 1997).

Más tarde, en los 40, Sigerist sostiene que la promoción de la salud es una de las grandes tareas de la medicina y añade que:

La salud de la población no depende tanto de la medicina como de la capacidad para proporcionarle a la gente una educación libre, óptimas condiciones de vida y de trabajo, así como medios adecuados de reposo y recreación (Sigerist, 1946).

La Educación para la Salud por su parte, se constituye formalmente en el campo de la Salud en 1921, al dictarse el primer curso en el Instituto de Tecnología de Massachusetts. Los términos educación y salud implicados en dicho concepto tienen trayectorias paralelas que se enmarcan en los avatares de la historia misma de la humanidad, dado que no sólo son trascendentes en la vida misma de las personas sino que, por su gran peso e impacto en la organización social, se han configurado como instituciones sociales (en sentido amplio). De este modo las disciplinas, regulaciones, acciones y actores que participan de ellas han ido configurando saberes y prácticas específicas y han demarcado e influido de diferentes modos en la delimitación del campo de la educación para la salud. Aunque la educación para la salud se define como más que la sumatoria de ambos conceptos, podemos identificar desde su origen tensiones en las prácticas y discursos, así como en los locus en los que se instalan y construyen las propuestas, enmarcados en su nominación (que involucra dos términos complejos) y en este origen, que implica a las modificaciones de los conceptos constitutivos y los procesos históricos de delimitación del campo de la salud y la educación como procesos sociales. Del mismo modo, nos permitimos asumir como supuesto que la intersección salud y comunicación recompone tensiones y constituye desafíos de similar tenor.

En 1952 se funda en París la Unión Internacional de Educación para la Salud (UIPES) y en el campo de la Promoción de la Salud, en 1986 se realiza la Primera Conferencia Mundial en Ottawa, marcándose hitos de referencia en ambas. Ambos hitos se vinculan además con la línea propuesta en la Declaración de Alma Ata (1978), considerada como el documento fundacional de la Atención Primaria de Salud (APS), firmada por OMS/ UNICEF y más de 100 países proclamando que con esta estrategia es posible ejercer el derecho al máximo nivel posible de salud para toda la humanidad. La salud es definida a partir de allí por la Constitución de la OMS como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo como la falta de enfermedades y afecciones. Al centrar la mirada en la salud, permite diferenciar los conceptos de prevención (focalizada en la anticipación de las enfermedades y el riesgo de enfermar) y la promoción (referida a mejorar la salud y adquirir recursos para mejorar el control sobre la misma). De este modo la educación para la salud queda asociada de alguna manera a la promoción como una estrategia privilegiada para lograr la promoción (Cerqueira, 1997; Argandoña, 2006).

En los años 70 el documento de Alma Ata y diversos informes como el de Lalonde en 1974 y el de Healthy People en 1979, marcan un hito respecto de la salud promoviendo cambios en las teorías y prácticas y enmarcando las estrategias y propuestas de trabajo que delinean las prioridades en salud pública que se expresan formalmente en la Carta de Ottawa, firmada en 1986. La misma, suscripta por países de Europa Occidental, Canadá y Estados Unidos, supera los aspectos de prevención de enfermedades y vincula las propuestas de promoción con el desarrollo de acciones que mejoren las condiciones de salud y la calidad de vida. Sostiene que:

La promoción de la salud debe proporcionar a los pueblos los medios necesarios para que tengan mayor control sobre su vida y su salud, a partir de políticas públicas saludables (Carta de Ottawa, OMS, 1986).

En los `90 se generan reuniones internacionales como las de Colombia en 1992 y Trinidad y Tobago en 1993 para revisar específicamente la situación latinoamericana y se enuncian propuestas contextuadas en la situación de Latinoamérica (Declaración de Bogotá de 1992), que resaltan la necesidad de que dentro de la estrategia de promoción de salud se impulsen políticas sociales para reducir las inequidades en la región.

Desde mediados del siglo XX aparece así con fuerza el concepto de promoción de salud y comienza a ser incluido en las agendas de salud, así como en los documentos nacionales e internacionales (por ejemplo la OPS y la OMS comienzan a generar documentos de sistematización de fundamentos, principios y metodologías de promoción de salud).

La evolución del concepto de promoción en su definición y alcances atravesó debates teóricos y prácticos en los que se incluyeron las diferencias y articulaciones con los conceptos de educación para la salud, APS, prevención y con los cambios en las definiciones de salud, enfermedad, los factores condicionantes y los cambios políticos, económicos y sociales que intervienen en los procesos de salud-enfermedad- atención.

Definida de diversas formas, la promoción de la salud ha sido considerada una estrategia, una filosofía, o incluso un nuevo enfoque o paradigma que supera cualitativamente al concepto tradicional de salud pública (Sanabria Ramos, 2007). Por su parte, los organismos internacionales como la OMS/OPS consideran indistintamente a la promoción de la salud como estrategia (OPS, 2001) o como función esencial de la salud pública (OPS/OMS; 2000).

A pesar de la diversidad de posiciones, existe un acuerdo general en considerarla una vía para lograr “niveles de salud deseables para toda la humanidad”, entendiendo a la salud como una construcción social en la que están involucrados los gobiernos, las organizaciones sociales y las personas.

