A. Breve historia previa

El Hospital Nacional en Red “Licenciada Laura Bonaparte” Especializado en Salud Mental y Adicciones. tiene una larga historia que merece ser brevemente reseñada para dimensionar la importancia de su última transformación. Sus orígenes se remontan a la presidencia de Avellaneda en 1875, momento en el que se da forma al Hospital Militar. En 1884, con Roca como presidente, se encaró la construcción del edificio, inaugurado por Juárez Celman en 1889. En 1940 se transformó en Hospital Nacional Central para Enfermos Tuberculosos, y en 1973, por la Ley No 20.332, en el Centro Nacional de Reeducación Social, nombre al que corresponden las siglas CENARESO, como hemos mencionado. Fue creado como centro gratuito y especializado para toxicómanos, y fue la primera experiencia a nivel nacional. En sus inicios, la modalidad de atención fue ambulatoria, y al año se internó al primer grupo de pacientes. Con el correr del tiempo, los diferentes acontecimientos de orden político y sociocultural produjeron cambios institucionales y dejaron su impronta.

En un primer momento, en un contexto histórico en el que la palabra estaba amenazada y la producción de saberes en el campo de las ciencias sociales suspendida, se replicó el modelo biopsicosocial de la reeducación. Se hablaba de asistidos y no de pacientes, de legajo en lugar de historia clínica, se prestaba especial atención al orden y a la limpieza, se cuidaba el régimen disciplinario. Con la sanción de la Ley N.o 23.737 sobre la tenencia y tráfico de estupefacientes –que incriminaba la tenencia para uso personal–, la cuestión legal se enfatizó. Cobró forma la medida de seguridad curativa que implicaba derivaciones compulsivas a tratamiento. Pero a partir del nuevo milenio, el modelo de atención se fue reformulando internamente. Si antes se trataba solo de un paciente que iniciaba y finalizaba un tratamiento en un servicio que evolucionaba por fases progresivas, a partir de ese momento se intentó que el recorrido tomara en cuenta lo singular de cada sujeto, resaltando la complejidad de la tarea llevada adelante en el hospital.

B. Primeros pasos estratégicos (2013-2015)

La transformación del Hospital Nacional en Red “Licenciada Laura Bonaparte”, tanto en sus aspectos de funcionamiento institucional como en los científico-técnicos y epistémicos, se puso en marcha en el marco de una serie de políticas públicas orientadas a priorizar los servicios asistenciales como promotores de los derechos de los ciudadanos. El objetivo fue optimizar sus funciones, incorporándolo a la red asistencial como centro de referencia nacional en lo atinente a la salud mental. Este proceso tuvo como norte adoptar una perspectiva integral, interdisciplinaria e intersectorial. Como parte de esta transformación, se presentó el proyecto de ley para cambiar el nombre de la institución, que dejó de ser un centro de reeducación para convertirse en un hospital en red especializado en salud mental y adicciones.

El Plan Estratégico 2013-2015, que se implementó en este sentido, se propuso redefinir las acciones dirigidas a la prevención, el resguardo y la atención primaria de la salud en las patologías ligadas al consumo de sustancias, procurando reforzar los lazos sociales y brindar asistencia integral a los pacientes y a su grupo familiar. En este marco se planteó ante todo un cambio de paradigma, con una mirada distintiva que apuntara a la subjetividad. Esto es: a no poner el acento en la sustancia sino en el sujeto y en su posición respecto del consumo problemático. De este modo, el eje fue desplazado de la droga al paciente y al tipo de vínculo establecido con la sustancia y el consumo.

