Exploración en torno de las dificultades
para el estudio de los procesos de
medicalización de la infancia

Marcela Scaglia, Livia González, Tania Biedermann,
Alejandra Rodríguez, Alicia Angulo y Leticia Rodríguez

Introducción

A diferencia de sus vecinos del Cono Sur, Paraguay tiene los índices más bajos de desarrollo humano. Con alrededor de siete millones de habitantes, la mitad de su población tiene menos de 18 años. La inequidad en términos económicos plantea un escenario de análisis tendiente a por un lado, niñas y niños con graves problemas de desnutrición, sin acceso a los servicios básicos de salud y con violación a los derechos humanos fundamentales para este grupo etario y, por otro lado, una infancia que, a través de prestadores privados, sin control ni regulación por parte del Estado, sugeriría, tal como se demostró en trabajos sobre otros países de la región que están incluidos en este volumen (Argentina, Brasil, Chile y Uruguay), incipientes procesos de sobrediagnósticos en el campo de la salud mental, particularmente relacionados con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Paraguay no cuenta aún con una normativa nacional en salud mental, además, no se han desarrollado investigaciones, publicaciones, ni registros de diagnósticos y de psicofármacos utilizados en niñas y niños. Con respecto al TDAH, tampoco existen asociaciones o grupos de sociedad civil (usuarios o familiares) organizados en relación con esta problemática.

Ante esta situación, y constituidas como equipo a partir de la convocatoria realizada por el equipo de investigación de Argentina para el presente libro, el artículo que aquí presentamos tiene como finalidad abrir un espacio de análisis y reflexión acerca de algunas líneas iniciales en relación con los procesos de medicalización en la infancia en Paraguay. Para ello, realizamos una exploración de la problemática a nivel del marco normativo, para luego profundizar en el rol de las instituciones educativas y la participación de la industria farmacéutica, específicamente en lo que se refiere al TDAH.

Metodológicamente, se desarrolló una investigación de tipo cualitativo con entrevistas en profundidad a autoridades nacionales, referentes en la materia, así como la aplicación de un cuestionario cerrado a profesionales del área de la psicología, psiquiatría, psicopedagogía e instituciones educativas de Asunción, ciudad capital del Paraguay.

Enmarcamos este trabajo en una mirada sociopolítica de los procesos de democratización del país; proceso que lleva cerca de treinta años y pareciera no lograr instituir cuestiones mínimas respecto de derechos y cuidado de su ciudadanía, particularmente, en lo relacionado con la población de niñas y niños.

Desarrollar este trabajo nos desafía en cuanto a la imperante necesidad de generar datos que puedan constituirse en una voz incipiente que posicione el tema a nivel nacional y que permita llevar adelante acciones conducentes a posibles políticas en salud mental específicas para la infancia.

Contexto país

Luego de una dictadura de 35 años, en 1989 se inició la transición a un proceso democrático en el cual los sucesivos gobiernos se enfocaron en modificar la Constitución Nacional y crear nuevas leyes.^[1] Como resultado, desde la Constitución Nacional de 1992, la República del Paraguay se constituye como un Estado social de derecho, unitario, indivisible y descentralizado. Fundada en el reconocimiento de la dignidad humana, se establece como modelo de gobierno la democracia representativa, participativa y pluralista, basada en la división de Poderes (Ejecutivo, Legislativo y Judicial), y sus autoridades son electas por voto directo cada cinco años.

Según datos de 2017 de la Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos (DGEEC), Paraguay es un país con alrededor de siete millones de habitantes, de los cuales el 45% tiene menos de 18 años, es decir, de cada 100 personas, 39 son niños, niñas y adolescentes (DGEEC, 2017). Los niños, las niñas y los adolescentes paraguayos menores de 15 años representan un 31% (2.083.797). De la población total, el 56% vive en áreas urbanas (1.160.000 niños, niñas y adolescentes) y 44% en áreas rurales (922.000 niños, niñas y adolescentes) (DGEEC, 2013). Otro dato demográfico importante en el país corresponde a la población nativa (117.150 indígenas), distribuidos en 19 pueblos pertenecientes a cinco grupos lingüísticos que habitan en 13 departamentos del país y en Asunción (DGEEC, 2012). Paraguay ha reconocido oficialmente dos lenguas: el español y el guaraní en el año 1992, aunque puede considerarse como un país pluricultural y plurilingüe (Meliá, 2004).

En Paraguay, en el período 2010-2016, la pobreza total a nivel nacional muestra una tendencia sostenida a la baja, pasando de 34,7% a 29% (CEPAL, 2017). El porcentaje sigue como uno de los más altos de la región (CEPAL, 2017), con un escaso desarrollo humano y situaciones de violaciones sistemáticas de derechos humanos, que han llevado al país a sanciones internacionales en diversos ámbitos (infancia, adolescencia, salud mental, poblaciones indígenas, etc.), lo cual evidencia la necesidad de la instalación y consolidación de políticas sociales efectivas para todos los ciudadanos sin exclusión.

El análisis de la situación de pobreza según dominio geográfico muestra que la pobreza en el área rural es más profunda en comparación con la zona urbana, donde el ingreso promedio no alcanza a cubrir el 39,7% del costo de la canasta básica de consumo. En el área urbana este indicador se reduce al 29,6%. En Paraguay alrededor de 705.000 niños, niñas y adolescentes viven en hogares en situación de pobreza, de los cuales 320.000 están en pobreza extrema (DGEEC, 2014).

En 2016 Paraguay contaba con un PIB de U$S 27.424.071,38, con un crecimiento del 4,02% y una inflación del 5% en 2014 (BM, 2017).