Sin embargo, tal como explicita la Presidente del Comité Académico de la Maestría de Promoción y Educación para la Salud, Representante de la Subregión de México, Centro América y el Caribe hispano de la UIPES/ORL:

Muchos profesionales y ejecutores, aún hoy, muestran desconocimiento y limitaciones tanto en su alcance como en los principios, las metodologías y las herramientas inherentes a esta disciplina (Sanabria Ramos, 2007).

Ejemplo de ello son los reduccionismos a veces cometidos en torno a la comunicación, que es una herramienta importante en la promoción de salud, pero que algunos ejecutores la reducen a una actividad puntual como repartir volantes, trípticos o hacer spots televisivos dejándola de este modo aislada, sin inserción en una estrategia de acción específica en el marco de una política de salud (Sanabria Ramos, 2007, Bottinelli, 2013).

En la primer década del 2000 se refuerzan diferentes propuestas entre las cuales se destaca una nueva perspectiva de promoción de la salud que se sostiene en cuatro puntos:

a) Ampliar la definición y el concepto de salud, de tal manera que se integren los aspectos económicos y sociales que determinan la producción social de la salud; b) trascender la promoción de estilos de vida saludables y diseñar estrategias de mayor dimensión social y política; c) incorporar el concepto de toma de poder y d) promover la participación de la población en la identificación y el análisis de sus problemas y necesidades (Arenas Monreal, 2013:4).

El objetivo central de la promoción de salud queda planteado entonces como “mejorar la salud individual y colectiva y contribuir al logro de la equidad y justicia social”. De este modo presenta desafíos tanto a nivel de las políticas (respecto de la reducción de inequidades y la creación de ambientes saludables), como de los servicios de salud (que requieren profundizar su trabajo de prevención de factores y condiciones de riesgo, promoción de salud y difusión de información sobre situación de salud). A nivel local también plantea la necesidad de promover el fortalecimiento de la población para la toma de decisiones y la elaboración y tramitación de propuestas, asociando la promoción de la salud a los procesos de participación social, educación popular y empoderamiento. Sin embargo, según el análisis realizado por Cequeiras y Arroyo Hiram estos desafíos se están abordando “sin analizar a fondo las características, elementos condicionantes y raíces sociopolíticas de las relaciones de poder” que implican (Cerqueira, 1997).

Los desarrollos de los últimos años en el tema refuerzan las estrategias internacionales de organismos como la Unión Internacional de Promoción y Educación para la salud (IUSPE) y se producen además nuevos documentos específicos, de investigación, grupos de trabajo, capacitación y apoyo.

El marco de las relaciones entre salud, promoción de salud y comunicación

Diversos organismos internacionales destacan la relevancia del avance científico en materia de promoción de la salud. La Carta de Ottawa establece que los medios de comunicación son actores clave para la promoción de la salud, concibiéndola como “el proceso de facultar a las personas para que aumenten el control que tienen sobre su salud y para mejorarla”. Del mismo modo, la 23ª Conferencia Sanitaria Panamericana (1990), hizo hincapié en la comunicación social como elemento fundamental para la formación básica de personas, familias y comunidades. La Organización Panamericana de la Salud destaca que:

El uso de la información como instrumento del cambio debe ser una esfera de trabajo importante (…) La información debe destinarse también a determinados grupos de la comunidad, con miras a ejercer influencia sobre las políticas o a fomentar la adopción de políticas públicas orientadas a la salud, lo cual es un componente clave de la promoción de la salud (OPS, 1995-1998).

La Declaración de Yakarta sobre Promoción de la Salud en el siglo XXI, indica que:

La promoción de la salud constituye un proceso político y social global que abarca las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos y las dirigidas a modificar las condiciones sociales y ambientales, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual (WHO, 1998; pág.10).

Por último, en el ítem 23 incisos F y K de la “Agenda de Túnez para la Sociedad de la Información” perteneciente a la “Cumbre Mundial sobre la Sociedad de Información” (Ginebra 2003 – Túnez 2005) se destaca la falta de políticas de financiación para el desarrollo de aplicaciones y contenidos TIC (Tecnología de la Información y la Comunicación), especialmente en materia de salud, educación, agricultura y medioambiente.

La promoción de la salud comprende aspectos comunicativos, educativos y ambientales con el fin de fomentar y potenciar hábitos, conductas y comportamientos saludables. Focaliza en las elecciones y responsabilidades personales y en el cambio social y del medio. También promueve la participación voluntaria de distintos organismos públicos y privados, en una causa común. Sus estrategias consisten en la comunicación y educación para la salud, la participación comunitaria, el empoderamiento social y la definición de políticas públicas.

En ese sentido, se entiende a la comunicación para la salud como:

La acción planificada y sistemática de medios de comunicación destinada al logro de los comportamientos activos de la comunidad compatibles con las aspiraciones institucionales expresadas en políticas, estrategias y planes de salud pública (Casas, 2009: 41).