En atención primaria se intervino a partir de estrategias tendientes a la reducción de riesgos y daños. Esta iniciativa puso el foco en llevar el hospital allí donde se lo necesitaba, realizando intervenciones mediante la presencia directa en los barrios con equipos interdisciplinarios. El hospital adquirió dos consultorios móviles, uno destinado a realizar medicina integral y otro empleado para la atención odontológica. Se trabajó a diario en diversos barrios –entre otros en el Barrio Obrero, en el Barrio Mitre y en Zavaleta–. En este último caso, se implementó un dispositivo extramuros, la Casa Amigable, con un umbral mínimo de requerimiento. También se comenzó a trabajar en el centro comunitario Papa Francisco, perteneciente a la red comunitaria Parque Patricios-Barracas-La Boca-Isla Maciel, donde se brindaba atención clínica y psicológica, orientación familiar, articulación y derivación a dispositivos de mayor complejidad.

Otro aporte fue la creación del dispositivo de Atención a la Demanda Espontánea, destinado a ofrecer una primera escucha por parte de un equipo interdisciplinario para identificar el dispositivo más adecuado en cada caso. Antes de que esta opción existiera, la policía o el personal de seguridad solicitaba identificación para ingresar y, tras la admisión, se otorgaba un turno dando lugar a una serie de entrevistas. Este proceso de acercamiento resultaba poco amigable, y la accesibilidad y la disponibilidad eran aspectos cruciales. El hospital no tenía que “elegir pacientes” sino trabajar con quienes solicitaban asistencia. Luego, dentro del segundo nivel de atención, el dispositivo de Consultorios Externos apuntó su trabajo hacia la coordinación interdisciplinaria y amplió su horario de atención con el fin de favorecer la accesibilidad, en tanto el Hospital de Día funcionó como dispositivo ambulatorio intensivo.

La Guardia Interdisciplinaria, conformada por profesionales de psiquiatría, psicología, trabajo social y enfermería, comenzó a ofrecer atención integral mediante el monitoreo de la evolución de los casos hasta su resolución o eventual derivación. Con este dispositivo se apuntó a que primara una mirada preventiva, que velara por la atención continua del paciente y de su grupo de pertenencia o red vincular. Por otro lado, se refuncionalizó el dispositivo de Internación Breve, para intervenir en episodios agudos realizando la observación diagnóstica y el tratamiento o derivación, en tanto la Internación fue destinada a pacientes cuyo cuadro clínico demandaba un periodo mayor de evaluación. Se puso énfasis en que la internación fuera un recurso terapéutico y no de control, implementado una vez agotadas las demás instancias. La puesta en marcha de estos dispositivos requirió una remodelación integral del edificio, para transformar su estructura de pabellón en cuartos individuales con baño incorporado y priorizar la comodidad, la calidad de la atención y el derecho a la intimidad.

En el área de Odontología se sumaron profesionales y se ampliaron las prestaciones y los horarios, incorporando el mencionado consultorio móvil para brindar prestaciones en territorio. En Medicina Integral también se ampliaron los horarios y se incorporaron consultas ginecológicas, infectológicas y neumológicas a la vez que vacunación. En el área de Alimentación, se inauguró una nueva cocina con equipamiento de último nivel y se incorporó a licenciadas en nutrición. Asimismo, se implementó un Dispositivo Ambulatorio para Niñas, Niños y Adolescentes como servicio especializado para dar una respuesta clínica a esta población.^[1]

La Casa de Medio Camino se sumó como dispositivo extramuros frente al desafío de diseñar una estación intermedia entre el tratamiento en el hospital y la comunidad. Fue concebida para los pacientes que estaban en condición de asumir el proceso de externación pero no disponían de un grupo familiar o de un entorno social receptivo. Para no dificultar la continuidad del tratamiento, se priorizó que el dispositivo estuviera cerca del hospital, a fin de que los pacientes continuaran sus tratamientos con profesionales de la institución, y así se evitara un corte con la trasferencia establecida con el equipo. A través de la implementación del Programa Vuelta a Casa, se desplegaron estrategias para apoyar y efectivizar la externación y la restitución de los derechos de las personas con padecimiento subjetivo. También se puso en marcha el Taller Socio-productivo, con ánimo de reconstruir el lazo social y reforzar el vínculo laboral, afectado por las reiteradas internaciones o las diferentes trayectorias.

