Agostina García^[1], Brígida Baeza^[2], Guillermina Oviedo^[3]
y Carlos Barria Oyarzo^[4]

Introducción

En el presente escrito nos proponemos dar cuenta de los trabajos que hemos venido realizando en torno a temas vinculados a salud en la provincia de Chubut, en términos de acceso al sistema de salud, contextos restrictivos en la atención, cuestiones de género y etnicidad en grupos migrantes andinos, historia del sistema de salud chubutense, entre otros problemas. En este caso, principalmente destacaremos aspectos relacionados a la Universidad, al sistema de salud chubutense, y a las prácticas de autoatención que despliegan mujeres migrantes provenientes de zonas rurales de Bolivia y del pueblo mapuche como formas de cuidado a la salud.

Desde una mirada cualitativa buscamos problematizar la relación entre ambos aspectos en términos de interculturalidad, enfatizando la dimensión política de la misma. Para eso, situamos los trabajos de campo en las ciudades de Comodoro Rivadavia, Esquel y Trevelin, donde venimos sosteniendo entrevistas abiertas y observaciones participantes en múltiples espacios y con diversos actorxs.

A partir de esto pudimos evidenciar que la autoatención es el modo de atención a los cuidados y ante situaciones de enfermedad más frecuentemente utilizado por las mujeres migrantes, haciéndose visible especialmente en el uso de determinadas plantas medicinales para aliviar padecimientos, entre otras prácticas que remiten a la resignificación de episodios o conocimientos transmitidos generacionalmente. Estas prácticas están sustentadas en saberes generacionales y genéricos que les brinda un marco de apoyo y de contención.

La interculturalidad en salud como campo de indagación teórica busca interpelar las relaciones de poder y desigualdad que atraviesan a los procesos de salud/enfermedad/atención, por lo que tiene un lugar importante en este escrito. Esta noción nos invita a nombrar desde la pluralidad, a recuperar las heterogeneidades y la multiplicidad de prácticas, saberes y experiencias que (co)habitan y conviven, sin perder el carácter crítico en tanto atravesamiento socioeconómico y político que estructura y condiciona la vida cotidiana de las mujeres migrantes con las que trabajamos. Enfatizamos, por tanto, en la importancia de incorporar una perspectiva intercultural desde un enfoque crítico en los abordajes en salud para tender diálogos entre distintos modelos de atención, fomentando relaciones horizontales y de respeto como así también de legitimidad hacia los diversos saberes y prácticas que los grupos migrantes traen de sus lugares de origen.

Universidad

En el marco del 50 aniversario de nuestra casa de estudios nos propusimos reflexionar sobre nuestro trabajo situado en Patagonia desde una “universidad periférica” (Muriete, 2013). Vale recordar las violencias que las lógicas estatales despliegan en la Patagonia en el transcurso de su historia asumiendo a la región como un “desierto”, “inmadura”, “vacía”, “atrasada”, etc. Comodoro Rivadavia en particular como ciudad nodal en la Cuenca del Golfo San Jorge es catalogada como un lugar para el trabajo en los más de cien años de economía extractivista. En el año 1955 con el proceso de provincialización de Chubut se reconfiguró el territorio y Comodoro Rivadavia pierde su status de capital de la Gobernación Militar de Comodoro Rivadavia^[5] con la nueva provincia (Barros, 2019; Barros y Raffaele, 2017).

Desde la “periferia”, entonces, como docentes-investigadorxs de la UNPSJB proponemos una serie de eventos en los que la Universidad emerge como un significante en disputa. A partir de la lectura de una serie de textos que piensan la educación superior en Comodoro Rivadavia^[6] y nuestras experiencias en el mundo académico recuperamos tres instancias para proponer posibles vínculos entre salud y política. Estas situaciones generan una frontera al interior de la comunidad por la irrupción de un acontecimiento político en el que entran en tensión ciertos discursos y otros se articulan (Barros y Muriete, 2018).

En primer lugar, la disputa en torno a la universidad en términos de pública-privada (religiosa) “cuando el estudiantado comienza a reclamar por una universidad nacional” (Muriete y Barros, 2018: 179). La exigencia de una educación digna y de calidad como un derecho supera a la comunidad universitaria y se instala en la agenda pública. La población comodorense se inclinó por las demandas de lxs jóvenes con proyección en el tiempo:

Tal vez, por el mismo hartazgo de no ser reconocidos como sujetos de una parte del país con los mismos derechos a una educación universitaria, donde muchos de esos reclamos no serán inmediatos sin embargo, están convencidos que esa educación tiene que ser una herencia a futuro (Muriete, 2016: 10).

