Mónica Petracci

La “emergencia” de eHealth/eSalud^[1] remite a transformaciones –telemedicina, consultas médicas a través de plataformas virtuales, historias clínicas electrónicas, envío de estudios e imágenes por WhatsApp, pulseras para monitorear indicadores de salud en tiempo real, inteligencia artificial y dispositivos para el diagnóstico médico predictivo, entre otras– producidas en el campo de la salud por la expansión de las tecnologías de información y comunicación (tic) y los procesos de digitalización. Transformaciones que, a su vez, plantean un sinnúmero de “desafíos” (culturales, económicos, jurídicos, políticos, sociales, subjetivos) cuyo primer abordaje fue encarado en el libro Emergencia y desafíos de eHealth, publicado por Editorial Teseo en 2020, cuya coordinación compartimos con Patricia K. N. Schwarz y Paula G. Rodríguez Zoya.

El resultado del segundo abordaje de los retos planteados por las transformaciones de las prácticas de eHealth es el libro actual, escrito en 2021, cuyo foco está puesto en el análisis de la/s perspectiva/s sobre eHealth de una figura ineludible en el campo de la salud: los/las/les médicos. Fue elaborado sobre la base de reflexiones teórico-conceptuales y una selección de hallazgos de la investigación “Relaciones médico-paciente y Nuevas Tecnologías de Comunicación y Salud” de la Programación Científica ubacyt 2018, que dirijo en el Instituto de Investigaciones Gino Germani (Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires).

I.

La investigación se inscribe en el campo Comunicación y Salud (CyS), que empecé a recorrer por diferentes temáticas, interrogantes de investigación, miradas teóricas y enfoques metodológicos, en el año 1985. Desde esa fecha, mantengo un vivo interés por el fortalecimiento teórico conceptual, académico e institucional del campo. Interés que renuevo permanentemente en el clima reflexivo que circunda el diálogo con investigadoras e investigadores, formados y en formación, en encuentros formales e informales, presenciales y virtuales, en el país y en el exterior.

Las principales contribuciones recientes al andamiaje teórico conceptual de CyS –derivadas de ese transcurso académico personal-colectivo y explayadas en artículos, capítulos de libro, libros, ponencias en congresos y direcciones de becas y tesis– versan sobre los siguientes pilares: la significación y justificación de Comunicación y Salud como un “campo” en el sentido bourdiano del término (Cuberli y Soares de Araújo, 2015; Rodríguez Zoya, 2020); la elección del nombre “Comunicación y Salud” (en lugar de “Comunicación para la Salud” o “Comunicación en Salud”) por considerar que la conjunción “y” permite expresar más cabalmente que la comunicación no es una disciplina al servicio de la salud (Cuberli y Soares de Araújo, 2015; Petracci, 2015b; Soares de Araújo y Petracci, 2020); la argumentación de la “complejidad” del campo desde la teoría de la complejidad (Rodríguez Zoya, 2017); la descripción exhaustiva de su “heterogeneidad” en ámbitos comunicacionales, temas/situaciones de salud y actores sociales (Petracci, 2012; Petracci, 2015a, 2015b); el énfasis en la comunicación como proceso de construcción de sentidos, la salud pública de naturaleza colectiva, y la relación entre la teoría y los hallazgos de las investigaciones con las prácticas, la intervención social y las políticas públicas (Petracci, 2015b; Petracci y Rodríguez Zoya, 2018; Petracci y Rodríguez Zoya, 2020).

La “heterogeneidad” es un concepto potente y flexible de CyS. Posibilitó retomar diferentes dimensiones comunicacionales (cara a cara, mediática, virtual, comunitaria, territorial, pública gubernamental y no gubernamental, entre otras) para caracterizar ámbitos del campo que ampliaron los límites de una visión de CyS exageradamente asociada a campañas mediáticas y que aportaron una plataforma para sistematizar la producción académica, delinear problemas de investigación y enriquecer el análisis.

