Celia Iriart

Introducción

El objetivo central de este capítulo es clarificar las diferencias entre medicalización y biomedicalización, el contexto de emergencia de esta última y la importancia que tiene este concepto para entender el actual modelo médico hegemónico y las consecuencias que tiene en la reconfiguración del proceso salud-padecimiento-atención. Todas estas son cuestiones que impactan en el tipo de reformas sectoriales que se proponen, en la formación de profesionales, en la práctica cotidiana en los servicios, y por supuesto, en los efectos sobre el proceso de subjetivación colectiva. Utilizo como analizador el denominado “trastorno de déficit de atención e hiperactividad” (TDAH) para ejemplificar cómo se dan en la práctica estos procesos. Es un análisis realizado desde la salud colectiva, sin discutir la pertinencia o no del diagnóstico, que pretende aportar un análisis crítico a la construcción que la salud pública hace del trastorno.

Contextos, procesos y conceptos

¿Por qué se puede encuadrar la resignificación del TDAH en un proceso de biomedicalización? Primeramente, porque los fenómenos que dieron origen al concepto de medicalización se produjeron en un contexto socio-económico-ideológico muy diferente al actual, caracterizado por profundas disputas intercapitalistas en el ámbito sanitario. Estos procesos se vinculan en el nivel macro con las estrategias que el complejo médico-industrial, especialmente la industria farmacéutica, generó a partir de la década de 1990 para contrarrestar las reformas que el capital financiero, globalmente y en Argentina también, desarrolló al entrar como administrador de programas de salud y planes de cobertura de atención médica (Iriart et al., 2000; Iriart y Waitzkin, 2006; Iriart, 2008). Estos fenómenos, que se dieron con distintas modalidades en numerosos países impactados por la globalización capitalista, produjeron transformaciones en los agenciamientos subjetivos producto de las disputas por la hegemonía del sector salud y por los reagrupamientos entre el capital financiero y el ligado a la producción de bienes y servicios.

La entrada del capital financiero en el sector salud introdujo nuevos actores sociales y cambios en su regulación, así como nuevos modelos de seguro que impactaron directamente en la administración y la provisión de servicios. La masiva entrada de este capital y su lógica en el sector salud cambió no solo las reglas de juego a nivel económico, sino que introdujo también cambios en las subjetividades individuales y colectivas en relación con la concepción salud-padecimiento-atención (Iriart, 2005). Las decisiones profesionales fueron subordinadas a la de los administradores del sistema, que perseguían el objetivo de maximizar ganancias limitando la utilización de servicios, vía el control de prescripciones y derivaciones –encubiertas la mayoría de las veces– como decisiones sustentadas en lo que, también desde los noventa, se dio en llamar “medicina basada en evidencia”.

Los profesionales de la salud, los administradores de servicios y las compañías productoras de medicamentos y tecnología médica fueron impactados por las transformaciones gerenciales impuestas por la masiva entrada del capital financiero en el sector salud. Importantes cambios se impusieron en las prácticas cotidianas de los trabajadores de la salud, tanto a nivel administrativo como en la provisión de servicios.

Estos procesos mostraron nítidamente lo que Merhy y Franco (2006, 2008) señalaron, en el sentido de que los capitales que operaban en salud comprendieron claramente que cualquier cambio efectivo en los sistemas productivos debía intervenir en la micropolítica del trabajo vivo en acto, lugar donde se instituye la producción del modelo tecnoasistencial, tanto en el sector público como en el privado. A esto ya había apostado el complejo médico-industrial, el que históricamente dirigió la promoción de sus productos a los médicos, detentadores privilegiados de la relación con los usuarios y, por lo tanto, potenciales inducidores de consumo y creadores de nuevas subjetividades en la producción de salud (Kassirer, 2005).