En esta disputa la Universidad

por medio de un convenio de unificación suscripto el 31 de agosto de 1979 entre el ministerio de Cultura y Educación de la Nación […] y el obispo de Comodoro Rivadavia […] se dio lugar a la fusión de las dos universidades. La primera cláusula que se aseguró la jerarquía eclesiástica fue que “el organismo universitario resultante se denominara Universidad Nacional de la Patagonia San Juan Bosco”. A cambio, el Obispado cedía el edificio universitario en construcción, la documentación científica y bibliográfica, entre otros bienes (Carrizo, 2021: 12).

Así las experiencias de la Universidad de la Patagonia San Juan Bosco (creada en 1961) y la Universidad Nacional de la Patagonia (creada en 1974) se unificaron como resultado de la participación política de lxs jóvenes estudiantes, como así también por un clima de época en torno a las demandas por una educación superior de calidad y la relación del peronismo con sectores medios universitarios (Carrizo, 2022).

En segundo lugar, otra instancia en la que se instala una frontera en la comunidad está asociada a la instalación de la carrera de medicina en la Universidad. Por un lado, en la agenda pública se desarrolló un debate en torno a las capacidades de nuestra región para estar a la altura de dictar una carrera universitaria de tales dimensiones. La comunidad se dividió entre quienes estaban a favor y entre quienes estaban en contra^[7]. La carrera comenzó a dictarse en el año 2015. Casi en paralelo, tenemos el primer antecedente local que se interroga por la relación de las mujeres migrantas bolivianos con el sistema de salud y sus prácticas ancestrales en cuanto a la maternidad y el proceso de parto en Comodoro Rivadavia (Baeza, 2013). Esta línea de investigación en torno a la comunidad migrante boliviana se ha ampliado a través de diferentes trabajos que consideran sus vínculos con salud, educación y justicia (Baeza et al, 2019; Barria Oyarzo, 2020; Baeza, 2021; Barria Oyarzo, 2022a; Baeza y Barria Oyarzo, 2022; García, Baeza y Aizenberg, 2023; Barria Oyarzo, 2023).

Retomando los inicios de la carrera de medicina en la ciudad, es oportuno señalar que el plan de estudios de dicha carrera contempla un eje sociomédico de ocho materias en el que se enfatizan aspectos sociales en la formación médica. Hay una apuesta a promover un perfil social del graduadx. La resolución CDFCN 458/13 que impulsó la carrera enfatiza la importancia de formar profesionales en la región debido a la escasez del recurso humano. El estudio de factibilidad que permitió la creación de la carrera de medicina planteó la necesidad de proyectar un plan de desarrollo de la salud a nivel integral en la región. Además de la necesidad de generar un espacio académico que promueva el desarrollo de la salud en términos científicos y regionales. En las misiones del Departamento de Medicina se destacan la vida y la salud como el espíritu de la carrera.

En tercer lugar, retomamos la idea del perfil del graduado con una inclinación “social” para ponerla en relación a la crítica que Menéndez hace al Modelo Médico Hegemónico y ciertos acentos que el autor destaca para considerar la formación de lxs médicxs en las universidades y escuelas de medicina en América Latina. Al ser el discurso biologista el que hegemoniza la práctica médica occidental se naturalizan ciertas características del sistema de salud en general.

Parte de nuestras inquietudes están vinculadas a los modos en que podemos considerar los procesos de salud-enfermedad-atención y prevención atendiendo a los sentidos que se ponen en juego en el sistema de salud. Entendemos que la formación de lxs médicxs es un punto a considerar en nuestro trabajo para comprender de algún modo los vínculos que se desarrollan con lxs pacientes y la comunidad en general. Puntualmente compartimos ciertos interrogantes en torno a qué podemos aportar desde las Ciencias sociales al propósito de generar un “desarrollo de la salud a nivel integral” planteado en la resolución de creación de la carrera ya mencionada. Si bien la reflexión en torno a estos temas es incipiente en nuestra comunidad, entendemos que es necesario avanzar en dicha dirección para aportar a la joven carrera de medicina y a las políticas públicas vinculadas a la “salud” en la región.

Las inquietudes que vamos trazando en torno a la “salud” se hacen eco de las reflexiones de Eduardo Menéndez (Triana Ramírez y Alvarez Soler, 2017) en las que enfatiza la expansión biomédica como reproductora del MMH. Como bien ha demostrado el antropólogo se descartan aspectos psicológicos y culturales del proceso de s/e/a reduciéndolo a su dimensión biológica. Esta situación se verifica con el análisis de los planes de estudio en los que se destina poca carga horaria a las asignaturas vinculadas a dichos aspectos quedando en un segundo lugar o despertando una interés pasajero por lo general en lxs estudiantes. En contraposición consideramos que la propuesta de la carrera en la UNPSJB enfatiza los aspectos sociales en la formación de lxs médicos y proyecta una mirada que apunta a forjar nuevas formas de la práctica médica.

