Problemáticas actuales en el grado y el posgrado

Flavia Torricelli y Silvia Faraone

Introducción

En este capítulo exploramos los lineamientos para la formación de los profesionales del campo de la salud mental vinculados a las infancias, a partir del análisis de un conjunto de elementos teóricos metodológicos tal como lo establecen los diversos postulados de la Ley 26.657.

En la primera parte del capítulo se desarrollan los avances y conflictos en términos de la formación de grado. Se utilizaron como fuentes los registros escritos de los encuentros en los que confluyeron representantes académicos de universidades públicas y privadas de todo el país pertenecientes a las carreras de Trabajo Social, Psicología, Medicina, Enfermería y Derecho. En estos encuentros, realizados en 2014 y 2015, se acordó como diagnóstico de situación inicial la necesidad de transformar la formación fragmentada de los profesionales del campo de la salud mental en torno a los principios establecidos por la norma, artículo 33, y respetando las especialidades y especificidades.

Se considera en este capítulo el proceso de elaboración de las recomendaciones realizadas por este grupo de académicos, a fin de mitigar la situación que habían diagnosticado. Así, se partió de la base de cuatro ejes establecidos por la Comisión Nacional Intersectorial en Políticas de Salud Mental y Adicciones (CONISMA)^[1] y que se evaluaron como organizadores transversales para la currícula de estas carreras consolidando un enfoque afín a la normativa. Estos ejes incluyeron: enfoque de derechos, inclusión social, in­terdisciplina e intersectorialidad, y salud pública.

En la segunda parte del capítulo, se analiza la formación de posgrado en servicio, en este caso, las residencias.^[2] Para su abordaje incluimos como fuentes un conjunto de entrevistas a residentes, instructores y jefes de residentes de hospitales públicos especializados en infancia de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires realizadas durante el período 2015 a 2017. El sistema de residencias forma parte del sistema público de salud y constituye el punto de cruce entre la política educativa, la política sanitaria, particularmente aquella vinculada a la salud mental, y la práctica profesional.

Así, en los cursantes de las residencias se concentra gran parte de la asistencia en salud mental del sector público, por eso resulta un colectivo atractivo que nos permite observar, por un lado, cuáles son los puntos conflictivos en torno a la plena implementación de la Ley 26.657, pero también dimensionar los intersticios por donde los procesos de medicalización, biomedicalización y farmacologización se enraízan en la práctica actual de jóvenes profesionales.

La formación de grado: lineamientos curriculares acordes a la Ley 26.657

Partiendo de la hipótesis de que la reforma en salud mental es un objetivo imprescindible a esta altura del siglo, es necesario desglosar cada uno de los componentes involucrados que requieren una minuciosa revisión. Sin dudas, uno de ellos es la reformulación de la formación y capacitación de las profesiones implicadas en el campo de la salud mental. Y el punto de partida de esa reformulación se remonta a la consideración de los contenidos curriculares universitarios.

El eje que nuclea y desde el cual necesitan partir todas las transformaciones ligadas a la salud mental, que ya se referenció en los capítulos precedentes pero aquí es pertinente remarcarlo, es concebir el proceso salud-padecimiento-atención tal como lo establece el artículo 3 de la Ley 26.657. Este tríptico está determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implican una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona, en el marco de la vida en comunidad.

En el artículo 33 de la ley se indica que la autoridad de aplicación^[3] debe realizar recomendaciones a las universidades públicas y privadas con el objetivo de que la formación de los futuros profesionales, que intervengan en el campo de la salud mental, sea acorde con esta concepción, así como con los principios, políticas y dispositivos también establecidos en la norma.

A fin de dar cumplimiento a este artículo, la CONISMA elaboró el documento “Recomendaciones a las Universidades Públicas y Privadas. Art 33 Ley Nacional 26.657”. Este documento fue construido a través de un proceso de consulta y discusión llevado a cabo con especialistas, autoridades provinciales del ámbito de la salud mental, organizaciones de la sociedad civil, sociedades de profesionales y organismos de gobierno. En él se puso el acento en la pretensión de desarrollar un proceso de mutua colaboración entre la autoridad de aplicación de la norma y los espacios de formación, en el marco y respeto de la autonomía universitaria (CONISMA, 2013).

La CONISMA recomendó a las universidades que la currícula de contenidos contuviera: el enfoque de derecho, la inclusión social, la interdisciplina e intersectorialidad y la salud pública como ejes trasversales para la formación, extensión e investigación.

