Somos todos portadores de un nombre, de una historia singular (biográfica) ubicada en la historia de un país, de una región, de una civilización. Somos sus depositarios y sus transmisores.

   

Jacques Hassoun

El agotamiento de las prácticas manicomiales hizo necesario pensar cambios normativos y, consecuentemente, crear nuevos dispositivos de atención en salud mental, lo que se refleja en la Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657, en la Ley de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud N.° 26.529, y en la Ley de Creación del Programa de Asistencia Primaria de Salud Mental N.° 25.421. También se incluye en este marco lo contemplado en la Ley Nacional de Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes N.° 26.061; en la normativa vigente de protección de las mujeres y erradicación de discriminación y violencia; en el derecho a la identidad de género asentado en la Ley N.º 26.743; y en el Código Civil y Comercial de la Nación Ley N.° 26.994, especialmente en los puntos de convergencia con las leyes citadas, con la Convención de Personas con Discapacidad y siempre en respeto de los derechos humanos.

Estas leyes promueven los derechos de toda persona a la mejor atención disponible en salud mental y adicciones, al trato digno, respetuoso y equitativo. Propugnan la responsabilidad del Estado de velar por la salud mental de toda la población, y de garantizar el derecho a un tratamiento personalizado en un ambiente apto, en el que la internación sea el último recurso terapéutico. Como base de estas consideraciones, cabe recordar que la definición de salud expresada por la Organización Mundial de la Salud, en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud en Alma-Ata en 1978, destaca que, más allá de la no enfermedad, la salud es un “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Esta definición incluye lo social como contexto. Desde la perspectiva que propone el referido marco, corresponde pensar en términos de sujeto social histórico, de la salud de lo social. Debemos ir más allá de la definición de Alma-Ata, en dirección a la perspectiva de Floreal Ferrara, según la cual la salud no puede estar escindida de la resolución de conflictos, tanto individuales como sociales. Dice la Ley N.° 26.657 en este sentido:

En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.^[1]

La salud es aquí entendida como un proceso. La norma busca consolidar la transformación de las prácticas y los modelos de intervención destinados al cuidado de la salud mental en nuestro país, estableciendo responsabilidades políticas y sociales y promoviendo el efectivo ejercicio de los derechos. En el campo de las prácticas, suelen operar dos éticas contrapuestas: una que sostiene la psiquiatrización y el control, y otra que busca la integración quitándole valoración psicopatológica al padecimiento. Esta última recurre a la palabra como medio terapéutico, al cuidado y al restablecimiento del lazo social a través de estrategias de intervención, de participación de los usuarios y de sus familias en el proceso de cuidado. El marco normativo mencionado recoge esta ética y exhorta a los organismos estatales a que asuman la responsabilidad de la ejecución de políticas públicas en este sentido.

Entre los antecedentes nacionales de relevancia que propiciaron este cambio, destaca la iniciativa puesta en marcha durante la gestión de Floreal Ferrara en el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires.^[2] Durante la década del ochenta, se generó el llamado “Movimiento por un sistema integrado de salud”. Por entonces se dio inicio a la reflexión sobre cómo sería un sistema integrado de atención progresiva. Como hemos mencionado, la salud no era concebida por Ferrara como un estado de completo bienestar, sino como la capacidad de resolver conflictos, intrínsecos a la vida misma. Esto supone pensar la salud como algo no circunscrito al individuo, sino desde una concepción social e histórica, que a su vez aporta a la idea de la participación ciudadana como indicador de la salud mental. A partir de allí se desarrolló el SIAPROS, “Sistema Integrado de Atención Progresiva”. En ese marco, la puerta de entrada al sistema era un dispositivo llamado ATAMDOS, “Atención Ambulatoria Domiciliaria de la Salud”. Dicho dispositivo contaba con equipos interdisciplinarios –integrados por médicos generalistas, enfermeros, trabajadores sociales y psicólogos– para el trabajo en los barrios.

A través del sistema se desarrolló, por medio de la implementación de la unidad sanitaria, el trabajo de producción y promoción de la salud en el primer nivel de asistencia. Se partió del concepto de disponibilidad,^[3] es decir, de poner efectores allí donde las personas los necesitaban. Asimismo, se promovió la participación de los ciudadanos con herramientas como el armado de redes sociales y cartografías del territorio. Las comisiones de salud devinieron espacios que permitían a las personas pensar qué necesitaban en el ámbito de la salud pero también en su territorio –por ejemplo una zanja, agua potable, asfalto, una escuela, la campaña de vacunación, planificación familiar, etcétera–. Tales estrategias dan testimonio de una construcción en el primer nivel de atención que antecedió y se refleja en dispositivos actualmente en implementación.