El ingreso medio per cápita para el año 2016 a nivel nacional es cercano a los 1.323.000 guaraníes. El 10% más pobre de la población tiene un ingreso promedio mensual per cápita cercano a los 201.000 guaraníes y participa con el 1,5% del total de los ingresos en el 2016. El 10% más rico tiene un ingreso medio mensual por persona cercano a los 5.020.000 guaraníes y participa con el 37,9% del ingreso total (DGEEC, 2016).

Según el Informe de Desarrollo Humano 2016, Paraguay ocupa la posición 110, entre 188 países y territorios. Los indicadores de Paraguay son menores al promedio de América Latina y el Caribe (PNUD, 2016). En una comparación con sus vecinos más cercanos, Paraguay, al igual que Bolivia, se encuentra en la franja de desarrollo humano medio. El índice de Paraguay (0,693) es inferior al promedio de América Latina y el Caribe (0,751). Según los cuatro indicadores para medir este índice, Paraguay (en relación con Bolivia y el Mercosur): en esperanza de vida al nacer (73 años) es superior a Bolivia pero inferior a los demás países del Mercosur; en escolaridad actual (7,7 años) es inferior a Bolivia, Uruguay, Argentina y Chile aunque superior a Brasil; en expectativa de escolaridad (11,9 años) es inferior a Bolivia, Chile y los demás países del Mercosur; en PIB per cápita según PPA1 (US$ 7.580) es superior a Bolivia, la mitad del de Brasil y menos de la mitad del de Uruguay, Argentina y Chile (PNUD, 2016).

Si bien a nivel país ha habido en los últimos años un crecimiento económico importante, este no ha representado una significativa disminución de la pobreza y la desigualdad de ingresos, que siguen siendo un reto importante.

Un dato no menor en la comprensión del contexto político, económico y social tiene que ver con la corrupción que permea todos los niveles de institucionalidad nacional. Según el último informe de Transparencia Internacional sobre percepción de la corrupción a nivel mundial, que incluye a 176 países, Paraguay aparece como el “vice campeón” en Sudamérica, solo por encima Venezuela. A nivel de América Latina está entre los cinco países más corruptos, superando a Venezuela, Haití, Nicaragua y Guatemala. A nivel mundial, de 176 países, Paraguay se encuentra en el puesto número 123 (Transparency International, 2017). Un indicador más acerca del lento proceso de transparencia nacional es el hecho de que solo desde hace 2 años se cuenta con una ley de acceso a la información pública, y pueden realizarse consultas on line al portal de Transparencia Activa.^[2]

Diferentes dimensiones en la infancia y adolescencia en el Paraguay

Es importante destacar que en los últimos veinte años la tasa de mortalidad infantil se ha reducido en más de la mitad (Unicef, 2013), que actualmente es de 15,2 por mil nacidos vivos. Desde 2015, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) intenta reducir, en un período de cuatro años, en un 20% la cantidad de neonatos fallecidos a través del “Programa 0 muertes evitables” (Unicef, 2017).

La desnutrición crónica de la primera infancia en Paraguay es de 17,5%. Es de las más altas de la región, y lo es mucho más en la salud infantil indígena (41%). En cuanto a los adolescentes, el 60% fallece por causas externas debidas a accidentes. Se estima que un 14% de niños, niñas y adolescentes vive con algún tipo de discapacidad. Uno de cada cuatro adolescentes menores de 14 años consume o drogas o alcohol, empezando a los 8 años de edad (Unicef, 2013).

En Paraguay seis de cada diez niños, niñas y adolescentes reportan haber sido víctimas de algún tipo de maltrato por parte de sus familiares más cercanos. El 35% manifestó haber recibido violencia física grave, mientras que el 13% de los encuestados dijo haber sido objeto de violencia física leve y el 13% expresó haber vivido violencia psicológica (BECA-Unicef, 2011).

Estos datos traen de la mano una enorme responsabilidad para todos los sectores de la sociedad, teniendo presentes las sabidas consecuencias emocionales y relacionales de la violencia, que repercuten en todos los ámbitos de la vida (familiar, social, escolar, etc.) y que probablemente serán reproducidas si no se realiza una fuerte transformación cultural y de pautas de crianza. Un avance importante en este sentido, y muy reciente, es la aprobación de la Ley 5.659/2016 “De promoción del buen trato, crianza positiva y de protección a niños, niñas y adolescentes contra el castigo físico o cualquier tipo de violencia como método de corrección o disciplina”.

En el Paraguay, el 5,4% de la población de 15 años es analfabeta. El informe de la DGEEC de 2014 consigna que “cerca de 1.400.000 niños y niñas tienen entre 6 y 15 años de edad, y de ellos el 96,6% está asistiendo a una institución de enseñanza formal, mientras que el 3,4% está fuera del sistema escolar” (DGEEC, 2014: 1).

Los resultados muestran que la tasa de deserción escolar disminuyó desde 2003, de 33,8% a 28,6% en 2012, según la encuesta permanente de hogares y el análisis realizado por el Instituto Paraguayo de Investigaciones Económicas (Instituto Paraguayo de Investigaciones Económicas, 2012).

El informe de la DGEEC de 2014 también consigna que

según la Encuesta Nacional sobre actividades de niños, niñas y adolescentes (5 a 17 años de edad) ejecutada durante el año 2011, el 23,5% del total de niños, niñas y adolescentes realiza alguna actividad económica (436.419). De esta cantidad el 22,4% (416.425) está en situación de trabajo infantil (trabajo prohibido) ya sea por tener una edad inferior a 14 años o considerarse peligroso el trabajo que está realizando (DGEEC, 2014: 2).