El inicio del proceso. Debates y acuerdos

A partir de estas recomendaciones, durante el período que va entre octubre de 2014 y mayo de 2015 se realizaron un conjunto de reuniones con referentes académicos de universidades públicas y privadas de todo el país, que incluyeron las carreras de Enfermería, Medicina, Psicología, Trabajo Social y Derecho. Estos representantes nucleaban cuarenta y cuatro universidades, veintinueve estatales y quince privadas. Veinticinco pertenecían a la órbita de Buenos Aires (Ciudad Autónoma de Buenos Aires y todo el predio provincial), mientras que los veintinueve restantes provenían de diferentes provincias.^[4]

El grupo de académicos nucleados por la CONISMA y coordinados por la Se­cretaría de Políticas Universitarias, del Ministerio de Educación, elaboraron un documento con lineamientos curriculares a fin de acompañar los cambios políticos y legislativos que venían generándose en la materia. También aportaron a este proceso, a través del diálogo con los representantes académicos, otros actores pertenecientes a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), expertos nacionales e internacionales, asociaciones profesionales y organizaciones de la sociedad civil.

El proceso de abordaje de los contenidos se desarrolló en dos instancias articuladas entre sí. La primera, vinculada a los propios campos profesionales, y la segunda, caracterizada por un abordaje interdisciplinario. Así, se partió de un diagnóstico situacional que marcó la necesidad de transformar la formación fragmentada, el reduccionismo conceptual, la tendencia medicalizadora y la falta de articulación entre las diversas profesiones intervinientes. Se ubicó la salud mental como un campo específico de conocimiento (Bourdieu, 1990; Galende, 1990, 2013) en el que convergen profesiones, teorías, tecnologías y prácticas que se integran en el proceso de atención/cuidado (Pinheiro y Ceccim, 2009; Pinheiro et al., 2007).

En consonancia con documentos nacionales e internacionales (Rosendo, 2008, Huerta, 2013; Ley Nacional 25.421/2001; OPS, 2009; OPS/OMS, 2005a, 2005b; OMS, 2004), los actores nucleados en este proyecto detectaron en las currículas universitarias actuales la reproducción de conocimientos desconectados del tejido socio histórico, la proliferación de un discurso estigmatizante y de un saber que no hace lugar a la reflexividad. Señalaron, especialmente, la necesidad de cuestionar las concep­ciones tradicionales de las entidades patológicas o trastornos que se configuran en torno a una sola y única dimensión, descontextualizando el padecimiento subjetivo de la situación social e histórica, territorial y cultural, tal como fue abordado por Silvia Faraone en este libro.^[5]

La instancia diagnóstica fue central dado que permitió el avance en la construcción de recomendaciones vinculadas a los contenidos de la ley, con el propósito de producir cambios en esas currículas de grado. Debemos destacar que en Argentina, particularmente, la formación académica siguió históricamente un comportamiento por fuera de las reformas acaecidas en las políticas y las prácticas de los servicios en el campo de la salud mental (Galli, 1989; Faraone, 2012a). Lo expuesto supone asumir que el discurso legislativo se ha hecho eco de las necesidades de transformación antes que la tradición educativa lo advirtiera, por eso la propia norma insta a las universidades a acompañar ese proceso.

Tales recomendaciones se focalizaron, por un lado, sobre el sistema de regulación de las evaluaciones y acreditaciones profesionales, y por otro lado, enfatizaron los diversos postulados de la Ley 26.657 en función de los cuatro ejes antes mencionados: enfoque de derechos, inclusión social, in­terdisciplina e intersectorialidad, y salud pública.

Consenso en los principales lineamientos

Al analizar el documento elaborado por los representantes académicos, entre sus lineamientos –tanto en las instancias de formación como de extensión e investigación– se destaca la necesidad de interpelar las representaciones sociales (Jodelet, 1986) en torno a la práctica en salud mental, las que aún en amplios sectores profesionales se vinculan al paradigma tutelar (Kraut, 2006a). Así, dichas representaciones se encuentran atravesadas por estereotipos, prejuicios y estigmas con implicancias en el plano de la salud mental que no van de la mano de pensar el sujeto de derecho (Kraut, 2004; 2006b; Vásquez, 2007) y que no son acordes a las convenciones y tratados internacionales ni a la normativa nacional vigente ligada al enfoque de derechos humanos (Cohen, 2009; Galende, 2007; CELS-MDRI, 2008; Vásquez, 2009).

Uno de los ítems en los que los representantes de las universidades ponen especial acento es en el análisis crítico de los fundamentos y criterios empleados por los manuales diagnósticos y estadísticos de los trastornos mentales. También subrayan la pertinencia de ubicar el ejercicio profesional según los principios deontológicos que regulan y guían la actividad profesional conforme a la bioética y la ética social.

Por otra parte, el documento insta a incluir otros contenidos en la formación. Entre ellos, los que propician el abordaje de la discapacidad como problemática socio-sanitaria, contenidos relacionados con la perspectiva de género y la perspectiva de la diversidad cultural. Con estos elementos como encuadre, el documento asume, desde un enfoque de derechos y con un criterio de equidad social, la problemática específica que presentan los colectivos sociales que se hallan en situación de mayor vulnerabilidad, tales como niñas, niños y adolescentes, adultos mayores, personas con discapacidad, personas del colectivo de lesbianas, gays, bisexuales, transexuales, intersexuales, queer (LGBTIQ), personas en situación de encierro, personas declaradas inimputables, personas expuestas a situaciones de emergencias y catástrofes, entre otras.