De este modo, la comunicación en salud comprende el análisis e implementación de estrategias de comunicación para informar y promover la toma de decisiones, tanto individuales como comunitarias, que mejoren la salud de la población. Incluye aspectos tanto de prevención de la enfermedad (relaciones médico-paciente, adherencia a recomendaciones clínicas y regímenes terapéuticos, campañas de salud pública y divulgación de información concerniente a riesgos emergentes) como de promoción (búsqueda de información acerca de la salud, educación de los consumidores, acceso a los sistemas de salud pública y de cuidado de la salud) (WHO, 2010 citado en Mosquera, s/f). En este sentido, entendemos que:

La comunicación y educación se vuelven, cada vez más, un binomio inseparable, por encima mismo de los propios medios, técnicas e instrumentos comunicativos empleados (Aguaded Gómez, 1995).

En esta intersección disciplinaria confluyen aportes de la pedagogía, la didáctica, la semiótica y la estética (Pérez Tornero, 2000).

En la misma línea, Luis Ramiro Beltrán (2011) propone que el empleo sistemático de medios de comunicación es una herramienta de promoción de comportamientos colectivos funcionales para el cumplimiento de objetivos de los programas de salud pública, y no sólo un medio de propaganda o de simple difusión de información. Existe una imperiosa necesidad de una comunicación para la salud comunitaria que esté basada en el diálogo (Gumucio Dagrón, 2001).

Por su parte, la educación ha jugado un rol fundamental en la comunicación para la salud en América latina. Ésta logró posicionarse particularmente luego del establecimiento de la Educación Sanitaria.

El mayor y mejor empleo de medios masivos, la tendencia a someter la producción de mensajes a un régimen de rigurosa programación (…) y la facilidad de acceder a formatos participativos derivados de la comunicación democratizante, fueron los aspectos que caracterizaron a la comunicación para la salud como un aspecto de extrema importancia en la planeación de proyectos para la salud (Mosquera, 2003: s/p).

En la 23a. Conferencia Sanitaria Panamericana, en septiembre de 1990, hubo un especial interés en posicionar la comunicación social como una disciplina importante para la formación básica de personas, familias y comunidades. Más tarde, en las orientaciones estratégicas de 1995-1998 se planteaba que el uso de la información como instrumento del cambio debe ser una esfera de trabajo importante. La transmisión de información a individuos y a grupos mediante la comunicación social creará el conocimiento que servirá de base para lograr los cambios de actitudes y prácticas. La información debe destinarse también a determinados grupos de la comunidad, con miras a ejercer influencia sobre las políticas o a fomentar la adopción de políticas públicas orientadas a la salud, lo cual es un componente clave de la promoción de la salud.

Es así que la comunicación en salud es concebida como un proceso estratégico con la finalidad de optimizar las acciones dirigidas al logro de la utilización racional de la oferta de servicios de salud y mejorar la eficiencia y efectividad de los programas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud.

En las últimas décadas se observa un desplazamiento cualitativo en el pensamiento de la salud y la comunicación en salud que va de un enfoque efectista, individualista y bio-médico hacia uno en donde las culturas, las relaciones sociales, los derechos y la participación activa de las personas se constituyen en referentes para el diseño de programas de comunicación en salud.

Ello requiere que la comunicación se encamine al fortalecimiento de los procesos locales que promuevan cambios en conocimientos, actitudes y prácticas en la población, fortaleciendo la capacidad de comunidades e individuos para incidir sobre los determinantes de la salud. Es así que la comunicación trasciende su utilidad instrumental, para constituirse en un proceso de carácter social posibilitando el reconocimiento, encuentro y diálogo de diversos saberes, contribuyendo a consolidar la articulación entre diferentes sectores sociales en torno a la salud, para generar procesos de cambio que mejoren las condiciones de bienestar de la población.

De este modo requieren trabajar articuladamente con todas las disciplinas y profesionales del campo de la comunicación y de la producción de diversas formas de comunicación (licenciados en ciencias de la comunicación, en audiovisión, en diseño gráfico, de imagen, de sonido, periodistas, etc.), pero además requiere articulación con otras disciplinas que trabajen pensando cómo se producen los cambios, tales como las ciencias de la educación, la sociología, la antropología y la psicología. Por otro lado, sería imposible pensar los contenidos sin la participación de los especialistas en ese campo, es decir que también requiere del trabajo con las disciplinas del campo de la salud en tanto es necesario identificar cuáles son las prioridades, necesidades y características específicas de lo que se quiere o necesita comunicar, es decir, el trabajo sobre cuáles son los contenidos a trabajar, con quiénes, cómo y porqué. En este sentido pueden requerirse además especialistas en promoción, prevención, atención, rehabilitación o gestión.

Por último, dado que la salud como derecho involucra al sistema de salud, con sus diversos niveles y estructuras, incluye de diversos modos a diferentes actores que se actualizan en cada proceso comunicacional, desde los políticos y gestores hasta la comunidad misma.

En este sentido coincidimos con Prieto Castillo en que:

Se requiere analizar de manera sistemática el sentido que los diferentes actores producen en una determinada situación social (en nuestro caso respecto de los procesos de salud, enfermedad, atención y cuidado), a partir de sus contextos y de sus propias historias personales que cobran sentido en el marco de una cultura. Lo individual, lo grupal y lo masivo (proponemos cambiar por lo colectivo) se entrecruzan aquí para tejerse en una trama de sentidos. La comunicación debe entenderse precisamente como esa compleja trama de sentidos (Prieto Castillo, 1999:11-12).