En nuestro caso, nos interesamos en considerar cómo se han institucionalizado las prácticas médicas particularmente en Chubut para indagar el modo en que se ha configurado el sistema de salud y las políticas públicas desarrolladas.

Sistema de salud chubutense

Espacio político de la salud

En este trabajo recuperamos la noción de “espacio político de la salud” (Fassin, 1996, 2003), en la redefinición de aportes de Lock y Scheper-Hughes (1990), que intenta recuperar las experiencias del cuerpo vivido en su sentido fenomenológico, el cuerpo como símbolo social y el cuerpo político en tanto regulación, vigilancia y control de los cuerpos individuales y colectivos. En este sentido, el espacio político de la salud se estructura en torno a tres ejes: la incorporación de la desigualdad sobre los cuerpos, en tanto inscripción del orden social en los cuerpos; el poder de curar, ligado con la legitimación de diferentes grupos para intervenir sobre padecimientos, y el control sobre la vida, ligada a la gestión colectiva de la salud como bien público (Fassin, 1996, 2003).

El “espacio político de la salud” en su acepción vinculada al cuerpo político en tanto regulación, vigilancia y control de los cuerpos individuales y colectivos, ligada a la gestión colectiva de la salud como bien público se define por la formulación de las políticas públicas y la conformación del sistema de salud. En palabras de Tobar (2012), las políticas de salud podrían definirse como un esfuerzo sistemático para resolver los problemas de salud, donde el Estado asume un rol activo y explícito. Así, el sistema de salud engloba la totalidad de acciones que se desarrollan de modo organizado por parte del Estado y la sociedad en este ámbito.

En otros trabajos hemos dado cuenta de que las políticas de salud, tal como las conocemos en la actualidad, son una construcción de los Estados modernos. La hegemonización de la medicina profesional y descalificación de otros saberes fueron producto de procesos históricos, a través de los cuales se produjo una progresiva intervención de los profesionales médicos en diversas áreas de la vida social que anteriormente no eran objeto de intervención (Menéndez, 2003). Particularmente, en la conformación de los Estados-nacionales modernos, los saberes médicos funcionaron como decisores en las políticas públicas, práctica que se ha sostenido desde el siglo XVIII, conformando una red de medicalización cada vez más densa y amplia (Foucault, 1977).

Las instituciones públicas de salud han tenido un lugar central, en concomitancia con la hegemonización del modelo biomédico, en la conformación del Estado-nación-territorio en la Patagonia argentina. Así, la salud pública se ha constituído, por ejemplo en Comodoro Rivadavia, como un dispositivo de construcción de la identidad nacional, en un espacio caracterizado por la producción petrolera y su tardía consolidación como provincia del Estado argentino. El sistema público de salud en la provincia de Chubut se ha construido a lo largo del siglo XX a partir de lo que se ha definido como parte de la salud, las incumbencias y acciones del Estado nacional, provincial y municipal. La tematización de la salud como bien público ha ido conformando un sistema de alta complejidad en una serie de acciones que el Estado, en tanto modo de organización político-administrativa, desarrolla (Barria Oyarzo, 2022b). Como explica Foucault (1977), las disciplinas del cuerpo y las regulaciones de la población constituyen los dos polos alrededor de los cuales se desarrolló la organización del poder sobre la vida.

Estructura del sistema de salud

En términos organizacionales, actualmente Argentina sostiene un modelo de salud estructurado en subsistemas, distribuidos entre el sector público, las obras sociales y el sector privado. El subsector público depende de la administración pública, se financia a través del sistema impositivo y provee servicios a través de la red de efectores de salud; el subsector de obras sociales que presta servicios para los trabajadores formalizados según la rama de actividad; y el subsector privado está conformado por un conjunto empresas que prestan servicios de salud a través de profesionales, centros de diagnóstico, clínicas y sanatorios, de cobertura restringida y financiamiento ejecutado por los prepagos privados (Cendali y Pozo, 2008). En palabras de Arce (2012), Argentina presenta un sistema de salud federal, donde las provincias detentan autonomía, y pluralista, en cuanto a sus componentes, en el que coexisten los sectores públicos, privados y de obras sociales.

En lo que respecta al Ministerio de Salud de la provincia de Chubut —conformado a partir de la primera Dirección de Salud Pública y Seguridad Social en la provincialización de 1958, se organiza en cuatro subsecretarias —Programas de Salud, Recursos Humanos y Capacitación, Gestión Institucional; y Gestión Económica—, entre las que se dividen responsabilidades institucionales y de gobierno. En lo que refiere a la organización jurisdiccional del sistema, este se divide en cuatro áreas programáticas, en las que se agrupan geográficamente los departamentos provinciales, denominadas Norte, Esquel, Trelew y Comodoro Rivadavia. Esta última coordina el trabajo de cuatro hospitales rurales (nivel III) y el Hospital Regional (nivel VIII) ubicado en la ciudad de Comodoro Rivadavia (ver cuadro Niveles de complejidad). Este hospital atiende la demanda espontánea y programada de la ciudad y localidades aledañas.