La incidencia de trabajo peligroso es mayor entre niños y adolescentes varones que entre niñas y adolescentes mujeres (30,2% y 14,8% respectivamente) y predominante en el área rural frente a la urbana. Se estima que en Paraguay existen 46.993 niños, niñas y adolescentes en situación de criadazgo,^[3] lo que representa el 2,5% del total del país. Analizando la población de niños, niñas y adolescentes en trabajo infantil, la asistencia escolar se reduce en un 9% (OIT-EANA, 2011).

Como consecuencia de la falta de acceso a centros educativos en las zonas rurales del país, perduran modelos educativos que incluyen internación de niños, niñas y adolescentes en escuelas y colegios durante el año lectivo, lo que implica separación de sus familias y su ingreso a un esquema de cuidado institucional. Según el Ministerio de Educación y Cultura (MEC), existen un total de 17 instituciones de modalidad “internado”.

Debido a las lluvias, Paraguay se ha visto afectado por inundaciones en diversas áreas, principalmente las que se encuentran a orillas de los ríos. La Secretaría de Emergencia Nacional (SEN) reportó en 2014 un total de 245.945 personas (49.189 familias) afectadas por las inundaciones en Asunción y los departamentos de Alto Paraguay, Concepción, Presidente Hayes, Boquerón, San Pedro, Alto Paraná, Central, Ñeembucú y Misiones (SEN, 2014). Según el reporte de situación del Ministerio de Educación y Cultura, 91 instituciones educativas fueron afectadas por las inundaciones y un total de 11.959 niños, niñas y adolescentes fueron afectados en los siete departamentos del país.

Según la Dirección de Protección Especial (DIPROE), organismo perteneciente a la Secretaría Nacional de la Niñez y la Adolescencia cuyo objetivo es velar por los derechos de los niños, niñas y adolescentes separados de sus familias, a diciembre de 2014, la cantidad de niñas, niños y adolescentes institucionalizados ascendía a 1517 en 59 instituciones de cuidado alternativo, de las cuales solamente 38 se encuentran fiscalizadas (DIPROE, 2014a). Específicamente,

de los cuales el 59% son hombres y el 41% mujeres. El 6% recibía atención especializada entendida la misma como niño, niña o adolescente con alguna discapacidad o viviendo con VIH. El 74% de estos NNA se encontraba escolarizado mientras que el 26% están sin escolarización (DIPROE, 2014b).

El tiempo promedio de institucionalización se mantiene desde 2009 en 4 años y 4 meses (DIPROE y Fundación Corazones por la Infancia, 2014).

Si bien Paraguay experimentó un importante descenso de la tasa global de fecundidad, se registran 20 embarazos por cada 100 adolescentes de la región (Moragas, 2012). Según un informe del Ministerio de Educación y Cultura, de estos embarazos el 27,9% corresponde a adolescentes escolarizadas (Moragas, 2012). Por otra parte, con relación a las adolescentes indígenas, las tasas de maternidad adolescente son más elevadas que en los demás grupos étnicos (70%) (Moragas, 2012).

Contexto de la situación de la salud mental en Paraguay

La Dirección Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social es la máxima autoridad a nivel nacional en temas de salud mental. El país no cuenta aún con una ley de salud mental, aunque desde la década de los noventa hasta hoy se han desarrollado cuatro anteproyectos de ley, los cuales no han avanzado más que una media sanción. En una entrevista mantenida con la directora de salud mental nacional en 2017, asoció los motivos por los que aún no se ha logrado aprobarla a intereses y conflictos políticos.

Actualmente el país cuenta con una Política Nacional de Salud Mental (2011-2020) (MSPBS, 2011a), el Manual de normas y procedimientos en la atención de salud mental (MSPBS, 2011b), así como el Protocolo de manejo clínico de trastornos mentales en atención primaria de la salud (2011c). El enfoque de la política contiene una mirada de derechos humanos y atención integral, con una clara apuesta por la reinserción social y el abordaje comunitario. Sin embargo, llama la atención que el Protocolo responde a un modelo claramente biomédico y basado principalmente en el CIE-10, que abarca tópicos que incluyen cómo hacer el diagnóstico, y cuáles son las medicaciones recomendadas, y que la medicación psicofarmacológica es un eje central en la intervención. Otro punto a resaltar es la falta de diferenciación de rangos etarios en el Protocolo de manejo clínico, así como que no hay protocolos de atención ni recomendaciones de tipos de tratamiento o de atención en salud mental infantojuvenil. Según nos refirió la directora, se está trabajando en la elaboración de guías de intervención.

Dentro del marco normativo, se tienen en cuenta la Convención de los Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad (con el concepto de discapacidad psicosocial), y en cuanto a niñez, en el anteproyecto de ley de salud mental, no se contempla un apartado especial de niñez y adolescencia. Solo un artículo menciona la niñez y adolescencia, con lo cual se evidencia la invisibilización de la necesidad de dar respuestas diferenciadas a este grupo etario. El anteproyecto tampoco menciona ningún tipo de regulación en cuanto a la utilización de psicofármacos.

En Paraguay, la única ley que regula el uso de psicofármacos (medicamentos controlados) es la misma que rige las drogas ilegales. Se trata de la Ley 1.340, de 1988, con modificaciones de 2002. La vigilancia se encuentra a cargo del Ministerio de Salud y Bienestar Social y de la Secretaría Nacional Antidrogas (MSPBS, 2015). Existen tres profesionales en el país autorizados para indicar psicofármacos: médicos (cualquier disciplina), veterinarios y odontólogos. Según el reporte de las entrevistas realizadas, el sistema de control es frágil ya que, si bien hay un recetario numerado del Ministerio para las recetas cuadruplicadas, no descartan la existencia de falsificaciones de firmas y recetarios, así como de fallas en el control de los sellos.