También se recalca la necesidad de promover el conocimiento de los aspectos políticos, legales e institucionales que rigen en el sistema y servicios de salud, y las condiciones que contribuyen a garantizar la cobertura y la accesibilidad de la población, con particular énfasis en poblaciones históricamente excluidas del sistema.

En consonancia con el fundamento de la ley, además se postula la necesidad de sustitución de la institución monovalente, y la importancia de habilitar y fortalecer las prácticas preprofesionales, de extensión y de posgrado fuera del ámbito de internación hospitalaria y fortaleciendo aquellas que se desarrollen en dispositivos sustitutivos al monovalente (Faraone, 2012a, 2012b). Todo ello se despliega en el marco de abordajes interdisciplinarios e in­tersectoriales acordes a los principios de la atención primaria de la salud y con énfasis en el reforzamiento, restitución o promoción de lazos sociales, el empoderamiento colectivo y la participación comunitaria.

Tal como se manifestó en este texto, la necesidad de adecuación de la formación de grado ha sido señalada en el mundo desde hace décadas en documentos internacio­nales, particularmente por no responder convenientemente a las necesidades sanitarias de la población; en la Argentina esta situación cobró además mayor relevancia (OPS, 2009). En 2010, luego de la aplicación en varias provincias del Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental de la Organización Mundial de la salud (IESM-OMS), el organismo dio a este país diez recomendaciones como guía de acción para la reforma de servicios de salud mental;^[6] entre ellas se incluyen las relacionadas con la temática de este capítulo, como el desarrollo de los recursos humanos, el establecimiento de vínculos con otros sectores (es decir, la intersectorialidad) y el apoyo y estímulo al desarrollo de investigaciones en este campo.^[7]

A su vez, esta situación reclama perentoriedad por la enorme carga que representa la problemática en salud mental creciente en el país, la distribución desigual del recurso en salud/salud mental y en ocasiones, además, por la utilización del recurso humano de modo ineficaz. Este cuadro de situación ha contribuido a aumentar la brecha y la inequidad en materia de salud, lo que profundiza procesos de desigualdad y exclusión. A ello podemos sumar el desmantelamiento progresivo que, en estos años, se ha ido produciendo en el sector público, en sus distintos ámbitos de expresión, y en particular en el sector salud/salud mental, sin que haya como política pública una auténtica respuesta integral (Barcala, 1012, 2013, 2016; Barcala y Luciani Conde, 2015).

Ante este escenario, la construcción de lineamientos a instrumentar en las currículas universitarias puso en el inicio la interdisciplinariedad y la intersectorialidad, en una trama federal y participativa como nodo central abriendo, desde su misma concepción, la cimentación de un pensamiento acorde a cómo deben afrontarse las problemáticas en el campo de la salud mental. Sin embargo, queda aún mucho por recorrer ya que el documento no ha sido distribuido entre las unidades académicas, y como ya se manifestó en otros capítulos, el cambio de gestión gubernamental no desarrolló acciones a fin de dar continuidad a este proceso, sino todo lo contrario, ha intentado detener y obstaculizar el recorrido iniciado para el cumplimiento de la Ley 26.657.

Residencias: una capacitación permanente en servicio

Dado que también la Ley 26.657 recomienda promover espacios de capacitación y actualización permanente tanto a nivel de la currícula universitaria como a nivel de los propios efectores o equipos de salud mental, y siendo esto consonante con el cumplimiento de sus postulados, para el segundo aspecto de este capítulo se incluyó el análisis de un conjunto de entrevistas que se realizaron durante el período 2015-2017 a residentes, instructores y jefes de residentes de hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a fin de analizar cómo este proceso había tenido lugar. Si bien estos profesionales constituyen un colectivo privilegiado en materia de análisis en un momento de particular coyuntura en el marco de una política pública, no son el único segmento a ser explorado, dado que, como se ha señalado en otros capítulos de este libro, la multiplicidad de actores sociales y fuerzas en tensión involucrados pueden ser susceptibles de procesos de medicalización y biomedicalización de la sociedad, de los que la Argentina no está exenta.

Es pertinente esclarecer que las residencias en salud mental en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires tienen énfasis aquí en la formación de psicólogos clínicos y en médicos en psiquiatría, a diferencia de lo que fuera la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental (RISAM), creada en 1985 por Vicente Galli, el entonces director nacional de Salud Mental, que incluía, además de las profesiones señaladas, trabajo social, enfermería y terapia ocupacional (Ferro, 1989; Faraone, 2012a, 2012b, 2013). Esta diferencia tiene importantes consecuencias en los procesos anteriormente señalados.