El contexto: algunos antecedentes de investigaciones en el campo de la comunicación en salud ¿Qué interrogantes emergen? ¿Quiénes y cómo los abordan?

En este marco, los medios de comunicación audiovisual constituyen una de las fuentes de mayor alcance para la población. En nuestro país, la Ley de Servicios de Comunicación Audiovisual Nº 26.522 constituye un hito en materia de políticas públicas impulsadas por el Estado Nacional, que transforman el campo de la comunicación audiovisual, promoviendo la democratización de voces y actores en el área, volviendo de fundamental importancia la producción de contenidos audiovisuales de calidad y adecuados tanto a nivel nacional como provincial y local. Asimismo, el Programa de Polos Tecnológicos coloca énfasis en la federalización de la producción audiovisual, promoviendo que todas las regiones del país puedan equiparse, capacitarse y hacer televisión con carácter federal.

Tanto las propuestas de educación para la salud como la legislación en materia de comunicación audiovisual implican un cambio de paradigma con respecto al lugar de los actores, descentralizando el rol del efector-productor hacia el de usuario-espectador como protagonista en la producción, tanto de los procesos de salud-enfermedad-atención, como en la materia. El rol del Estado en los procesos de información del ciudadano en materia de salud tiene la exigencia de comprender este cambio de paradigma y promover, desde la definición y ejecución de las políticas públicas de educación para la salud y de comunicación audiovisual, procesos que incluyan la perspectiva de usuarios, sus contextos y sus necesidades. En este sentido, el Estado Nacional tiene la potencialidad de promover por distintos medios la producción de contenidos en cada polo o región, a la vez de producir y poner en circulación contenidos que pueden ser utilizados y apropiados en espacios locales según las necesidades, prioridades y potencialidades contextuales como política pública.

En este marco, las universidades nacionales tienen la misión de contribuir a través de la producción y distribución de conocimientos y de innovaciones científico- tecnológicas, al desarrollo económico, social y cultural de la región. Su función en este nuevo siglo debe priorizar la articulación y cooperación entre distintos productores de saber, transformar la información en conocimiento y esforzarse en su tarea hermenéutica y axiológica, así como ir al encuentro de las demandas sociales y no sólo de la comunidad universitaria (Jaramillo, 2003). En concordancia con ello, la línea de investigación en la que nos enmarcamos propone trabajos que desde una perspectiva interdisciplinaria y con participación de diferentes efectores y gestores buscan atender a las problemáticas sociales en la que nos hallamos inmersos, con el fin de potenciar los modos de producción audiovisual que atiendan a las necesidades en materia de salud de la población y a la vez contribuyan a formar gestores sociales.

Entre las últimas investigaciones realizadas en el ámbito nacional e internacional sobre la intersección salud y comunicación, relevamos que la mayor parte de los trabajos en el área se concentran en el análisis de contenido y del discurso en los medios (generalmente gráficos) respecto de temáticas o problemas de salud específicos, tales como: agrotóxicos (Soares da Silva y Peres, 2011 –Brasil); salud ambiental (Moreno y Peres, 2011 – México y Brasil); obesidad y publicidad (Llaguno, Poyatos, Ortiz Moncada, 2011 – España); VIH-SIDA (Terrón Blanco, 2011 – España); aborto y fertilización asistida (Petracci et al, 2011 – Argentina) y derechos sexuales y reproductivos (Brown et al, 2008 – Argentina).

Por otra parte, algunas investigaciones trabajan posibilidades y límites de la participación y comunicación en salud respecto de las NTICs e internet (Petracci et al, 2011 – Argentina; Moreira y Camara Pestana, 2012 – Portugal). Algunos desarrollan trabajos en lo que se ha dado en llamar educación-entretenimiento, como “Mejor convencer entreteniendo: comunicación para la salud y persuasión narrativa” de Juan José Igartua (2011 – España) y otros discuten la diferencia entre medios masivos de comunicación y lógicas comunitarias de comunicación en salud (Díaz y Uranga, 2011 – España y Argentina). Desde los recursos institucionales destinados al tema, Bruno y cols. (2011) están realizando una encuesta destinada al Mapeo Nacional de Capacidades en Comunicación y Salud Pública en Argentina.

En estudios anteriores de nuestro equipo vemos que las representaciones sociales en profesionales y estudiantes de salud coexisten contradictoriamente con conocimientos académicos (Bottinelli y cols., 2007-2010) y que existe una brecha entre las necesidades de usuarios y la formación de los profesionales que los atienden, así como entre los acuerdos internacionales respecto de necesidades en salud y la implementación en políticas concretas (Bottinelli y cols., 2010-2012). También identificamos un creciente acuerdo coincidente en la escasez de recursos humanos y el aumento de demandas, que sostiene la necesidad de formar recursos de calidad y apostar a la promoción y educación de la salud (Bottinelli y cols., 2009). Nuestras investigaciones evidencian que los medios de comunicación, en particular los medios audiovisuales, pueden acercar perspectivas de usuarios y efectores, y al mismo tiempo mostrar contextuadamente y desde una perspectiva ética y de derechos las necesidades y estrategias de los usuarios (Díaz, 2010-2011; Bottinelli y cols., 2010-2012).