Cada una de las ciudades en la provincia cuenta con centros de salud de baja complejidad (nivel II), ubicados en diferentes barrios. Asimismo en algunas ciudades existen Centros de Atención Primaria de Salud (CAPS) de dependencia municipal, que complementan y tienen las mismas funciones que los CAPS provinciales, en el marco de la Atención Primaria de Salud (APS). Estos centros cuentan con equipos de trabajo compuestos por médica/o coordinador/a —de especialidad clínica o ginecológica—, trabajadoras administrativas, trabajadoras de mantenimiento, enfermeras/os, y en algunos casos: médica/o pediatra o de otras especialidades, odontóloga/o, psicóloga/o, kinesióloga/o y trabajadoras comunitarias de salud en terreno.

El trabajo de los CAPS se da bajo los lineamientos nacionales y provinciales basados en el modelo de APS, que fue ganando injerencia desde la década del setenta en la política pública. Esta estrategia, definida por tratados internacionales, promueve la asistencia sanitaria accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de la promoción, prevención y curación que modifica el peso de la práctica médico-asistencial (OMS, 1978). Este modelo implica una visión integral que incluye la conformación de redes de atención en centros del primer nivel articulados con centros de segundo y tercer nivel de complejidad (Alse y Burijovich, 2009). Como explicita la Organización Panamericana de la Salud, las redes de atención son una expresión operativa de la APS, en tanto garantizan “[…] la cobertura y el acceso universal, los primeros contactos con los servicios de salud; la atención integral, integrada y continua el cuidado apropiado; la organización y gestión óptima; la orientación familiar y comunitaria, y la acción intersectorial, entre otros” (OPS, 2010: 11).

Si bien se reconoce la institucionalización del modelo de APS a partir de la declaración de Alma-Ata en 1978, como explica Feo (2012), existían experiencias previas que trabajaban desde sus lineamientos. Se destacan algunos elementos fundamentales de la APS que entran en conflicto con las visiones hegemónicas del pensamiento médico:

La salud como derecho fundamental del ser humano, señalando la responsabilidad del Estado para garantizarla; la universalidad y la integralidad como elementos claves de la organización del cuidado a la salud, reconociendo y exigiendo acción intersectorial; la organización y participación de la comunidad como componente central de la construcción social de la salud; además, plantea el tema de la necesidad de recursos humanos apropiados para su desarrollo (Feo, 2012: 353).

El trabajo de los CAPS se enmarca en una serie de programas provinciales y nacionales. En palabras de Naranjo (2006), los programas consisten en una serie de actividades organizadas e integradas, destinadas a alcanzar unos objetivos concretos y definidos de manera previa para mejorar el estado de salud de una población. Entre los programas de salud más importantes a través de los cuales realizan su labor los equipos de los CAPS se encuentra el Programa Sumar, el Programa de Salud Sexual y Procreación responsable y el Programa Médicos Comunitarios.

Cabe destacar que entre los años 2018 y 2019, durante el gobierno de Mauricio Macri, el Ministerio Nacional de Salud fue eliminado como tal y degradado a rango de Secretaría dentro del Ministerio de Desarrollo Social por decreto del poder ejecutivo. Esta medida tenía como objetivo lograr una disminución en el gasto público, en consonancia con el modelo de Estado neoliberal propulsado por representantes del poder ejecutivo del momento. Así se produjo un desfinanciamiento del subsector público de salud, reduciendo la distribución de insumos, discontinuando entrega de medicamentos, vacunas y dando de baja programas de salud (FSS, 2018).

Además de la desinversión en política sanitaria a nivel nacional, en Chubut desde agosto del año 2019 trabajadores y trabajadoras en funciones públicas viven una situación de emergencia por la crisis económica financiera de la provincia. En este contexto, el gobierno de Mariano Arcioni ha decidido pagar salarios de modo escalonado y con retrasos, lo cual ha llevado a trabajadores y trabajadoras de diferentes ramas del servicio público a tomar medidas de fuerza sindicales, en algunos casos restringiendo la atención sanitaria. En algunos casos los equipos de salud realizan algunos días “retención de servicios”, pero solo en ocasiones especiales, considerando que su actividad es esencial para la comunidad a pesar de estar a favor de los reclamos y medidas de fuerza propuestas por el gremio.