Sin embargo, las gerenciadoras en salud avanzaron un paso más al no limitar su intervención a la captura del trabajo vivo de los profesionales de la salud, sino que buscaron impactar en la creación de nuevas subjetividades en los usuarios individuales y colectivos. Para ello capturaron el concepto de consumidor de salud, que había sido introducido en los sesenta con una perspectiva de empoderamiento por los movimientos de defensa del consumidor de los Estados Unidos. Muchas de sus estrategias comunicacionales con los usuarios habían sido diseñadas para mostrar la necesidad de que los pacientes/usuarios se transformaran en clientes/consumidores informados de la oferta de servicios y seguros de salud disponibles, para que pudieran tomar decisiones racionales en términos de costo/beneficio al contratarlos. Cabe aclarar que pese a las buenas intenciones de los movimientos progresistas estadounidenses, el concepto de consumidor es regresivo en relación con el de usuario/ciudadano empleado en otros países, ya que implica la posibilidad de ejercer poder a partir del acto de compra, mientras que el de usuario/ciudadano lo hace desde una concepción de derecho social (Souza et al., 2007; Bahia, 2006; Tritter et al., 2010).

En los años iniciales de las reformas gerenciadoras los intereses del capital financiero se confrontaron con los del complejo médico-industrial, y le restaron mercado. En el afán de disminuir gastos para aumentar las ganancias, el capital financiero controló a los prescriptores, especialmente los médicos, en quienes las farmacéuticas habían centrado sus esfuerzos de captura para expandir el consumo de sus productos. Hacia mediados de los noventa, las grandes corporaciones farmacéuticas y productoras de tecnología comenzaron a generar silenciosas reformas con el fin de reposicionarse en el mercado (Iriart, 2008). La industria de bienes y servicios en salud redireccionó sus estrategias de ampliación de consumo, y las dirigió directamente a los potenciales usuarios (Iriart et al., 2011). Esto produjo nuevos cambios en el modelo médico hegemónico y en la conceptualización del proceso salud-padecimiento-atención que radicalizaron la medicalización, la cual pasó a constituirse en lo que algunos autores definen como biomedicalización (Clarke et al., 2010).

Medicalización y biomedicalización

Dicho muy sintéticamente, y a partir de los trabajos de Zola (1972), Illich (1975) y Conrad (1975), se puede entender la medicalización como la expansión de la jurisdicción médica sobre situaciones previamente no consideradas como padecimientos; por ejemplo, el embarazo y el parto no patológicos. En este tema, los procesos de medicalización se consolidaron a partir de deslegitimar prácticas que no se realizaban bajo supervisión médica e instituir la necesidad de control médico ante el riesgo de complicaciones. Esto, a su vez, implicó el continuo agregado de procedimientos diagnósticos que los avances tecnológicos fueron aportando a controles de rutina. De esta forma, continuando con el mismo ejemplo, el embarazo y el parto comenzaron a ser visualizados como una condición médica y cuando se consolidó el modelo asegurador, en la década de 1990, fueron considerados como un siniestro.

Así, se institucionalizaron distintos procedimientos médicos como una práctica regular y necesaria, sobre todo si se trata de pacientes de clase alta o con buenas coberturas. Es lo que se ha dado en llamar “prevención secundaria”, es decir, prevención a partir de intervenciones médicas y el uso de procedimientos para la detección de potenciales patologías (Starfield et al., 2008). Es claro que en este planteo no se desconocen los beneficios de la detección precoz, sino que se refiere al uso excesivo, innecesario, injustificado y muchas veces iatrogénico que está más relacionado con el lucro que con la salud (Tesser y Norman, 2016).

La salud pública ha colaborado grandemente en generar el proceso de medicalización al capturar temas que, se podría decir, solo en sus efectos tienen consecuencias para este ámbito; muchas cuestiones de origen social y político han sido capturadas bajo un discurso técnico-gestionario que mueve la discusión hacia aspectos que poco tienen que ver con las causas y mucho menos con las posibles soluciones. Este es el caso de los programas de salud pública que apuntan a resolver el síntoma, no la causa. Por ejemplo, los programas para prevenir las violencias (en sus distintos tipos), el embarazo adolescente, el bullying, la obesidad infantil (descuidando la nutrición y las causas socio-económicas de la cadena producción-consumo), solo para mencionar unos pocos.

La biomedicalización, por su parte, supone la internalización de la necesidad de autocontrol y vigilancia por parte de los individuos mismos, sin requerir la intervención médica. No se trata solamente de definir, redefinir, detectar y tratar procesos mórbidos, sino de que la población esté informada y alerta de potenciales riesgos e indicios que pueden derivar en una patología. Esto se puede ver claramente en la emergencia de nociones tales como prehipertensión, precolesterolemia, prediabetes, etc.