En cuanto a la cobertura, hasta el año 2008 el Ministerio de Salud atendía de 500 a 600.000 personas; a partir de la gratuidad de los servicios, para fines de 2011, esta cifra ascendió a 2.500.000. Actualmente existen 704 unidades de salud de la familia, aunque la internación psiquiátrica sigue estando centralizada en la ciudad capital. En relación con la internación psiquiátrica de niños, niñas y adolescentes, si bien no existen centros o instituciones específicas para tal fin, en los casos en que se realizan suelen ser de corta estancia, con orden judicial y en compañía de algún familiar o referente, y dependiendo del cuadro (MNP; 2017: 68).

Por otro lado, de acuerdo con lo conversado con la directora del área de Salud Pública, específicamente en el ámbito de la salud mental, en el año 2008 se alcanzaron las 25.000 consultas al año, mientras que en 2017 ascendieron a 100.000.

Actualmente el sistema de salud nacional está regido por las Redes Integradas de Servicios de Salud, que orientan la propuesta de descentralización de los servicios hacia un enfoque comunitario (vinculado a las ya existentes Unidades de Salud Familiar, a los centros de salud, y de allí a los centros hospitalarios distritales y/o departamentales), con lo que se busca disminuir la demanda de atención básica en los hospitales especializados y acercar la atención a las comunidades.

En 2017, según el informe provisto por la Dirección Nacional de Salud Mental, la cantidad total de médicos psiquiatras en el país era de 85. Con la especialidad infantojuvenil están registrados doce psiquiatras, siete de los cuales han realizado su especialización en el extranjero.

Otra de las fragilidades tiene que ver con el sistema de registro (atenciones, diagnósticos, tratamientos, consultas, etc.). El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social tiene una Dirección de Información Estratégica de Salud. Los datos de las atenciones diarias deben ser cargados on line por todos los profesionales; si bien algunos consignan la información por este medio electrónico, otros lo hacen en planillas en papel que envían al Departamento de Estadísticas. Según refirió la directora de Salud Mental, aunque ha mejorado mucho la carga de datos, esta solo alcanza a entre el 60% y 70% del total. El Departamento Central tiene dificultades para la carga y los motivos que refieren tienen que ver con la mala provisión de Internet, la sobrecarga de trabajo, y la insuficiencia de recursos humanos, entre otros problemas. Actualmente que los profesionales o servicios no carguen la información no tiene consecuencias en términos de sanciones. De todas maneras la información con la que sí se cuenta es bastante general, y no se puede disgregar por rangos etarios.

Según la información provista por la Dirección de Salud Mental, a nivel nacional, el primer motivo de consulta es la depresión (en adultos y niños), el segundo son los trastornos de ansiedad (en adultos y niños) y el tercero, los trastornos de aprendizaje. Otro dato relevante es que el 48% de los consultantes tiene menos de 19 años.

El principal centro de atención en salud mental infantojuvenil del país funciona dentro del Hospital Pediátrico Acosta Ñu, que reporta las atenciones a la Dirección General de Hospitales (por lo tanto, no llega a la Dirección de Salud Mental) y maneja su presupuesto de manera independiente (en lo atinente a la compra de medicamentos, por ejemplo), a diferencia de otros servicios que sí dependen de la Dirección de Salud Mental. Si bien deben seguir lo establecido por la ley, tienen un manejo más autónomo.

Dentro del Ministerio de Salud, existe la Dirección de Salud Integral de la Niñez y la Adolescencia, cuyas principales líneas de trabajo apuntan al consumo de drogas, el embarazo adolescente y la atención temprana (detección de trastornos del desarrollo). Actualmente Paraguay tiene un préstamo del Banco Interamericano de Desarrollo para desarrollar los servicios articulados (MSPBS, MEC, SNNA), pero hasta ahora solo se han hecho manuales y capacitaciones, no se instalaron efectivamente los servicios (BID, 2012).

La directora de Salud Mental manifestó que desde el organismo oficial no existen investigaciones a nivel nacional en relación con el tema de uso psicofarmacológico en niños y adolescentes. Vinculado con la distribución de psicofármacos desde el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social en cualquiera de sus dependencias, si bien existe un listado de medicamentos de distribución gratuita, no siempre se dispone de ellos. Desde 2009 está centralizada la compra a cargo de la Dirección General de Insumos Estratégicos en Salud (MSPBS, 2009). El listado se revisa periódica pero no sistemáticamente; la última vez fue en 2015 y en esa oportunidad no se realizaron cambios, con lo cual la lista permanece igual desde 2009. Cabe aclarar que en ella no figura el metilfenidato. La lista contempla un total fijo de ítems, por lo que para incluir un medicamento es necesario excluir otro, lo que conlleva a que los laboratorios realicen lobby permanentemente.

Si bien la realización de un estudio en profundidad sobre el tipo de servicios y los desafíos de la salud mental en Paraguay excede el alcance del presente escrito, se podría concluir esta sección considerando que los elementos mencionados muestran claramente los pendientes en esta materia. Principalmente, el hecho de no contar con una ley de salud mental, cuya sanción está demorada en el Congreso Nacional desde 2014, pero también una inversión destinada a la atención en salud mental sustancialmente mayor, sobre todo con un enfoque psicosocial y no exclusivamente médico y de internación.