Esta situación contrasta con un tipo de sistema de salud que, se podría decir, sigue las normas de informatización actuales, con un sistema estadístico riguroso, sistemático y que contiene un cúmulo de datos que puede resultar modélico para otros casos provinciales^[8]. Además de incorporar aquellos elementos que como corolario del proceso de profundización de securitización global que dejó la pandemia (Basile, 2020), incrementan los mecanismos de seguimiento y control tal como lo representa el lanzamiento del sistema de historias clínicas digitales (El Chubut, 2022). A través del cual el sistema de salud de Chubut pasa a integrar la Red Nacional de Interoperabilidad en Salud y de este modo al Sistema de Información Sanitaria en Argentina que permite el intercambio de datos clínicos, estadísticos, entre otros intercambios entre las distintas provincias. Sin embargo, se trata de un sistema de salud que aún no repara en los aspectos vinculados al conocimiento de sus grupos poblacionales, donde a pesar de haberse creado el Área de Salud Indígena en 2012 (El Chubut, 2012) aún no es posible observar avances en materia de salud intercultural.

Tensiones en lo referido a las desigualdades y diversidades

Algunas de las preguntas que guían nuestra indagación en diferentes espacios de la provincia son ¿Cómo el Estado y la política sanitaria, a través de sus múltiples actores, tramita las desigualdades y las diversidades presentes en los grupos sociales?, ¿de qué modo se presenta el pluralismo médico en poblaciones rurales y urbanas en relación a prácticas ancestrales de origen mapuche? ¿Cómo es el vínculo de las mujeres migrantes limítrofes e internas como las provenientes de Bolivia con el sistema sanitario? ¿Qué (des)encuentros se producen entre ellas con el sistema sanitario y con los/as profesionales de salud?. En este sentido, a través del vínculo con diferentes colectivos migrantes provenientes de Bolivia, nos acercamos a algunos datos y reflexiones sobre los modos de interacción de estos grupos con el sistema público de salud.

Relaciones de saber/poder

Acerca de la sobrevivencia de prácticas ancestrales mapuche en el territorio chubutense

Si bien no agotaremos aquí las características del pluralismo médico existente en el territorio chubutense, resulta necesario mencionar que dada la marcada heterogeneidad poblacional de origen nacional y étnico que remite a múltiples orígenes estamos frente a un caso profundamente marcado por la coexistencia de múltiples modos de entender la salud, la enfermedad y el modo de sanar. Podemos mencionar, que en paralelo al sistema de salud público y privado, grupos urbanos y rurales mapuche y personas que adhieren a la medicina mapuche, asisten a prácticas medicinales que responden a construcciones culturales (Alarcón, et al, 2003) diferentes al modelo biomédico, donde las validaciones y prácticas médicas responden a otros principios diferentes a la medicina occidental. En contextos de la última pandemia de Covid 19 pudimos observar el caso de las mujeres mapuche y mapuche tehuelche que debieron soportar el peso de la persecución en torno al lawen –medicina ancestral mapuche- (Santisteban, 2020), o el cierre de las fronteras binacionales aunque se trate del caso de una machi varada del lado argentino (Melón & Yanniello, 2021). Lo cual dio muestras de la circulación del lawen por el territorio patagónico, la necesidad de asistencia de múltiples grupos urbanos que esperaban la atención y que no fueron consideradxs como parte de los grupos prioritarios de atención sanitaria. Las problemáticas que tomaron estado público en pandemia dieron muestras de la persistencia de prácticas ancestrales de la medicina mapuche, que desde hace varios años se encuentran en proceso de resignificación en contextos urbanos donde asisten machi provenientes de Bariloche o del lado chileno de la frontera, y que visibilizan al mismo tiempo la construcción de lazos de comunalización (Brow, 1990). En particular, la concepción mapuche acerca de las enfermedades remite a causas naturales y sobrenaturales, su origen es personalística, y se lo atribuye a terceros (Bacigalupo, 1993). Este modo de concebir la enfermedad necesariamente tiene un modo de curación diferente al del modelo biomédico y por ende requiere de otro tipo de tratamientos. Hasta los primeros años de la década de 1970 constituía uno de los modos principales de entender la enfermedad y la sanación, llegando a ser conocida una de las principales machi de patagonia. Nos referimos a María Epul que residía en la zona rural de José de San Martín y convocaba a la población aledaña y de zonas alejadas por su don de curar -tal como se decía- y enseñar las prácticas de curación, pero también agrupando y convocando a ritualidades, emparentamiento y sociabilidad (San Martín y Nahuelquir, 2020). Acerca de la construcción de la memoria en torno a la “abuela María” como se la conocía en la zona, no sólo existen recuerdos que datan las sanaciones, su poder de curar, su capacidad de interpretar la enfermedad a través del análisis de la orina sino también un conjunto de secretos que entrelazan a quienes forman parte de los lazos construidos por la machi María Epul y que “involucran un conocimiento cifrado, implican un momento de pasaje o ritual, el ‘momento del hacerse’, y a la vez se presentan como una heterotopía, es decir, un lugar fuera de lugar, desconectado de la espacialidad dominante y reconectado con experiencias pasadas y con otros principios de interacción social” (San Martín y Nahuelquir, 2020: p. 141). Esta breve mención por lo que sintetiza apretadamente la complejidad de la persistencia de modos de entender la salud y la enfermedad refieren a grupos que asisten a los centros de salud y hospitales frente a diversas consultas, o para dar cumplimiento a calendarios de vacunación, controles y tratamientos médicos. Sin embargo, dentro de los procesos terapéuticos hegemonizados por el sistema de salud se desconoce -o se invisibilizan- las medicinas ancestrales, como la mapuche que remite a un modo complejo de interpretar y sanar el cuerpo enfermo.