Según lo desarrollado por Clarke y colegas (2010) con base en la teoría foucaultiana del biopoder y en desarrollos posteriores de Rabinow (1995), la biomedicalización implica la gubernamentalidad y regulación de individuos y poblaciones a través de la reconstrucción del discurso hegemónico en el campo sanitario, al que se presenta como la nueva verdad científica. Con la biomedicalización se pasa de un creciente control de la naturaleza (el mundo alrededor del sujeto) a la internalización del control y transformación del propio sujeto y su entorno, transformando así la vida misma (Murphy, 2017).

Mientras que la medicalización se centra en el padecimiento, la enfermedad, el cuidado y la rehabilitación, la biomedicalización se enfoca en la salud como un mandato moral que internaliza el autocontrol, la vigilancia y la transformación personal. Esto es lo central, porque claramente la biomedicalización implica el concepto de medicalización, pero lo radicaliza al hacer de la población, y no de los profesionales de la salud, los principales ejecutores. Supone también la apropiación de problemáticas que estaban fuera del ámbito médico y que pasan a ser leídas como problemas de salud; pero lo central es la ampliación de las definiciones de patologías ya existentes, la institucionalización de nuevas definiciones y la expansión del concepto de riesgo para abarcar a casi toda la población, a partir de correr la curva normal hacia la izquierda (Heath, 2006), y así más individuos caen en el área de riesgo.

Muchos de estos nuevos o resignificados problemas de salud se encuadran en el campo de la salud mental, así como en el de enfermedades crónicas o de trastornos que, aunque conllevan riesgos de ocasionar enfermedades, como la hipercolesterolemia e hipertensión, se los convierte en sí mismos para el imaginario colectivo en enfermedades. Estos procesos se dan mayoritariamente en problemáticas de salud para las que las farmacéuticas tienen medicamentos o aparatología que controlan la evolución, y cuyo uso es de largo plazo. Muchos de los síntomas que se biomedicalizan tienen un claro contenido socio-psicológico y estaban ya definidos en manuales médicos y psiquiátricos; tal es el caso de la depresión, ansiedad, el propio TDAH, y muchos más. Al redefinirlos se busca aumentar la cantidad de casos que pueden ser diagnosticados y, más importante, ser tratados con medicamentos o algún tipo de procedimientos. En la biomedicalización es importante el componente de farmaceuticalización (Williams et al., 2011), especialmente cuando se entiende por esto no solo el consumo de medicamentos, sino también la compra de aparatos de uso doméstico, como los tensiómetros, oxímetros, pulsímetros, y los que permiten hacer medición de glucosa y otros valores sanguíneos.

Los procesos que facilitaron el pasaje de la medicalización a la biomedicalización fueron dos: por un lado, la posibilidad de masificar el consumo de biotecnologías, incluyendo los medicamentos e instrumentos diagnósticos y equipamientos domésticos antes mencionados; y por otro, los desarrollos en computación y comunicaciones que facilitaron tanto la captura de enormes cantidades de datos de salud de individuos y colectivos por parte de las corporaciones como la diseminación masiva de información sobre enfermedades, padecimientos y riesgos, y las formas de detectarlos, tratarlos y prevenirlos. Como ejemplos de estos procesos se encuentran la creación de portales destinados al público desarrollados por empresas que, muchas veces, son subsidiarias de compañías farmacéuticas. Estos portales invitan a los usuarios a introducir su información de salud, los medicamentos que consumen y otros datos con la finalidad declarada de ayudarlos a cuidarse al recordarles cuándo controlar signos vitales y valores biológicos, consultar al médico, tomar medicamentos, etc. Sin embargo, el objetivo central de estas empresas es capturar enormes cantidades de información que usan para producir estrategias de mercadotecnia y manipular el consumo vía lo que se denomina data mining. Asimismo, a través de los portales y de otros medios de comunicación (revistas de divulgación, canales de cable y circuitos cerrados de televisión en hospitales, y otras modalidades) divulgan información detallada sobre signos y síntomas de múltiples padecimientos y difunden cuestionarios cortos para que el público pueda evaluar si padece alguna de las enfermedades descriptas o tiene riesgos de padecerlas. Un claro ejemplo de esto son los cuestionarios cortos que se difunden entre el público en general y la comunidad educativa para prediagnosticar el TDAH.