Contextualizando, el sistema de residencias en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires forma parte del sistema público de salud.^[8] Al momento de la investigación, las sedes o ámbitos de formación con residencias en salud mental eran catorce, y se desarrollaban en hospitales generales de agudos, monovalentes de salud mental y en centros de salud mental.^[9] Sin embargo, los resultados aquí expuestos son producto del trabajo de campo en los efectores dedicados a infancia.

Las disputas en torno a la formación. Las improntas del grado

Las residencias en salud mental constituyen el punto de cruce entre la política educativa, las prácticas en salud/salud mental en manos de los diferentes actores del campo y las políticas públicas en salud. Consisten en un sistema remunerado de capacitación en servicio de posgrado, a tiempo completo, con dedicación exclusiva o de integración docente asistencial y en la cual los residentes llevan a cabo su práctica en salud mental (Ordenanza GCABA 997/85; Programa de Residencias, de 2003; Marco de referencia para la formación del equipo de salud. Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental, de 2015).^[10]

Si bien en la institución interactúan médicos que llevan adelante la especialidad en psiquiatría, y psicólogos con especialidad clínica, también hay residencias vinculadas a otras profesiones, tales como trabajadores sociales que despliegan su experiencia asistencial y comunitaria, psicopedagogos, musicoterapia, fonoaudiología y terapistas ocupacionales. Todas estas profesiones confluyen generalmente en los diferentes servicios de salud mental; sin embargo, el título que expide la Dirección de Capacitación de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires es el de psicólogo clínico y el de psiquiatra formados en un programa interdisciplinario.^[11] Este es un punto de diferenciación que varios entrevistados han señalado en relación, como adelantáramos, con la RISAM, donde la formación es totalmente multidisciplinaria. En las residencias de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a pesar de que cada sede institucional es particular, los entrevistados acotan que hay espacios de formación y rotación, donde ambas profesiones articulan espacios interdisciplinariamente, sin relegar lo disciplinar.

Más allá de las competencias de cada una de las profesiones en juego y de las características de cada sede hospitalaria, la adquisición de destrezas y habilidades profesionales conlleva una reorientación de la práctica centrada en lo asistencial, particularmente en las intervenciones individuales. El trabajo de reorientación implica, en el caso de los psicólogos, una erosión sistemática de estereotipos basados en modelos teoricistas, con el consecuente regodeo académico, es decir, centrados en conceptualizaciones o abstracciones arborescentes escindidas de la práctica.

Contextualizando este proceso, ya Castro Solano, en 2004, encontró que la imagen del graduado en psicología estaba asociada con un profesional en el que primaba la psicología clínica (en detrimento de otros campos y especialidades) y una “carencia básica [la constituía] la desconexión entre teoría y práctica profesional”. El autor, a partir del análisis de los planes de estudio de la Carrera de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, estableció que esta profesión se consolidaba teóricamente deslindando las problemáticas psicosociales existentes (Castro Solano, 2004: 121). Un estudio pertinente, y que abona a lo aquí expresado, es el desarrollado sobre la currícula de la Carrera de Psicopedagogía a la luz de los postulados de la Ley 26.657 (Ferreyra e Iglesias Frecha, 2017). Ambos trabajos, además, se encuentran en concordancia con los diagnósticos desplegados por los referentes académicos de las diversas carreras que intervinieron en las recomendaciones a las universidades y que desarrolláramos en el primer punto de este capítulo.

En el caso de los médicos, esto supone un modelo ceñido en toda su formación de grado estrictamente a los aspectos químicos y biológicos, y concebido desde una epistemología clásica. Aquí la perspectiva de la enfermedad y el trastorno se consolida como hegemónica y las prácticas vinculadas a dimensiones familiares, sociales y comunitarias quedan por fuera de la cotidianidad de las intervenciones y las prácticas (Yanco y Roma, 2007; Stagnaro, 2008; Ferro, 2010; Torricelli, 2012).

En el sentido aquí expuesto sobre los profesionales recién egresados de sus carreras de grado, y que ingresan a las residencias, un informante clave nos ilustra con su comentario: “Los residentes responden y hablan lo que les dicen sus supervisores, con niveles de sofisticación teórica muy alta, y con preguntas alejadas del manejo clínico de las situaciones que se presentan en los hospitales”. Es interesante introducir aquí el argumento del psicoanalista e investigador chileno Jiménez, quien pertinentemente sostiene que “los clínicos […] tienden a sesgar la realidad clínica hasta hacerla calzar dentro de categorías establecidas, dentro de sus teorías preferidas, o dentro del pensamiento del autor de moda” (Jiménez, 2009: 52).

En el mismo sentido que el diagnóstico realizado por los representantes académicos, lo observado en el trabajo de campo con las residencias de psicología y psiquiatría es una situación en la cual la formación de grado ya viene imbuida de un perfil predominantemente asistencial en detrimento de modelos comunitarios, territoriales y con peso en la prevención o la rehabilitación, aspectos privilegiados por la Ley 26.657. Pero aun la exploración de lo clínico (dentro de la labor asistencial) en niveles micro de la subjetividad requeriría la inclusión de diversas perspectivas, que tomen en cuenta los planos evolutivos, familiares, ambientales, micro y macro sociales, culturales e históricos (Jiménez, 1995), aspectos distantes en ocasiones de la práctica cotidiana del joven profesional.