Autoatención de mujeres migrantes provenientes de Bolivia

Para el caso de Esquel, Trevelin y Aldea Escolar, localidades del noroeste de la provincia de Chubut, la mayoría de las mujeres migrantes que venimos entrevistando provienen de zonas rurales del departamento de Chuquisaca, Bolivia. En general, trabajan como productoras hortícolas a pequeña escala en chacras ubicadas en Trevelin, y son propietarias de verdulerías. La elección de estas ciudades como lugar de destino está ligada a la búsqueda de mejores oportunidades laborales, justamente vinculadas al trabajo con la tierra. Se podría decir que a partir de esta instalación, y a través del trabajo hortícola, fueron impulsando un proceso de reterritorialización similar al del valle de Chubut (Sassone et al., 2007) que consiste en la reactivación económica y la aparición de “nuevos paisajes” en territorios que habían sido productivamente abandonados, y que eran trabajados históricamente por familias galesas que se instalaron a fines del siglo XIX.

Siguiendo a Benencia (2009), desde principios del siglo XXI la horticultura en fresco en nuestro país es sostenida por familias migrantes, especialmente provenientes de Bolivia. Estas familias no sólo concentran la oferta de mano de obra en dicha producción en casi todos los cinturones verdes del país, sino que además en algunos nichos clave dominan los eslabones más importantes de esta cadena alimentaria. Para el caso de Patagonia, la presencia de familias provenientes de Bolivia comienza a visibilizarse especialmente durante los años ochenta, donde fueron tornándose atractivas determinadas zonas del Valle de Chubut que demandaron mano de obra para actividades frutihortícolas (Sassone, et al., 2007).

Para estas mujeres el campo ocupa un lugar de significación, principalmente porque crecieron en estrecha relación con la tierra, las semillas, los animales, las plantas. Esto se ve reflejado en sus concepciones acerca de la salud, el cuidado del cuerpo, y el vínculo con el sistema sanitario. En este sentido, sus relatos evidencian la existencia de un pluralismo médico (Menéndez, 2003) en tanto diversidad de formas de atención a los padecimientos: algunos los resuelven al interior de su grupo doméstico, mientras que otros a través del sistema de salud pública en hospitales y en Centros de Atención Primaria de la Salud. Para el caso del uso del sistema de salud, advertimos ciertas dificultades en el acceso relacionadas especialmente a largas esperas para ingresar a los espacios de consultas, a prescripción de medicamentos, a malos tratos por parte de profesionales, y a barreras culturales y lingüísticas:

No voy al médico. No me gusta. Sacamos turno pero nos atienden últimos. Hay gente que llega después de nosotros y los atienden antes. Siempre pasa así. No me gusta ir. Algunos médicos no te tratan bien, o hablan rápido y no les entendés (Entrevista 8, 1 de agosto 2023, Aldea Escolar).

No voy casi nunca (al médico), no me gusta porque te dan pastillas” (Entrevista 4, agosto 2022, Esquel).

Yo hasta que no me sienta realmente mal no voy (al médico), no me gusta ir a una guardia ni estar sacando turno (Entrevista 2, junio 2021, Esquel).

A medida que avanzamos en el trabajo de campo, pudimos acercarnos a dialogar con profesionales de salud y con Trabajadoras Comunitarias de Salud en Terreno (TCST) acerca de las dificultades que encuentran para vincularse con las mujeres migrantes en los espacios de consulta o en las visitas domiciliarias:

Respecto a la comunicación, en un principio me costó, tuve problemas de comunicación porque no hablaban mucho y yo no les entendía. Creo que hubo etapas, al principio tenían una actitud más retraída, y después más abiertas […] Respecto al acceso, al hospital la concurrencia es menor. Creo que, en parte, es por una cuestión de cercanía física, hay una distancia de 8 km. entre Aldea Escolar y el Hospital Rural de Trevelin (Entrevista a TCST, Aldea Escolar, junio 2023)

Cuesta mucho que sigan los tratamientos. Muchas veces las mujeres aguantan el dolor porque también es una realidad que dejan de trabajar y dejan de producir. A veces hay una cuestión lingüística o cultural que pone barreras. Muchas veces me ha pasado de escribir asumiendo que sabían leer y resulta que no saben leer, entonces tenés que manejarte con colores de las tapitas de los medicamentos (Entrevista a profesional de salud Hospital Rural de Trevelin, mayo 2023).