Más ampliamente, lo que se extrae de este panorama es

la tensión […] permanente entre el paradigma médico/rehabilitador y el modelo social de atención a las personas con discapacidad dentro del sistema de salud. Esto se vio agravado con el hecho de que en la actualidad, el Hospital Psiquiátrico (al menos el de Asunción) cuenta con recursos y mayor financiación que los modelos de atención comunitaria (más cercanos a los territorios de los usuarios/as o vinculados a residencias alternativas para dicho colectivo) (MNP, 2017: 73).

La situación educativa en Paraguay

Retomando el objetivo de la presente investigación, que pretende elaborar un panorama de la infancia y sus diagnósticos en el país, resulta necesario revisar lo que sucede en la institución escolar, un ámbito que desde diferentes estudios en la región y el mundo está considerado como un lugar de detección del TDAH (Conrad y Bergey, 2014; Faraone et al., 2008). Es por este motivo que realizaremos una breve síntesis de la situación educativa en Paraguay a partir del cambio de gobierno de 1989.

Las propuestas de reforma educativa son intervenciones de los Estados que buscan instalar cambios en la estructura del sistema educativo en vistas a promover mejoras en el ámbito del currículo, la enseñanza y el ejercicio de la docencia. No obstante, lograr acortar las distancias entre lo que la escuela ofrece y lo que las niñas y los niños necesitan supone iniciar un camino de reflexiones acerca del acto educativo y los procesos de enseñanza que de él se derivan.

Finalizando el largo período de régimen autoritario que tuvo el país por más de tres décadas, en 1989 la educación paraguaya se ubicaba en último escalón respecto de sus países vecinos en relación con su nivel de desarrollo, una educación absolutamente carente de posibilidades de realizar un análisis crítico que llevara a su transformación (Rivarola, 2000). Históricamente, el aparato educativo se había caracterizado por ser altamente funcional a los objetivos político-partidarios del régimen vigente, por ser considerado una herramienta de adoctrinamiento y control ideológico-social a través de mecanismos de coacción y prebendarismo.

Durante el gobierno stronista, la exigencia de afiliación partidaria junto con la recomendación de un dirigente del gobierno, del partido o de las Fuerzas Armadas eran condiciones para acceder a cargos docentes. Otro recurso sistemáticamente utilizado fue el seguimiento y control de las actividades políticas y sociales de los docentes, que se ejercía por medio de los supervisores escolares. De esa manera, el gobierno se aseguraba la fidelidad de sus seguidores. Como ha subrayado el mismo autor, la utilización de la militancia partidaria como requisito y mérito para usufructuar una posición en el ejercicio de la docencia fue un importante elemento de discriminación que afectaba a quienes no estando afiliados al partido oficial debían soportar restricciones, inseguridad y censuras. Contrariamente, el contar con la “militancia partidaria” eximía de la responsabilidad de todo crecimiento profesional, lo que se constituyó en un factor central en todo lo referente a mejoras en los procesos de formación docente (Rivarola, 2000).

Poco tiempo después del cambio de gobierno que llevó a Paraguay a adentrarse en modelos democráticos de funcionamiento institucional, se inició un proceso de reforma educativa que abarca todo el sistema nacional. En 1992, el Consejo Asesor de la Reforma Educativa, creado tiempo después de la caída del régimen y conformado por representantes de la educación superior y del ámbito artístico y cultural, elaboró una serie de documentos que sirvieron de marco para definir las principales líneas de acción sobre las que debería asentarse el proceso de reforma educativa cuyos tres grandes ejes fueron: calidad, eficiencia y equidad educativa.

Al mismo tiempo, el Ministerio de Educación y Cultura estableció con el Banco Mundial y con el Banco Interamericano de Desarrollo dos importantes convenios de préstamo no reembolsables para dar inicio a la reforma, la cual hizo énfasis en la educación inicial y escolar básica. Desde ese momento y de manera sostenida, se desarrolló un significativo esfuerzo en la elaboración de planes, programas y propuestas de mejoras educativas. Cabe mencionar la realización, en 1992 y 1993, de dos congresos educativos nacionales y 19 regionales convocados por el Parlamento, con la participación de docentes y otros actores educativos, en los que se discutieron temas tales como los principios y filosofía de la reforma educativa, bilingüismo, formación docente, administración educativa, educación indígena, entre otros (MEC, 2000) y la introducción progresiva de nuevos programas de estudios en todos los niveles educativos (Elías, 2017).

Así también, en 1998 se promulgó la Ley General de Educación 1264, que redefinió el marco normativo e institucional del sistema educativo. Respecto de la calidad de la educación paraguaya, una de las preocupaciones principales ha sido el bajo nivel de logros constatado en los aprendizajes de las alumnas y los alumnos, en especial en la educación escolar básica. La mayoría de los estudios realizados en esa época señalaron como factores asociados a la magra calidad educativa: el tiempo de trabajo escolar, la condición de bilingüismo imperante en el país y la calidad de los textos escolares, entre otros aspectos (Elías, 2014).

Si bien se han desarrollado planes y programas, reformado planes y currículos (MEC, 2014a) y modificado los sistemas de evaluación, y pese a los grandes esfuerzos realizados, hoy la educación y en especial la educación escolar básica sigue presentando un panorama similar al que mostraba décadas atrás.

Aunque el sistema educativo ha logrado avances en términos de acceso y de nuevas propuestas educativas, no ha podido eliminar, ni siquiera disminuir las desigualdades sociales. Así lo expresa Elías cuando plantea que “la exclusión educacional se vincula a la estructura social de desigualdad, expresada en la pobreza, la inequidad, la segregación, lo que conduce a la repitencia, rezago, deserción escolar y bajos rendimientos académicos” (Elías, 2014: 7).