El residente como modelador de su formación

Es interesante tener presente que para el funcionamiento de las residencias –en general y en particular en salud mental– existe un documento marco de referencia que exige para cada especialidad un conjunto de criterios básicos y estándares mínimos que aluden al perfil profesional considerando las bases curriculares y las capacidades de cada egresado, a la vez que delinean la trayectoria formativa de cada especialidad para que sea equivalente en todo el país (Documento marco de referencia, 2011). Por ello es que la Dirección de Capacitación del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires provee a las residencias un programa de formación con contenidos que contemplen los diferentes contextos y necesidades hospitalarias zonales (Yanco y Roma, 2007). El programa oficial funciona desde 2003 (a diferencia de otras especialidades de la salud que son más recientes) y sigue vigente hasta la actualidad.

En dicho programa se encuentra una línea de base común con cursos obligatorios que garantizan un estándar mínimo de conocimientos, y luego se adecua variando en relación con la realidad de las distintas sedes mediante programas locales a cargo de coordinadores institucionales de residencia de ambas profesiones. Esta última particularidad hace que en alguna sede los residentes puedan decidir separar los cursos de formación de psicología por un lado y psiquiatría por otro, con lo cual se restringen los espacios interdisciplinarios y se consolidan instancias disciplinares.

Además, es menester señalar que el hecho de que gravite sobre los residentes (de primero, segundo, tercero y cuarto año) la decisión de moldear su propia formación acorde a sus intereses, durante el lapso de duración de la residencia, es una característica del campo de la salud mental, pero no así de otras especialidades. Este aparente ejercicio de libertad de elección libra en manos de profesionales que dan sus primeros pasos en el hospital la formulación de trayectorias educativas que necesitan ser pensadas con una lógica cuyo eje se funde en la necesidad de recursos del sistema sanitario público, sobre la base de lo establecido normativamente para tales funciones, y no solo de las inquietudes personales o las de otros actores que disputan en el cotidiano las políticas y prácticas en salud mental, tal como ya se describió en este volumen.^[12]

Las singularidades de cada sede guardan relación también con la corriente teórico-clínica de los jefes, coordinadores y/o miembros del servicio hospitalario. Así es que en algunos hospitales puede primar una perspectiva psicoanalítica, en otros una perspectiva más conductual o también una mayor pregnancia del paradigma biologicista. Entonces, en alguna sede puede haber más afinidad por el funcionamiento interdisciplinario o por el contrario, por la primacía de una sola disciplina en desmedro del funcionamiento en equipo. En ese sentido, Rovere (2011) señala la falta de interface entre las residencias en salud y el personal de planta, y ubica las primeras como mano de obra precarizada que termina refugiándose en sí misma y sin apoyatura de las líneas jerárquicas.

Por otro lado, tal como lo postula la Ley 26.657 y como acordaron los académicos reunidos, la construcción de un enfoque interdisciplinario debe concebirse desde el comienzo del aprendizaje y transversalizando toda la formación. Esta concepción rompe con el esquema clásico, logra transformar la práctica y produce nuevos saberes más integrales, en permanente interacción y dispuestos a saltar fronteras restrictivas (Latorre Postigo et al., 2005; Borrel Bentz, 2005); pero esto parecería estar lejos de la interiorización en las prácticas formativas en las residencias aquí analizadas.

La manualización en la formación y la descontextualización de la complejidad

Los residentes son responsables de gran parte de la asistencia en el campo de la salud mental del sector público y llevan a cabo, particularmente, tareas clínicas programadas, en la urgencia y en la interconsulta. Esto supone la permanencia durante gran cantidad de horas en los hospitales y centros de salud (Torricelli, 2007). En esas instancias, según se pudo registrar, para la realización de los diagnósticos los residentes utilizan el DSM IV, aunque el manual de uso oficial para el subsector público es el CIE en su décima versión.

El manejo de los manuales diagnósticos y la consiguiente codificación forman parte central de la formación en salud mental. Si bien su uso es una herramienta que puede permitir llevar adelante algunas exploraciones epidemiológicas, y organizar determinadas políticas en salud, puede también precipitarse hacia un profundo apego por los procedimientos estandarizados y promover un estilo escolar dependiente del manual (Gauron y Dickinson, 1966).

Con la manualización no solo quedan por fuera las complejidades que se presentan en el campo, sino que además no se pueden construir una diversidad de respuestas terapéuticas posibles, necesarias y contextualizadas socio-culturalmente, de las problemáticas en salud mental infantil. Si bien autores estadounidenses refieren que el uso de los manuales fue una moda en los años sesenta (Beutler et al., 1994), advierten sobre el peligro de la manualización como ejemplo del feroz aplanamiento de la clínica.