En este contexto, encontramos que las intersecciones entre la promoción, la prevención, la educación y la comunicación en articulación con la salud se conforman entorno a un complejo entramado de tensiones que se definen como desafíos a considerar en torno al abordaje de acciones en salud pública.

Tensiones y desafíos

Un primer punto de tensión se conforma en torno a lo desarrollado en la introducción de este trabajo. Las relaciones entre salud, promoción de la salud, educación para la salud y comunicación, requieren la contemplación del recorrido histórico de cada uno de sus conceptos y la consideración de los mismos como dimensión de la vida social. La complejidad implicada en este proceso de reconocimiento resulta en ciertas instancias motivo de tedio y desarticulación de equipos de trabajo. Sin embargo, no es menor y vale recordar que el debate en torno al trabajo articulado entre estos campos tiene en el trasfondo una base histórica, teórica, epistemológica y metodológica.

Otro punto de tensión se refiere a las implicancias de las preposiciones utilizadas en la articulación entre los conceptos de salud y comunicación, en función de ello nos preguntamos ¿qué articuladores se utilizan en la literatura sobre el tema?, ¿qué implicancias tienen?

Por una parte, algunos autores hablan de comunicación en salud. Esta forma de enunciación parece comprender las relaciones entre comunicación y salud de modo tal que implica pensar los procesos comunicacionales en / desde / para los procesos de salud-enfermedad-atención y cuidado. En este sentido, puede pensarse los diferentes tipos, niveles y formas de comunicación en cualquier momento, espacio, nivel, sector, o área de la salud, dentro o fuera del sistema de salud. Desde esta perspectiva la comunicación en salud podría implicar pensar desde los aspectos comunicacionales de las interacciones entre profesionales de salud y usuarios del sistema de salud (en educación para la salud, promoción, prevención, atención, rehabilitación, reinserción, etc.), hasta los aspectos de acceso al sistema y cobertura en salud (por ejemplo: cómo comunicar derechos, informar sobre acceso a dispositivos del sistema, comunicar pautas de cuidado, etc.). También implicaría pensar la comunicación de salud más allá del sistema de salud. Implica una participación de diferentes actores y sectores. Pero también nos interpela respecto de procesos de comunicación en otros ámbitos y sectores, por ejemplo en la escuela, en el trabajo, en la familia, en la cultura. Esto implica el desafío de pensar los procesos de comunicación no en sí mismos sino en la especificidad de los procesos de salud-enfermedad-atención y cuidado considerando los saberes y prácticas involucrados en ellos, atendiendo a los contextos en los que se den y según los actores que participan.

Por otra parte, otra de las formas de expresión de la relación utilizada es comunicación y salud o salud y comunicación. Esta versión parece implicar un abordaje con diferentes opciones: i-colaborativo con cierto matiz diferenciado respecto de a qué campo se refiera primero, o una intersección; ii- de intersección articulada o interdisciplinaria (con participación de varias disciplinas); iii- intersección por yuxtaposición multidisciplinaria (con participación alternativa de varias disciplinas).

Las relaciones entre comunicación y salud desde esta forma de relación de los conceptos parecen desafiar el trabajo en el área con consideraciones muy semejantes a las que se persiguen en otras discusiones y debates sobre el trabajo multidisciplinario, interdisciplinario o transdisciplinario. En este sentido, tanto desde el campo de la comunicación como de la salud, la diversidad de disciplinas que participan de las acciones con sus saberes y prácticas tensionan las prácticas cotidianas.

Consideramos relevante insistir sobre la diferencia entre la multidisciplina y la interdisciplina, entendiendo que la mera co-presencia de profesionales de distintas áreas no garantiza un trabajo interdisciplinario. La interdisciplina requiere de un análisis en dos niveles: el nivel epistemológico y el nivel metodológico (Stolkiner, 1987; Elichiry, 2000; Bottinelli, 2010). El nivel epistemológico implica un cuestionamiento de la noción de causalidad y entender a los campos disciplinares como construcciones históricamente determinadas con diferentes objetos y métodos, aun en el mismo momento histórico en la misma disciplina. El nivel metodológico requiere programar formas y condiciones del trabajo interdisciplinario tanto en investigación como en asistencia, formación y gestión. En este sentido, la existencia de diversas corrientes teóricas y la diversidad de prácticas implica un primer trabajo de reflexión sobre la coherencia y posibilidad de coexistencia en un equipo. Es por ello que requiere repensar la definición de los objetos de abordaje, generándose lo transdisciplinario como momento y producto de la praxis misma, tal como lo señala entre otros Rolando García.

Respecto de este punto consideramos además importante señalar que, por un lado, el proceso de legitimación de las disciplinas a veces entra en conflicto con este modo de trabajo y nos coloca ante el riesgo de conformar equipos en apariencia multidisciplinarios pero de naturaleza unidisciplinar. También están las tensiones de poder o hegemonía de los diferentes campos entre disciplinas, incluyendo no sólo las reconocidas en el campo de la salud con el saber médico hegemónico sino las que quedan naturalizadas o invisibilizadas cuando se convoca a profesionales de un área u otra para el trabajo colectivo o coparticipativo, y las tensiones intersubjetivas (más allá de las profesiones) reconocidas en cualquier acción o tarea compartida con otras personas. Por otro lado, la necesidad de consolidar una disciplina ante campos ajenos tiende a posicionarnos en modos imperativos de intercambio, obstaculizando el trabajo y empobreciendo los resultados. Casi como efecto de esto último podemos identificar una tendencia a la recaída en formalismos y tecnicismos en detrimento del aporte sustancial que cada uno puede realizar.