Generalmente consultan por sus hijos. Lo que dejan notar en las consultas es poca higiene, eso es lo que he notado. En general se les da un tratamiento, y por lo que he visto, no han vuelto mucho después a consultar. Resuelven lo agudo pero después no vuelven. En general lo que noté es que son mujeres retraídas, bastante introvertidas (Entrevista a profesional de salud Hospital Zonal de Esquel, mayo 2023).

Estos fragmentos muestran que las características culturales y educativas de las migrantes son leídas como la principal barrera para la atención, especialmente en la continuidad de los tratamientos. En este sentido, como advierte el trabajo de Baeza, Aizenberg & Oyarzo (2019), los relatos de las profesionales evidencian ciertas dificultades para recuperar las condiciones estructurales que atraviesan a la salud de las mujeres migrantes, colocando en el centro del análisis a los comportamientos individuales. Entendemos que esta cuestión no es ajena al análisis inicial de esta escritura en tanto predominio de un Modelo Médico Hegemónico en la formación de profesionales de salud, que luego se traslada a la práctica sanitaria produciendo barreras para acceder al sistema de salud. Esto muchas veces lleva a que las mujeres migrantes de Bolivia resuelvan sus padecimientos por fuera del mismo, como ya lo advertía Menéndez (2009) al señalar a la biomedicina como generadora de autoatención. En línea con esto, reconocemos una fuerte tendencia al uso de medicinas alternativas por sobre la medicina biomédica occidental, siendo la autoatención el modo de atención a la enfermedad más frecuentemente utilizado por las migrantes:

Si el dolor no se me alivia con yuyos voy al médico, pero trato de no ir. Si me duele algo uso plantas, yuyos (Entrevista 4, agosto 2022, Esquel).

Yo no voy al médico, no me gusta porque nunca fui. Mi mamá no nos llevaba, nos curaba con las plantas del campo, que acá a veces no se consiguen, no es lo mismo. En mis embarazos fui al médico a algunos controles, pero ahí no más, sino no voy la verdad. Yo nunca me enfermo (Entrevista 5, agosto 2022, Esquel).

Buscamos entender la autoatención a partir de la propuesta de Menéndez (2009) en tanto acciones que realizan los grupos sociales a nivel del espacio doméstico para curar, resolver o aliviar padecimientos, malestares o dolencias sin el acompañamiento de profesionales de la salud. Para el caso particular de las mujeres migrantes de Bolivia, la autoatención se hace visible en el despliegue de ciertas prácticas alimentarias-nutricionales como formas del cuidado a la salud, específicamente en el consumo de determinadas plantas como anís, malva, aloe vera, paico, eucalipto, hinojo, jengibre, canela, para aliviar malestares digestivos. La preparación, dosificación y uso que las mujeres hacen de estas plantas se apoya en saberes recuperados de sus madres y abuelas. Esto visibiliza no sólo la capacidad de agencia en tanto desarrollo de estrategias para superar ciertas barreras que encuentran en el sistema sanitario, sino también la importancia de lo colectivo, de mantener la memoria, y de resignificar prácticas propias del grupo social/familiar:

Todo esto lo aprendí de mi mamá, del campo. Nosotras nos curamos con yuyos, allá no hay pastillas. Ella siempre vivió en el campo (Entrevista 4, agosto 2022, Esquel).

Todo eso lo aprendí de mi mamá que sabe muchas cosas. Cuando tengo un dolor o mis hijos, la llamo a ella y me dice qué planta usar. Hablamos casi todos los días, y ahora cuando fui me traje varias cosas que ella me dio para dolores y para curarnos que acá no hay (Entrevista 5, agosto 2022, Esquel).

Como sostienen los feminismos comunitarios, recuperar los saberes, las memorias y las prácticas de las ancestras implica nombrarlas, reconocerlas, legitimar sus conocimientos y sabidurías, valorando su potencia creadora y sanadora (Cabnal, 2010). La recuperación de estos saberes generacionales brinda a las mujeres migrantes un marco de apoyo y contención que contribuye al desarrollo y sostenimiento de actividades de autoatención, potenciando no sólo su capacidad de agencia sino también la legitimidad de sus saberes, prácticas y experiencias en relación al cuidado de la salud. Estos coincide con los datos de la Encuesta Nacional Migrante 2020 que muestran que el 11% de las personas migrantes provenientes de Bolivia recuperan saberes familiares y ancestrales asociados a la medicina tradicional, donde la alimentación y la utilización de plantas ocupa un espacio central para el cuidado del cuerpo y la salud (RIOSP-DDHH ENMA, 2020).