Otros resultados y proyecciones

La primera consecuencia de lo anterior fue que la demanda de asistencia aumentó significativamente. No obstante, la instalación de un nuevo modelo implicó un proceso complejo y sostenido, a lo largo del cual se implementaron diversas estrategias institucionales, entre ellas la formación de los agentes profesionales, técnicos y administrativos del organismo. Fue necesaria la construcción de una mirada político-institucional por parte del conjunto de los miembros del organismo, por lo que se realizó una gran cantidad de cursos de modalidad presencial, jornadas, seminarios, conferencias, ateneos y supervisiones clínicas –para los equipos del hospital y para equipos de otras instituciones de todo el país–, por medio de la incorporación al Plan Federal Cibersalud. Para ello se crearon las áreas de Formación e Investigación, a fin de promover la formación continua y el desarrollo de investigaciones de alto valor institucional y calidad científica y ética. En paralelo, se creó el sello Ediciones Licenciada Laura Bonaparte, como órgano difusor del pensamiento clínico y político-institucional del hospital. Por su parte, el desarrollo en el Área de Comunicación permitió dar a conocer las actividades propuestas por la institución y promover el acceso mediante la página web y las redes sociales.

Además, para brindar una oferta formativa a distancia y semipresencial gratuita, se creó el Campus Virtual del hospital, un espacio destinado a capacitar y promover la reflexión sobre las prácticas entre profesionales de distintos puntos geográficos. Además, como parte de un sistema de capacitación de recursos humanos de posgrado en el área, se creó la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental, para implementar la residencia en la institución y gestionar la asignación de cupos para provincias, con el objetivo de que los egresados pudieran replicar el modelo en su jurisdicción. También se llevaron a cabo diversas acciones para regularizar la carrera administrativa de los agentes de la institución. Se puso en marcha un proceso de actualización de las gestiones, mediante actividades de capacitación del personal del hospital, que logró una amplia participación.

Acorde con la transformación del perfil institucional del hospital, se implementaron reformas edilicias que adecuaron, remodelaron y crearon nuevos espacios, lo que garantizó una mejora en la atención y permitió que el primer acercamiento generara una trasferencia institucional positiva. Entre las obras destaca la puesta en valor del frente de la institución y la remodelación del hall central, la incorporación de un mostrador principal, un lugar diferenciado para la apertura de las historias clínicas y otro para la orientación de los pacientes, tomando como eje el respeto por la intimidad y el carácter privado de las consultas. En lugar de pabellón, en internación se construyeron dormitorios de una o dos camas con baño incorporado, apuntando al sentido clínico de la internación y preservando también el derecho a la privacidad e intimidad de los pacientes. Se incorporó señalética institucional, lo que optimizó el acceso, la circulación y los tiempos institucionales. Se construyeron y refaccionaron consultorios, se remodelaron los baños y el auditorio, se construyeron salas de reuniones equipadas, consultorios para atender de manera personalizada y dos comedores.

C. Nuevas acciones para dar continuidad al proceso (2020-2023)

Con el fin de retomar y dar continuidad al espíritu de las acciones previas, dirigidas al resguardo y la atención de la salud de las personas con padecimientos subjetivos, pero de manera situada y acorde con la época, se elaboró el segundo Plan Estratégico correspondiente al periodo 2020-2023. Se aspiró con él a actualizar la atención desde el punto de vista teórico y clínico, mejorar los procesos y los resultados obtenidos, incorporando tecnología y creatividad para cuidar a los pacientes y al personal, y para fortalecer el compromiso de los trabajadores. Se apuntó a lograr que todos se sintieran parte de la institución, y que al mismo tiempo la comunidad la sintiera a esta como propia, privilegiando el trabajo en equipo. A partir de un diagnóstico situacional, el eje estratégico fue la consolidación del modelo que se venía desarrollando, para orientar los servicios a las necesidades de la población, bajo un marco de equidad.