Por último, queda pendiente el análisis de la participación de otros actores sociales como los diferentes profesionales de salud, educación, trabajo, economía, empresarios, OGs, ONGs, organizaciones o redes de usuarios y la comunidad misma, usuarios, etc., en el desarrollo de contenidos. Al respecto identificamos al menos dos problemas: uno el referido a la escasa cantidad de investigaciones en el área, y otro a la escasa sistematización de registros de experiencias. Consideramos alentador el creciente interés y difusión de jornadas, concursos y eventos académicos, científicos y artísticos que retoman las relaciones entre salud, arte, comunicación y medios.

Desde diversos ámbitos comienzan a vislumbrarse muestras de interés e inquietudes en el campo. Sin embargo, si bien existen experiencias e intentos de sistematizar y volver accesibles las producciones de comunicación en salud (tal como la mediateca dependiente de la Coordinación General de Información Pública y Comunicación del Ministerio de Salud de la Nación) y también existen diversas experiencias de participación de la comunidad en el proceso de identificación de necesidades, de implementación de acciones, e incluso de diversos tipos y niveles de participación en los mismos procesos comunicacionales y de producción audiovisual, existe una gran necesidad de sistematizaciones al respecto, por lo que queda parcialmente invisibilizada la posibilidad de reflexión sistemática. Por ello consideramos que ésta es sin duda otra deuda pendiente.

Visibilizamos otra serie de tensiones y desafíos emergentes que requieren de un análisis más profundo, pero no queremos dejar de enunciarlos al menos. Se trata de los relacionados con pensar la promoción (y la comunicación en salud) como política pública. Al menos dos aspectos nos parecen importantes señalar al respecto. El primero referido a la complejidad de nuestro sistema de salud. Nuestro país tiene una organización federal, cada una de las 24 jurisdicciones tiene autonomía en la organización y cobertura en salud, pero al Estado Nacional le compete la función rectora y articuladora en salud que garantice salud en todos los niveles y a todas las personas. Asimismo, es un sistema organizado trisectorialmente (sector público, privado y de obras sociales). Los análisis al respecto muestran que:

El Sistema de Salud Argentino es un sistema altamente fragmentado y desarticulado en sus diferentes niveles, con actores e intereses heterogéneos y superposición de usos, sobre-utilización y dobles coberturas en algunos casos. Los datos analizados muestran que las reformas en salud implican a una serie de actores con diversos intereses que tensionan su implementación y permiten comprender algunas de las razones por las que los diferentes actores deciden impulsarlos u obstaculizarlos, así como el costo político que implica sostener los cambios necesarios. Cada subsector tiene una lógica de funcionamiento y de mantenimiento que guarda una delicada relación e interacción con el resto para subsistir, que se actualiza y modifica en función de las diferentes tramas de juego que se activan en el campo. A su vez, los diferentes niveles (nacional, provincial y municipal) necesitan de una serie de tramitaciones no siempre, ni necesariamente obligadas, pero que requieren de articulación y coordinación para cumplir con los principios de equidad y universalidad en el acceso y cobertura y los compromisos políticos nacionales e internacionales asumidos. Si bien existen instancias específicas de articulación a nivel nacional como el COFESA y el COFELESA para salud en general y el COFESAMA y el COFEDRO para salud mental y adicciones, sus posibilidades de gestión y articulación no han sido siempre las mismas. Éste sigue y seguirá siendo uno de los principales desafíos, en tanto se trata de un entramado estructural teniendo en cuenta su división en tres subsistemas y la autonomía jurisdiccional, que requiere además que la organización del sistema incluya acciones específicas para abordar las transformaciones poblacionales (envejecimiento, enfermedades crónicas y nuevos requerimientos) y las transiciones en salud, en la diversidad y amplitud territorial, económica, social y cultural de la República Argentina (Bottinelli, 2013: 396).

Dado que la salud es entendida como derecho, es responsabilidad del Estado en todos sus niveles y en todo el proceso de salud, enfermedad, atención y cuidado. En consecuencia, tal como lo señala el mismo MSAL en los enunciados del Plan Federal de Salud 2010-2016, sigue siendo un desafío para el rol rector del MSAL la articulación entre todos los sectores y actores implicados (Plan Federal de Salud, Ministerio de Salud de la Nación, 2010-2016).

En este sentido, la creación de la Comisión de Comunicación CGIPyC en el MSAL en 2009 es un hito relevante. Sin embargo, entre los desafíos planteados y el análisis y mapeo de actores y acciones en marcha, emergen problemas comunes a nivel institucional (fragmentación, desconocimiento, etc.); a nivel de las prácticas (falta de especialistas, problemas con tiempos, funciones asignadas y asumidas, existencia de responsables específicos, representaciones de los gestores, los profesionales y la población sobre la comunicación y el lugar de los medios en la comunicación en salud, entre otros); a nivel de las reflexiones sobre los alcances de la función de la comunicación (como medio de expresión de lo que los otros proponen, como función estratégica, como parte de la promoción, como parte de las responsabilidades y funciones del MSAL, etc.).