Entendemos que para analizar los procesos de s/e/a necesariamente debemos comprender las condiciones de vida de los grupos sociales. Muchas de las mujeres migrantes atraviesan situaciones de precarización laboral, jornadas laborales extensas de más de 10 horas e intensas en tanto trabajo físico, sobrecarga en las tareas de cuidado, precariedad en las viviendas y carencia de algunos servicios básicos, como lo refiere una Trabajadora Comunitaria de Salud en Terreno de Aldea Escolar: “las viviendas de las familias bolivianas son muy precarias, con pisos de tierra, algunas no tienen agua dentro de la vivienda, algunas tienen gas natural y otras no, entonces usan leña” (Entrevista a TCST, Aldea Escolar, agosto 2023).

En línea con esto, hacemos hincapié en que la atención hacia la mujer migrante proveniente de Bolivia debe ser leída desde la persistencia del paradigma positivista que caracteriza al sistema biomédico desde su carácter eminentemente biologicista, donde los aspectos sociales, culturales, económicos, simbólicos y ambientales tienden a quedar invisibilizados. En este sentido, sostenemos que el abordaje de los procesos de s/e/a en contextos migratorios deben abordarse desde un paradigma de la complejidad que necesariamente incorpore una perspectiva intercultural e interseccional. De modo que este trabajo acompaña aquellas miradas interseccionales que enfatizan la importancia de dar cuenta en profundidad cómo las condiciones materiales de vida, especialmente el trabajo productivo-reproductivo que realizan las mujeres, condicionan a los procesos de s/e/a y a las maneras en que dichos procesos son transitados. Realizamos el ejercicio de sostener preguntas que no buscan dar respuestas, sino más bien hacer una invitación a reflexionar sobre nuestros marcos de enunciación: ¿Cómo acercarnos a pensar abordajes interculturales e interseccionales en el campo de la salud migratoria? ¿Cómo generar tensiones/rupturas a un modelo médico que tiene un carácter objetivante y legitimador? ¿De qué manera interpelar a un paradigma histórico que se ejerce y se sostiene cotidianamente? ¿Cómo generar aportes concretos desde los espacios académicos/investigativos tendientes a mejorar la calidad de vida y el acceso a un sistema de salud que recupere las necesidades reales de estos colectivos sociales?

A modo de cierre

A lo largo del capítulo fuimos recuperando aquellos aspectos que consideramos que aportan a la construcción de un campo de salud intercultural en el territorio chubutense. En principio colocando el foco en el modo en que la Universidad Nacional de la Patagonia San Juan Bosco y la carrera de medicina creada en los últimos años, debieron superar la representación inicial acerca de la “inmadurez” para proyectar las prácticas universitarias. Esto ha generado un esfuerzo por lograr legitimidad regional -más allá de los sistemas de evaluación de carácter nacional-, y en ese sentido consideramos que estamos aportando a lo que se podría constituirse en un tipo de plan de estudios que al reparar en las características poblacionales locales podría redundar en mayor esfuerzo en la contextualización de la propuesta curricular en el caso de la carrera de medicina. En este sentido, consideramos que es posible construir un espacio político de la salud atento a las características de los grupos sociales que asisten al sistema de salud público, que recupere la historicidad de quienes sostienen y resignifican prácticas de medicina ancestral de origen mapuche, pero también de grupos que provienen del mundo andino, guaranítico, entre otros modos de entender el cuerpo, la salud y las formas de curar y que se encuentran presentes a lo largo del territorio rural y urbano chubutense. En términos de formación académica de lxs profesionales de la salud implica un proceso de enseñanza-aprendizaje que contemple las trayectorias formativas más allá de las educativas, y que permitirán el anclaje situacional que todo proyecto intercultural precisa para iniciar el comienzo de un campo intercultural en salud. Sin duda, la articulación con la labor que se desarrolla desde las áreas de salud municipal –presente en algunos centros urbanos- y principalmente con el Ministerio de Salud de la Provincia de Chubut podría generar propuestas que eleven la colaboración e intercambios entre gestión y academia a un tipo de campo de la salud de base intercultural. Este tipo de diálogos contribuirían a superar el desconocimiento, los desencuentros –tal como mostramos en el caso de las mujeres migrantes de Bolivia en el caso de Esquel/Trevelin- y las distancias existentes entre la fuerte presencia que tiene el autocuidado en los grupos actualmente subordinados y subalternizados en el sistema de salud, tal como los grupos indígenas mapuche y andinos y los procesos terapéuticos que intenta llevar adelante el sistema de salud con plena hegemonía del modelo médico hegemónico. Invisibilizar el pluralismo médico obstaculiza no sólo la adherencia a los tratamientos médicos, campañas vacunatorias o de prevención de determinadas patologías, sino que se profundizan los mecanismos que refuerzan las desigualdades de acceso al sistema de salud público.

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