El “Informe Nacional Paraguay: Educación para todos 2000-2015” señala que si bien entre los años 2000 y 2004 los datos indican una cobertura de la población de 6 a 11 años casi universal, se observa que este valor disminuyó significativamente hasta llegar al 83% en 2012, con lo cual se aleja 14 puntos porcentuales de la meta (MEC, 2014b). Por otro lado, la tasa de supervivencia (indicador que señala el sostenimiento del niño dentro del sistema educativo, es decir, la capacidad de retenerlo) se mantuvo estable entre 2004 y 2011 con valores cercanos al 84% (MEC, 2014b).

Así además, si bien el porcentaje de alumnos repitentes en el primer ciclo ha disminuido entre 2000 y 2012, en el caso de tercer grado se mantuvo estable. Dicha disminución es más marcada en primero y segundo grado en 2008, dato que podría relacionarse con las nuevos procedimientos referentes a la promoción de los alumnos en el primer ciclo determinados por la Resolución Nº 186 (MEC, 2006), que habla de una promoción automática en el caso de los grados mencionados. Asimismo, en el caso de tercer grado se establece que la niña o el niño deberán haber aprobado todas las áreas académicas para ser promovidos al ciclo superior, y es allí donde el porcentaje se mantuvo estable. Aun así, se observa que, en 2012, 1 de cada 13 alumnos fue reprobado en su grado y se encontraba en situación de fracaso escolar al iniciar su “itinerario escolar” (MEC, 2014: 47). Estos datos muestran una vez más la fragilidad del sistema para producir avances sostenidos en los aprendizajes de niños y niñas.

Por otro lado, Paraguay cuenta con el Servicio Nacional de Evaluación del Proceso Educativo, creado en 1995 y dependiente de la Dirección de Evaluación de la Calidad Educativa del MEC, cuya finalidad es producir y difundir informaciones válidas y confiables sobre los logros académicos a modo de diagnóstico para la toma de decisiones de las políticas educativas, así como en el ámbito de escuelas y aulas (MEC, 1998).

Según los datos presentados respecto de las evaluaciones de 2010 aplicadas a estudiantes de tercero, sexto y noveno grado de la Educación Escolar Básica en el área de matemática y comunicación, en un alto porcentaje el desempeño se concentra en los niveles más bajos de rendimiento. El término “niveles más bajos de rendimiento” se traduce en el reconocimiento de conceptos, objetos y elementos, solución de problemas simples del sistema numérico y algebraico, geométrico y de medición en el área de matemática, y capacidades referidas a comprensión escrita y lingüística respecto de vocabulario y textos simples, figuras literarias, relaciones morfosintácticas y normas ortográficas para el área de comunicación (MEC, 2013).

Los resultados evidencian que entre el 30% y 45% de los estudiantes, dependiendo del grado evaluado, se ubican en los menores niveles de desempeño (nivel I o por debajo) (MEC, 2013). En esta línea de análisis, la situación se pone más grave cuando se reconoce que estar por debajo del nivel II significa que un alumno de matemáticas no muestra la capacidad de utilizar conceptos básicos para resolver problemas simples (según su edad), situación que enfrenta entre un tercio a la mitad de los alumnos examinados. Una calificación por debajo del nivel II en comunicación significa que el estudiante tiene dificultad para comprender los elementos más generales del texto y demostrar un conocimiento básico de la gramática (Instituto de Desarrollo, 2013).

Recientemente el MEC hizo públicos los resultados de las mismas pruebas correspondientes a 2015, cuyos datos muestran que alrededor del 58% de los alumnos de tercer grado registran puntajes inferiores a la media en ambas áreas académicas (matemática y comunicación), y solo entre el 6 y 9% alcanzó el nivel más alto.

Esto significa que alrededor del 70% de las y los estudiantes maneja conceptos muy básicos, con una comprensión superficial de los textos. El foco principal de esta entrega fue informar sobre el desempeño de los estudiantes a nivel nacional, así como presentar una información comparativa entre las evaluaciones 2010 y 2015 (Última Hora, 2018).

Como se puede observar, estos datos son altamente desesperanzadores y muestran una vez más las grandes dificultades en materia de aprendizaje que presenta el país.

Una mirada reduccionista de la educación: las dificultades de aprendizaje desde un enfoque biomédico. Hacia un sondeo inicial

Paralelamente a esto, un dato significativo y alarmante para quienes nos encontramos comprometidos personal y profesionalmente con la educación de la infancia es el incremento considerable de fracaso en los aprendizajes escolares, fracasos conceptualizados en términos de dificultades individuales y asociadas a patologías hoy de moda como lo son el TDAH (Janin, s./f.).

Al hablar de fracaso escolar se refiere a aquello que la escuela como institución señala o identifica como “problemas de aprendizaje”. Dentro de esta conceptualización se incluyen un abanico amplio de conductas y funcionamientos que no “encajan” o se corresponden con lo que la institución educativa espera de los niños y niñas.

Este abanico va desde cuestiones como no seguir las indicaciones del docente a cargo del aula, no lograr la copia de los ejercicios presentados en la pizarra, dificultades con la resolución de ejercicios y pocas habilidades grafomotoras, hasta cuestiones como inquietud, desatención y conductas disruptivas, entre otras.