En segunda instancia consideramos necesario resaltar brevemente las diversas transiciones que requieren ser consideradas al pensar las políticas de salud y la organización de los sistemas de salud. Gómez Temporao, en la cumbre de ministros de salud de UNASUR reunidos durante 2012 plantea que:

Los sistemas de salud son estructuras dinámicas e hipercomplejas, no podemos pensar más en la salud en nuestros países sin considerar las profundas transformaciones coyunturales y estructurales que las sociedades están atravesando en varios campos y dimensiones, y que se expresan en sus sistemas de salud (Gómez Temporao, 2012: 64).

El autor considera que podemos denominar a estas transformaciones como transiciones en el campo de la salud pública y señala la importancia de pensar los desafíos que presentan en la planificación y gestión en salud. Describe al menos siete transiciones: la demográfica; la del perfil epidemiológico; la de los cambios en los patrones alimentarios; la de la tecnología; la cultural; la organizacional; la económica, la científica y de innovación. Estas transformaciones pueden evidenciarse en múltiples análisis e investigaciones en los que se proveen datos recientes y comparados de los cambios producidos y se reclaman propuestas de abordaje intersectoriales y participativas. En el campo de la salud los cambios constantes y profundos relevados interpelan no solo la viabilidad y eficacia de las acciones, sino además la pertinencia, adecuación, efectividad, eficacia y flexibilidad de las formas de organización de los sistemas de salud y las políticas y planes diseñados para abordarlos (Bottinelli, 2013).

Nuestro país presenta una heterogeneidad de conformación sociocultural, con poblaciones originarias y componentes migrantes de diversos períodos y procedencias (europeas inicialmente y posteriormente limítrofes y regionales, aunque últimamente incluye asiáticos y africanos) que generan una mixtura de tradiciones y procesos culturales que mantienen algunas características de origen y otras que se hibridan (García Canclini, 1989) en el territorio. Las provincias más pobladas coinciden con las que tienen mayor inversión económica, producto bruto elevado y son el eje de consumo e inversión del país (Bottinelli, 2013). Esta diversidad de características sociodemográficas, económicas y culturales de nuestro país, no sólo entre las regiones sino al interior de las mismas, presenta un desafío a la hora de contextualizar la comunicación en salud.

La última tensión emergente de nuestro análisis que plantearemos en esta presentación consiste en revisar y ajustar el paralelo de los cambios en educación, comunicación y salud. Los desarrollos teóricos, tanto en materia de salud como de comunicación, están virando el foco de atención descentralizando el rol del efector al usuario. Esto permite entretejer el proceso de consolidación de la Comunicación para la Salud, pensando cómo operan estas rotaciones en tres campos.

Una de las tensiones que se puede apreciar tanto en la perspectiva de la educación como de la comunicación y de la promoción de la salud es entre modelos. En los tres casos coincide la coexistencia de lo que podríamos identificar como dos tipos de modelos de pensamiento que podrían caracterizarse como modelos determinísticos y modelos diversificantes. Los modelos determinísticos son lineales y tienen la característica de ser verticalistas y unidireccionales, mientras que los modelos diversificantes tienden a la horizontalidad de los procesos y la pluralidad de actores. Dependiendo de la perspectiva desde la que se aprecien estas tensiones pueden rastrearse como más o menos históricas, lo que no quita que sean atributos característicos de la actualidad del debate.

En este sentido, desde la educación encontramos en un polo el modelo llamado tradicional de enseñanza, el de la transmisión o transferencia del conocimiento, que considera al alumno como tábula rasa, todo lo cual caracteriza el modelo determinístico. En el otro polo, podemos ubicar las teorías más transformadoras: las múltiples pedagogías de Freire, en particular Pedagogía de la Autonomía o el método emancipador de Joseph Jacotot repuesto por Rancière en el ya no tan flamante Maestro Ignorante, entre muchas otras prácticas del modelo diversificante.

Por otra parte, desde la perspectiva de la comunicación, el ampliamente trabajado modelo lineal de la comunicación de Shannon y Weaver vendría a ubicarse en el polo de los modelos determinísticos, en tanto se consolida en la base de los procesos de comunicación de masas. Por el contrario, en el polo de los modelos diversificantes encontramos el llamado modelo orquestal de la comunicación, basado en los desarrollos de Bateson y Watzlawick entre otros, de la escuela de Palo Alto, así como también propuestas elaboradas en Latinoamérica. Éste elimina el sentido verticalista, se concibe como esencialmente social (a diferencia del modelo matemático del otro polo) e introduce la dimensión comunitaria de la comunicación.