De hecho, Conrad y Bergey (2014) han advertido acerca de la extensión del manual DSM como uno de los indicadores de la globalización de los diagnósticos medicalizados en el siglo XXI, y diferentes autores se han encargado de resaltar la íntima y robusta relación que se establece entre la creación de nuevos diagnósticos, o la reformulación de antiguos diagnósticos, y la consecuente indicación de medicamentos presumiblemente indicados para estas nosologías (Russo y Venáncio, 2006; Conrad, 2007; Moynihan y Cassels, 2007; Jara, 2007; Cabral Barros, 2007; Healy, 2002; Shorter, 2009). Estas investigaciones, sustentadas en diferentes casos empíricos, sean de corte histórico o relacionados con problemáticas actuales, ponen de relieve la importancia de considerar el campo de los fenómenos medicalizados como una trama en la que los manuales en general, y el DSM en particular, se constituyen como piezas fundamentales para reflexionar acerca de las relaciones entre nosologías, diagnósticos y fármacos. Más ampliamente, los manuales marcan la pauta de un desdibujamiento de los contornos entre patología y salud, que va en consonancia con los procesos de biomedicalización orientados a la salud misma. Este análisis es desarrollado con mayor profundidad por Eugenia Bianchi y Silvia Faraone,^[13] y Celia Iriart,^[14] en este volumen.

Vinculado a los efectos de la manualización se observó, en el trabajo de campo, un abrupto modelaje de los padecimientos, devenidos en trastornos, en función de la industria farmacéutica. Así, los residentes son coaptados en ocasiones por ciertas voces que, amparadas en un supuesto cientificismo ateórico y en un reduccionismo biológico, condicionan una dependencia prematura del profesional a la bibliografía elaborada por la industria farmacéutica, con lo cual tempranamente se farmacoliza el proceso mismo de asistencia (Pavlovsky, 2006). En esta lógica de la asistencia se acentúa una acción terapéutica que reduce la operatoria al síntoma, y se orienta fundamentalmente a un abordaje en el que el fármaco es el instrumento imprescindible y primordial de la terapéutica en salud mental, tal como ya ha sido constatado en otras investigaciones vinculadas a los procesos de medicalización de las infancias en la Argentina (Faraone, 2008; Faraone et al., 2010) y que también cobra relevancia como respuesta preponderante en la formación de jóvenes profesionales. Así, las intervenciones de salud mental, particularmente la simplificación de la psiquiatría “encubre una práctica, tanto en la investigación como en la clínica […] que desaloja al sujeto en beneficio del mercado” (Desviat, 2003: 2).

Vinculado a este problema en la formación de los residentes, una observación que merece destacarse es la escasa relevancia que se otorga a estudios o investigaciones locales, llevadas a cabo generalmente por centros científicos o académicos, o en secretarías u organismos locales que proporcionan insumos adecuados para conocer las realidades zonales (población, problemáticas, perspectivas integrales de salud y recursos disponibles).^[15] Si bien estas investigaciones tienen el potencial de situar las prácticas y ofrecer un entramado más acorde al contexto, en las entrevistas se manifestó que ellas no son ponderadas ni consultadas por los residentes, aunque aborden datos estadísticos o cualitativos afines a sus intervenciones. Sin embargo, no se observó similar comportamiento con las investigaciones proporcionadas por la industria farmacéutica y relacionada con la prescripción de fármacos. En este caso el material es suministrado por los agentes de propaganda médica de los laboratorios, o las páginas de Internet, y constituyen un insumo habitual utilizado para los profesionales en formación.

Vinculado al proceso de manualización, en investigaciones centradas en la formación de los residentes que anteceden a este trabajo (Torricelli, 2007; Comité de Redacción Clepios, 2013; Agrest, 1994; Agrest y Nemirovsky, 1998; Agrest et al., 1998) y en artículos científicos producidos por exresidentes (Rubinstein, 2013; Vainer, 1996), queda expresado el sesgo de la formación predominante hacia la atención individual más cercana al consultorio privado en desmedro de la capacitación en dispositivos grupales, familiares o comunitarios. En tres de estas exploraciones (Torricelli, 2007; Pavlovsky, 2006; Vainer, 1996) se concluyó que existía una brecha entre la formación en la residencia y la complejidad en materia de problemáticas que la realidad evidenciaba. Estos trabajos demostraron que, ya en ese momento, la capacitación de los jóvenes profesionales no respondía adecua­damente a las necesidades sanitarias de la población, ni tenía interiorizada una perspectiva interdisciplinaria que pudiera intervenir en las problemáticas, que, según los propios entrevistados, se presentan cada vez con mayor agudeza. Igualmente, en las investigaciones vinculadas a las infancias de Barcala y Luciani Conde, así como en nuestro propio trabajo de campo, se observó que la complejidad de los nuevos problemas y demandas en materia de salud mental daba cuenta de un contexto de creciente vulnerabilidad de niñas, niños y adolescentes y sus familias (Barcala, 2012, 2013, 2016; Barcala y Luciani Conde, 2015), y una disociación con los recursos necesarios para la intervención.