La “atención progresiva” hace referencia a la articulación de los distintos niveles, desde una lógica que busca que el Estado intervenga progresivamente desde el primer nivel hasta la alta complejidad. Según esta perspectiva, en los hospitales generales se abrieron las internaciones breves –el programa SAC, Servicio de Atención en Crisis– que permitían resolver episodios agudos psicopatológicos –por ejemplo cuadros de intoxicación por consumo problemático de sustancias–, y se implementaron guardias y camas para la salud mental, con la premisa de que la internación no se realizara en el manicomio. En ese marco, se llevó a cabo una experiencia en la Colonia Cabred, conocida como Open-door. A fines de los años ochenta, como parte de un proceso de disminución de las internaciones prolongadas, además del mencionado SAC se abrió un servicio para tratar adicciones en la Colonia. Se dio inicio, por ejemplo, a la externación de pacientes crónicos en una cooperativa agraria.

Experiencias como estas fueron cruciales para el establecimiento de las ideas centrales plasmadas en la Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657, respecto del fortalecimiento de los lazos y la atención brindada por un equipo interdisciplinario:

El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales.^[4]

Este pasaje representa una primera condición normativa para la creación de nuevos dispositivos y para los principios del primer nivel de atención. Si el proceso debe realizarse preferentemente fuera del ámbito hospitalario, también es preciso crear condiciones para la externación de pacientes con una larga trayectoria de internaciones, lo que podría orientarse hacia la restitución de lazos, mediante dispositivos creados con este fin. La ley señala, como dijimos más arriba, que la salud mental es un proceso cuya preservación implica la concreción de una serie de derechos humanos y sociales. En relación con esto, es crucial la consideración legal respecto de las adicciones, presentada en el artículo 4.°:

Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud.^[5]

Más adelante, se agrega que el padeciente tiene derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar el cuidado y preservación de su salud.^[6] En relación con los consumos problemáticos, cabe destacar lo que señala la reglamentación en el Decreto 603:

El eje deberá estar puesto en la persona en su singularidad, más allá del tipo de adicción que padezca. Entiéndese por servicios de salud en un sentido no restrictivo, a toda propuesta o alternativa de abordaje tendiente a la promoción de la salud mental, prevención del padecimiento, intervención temprana, tratamiento, rehabilitación, y/o inclusión social, reducción de daños evitables o cualquier otro objetivo de apoyo o acompañamiento que se desarrolle en los ámbitos públicos o privados.^[7]

Cabe destacar la mención a la reducción de daños evitables en la reglamentación arriba citada, así como el modo no restrictivo de comprender los servicios de salud. Tales elementos resultan clave a la hora de implementar dispositivos para abordar los padecimientos por consumos.

Según el marco legal, la internación debe considerarse como el último recurso y, de ser necesaria, no debe concebírsela como algo desarticulado respecto del ulterior proceso de externación. A esto se añade la necesidad de diseñar los correspondientes dispositivos de externación para pacientes que cuentan con muchos años de internación. Respecto de ello y de los posibles “nuevos dispositivos”, la ley dispone:

La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas.^[8]

Por otro lado, el artículo 8.° del capítulo V también ofrece una definición relevante, al destacar la importancia de que la salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario. Dice la ley al respecto:

Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes.^[9]

Otro punto a tener en cuenta queda resguardado por la Ley Nacional de Derechos del Paciente N.° 26.529. Nos referimos al consentimiento informado, un asunto decisivo pues determina que el paciente reciba información clara y precisa acerca de su tratamiento, que sepa en qué consiste la propuesta clínica presentada y, más aún, da lugar a que este pueda aceptarla o no. Según esta ley, el paciente no tiene que aceptar sin reservas la propuesta clínica que se le ofrece y tiene derecho a una segunda opinión, pues la calidad es un derecho irrenunciable, tanto como la disponibilidad y la accesibilidad. Por otro lado, como también establece esta legislación, la historia clínica le pertenece al paciente y no a la institución. De modo que si alguien decide continuar su tratamiento en otro servicio asistencial, puede llevarse dicha historia clínica consigo, lo que sin duda será relevante para un tratamiento posterior. De este modo se cuida, además, que aquello que se evoluciona no viole el derecho a la intimidad del paciente.

Las definiciones precedentes establecen lineamientos importantes que, sin embargo, no nos relevan de problematizar los conceptos en cuestión a la hora de pensar la práctica clínica e institucional en la actualidad. Resulta necesario “revisitar” estos conceptos a la luz de nuestra época sin perder de vista cada situación, volver a preguntarnos de qué hablamos cuando hablamos de intervención y de dispositivos clínicos, de clínica interdisciplinaria en salud mental e incluso de sujeto como categoría teórica y clínica, ya que muchos de estos conceptos hoy carecen de sentido y deambulan en un mar de interpretaciones a fin de cuentas vacío.