En un primer momento, el contexto de la pandemia puso en tensión el sistema que regía las prácticas, y se buscó responder a consultas ligadas al aislamiento social preventivo y obligatorio. Se habilitó una línea telefónica atendida por equipos capaces de contener situaciones de padecimiento subjetivo, realizar evaluaciones, brindar orientación, contención y seguimiento, indicando asistencia presencial en los casos pertinentes. Mediante este dispositivo se buscó promover un vínculo institucional para acompañar a los pacientes al comienzo de un tratamiento, haciendo efectivo su derecho a estar informados y conocer los servicios del hospital, garantizando la accesibilidad y la disponibilidad. Asimismo, se amplió la guardia interdisciplinaria y se unificó la internación, para atender a los pacientes cuyo tratamiento requería un umbral máximo de exigencia.

En la transición hacia el normal funcionamiento de las instalaciones, se amplió el horario de atención a la Demanda Espontánea y también las Prestaciones Ambulatorias, y se crearon dispositivos grupales terapéuticos, para dar respuesta a las necesidades de las presentaciones clínicas que requerían de un encuadre grupal en sus tratamientos. La Demanda Espontánea para Niños, Niñas y Adolescentes volvió a funcionar, y se implementó un dispositivo de tratamiento ambulatorio intensivo para las presentaciones que requerían una mayor complejidad en la atención, capaz de dar respuesta a las situaciones de urgencias subjetivas de los pacientes. Se proyectó que el dispositivo priorizara la singularidad de cada caso para pensar un tratamiento y una estrategia clínica acorde. El nuevo lineamiento del hospital se articuló en los tres ejes planteados en el plan anterior: desplegar acciones de atención primaria de la salud mental en la comunidad, brindar una respuesta integral e interdisciplinaria al paciente y su familia, y desarrollar actividades de formación, docencia e investigación en salud mental y consumos problemáticos. Se creó el Departamento de Salud Integral para garantizar la atención sanitaria esencial. Se trabajó con un enfoque preventivo global, haciendo centro de su accionar la salud y no la enfermedad.

Otro de los espacios creados fue la Consejería en Salud Sexual y Reproductiva, con el objetivo de fortalecer la autonomía para la toma de decisiones sobre la salud sexual y reproductiva de manera libre, consciente e informada. El modelo de este espacio tuvo en cuenta la diversidad que existe en la esfera de la sexualidad, así como las condiciones de vida y las características socioculturales de la población. Funcionó como un lugar de encuentro, escucha e información que hizo foco en la comunicación y en el vínculo para favorecer el proceso de toma de decisiones conscientes. Teniendo en cuenta la realidad de las personas como sujetos con derechos e insertos en un contexto cultural y social, el dispositivo –conformado por un equipo interdisciplinario correspondiente a las áreas de medicina general, psicología, trabajo social, obstetricia– se orientó hacia el enfoque de género y la perspectiva de derechos.

La estrategia de Atención Primaria en salud mental asumió la responsabilidad de garantizar el derecho a la salud a través de la participación comunitaria, considerando que el Estado debe funcionar como garante del bienestar de la población. El trabajo con anclaje territorial permitió actuar allí donde aún no se había planteado una demanda, conocer a los diferentes actores y conformar nuevos lazos sociales que configuraran la red asistencial. En esta nueva etapa se hizo necesario fortalecer y ampliar los equipos, además de sostener y profundizar el trabajo realizado. Para ello, se mejoraron los dispositivos de umbral mínimo de requerimiento desde una perspectiva de reducción de riesgo y daño, lo que permitió trabajar con sujetos en situación de calle creando nuevos lazos para garantizar las necesidades esenciales vulneradas. Se conformaron equipos interdisciplinarios acorde con la estrategia, con un dispositivo móvil que permitió recorrer las calles en las que se encontraban las personas con mayor necesidad de asistencia. El objetivo fue generar un lazo amigable y vincular a los sujetos con el hospital, poniendo en valor los dos consultorios móviles disponibles para tal fin.