Estos fenómenos facilitaron la creación de nuevas subjetividades, identidades y biosocialidades en torno al proceso salud-padecimiento-atención. Las redes sociales dedicadas a temas de salud ocupan un lugar destacado en este proceso; la mayoría fueron creadas por usuarios reales y por asociaciones de pacientes y familiares, pero muchas de ellas han sido cooptadas por la industria farmacéutica y de tecnología, vía el apoyo financiero que proveen.

Esta medicina tecnocientífica y sus subespecialidades, como la nueva salud pública, han desarrollado discursos ilusorios según los cuales cualquiera puede mantener el cuerpo y la mente jóvenes y energéticos si ejerce un estricto control sobre los riesgos que lo amenazan, especialmente aquellos relacionados con los estilos de vida. Ese discurso se acompaña de una intensa diseminación del conocimiento necesario vía las nuevas herramientas comunicacionales para acceder a él y para compartirlo con familiares y amigos. Los organismos de salud pública nacionales e supranacionales forman parte de esta estrategia que promueve la biomedicalización de la promoción y prevención. Por ejemplo, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) ofrecen desde su sitio en la red a los usuarios tanto anglo como hispanoparlantes información sobre diversas enfermedades y padecimientos, herramientas comunicacionales para difundirla entre familiares y amigos, e indicaciones sobre cómo prediagnosticar diversos problemas de salud. Los temas son múltiples, desde TDAH, autismo y síndrome de fatiga crónica hasta sobrepeso y obesidad (CDC, 2017). Asimismo, desde este portal se puede hacer contacto con numerosas asociaciones de pacientes y familiares, que proveen información más directa sobre medicamentos, tipos de tratamientos y nombres de profesionales especializados en el tema.

Es decir que Internet y los medios de comunicación son instrumentos claves para facilitar estos procesos de biomedicalización, ya que permiten a las corporaciones y los organismos de salud pública segmentar las estrategias comunicacionales por edades, géneros, nacionalidades, culturas, patologías, riesgos, etc., así como llegar a los usuarios a través de diversos medios de acuerdo con el grupo poblacional al que se destinan.

Los mensajes sobre salud-padecimiento-atención son presentados como mandatos morales y centrados en una visión economicista; esto es, si los individuos no controlan proactivamente su salud los resultados de sus conductas crean un peso económico al resto de la sociedad (Murphy, 2017). Esto va más allá de usar intervenciones médicas para recuperar la salud afectada por una enfermedad o padecimiento, supone la biomedicalización de la prevención y promoción que requiere la internalización del mandato moral de mantenerse saludable, y prácticas de vigilancia sanitaria a nivel individual.

Estar saludable en el contexto de la biomedicalización significa que es una responsabilidad individual controlarse con exámenes de laboratorio, genéticos u otros, de potenciales enfermedades y padecimientos, y utilizar medicamentos, dispositivos médicos y otros productos biotecnológicos y servicios para controlar el riesgo de desarrollar enfermedades o agravar una condición. Los servicios ofrecidos para cumplir con este mandato moral incluyen herramientas vía Internet y otros mecanismos comunicacionales que ofrecen información a través de la privacidad de las computadoras personales, dispositivos de entretenimiento doméstico o teléfonos celulares, o se difunden en otros espacios cotidianos, como escuelas o lugares de trabajo. Se instruye sobre enfermedades y padecimientos, así como la forma de diagnosticarlos y controlarlos, tal es el caso de la presión arterial o los niveles de glucosa usando equipos domésticos, o controlar el índice de masa corporal para evitar correr el riesgo de ser hipertenso, diabético u obeso. De esta forma los riesgos se han convertido en patologías en sí mismas, no en indicadores a observar en individuos (Starfield et al., 2008).