Estas descripciones realizadas en su mayoría por maestros y padres encierran una fuerte tendencia homogeneizadora de los procesos de aprendizaje, siendo leídas como dificultades de la niña o niño o la persona que las presenta y quedando fuera de toda posibilidad de análisis elementos que hacen al contexto, es decir, los procesos de enseñanza, los docentes y los vínculos que se establecen en el acto educativo. Se vuelve necesario comenzar a pensar el aprendizaje como una cognición situada. Al decir de Madoni y Gueler,

la noción de aprendizaje situado abandona la tradicional mirada puesta en el individuo que aprende, responsable de sus aprendizajes y portador de un problema cuando no lo hace, para abordar la complejidad de la actividad humana, en forma situada. Cobra fuerza la idea de que es imposible aislar el aprendizaje en la cabeza de los sujetos, pues para comprenderlos es necesario atender su condición de situado, pero también de distribuido en la trama de la actividad compartida con otros (Madoni y Gueler, 2016: 18).

Como en Paraguay no hay antecedentes de estudios que hayan hecho un relevamiento de los diagnósticos frecuentes sobre las dificultades de aprendizaje y la incidencia de los procesos de medicalización de la infancia, para la presente investigación se desarrollaron tres cuestionarios dirigidos a psicólogos/as (área clínica y educacional), psicopedagogos/as, psiquiatras infantiles, neurólogos/as infantiles y pediatras que trabajaran en consultorios privados o colegios privados con niños y niñas de hasta 8 años. Fueron elaborados para ser respondidos de manera virtual y opcionalmente anónimos, y se los envió a 55 profesionales. Por otro lado, se elaboraron cuestionarios para ser respondidos por colegios privados y escuelas públicas de Asunción, que se enviaron a 52 instituciones, y un tercer cuestionario para “otras instituciones”, destinado a institutos interdisciplinarios privados o públicos, que se remitió a 17 institutos.

El objetivo fue recolectar datos sobre los diagnósticos más comunes en el ámbito infantil, la medicalización de niñas y niños, y la percepción de los profesionales con respecto a la utilización de psicofármacos.

Los cuestionarios fueron respondidos entre los meses de septiembre y noviembre de 2017. Cabe mencionar que si bien fueron enviadas notas e emails, realizadas llamadas telefónicas de seguimiento y visitas, con sucesivas extensiones de plazos establecidos para recibir y procesar los datos, de la cantidad total de consultados se obtuvo respuestas solo del 20%, porcentaje del cual no podemos inferir un resultado representacional a nivel global.

Sin embargo, a partir de los datos obtenidos, llaman la atención los siguientes resultados.

En primer lugar, los tres diagnósticos más comunes señalados por los y las profesionales que trabajan en el ámbito del consultorio privado son: TDAH, trastornos del espectro autista y trastornos conductuales. Por su parte, los cuestionarios referidos el ámbito educativo refieren como diagnósticos más comunes los trastornos conductuales y los trastornos del espectro autista, y posicionan al TDAH en segundo lugar.

Respecto a la utilización de psicofármacos, los y las profesionales del ámbito del consultorio privado refirieron que los más utilizados se relacionan con estabilizadores del ánimo/anticonvulsivos, antidepresivos y neurolépticos. Los cuestionarios respondidos por las instituciones educativas refieren que las niñas y los niños que están medicados reciben, en primer lugar, estabilizadores del ánimo, anticonvulsivos y estimulantes, y en segundo lugar, antidepresivos.

Con relación al porcentaje de niños que reciben medicación a partir de sus diagnósticos, en el ámbito del consultorio privado el 83% de los profesionales médicos evalúa la utilización de medicación psicofarmacológica en el tratamiento de niños y niñas como “importante pero no indispensable”. En el ámbito educativo el 40% respondió que esta es “indispensable”.

Estos datos se refuerzan en la entrevista mantenida con la profesional del MEC, quien nos revela que, desde su experiencia como técnica pedagógica referente en el área de inclusión educativa, acompaña algunos casos de niños y niñas con dificultades de aprendizaje, y de ellos el 20% recibe medicación psicotrópica y en su mayoría presenta diagnósticos de TDAH y autismo. Asimismo, comenta que las drogas utilizadas son en su mayoría normalizadores de conducta y ansiolíticos.

Los aportes de Conrad y Bergey (2014) a la investigación sobre el paradigma de la medicalización subrayan que las estrategias de marketing de la industria farmacéutica se han ido orientando no tanto al médico sino con mayor énfasis al consumidor, incluyendo en él a la familia y a la escuela. Con particularidades, una dinámica afín ha sido constatada en investigaciones realizadas en Argentina y Brasil (Bianchi et al., 2016), y en función de lo aquí documentado, se puede asumir que en Paraguay se encuentra en curso una modalidad equivalente de penetración de los procesos globalizados de medicalización.

Por otro lado, respecto de la prevalencia de diagnósticos, la profesional del MEC nos relató que según su parecer, desde la implementación de la Ley de Educación Inclusiva (promulgada en 2013) han aumentado los casos diagnosticados, y advierte una mayor visibilidad en el caso de los TDAH. La Ley 5136/13 de Educación Inclusiva define las dificultades de aprendizaje en términos de “trastornos específicos del aprendizaje como un conjunto de problemas que interfieren significativamente en el rendimiento en la escuela, dificultando el adecuado progreso del niño y la consecución de las metas marcadas en los distintos planes educativos” (Ley 5136), contribuyendo de esa manera a una comprensión reducida de las dificultades de aprendizajes.

La Dirección General de Educación Escolar Básica no cuenta con registros de indicación medicamentosa psicofarmacológica o diagnósticos psiquiátricos. Esta información es manejada desde la Dirección de Educación Inclusiva y el Registro Único del Estudiante, un sistema de consolidación de la información del alumno de reciente aparición y que es manejado por la Dirección de Planificación Educativa.