Lo dificultoso de la situación descripta es que, a pesar de la existencia de la Ley Nacional de Salud Mental y la ley jurisdiccional (N° 448, sancionada en 2000), que consolidan perspectivas interdisciplinarias e intersectoriales para abordar esas complejidades, no se reflejaron transformaciones en las prácticas y en la formación de los profesionales. La capacitación sigue promoviendo identidades defensivas (Jiménez, 2009) destinadas a mantener las premisas de cada teoría a salvo de los argumentos de la norma. Dichas actitudes defensivas son producto de la conmoción de certezas que implica el asumir las limitaciones de la propia profesión o línea teórica, y la necesidad de articular con otro.

El abandono de lo comunitario en la formación

Otro factor para conjugar con esta situación es la escasa proporción dentro del sistema público de salud de experiencias de base comunitaria que sean de referencia para el aprendizaje de los jóvenes profesionales. Así es que los residentes rotan por equipos del primer nivel de atención, sin ser apuntalados por profesionales más experimentados, a menudo muy sobrecargados y demandados con tareas asistenciales, que si bien se desarrollan en la periferia de los nosocomios, continúan la lógica hospitalaria en la atención a la demanda (Falicoff et al., 2013).

Para situar este problema relevante, que impacta sobre las residencias pero que las trasciende, debemos ubicar la sistemática desarticulación de espacios de atención comunitaria que se han desarrollado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en los últimos años (Stolkiner et al., 2003; De Santis y Herrero, 2006; Rossi et al., 2007), lo que generó una política en salud mental en colisión con la Ley 26.657.

En relación con dispositivos asistenciales para niñas, niños y adolescentes el ejemplo más emblemático lo constituyó, en 2012, la desaparición, por decisión de las autoridades sanitarias de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, del Programa de Atención Comunitaria (PAC) de referencia en el área infantojuvenil (con sede en el Centro de Salud Mental N° 1). Dicho programa daba respuesta a las necesidades de las niñas, los niños y los adolescentes con trastornos mentales severos o en situaciones complejas de vulnerabilidad psicosocial dentro de la red de hospitales y centros de salud (Barcala y Torricelli, 2013; López y Torricelli, 2014; Torricelli y López, 2015; Álvarez Zunino, 2016).^[16] Pero, además, el PAC constituía un espacio de formación que rompía con la lógica descripta hasta aquí y en la cual los residentes podían construir otras identidades profesionales.

Así, lo comunitario parecería alejado en los procesos de formación, ya sea por la ausencia y/o desmantelamiento de dispositivos en el sistema formal de salud, y por la falta de inquietudes personales de los residentes, pero también por la complejidad de las propias problemáticas psicosociales que los profesionales deben enfrentar y a las que deben dar respuesta por fuera del disciplinamiento del manual. Lo comunitario emerge como ese espacio no transitado, donde se generan resistencias y, nuevamente, identidades defensivas dentro del campo.

Un punto señalado por los entrevistados, y que tiene una profunda relación con este aspecto, es la falta de espacios de revisión y reflexión sobre la práctica, ya que no es sistemática ni formal la inclusión de estos aspectos, que nuevamente quedan librados a los intereses personales de los residentes. Sin embargo, si concebimos la formación en salud pública como una tecnología relacional, ubicada en un espacio inter, entre los jóvenes profesionales, la institución y el usuario en un espacio de interacción (comunidad) resulta esencial la necesidad de pensar la micropolítica del proceso de trabajo (Merhy y Franco, 1999). Justamente el acto de reflexionar sobre la práctica e interpelar estereotipos desmarca la dicotomía usuario vs. profesional/efector, y reubica el tema de las prácticas en salud mental comunitaria en un espacio complejo que incluye lo multidimensional (Stolkiner et al., 2003; Faraone et al., 2011).

Ley 26.657, la gran ausente

Lo antedicho también guarda relación con la ausencia de espacios formales de capacitación en torno a los contenidos de la Ley 26.657, ya que ella consolida un paradigma des/institucionalizador y des/medicalizador (Faraone, 2012a, 2012b) centrado en dispositivos alternativos y sustitutivos de los hospitalocéntricos. De este modo se define en el artículo 9 de la norma, con eje en abordajes interdisciplinarios, intersectoriales, basados en los principios de atención primaria de la salud y reforzando la restitución o promoción de lazos sociales y comunitarios. La falta de espacios formativos en torno a estos principios es concordante, a su vez, con que en el apartado de normativas en el portal oficial de la Dirección General de Salud Mental aparece exclusivamente mencionada la norma jurisdiccional, Ley 448, y la Ley 26.657 es la gran ausente. Asimismo, se expresa esta omisión en el cuadernillo Guía de Recursos y Derivación de Salud Mental 2014/2015 (GCBA, s./f.). Cabe señalar, en la misma línea de política institucional, que el portal oficial sobre adicciones^[17] tampoco hace una mención a la ley nacional y su particular consideración de las adicciones como parte de la salud mental, tal cual lo establece el artículo 4 de la norma (GCBA s/f).