Por último, desde la perspectiva de la promoción de la salud estos polos opuestos podrían identificarse con las tensiones entre el modelo biomédico y el de los determinantes sociales de la salud. En el extremo de los modelos determinísticos, el modelo biomédico confunde sistemáticamente la promoción con la prevención y formula prescriptivamente una serie de recetas y “buenas” prácticas saludables con las que los pacientes son instruidos del mismo modo que se recetan medicamentos. En cambio, en el polo de los modelos diversificantes, el modelo de los determinantes sociales invierte la lógica de la determinación y no es el modelo el que determina sino el entramado social. Nos encontramos aquí con las propuestas que consideran las necesidades contextuadas de los usuarios del sistema de salud y que promueven la apropiación de las prácticas y el intercambio de estrategias entre actores. Son las perspectivas de la salud colectiva y la salud comunitaria, entre muchas otras.

Así, los modelos determinísticos se configuran de acuerdo a la necesidad de encajar las prácticas sociales en torno a los límites y formatos de dicho modelo, mientras que los modelos diversificantes se configuran ellos mismos a partir de la diversidad de las experiencias.

De esta manera, las tres dimensiones propuestas (educación, comunicación y promoción para/en/de la salud) coinciden en la definición de tensiones polares de relación hegemónica de unas sobre otras. El desafío que se identifica es el de superar estas tensiones, escapando a las disputas entre defensores y detractores de uno y otro modelo sin negar los antagonismos. En este sentido podemos apreciar que actualmente el viraje coincide en focalizarse sobre el usuario/aprendiz/receptor. A nivel nacional se pueden pensar que conquistas tales como la Ley de Servicios de Comunicación Audiovisual y la Ley Nacional de Salud Mental (entre otros) son expresión de este viraje, de este cambio de sentido y focalización.

Sin embargo, no deja de ser preocupante que las tensiones aquí descriptas son condición de posibilidad para el endurecimiento y rigidez de ambas posturas, incluso de los defensores de las posturas más flexibles.

En este sentido, una tercera posición se puede pensar dialécticamente como una diagonal que atraviesa el cuadrante demarcado por los modelos determinísticos (verticales) y diversificantes (horizontales). Una suerte de abordaje diagonal^[2] que conserva los aportes de las diferentes perspectivas, suprime las contradicciones en sus propuestas y las supera cualitativamente en un salto enriquecedor que no desconoce la génesis y los múltiples aportes intervinientes en sus propuestas. Esta especie de tercera posición identificada se presenta como una salida tangencial que requiere, cuanto menos, ser explorada. Claro que con la cautela que una línea de fuga requiere.

A modo de cierre y apertura al debate

Las relaciones entre salud y comunicación se evidencian entonces como un campo complejo con múltiples niveles de análisis y actores/agentes involucrados. Por ende, investigar en salud desde esta perspectiva implica considerar el problema de que el hombre, su conducta, la acción social, los hechos sociales, los sistemas sociales, los procesos de cambio y sus contextos son producto y a la vez productores de ese objeto. Por tanto, su estudio involucra al investigador, lo atraviesa, él mismo es parte de lo que intenta captar. La inclusión de los valores y la historicidad complejizan el tratamiento objetivo y universal de lo social, a la vez que enuncian la multiplicidad de miradas, perspectivas y disciplinas que los abordan. Debemos reconocer entonces “el carácter irreductible de la salud a términos objetivos” (Galende, 2004: 7).

Lo anterior también implica pensar la complejidad del campo de la comunicación y de las diversas y múltiples disciplinas que participan de él (licenciados en audiovisión, en comunicación, en diseño de imagen, sonido, gráfico, periodistas especializados, cineastas, etc.). Además requiere identificar cómo se define la participación de cada uno y qué implica (la comunicación como herramienta, como medio, como proceso, como estrategia, etc.). Por otra parte, esto también implica el problema de pensar la forma y el contenido (como crítico o neutro) y la complejidad de comprender la síncresis ético valorativa de la articulación forma-contenido, incluyendo las perspectivas y aportes de la comunidad y las diferentes disciplinas implicadas no sólo desde la comunicación, sino desde la salud y la promoción de la salud en dichos procesos comunicacionales.

Asimismo implica pensar la complejidad de todos los procesos comunicacionales en salud desde la información (para reducir las brechas de información, de acceso, de cobertura de derechos y de reclamo de derechos, de efectivización); la relación médico/ profesional-paciente; la promoción o prevención; la rehabilitación; la visibilización de logros de gestión como “rendimiento de cuentas” de políticas públicas. Entonces entre los desafíos pendientes necesitamos investigar y pensar las preguntas ¿qué?, ¿a quién?, ¿quiénes? y ¿cómo? pero articuladas desde ¿por qué?, ¿para qué? y ¿desde dónde?

Podemos pensar a partir de lo antes expuesto los lugares que ocupan enseñantes, comunicadores, profesionales de la salud y promotores de la salud desde propuestas andamiantes en el sentido de Vigotsky, Freire y Baró (entre otros), que habilitan, posibilitan, viabilizan, empoderan y facilitan en el sentido estratégico y no como “apoyos operacionales” (en el sentido asignado por el European Communication Monitor en Pérez, 2011) o con una función de aplicación técnica. Esto nos exige simultáneamente revisar el sentido ético de estas posiciones estratégicas y una reflexividad en el sentido crítico, una vigilancia epistemológica de nuestras propuestas sobre la implicación y responsabilidad constante en nuestro accionar que nos permita diferenciar un verdadero andamiaje que no homogeneice con recetas o fórmulas universales, ni se convierta en pura estructura comunicativa eficaz sin contenido.

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