La Dirección de Educación Inclusiva también se encarga de todo lo referente a normativas y lineamientos respecto del abordaje de las dificultades de aprendizaje y, si bien busca articular el trabajo con las direcciones de los distintos niveles educativos (nivel inicial, educación escolar básica, educación media, etc.), aún aparecen como dependencias separadas, sin un trabajo explícito de coordinación, lo que implica que los procesos de articulación reposen fuertemente en esfuerzos de voluntades individuales.

Esto demuestra que la información respecto del tema diagnósticos y prescripción de psicofármacos en la infancia todavía aparece muy segmentada para el MEC, y no está disponible a la fecha de la realización de este escrito.

Es notoria la falta de postura del MEC como órgano rector de todo lo relativo a procesos educativos, frente al tema de la medicalización en la infancia, ya que no se constituye como un tema de análisis, ni hay un posicionamiento claro al respecto. No obstante, se evidencia una tendencia hacia lo orgánico-biológico como mirada prevalente frente a las problemáticas de otra índole que pudieran presentar los niños y niñas.

Resulta llamativo el lugar que ocupa la industria farmacológica en el ámbito de la formación de estudiantes y profesionales, ya que se puede notar su fuerte presencia como auspiciantes de los seminarios, tanto en congresos nacionales como internacionales sobre salud mental.^[4] En general, los eventos sobre psiquiatría general y trastornos del aprendizaje en particular (como el Primer Congreso de Neurología Infantil y la Jornada Internacional de Neurología Pediátrica con el tema “déficit de atención e hiperactividad”) están dirigidos a profesionales y a padres, como los dos actores principales relacionados con la salud mental infantil.

Se torna evidente la propaganda para que estudiantes, profesionales y familiares adquieran los catálogos correspondientes de los signos y síntomas de distintos trastornos y de cuáles serían los medicamentos correspondientes para estos diagnósticos. De hecho, los congresos son auspiciados por los laboratorios y se podría decir que esta situación está completamente normalizada y que no se realizan cuestionamientos hacia esta práctica.

En la entrevista con la profesional técnica pedagógica de la Dirección General de Educación Escolar Básica, dentro del ministerio de Educación, nos relató esta situación desde su experiencia:

En el área de educación jamás hemos tenido el apoyo de los laboratorios, pero en el área de capacitación a profesionales psicólogos, por ejemplo, sí hemos visto que apoyan los laboratorios, están ahí con sus medicaciones, con sus recetarios, están con todo, entonces es como que también ellos influyen.

Otro elemento digno de citar y analizar es el señalamiento que la profesional realizó a lo largo de la entrevista cuando expresó haber observado una tendencia hacia una lectura más “biomédica” de las dificultades de aprendizaje: “es como una solución para los colegios y los padres, parecería que los padres sienten que hacen mejor su función de padres si medican al niño, que cumplen mejor su rol”.

En este contexto, la participación de los profesionales se vuelve parte indisociable de la medicalización y pareciera inclusive una buena práctica priorizar el paradigma biomédico, donde la lógica es que todas las dificultades humanas, sociales y culturales se reducen muchas veces a un circuito de diagnóstico en términos de trastorno y luego prescripción de medicación y reducción de la mirada contextual inherente a cada expresión humana.

También en este punto, el panorama paraguayo está dando indicios de una expansión de la industria farmacéutica transnacional en diferentes espacios sociales, con estrategias de marketing adaptadas a fin de que los diversos grupos y actores sociales consoliden procesos medicalizadores sobre la infancia, en una tendencia análoga a la relevada en otros países de la región (Bianchi et al., 2016).

Reflexiones finales

A partir de la exploración realizada, consideramos que los “no hay” de Paraguay se constituyen como una oportunidad para abrir a tiempo un proceso de transformación social cuyo camino está marcado por la ausencia de normativa, de vigilancia estatal, en simultáneo con una fuerte presencia del empresariado farmacéutico en diferentes poblaciones y niveles (profesional, marketing, padres), que nos indican un destino ya conocido en otros países: la medicalización de la infancia y de la vida.

Si bien el acceso de las niñas y los niños a la educación aparece garantizado a través de marcos normativos como son la Constitución y las leyes, la permanencia en el sistema y el acceso a verdaderos procesos de aprendizaje es aún una materia pendiente en el país.

El análisis simplista de los magros resultados respecto de los niveles de aprendizaje logrados, sumado al enfoque biomédico que explica las dificultades de aprendizaje reduciendo todo a cuestiones de origen neurobiológico, nos lleva a observar con preocupación la referencia de los entrevistados sobre el considerable aumento de los diagnósticos de TDAH y en muchos casos el uso de medicación en etapas cada vez más tempranas del desarrollo infantil.

Se hace entonces urgente visibilizar y tomar los aprendizajes regionales en el tema para abordar esta problemática compleja, que requiere una comunión de esfuerzos a nivel parlamentario, ministerial, de asociaciones profesionales y academia, por citar solo algunos. Esperamos que este aporte nos impulse a sumar actores comprometidos para cuestionar e impulsar las acciones necesarias.

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Eventos auspiciados por laboratorios farmacéuticos

Sociedad Paraguaya de Neurología Infantil: <https://goo.gl/zWAEcc>.

Primer Congreso Paraguayo de Neurología Infantil: <https://goo.gl/51zpYZ>.

Jornadas Internacionales de Neurología Pediátrica: <https://goo.gl/h3uv9y>.

VI Congreso Paraguayo de Psiquiatría: <https://goo.gl/3EMYjH> y <https://goo.gl/iV7LRn>.

Curso: Trastorno bipolar. Adolescencia y primeros episodios: <https://goo.gl/8kVPK2>.

Salud mental: Intervenciones en situaciones de desastres: <https://goo.gl/WxWwdP>.

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