Otro aspecto que contribuye a poner en relieve la falta de adecuación y de incorporación de los avances legislativos de los últimos años lo constituye la ausencia de un plan de salud mental actualizado, ya que el último, denominado “Plan de Salud Mental 2002 a 2006”, fue el diseñado cuando Ricardo Soriano estaba cargo de la Dirección de Salud Mental. Este plan brindaba expresamente lineamientos y pautas para la formación y la adecuación del sistema de salud (GCBA, 2002).

En las entrevistas fue posible detectar una vivencia de la Ley Nacional ligada a un tipo persecutorio de la práctica, generando y poniendo el armado de un enemigo en la propia norma o en otra profesión interviniente en el campo de la salud mental. Un ejemplo claro de esto es el lugar que, en el artículo 22, la ley otorga a los abogados de defensa de los usuarios. En relación con ellos, un residente se preguntaba en el marco de una entrevista: “a veces pienso: ¿en qué me puede servir que un abogado me diga a mí lo que tengo que hacer?”. Esta frase oculta el objetivo de la ley, que es el cuidado del usuario y la preservación de sus derechos. La falsa puja de equipos o profesiones corre la mirada de la reflexión sobre la complejidad del campo, la propia praxis y la imbricación de discursos y acciones que requiere la salud mental para abroquelarse en posiciones defensivas. Si bien entonces los cambios normativos son sin dudas factores de progreso, Mario Testa (1999) en su discurso de apertura en las Jornadas sobre la Vigencia del Derecho a la Salud en la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires advierte sobre los “cementerios legislativos”, aludiendo a la fisura existente entre los principios que las leyes establecen y las prácticas institucionales.

Si bien, tal como lo refiere un entrevistado, ya existen generaciones de residentes formados en el contexto de la Ley 26.657, no parece haber, sin embargo, un sistema de salud en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que haya formalmente realizado acciones y dispositivos acordes a la norma, y menos aun un espacio formativo para que las nuevas generaciones de profesionales la implementen. De este modo las prácticas de los profesionales en formación son producto y producidas por los cambios que todavía no han devenido en el sistema de salud, y que impregnan no solo las intervenciones institucionales, sino también los sistemas de formación.

A modo de síntesis

Lo sustancial en estos capítulos ha sido el análisis del escenario argentino en materia de salud mental, formación y procesos de medicalización. En el punto de la formación de grado, el denominador común para el territorio nacional ha sido la revisión impostergable de la currícula universitaria de las carreras intervinientes en el campo de la salud mental a partir de la disociación entre los campos formativos y la práctica profesional. Para el análisis estrictamente de la formación de posgrado hemos centrado la exploración en las residencias en salud mental ligadas a las instituciones especializadas en infancia de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Allí se ha podido observar una práctica centrada en lo individual, y sin un enfoque transversal ligado a lo interdisciplinario e intersectorial que promueva una perspectiva de construcción conjunta del campo, ni problematice las instancias que devienen de prácticas medicalizadoras.

En otro plano, la disociación afín a una conceptualización de enfermedad/trastorno que está ligada a los procesos de manualización logra que la multidimensionalidad de las problemáticas sociosanitarias, que requieren de respuestas complejas, terminen coagulándose en modos convencionales y reduccionistas de formación. Esta disociación, que jerarquiza modelos teóricos, escindiéndolos de lo cultural, territorial y lo comunitario, termina por recortar los fenómenos humanos.

La soledad en la formación evidencia una falsa libertad que deja librados a los residentes a la construcción de su propia trayectoria educativa, lo que restringe este espacio no solo a inquietudes personales, sino también a la penetración de actores que disputan en lo cotidiano las políticas y prácticas en salud mental. Ligado a esto, los laboratorios farmacéuticos tienen un rol fundamental en la distribución de material vinculado a investigaciones que enlazan los fármacos y los diagnósticos establecidos por los manuales. Con estos procesos se consolidan, desde los propios espacios formativos, instancias que promueven lógicas y dinámicas farmacologizadoras de los padecimientos psíquicos en las infancias.

Estos núcleos, que terminan empobreciendo el aprendizaje, dejan al profesional en formación sin herramientas adecuadas para problematizar lo que sucede y actuar integralmente. Más significativamente, desamparan a las niñas y los niños de una respuesta subjetivante, y contribuyen a su sometimiento a procesos medicalizadores y farmacologizadores, como los que exponen las investigaciones cimentadas en experiencias nacionales que se incluyen en este volumen.

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