En el contexto de la biomedicalización, debido a la nueva modalidad de negocios desarrollada por el complejo médico-industrial, los profesionales de la salud, en su tradicional papel de líderes del proceso de cura de pacientes enfermos, son más y más prescindibles. Como se señaló, el proceso incluyó la transformación de los pacientes y sus familiares en consumidores activos con derecho de recibir información de otras fuentes, más allá de los profesionales de la salud, e incluso consumir productos sin intervención de un prescriptor. Esto supone también la posibilidad de traspasar fronteras sin necesidad de atenerse a regulaciones locales. Son numerosos los productos y servicios que la industria farmacéutica promueve bajo el concepto de educar al consumidor para evitar riesgos de enfermar que no requieren la mediación del profesional de la salud para su consumo. Asimismo, la industria ha desarrollado herramientas para enseñar a los pacientes cómo influenciar a los médicos y otros profesionales de la salud para que les prescriban el producto deseado. Los jóvenes son especialmente vulnerables a este tipo de mensajes de mercadotecnia que promueven la autoprescripción (Iriart et al., 2011).

El TDAH como analizador de la biomedicalización

El TDAH^[1] sirve como analizador de la biomedicalización de la infancia porque es un trastorno que se diagnostica con diferentes nombres desde las primeras décadas del siglo XX y que se medica desde la década de 1950, y constituye un problema que se puede encuadrar en el concepto de medicalización de la infancia, perspectiva desde la cual ha sido analizado por diversos autores. Sin embargo, la visibilidad que adquirió a partir de la década de 2000, a través de un discurso alarmista que plantea un sostenido crecimiento de las prevalencias, obliga a que sea reexaminado a la luz del concepto de biomedicalización. Este proceso se pudo observar primero en los Estados Unidos, pero muy pronto se extendió a numerosos países, entre los cuales los latinoamericanos no son la excepción (Frenk Mora et al., 2002). Es interesante observar que quienes plantean este alarmante aumento del TDAH en países de Latinoamérica se basan mayoritariamente en los datos de prevalencia publicados por el CDC sobre la base de una encuesta telefónica a padres, que se hace cada dos años, o de estudios fundados en datos de servicios clínicos (CDC, 2010). Los capítulos que analizan la situación en Chile^[2] y Brasil^[3] indican que en esos países se está avanzando en la obtención de datos locales, pero aun así las metodologías son de dudosa calidad y la conceptualización desde la que se parte en cuanto a la forma de definir el TDAH determina también la prevalencia informada.

Como se dijo, el TDAH (como otros trastornos) comenzó a adquirir nueva visibilidad en la década de 2000, cuando creció el volumen de publicaciones en revistas académicas sobre este tema, y también se generalizó el uso de cuestionarios breves destinados a la población en general, especialmente padres y maestros, para prediagnosticarlo. Estas listas de verificación son cada vez más utilizadas en consultorios del primer nivel de atención debido a las restricciones de tiempo impuestas por las aseguradoras para atender a los pacientes. Los medios de difusión masiva, por su parte, ofrecen cada vez más espacios para publicar datos alarmantes sobre el aumento de la prevalencia de este trastorno y difundir la idea de que es un problema subdiagnosticado. Los organismos de salud pública, como el CDC, se involucran cada vez más en la difusión de dudosos datos de la prevalencia (Iriart e Iglesias-Ríos, 2012), descripción del trastorno, tratamientos, conexiones a portales de organizaciones de familiares y pacientes, las que a su vez contienen datos de proveedores especializados en el tema, y otras herramientas para que el público entienda el problema y difunda la información entre familiares y amigos. Es decir, se ponen en manos de la población criterios diagnósticos y potenciales tratamientos, para que desde allí se demande la intervención especializada.

De esta forma se transforma al sufrimiento infantil en un desbalance bioquímico de fácil diagnóstico, del que hay que estar alerta para controlarlo con base en medicamentos y/o tratamiento del niño o la niña, en lugar de repensar la situación de la infancia en el contexto del avance de procesos de transformación profunda de la vida a escala planetaria y de reconfiguraciones y disputas capitalistas por la concentración de la riqueza. En lugar de ver las conductas disruptivas como un síntoma de un malestar social, se las ve como un problema biológico a ser tratado individualmente, muchas veces a partir de fármacos, con la iatrogenia que esto implica. La expansión del problema no solo se da entre la población infantil, sino que ahora también los adultos son un foco de interés de este proceso biomedicalizador a través del TDAH.