Apuestas para consolidar la transformación

Una transformación institucional desde una perspectiva integral, interdisciplinaria e intersectorial implica un proceso paulatino que abarca aspectos diversos. Las propuestas concernientes a la formación representan un elemento clave de este proceso de transformación. Como estrategia, el hospital contó con una agenda de formación continua, técnica y profesional. Se ofrecieron diversas actividades formativas gratuitas, en modalidad presencial y virtual. Los ejes principales fueron el fortalecimiento de la mirada clínica institucional, interdisciplinaria e intersectorial, la actualización en el marco normativo vigente y en los aspectos legales de los tratamientos, tomando en cuenta los derechos del paciente, la historia clínica y el consentimiento informado, así como la capacitación en perspectiva de género, violencias y diversidades sexuales. La formación externa, por su parte, fue la apuesta estratégica para la consolidación del hospital como centro de referencia nacional y regional en salud mental y consumos problemáticos. Los ciclos de teleconferencias tuvieron como objetivo generar un espacio de encuentro, reflexión y discusión.

En esta nueva etapa se continuó con la formación a través del Campus Virtual, para promover la actualización continua de los profesionales y favorecer la investigación, el intercambio y la reflexión. También se retomó la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental, con el firme propósito de desarrollar competencias y habilidades para el abordaje de problemáticas ligadas a la salud mental, en instancias prácticas, teórico-prácticas y teóricas, disciplinarias e interdisciplinarias. A las disciplinas que ya integraban la RISaM, como enfermería, psicología o trabajo social, se incorporó musicoterapia y se creó la residencia en medicina general y/o familiar. Asimismo, se trabajó en el desarrollo de supervisiones clínicas disciplinarias e interdisciplinarias para personal del hospital, como instancia de revisión y elaboración de la tarea clínica. Se retomó además el Servicio de Investigación y se creó la Unidad de Conocimiento Traslacional Hospitalaria (UCTH), dando continuidad a la producción de conocimiento científico en el campo, para repensar y mejorar los modelos de atención y las prácticas de intervención institucional.

Por otro lado, se fortaleció el sello Ediciones Licenciada Laura Bonaparte, a través del cual se continuó elaborando y distribuyendo material bibliográfico pertinente y desarrollando herramientas teórico-clínicas compatibles con la intervención en el ámbito sanitario, divulgando el conocimiento producido por los profesionales del ámbito estatal. A través de las series Jornadas y Congresos, Investigaciones, Manuales de Procedimiento y Papeles de Trabajo –y de las nuevas series Enunciaciones y Clásicos y Fundamentos–, se siguió incrementando el catálogo de publicaciones, en formato impreso y digital, con rigor y calidad, de acceso gratuito, así como alcance nacional e internacional. También se dio continuidad a las Jornadas de Salud Mental y Consumos Problemáticos.

El nuevo modelo de abordaje puesto en marcha procuró, desde el comienzo, facilitar el acceso, acercarse a los pacientes y sobre todo, permitirles a ellos acercarse al establecimiento. Para lograrlo se implementó un cambio en la comunicación institucional, se rediseñó su política acorde con la nueva línea de gestión, y se trabajó la imagen y la identidad. Esto se hizo tomando en cuenta las múltiples necesidades y el complejo entramado que definen el contexto de un hospital que realiza asistencia tanto dentro de la institución como en territorio, y que se dedica fuertemente a la formación y a la capacitación. La señalética hospitalaria puesta en práctica en la primera gestión se readecuó, apuntando al mejoramiento de la comunicación tanto dentro de la institución como a través de la página web, la intranet del hospital y las redes sociales institucionales. Estas últimas fueron potenciadas como herramientas para favorecer la accesibilidad –sin descuidar la privacidad de los pacientes–, para comunicar actividades y material relevante, y para visibilizar el trabajo que el hospital realiza en el día a día a través de notas, material audiovisual y registro fotográfico que implica un seguimiento diario de la agenda institucional.