La enorme difusión que en numerosos países se ha hecho de los signos y síntomas a detectar, particularmente en niñas y niños, a través de medios de comunicación (especialmente programas destinados a las mujeres), material dirigido a los educadores (revistas y otros materiales de divulgación), portales en Internet, etc., ha favorecido la creación de una nueva subjetividad en torno a niños y niñas inquietos, traviesos, soñadores, con necesidades educacionales diferentes o que con sus conductas disruptivas tratan de llamar la atención sobre situaciones que los afectan.

Al generarse el diagnóstico se disparan una serie de mecanismos que van creando una red invisible de complicidades conscientes o inconscientes frente al diagnóstico. Por un lado, los padres y maestros se sienten aliviados al pensar que no son ellos el problema ni que su niño o niña tiene un problema psicológico difícil de resolver y del que pueden sentirse responsables, sino que, muy por el contrario, el niño o la niña tiene un desequilibrio químico que se puede resolver con medicación. Asimismo, en la mayoría de los países el diagnóstico de una niña o un niño en edad escolar con TDAH se encuadra en una discapacidad para el aprendizaje y por lo tanto genera recursos (humanos, materiales o económicos) adicionales para las escuelas. En algunos casos, incluso, se puede definir al niño o la niña como elegible para ampararse en legislación de discapacidad con los beneficios que esto provee a la familia. Romper el círculo se va tornando más y más difícil, ya que el número de beneficiarios va creciendo y nadie quiere perder la parte que le tocó en el reparto de recursos producido por “un TDAH”. La industria farmacéutica es la más interesada y acrecienta sus estrategias manifiestas y encubiertas para avanzar y consolidar el proceso.

Los grupos de familiares y pacientes con TDAH (como muchísimos otros grupos de este tipo que se han generado en los últimos años) contribuyen asimismo a crear una nueva sociabilidad determinada por el padecimiento, algo que se puede denominar “biosocialidad” (Iriart e Iglesias-Ríos, 2012). Estos grupos (reales y virtuales) le otorgan al problema una visibilidad social y lo legitiman como trastorno definido por la psiquiatría, con sus pautas diagnósticas y de tratamiento. Lo que queda intocado es el contexto familiar, educativo y social (“de eso no se habla”). Lo que queda oculto también es que muchos de los mecanismos de difusión son financiados por las farmacéuticas que producen los medicamentos

Reflexiones finales

La identificación colectiva de un problema de salud y la presión de los grupos de interés para que se consideren prioritarios lleva a que los gobiernos inviertan recursos en estos problemas y se descuiden otros que afectan un número mayor de población, muchas veces con menor capacidad de poner en evidencia sus necesidades. Lo que parece importante es comprender que, con estos procesos, lo que se está favoreciendo es la internalización del control y regulación de los cuerpos que responde a una forma de gubernamentalidad biomédica. Gubernamentalidad entendida en el sentido foucaultiano de formas particulares de poder, en general definidas por saberes especializados y que implican monitorear, observar, medir y normalizar individuos y poblaciones.

Es importante resaltar que este poder no descansa en una coerción forzada, sino en mecanismos difusos, tal es el caso de los discursos que prometen felicidad o salud a través de ciertas formas de conducta personal que requieren, entre otras cosas, autovigilancia y autorregulación (Clarke et al., 2010). En el caso del TDAH, lo que se pretende son niños y niñas tranquilos, atentos y sociables, que obtengan buenos resultados escolares y no problematicen el espacio educativo y social. Los adultos tienen un enorme temor al futuro incierto que afrontarán sus hijos, a la dificultad de que logren ubicarse en espacios laborales cada vez más competitivos, limitados y enajenantes. La creciente exclusión social se vive en muchos casos como una realidad infranqueable y muchas veces se ve en estas drogas la fórmula mágica para que el niño o la niña se ajuste al mundo y sobreviva.

Repensar estos procesos ubicando los contextos socioeconómicos, políticos e ideológicos en los que se producen aporta a crear o expandir líneas de fuga que desnaturalicen la biomedicalización y nos permitan defender la VIDA, con mayúsculas (Iriart y Merhy, 2017). Existen numerosos grupos y movimientos sociales que cuestionan los procesos de biomedicalización e investigadores-militantes que trabajamos junto a ellos y ayudamos a visibilizar estos procesos que pueden facilitar que lo nuevo emerja (Merhy et al., 2016).

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