Antecedentes de la idea central que subyace al concepto de “heterogeneidad” –si bien con diferentes denominaciones del campo, realidades tecnológicas y comunicacionales– pueden encontrarse en Rojas Soriano (1981), Rogers (1996), Silva Pintos (2001), Obregón (2010), Petracci y Waisbord (2011), Obregón y Waisbord (2012), Del Pozo Cruz et al. (2015), Terrón et al. (2017) y Catalán et al. (2019).

II.

Las claves de la categorización del concepto “heterogeneidad” permiten leer eHealth/eSalud como un “ámbito” de CyS, que expresa las transformaciones que las tecnologías de información y comunicación (tic) y los procesos de digitalización han provocado, y seguramente seguirán provocando, en los sistemas de salud y los procesos de salud-atención-prevención-cuidados. A partir de 2000, el término ocupa un lugar prioritario en la agenda de los organismos internacionales y la producción académica, así como también, paulatinamente, adquiere habitualidad en las prácticas de médicos y pacientes. Veinte años después, ante la necesidad imperiosa de afrontar los retos desencadenados por la pandemia de COVID-19 a nivel global (oms, 2020), las prácticas asociadas a eHealth se instalaron en la gestión de la información, el cuidado y la atención de la salud a través de nuevas plataformas y dispositivos.

Las principales contribuciones recientes a la comprensión de eHealth –desarrolladas en el libro Emergencia y desafíos de eHealth mencionado– están centradas en tres ejes: la conceptualización (Petracci y Schwarz, 2020) y la problematización de eHealth (Rodríguez Zoya, 2020); las miradas sobre eHealth en términos de subjetividad (Kaufmann, 2020), datos digitales (Schwarz, 2020a) y relaciones médico-paciente (Cuberli y Donatelli, 2020); y la presencia en políticas públicas, programas e iniciativas (Albardonedo, 2020; Civila Orellana, 2020; Elicabe, 2020; Schwarz, 2020b).

A través de documentos y pronunciamientos, la Organización Mundial de la Salud (oms, 2005, 2013, 2016, 2018, 2019) y la Organización Panamericana de la Salud (ops, 2011, 2014, 2016) desarrollaron definiciones y áreas (atención, vigilancia, diagnóstico, tratamiento y prevención, educación, investigación, políticas, entre otras) de aplicación de eHealth/eSalud, y propiciaron la formulación e implementación de planes de gobierno que respondan, entre otros, a los siguientes propósitos: generar servicios de eHealth con una infraestructura que mejore la eficiencia, la calidad de la atención y el registro electrónico de información; asegurar la interoperabilidad en todos los niveles (entre ellos el semántico, para facilitar la codificación y el intercambio de datos); disponer de marcos jurídicos actualizados; estimular la alfabetización digital y la seguridad del paciente; y lograr la equidad en el acceso y la prestación de servicios de salud. La definición de eHealth/eSalud de la oms (2005: 40) es una de las más difundidas:

[…] apoyo que la utilización costo eficaz y segura de las tecnologías de la información y las comunicaciones ofrece a la salud y a los ámbitos relacionados con ella, con inclusión de los servicios de atención de salud, la vigilancia y la documentación sanitarias, así como la educación, los conocimientos y las investigaciones.

La producción académica sobre eHealth/eSalud resalta la multiplicidad de prácticas (biomédicas y comunicacionales) incluidas en el término (Eng, 2001; Eysenbach, 2001; Neuhauser y Kreps, 2003; Risk, 2004; Oh et al., 2005; Pagliari et al., 2005; Rizo et al., 2005; Lupton, 2014; Lupton y Maslen, 2017; Ekeland et al., 2018; Petracci y Schwarz, 2020; entre otras publicaciones). Eysenbach (2001) aportó, más que una definición, una visión integral que incluye procesos tecnológicos, relacionales y subjetivos. La revisión narrativa de la literatura sobre el concepto (Petracci y Schwarz, 2020) muestra que, si bien la emergencia de eHealth exhibe resultados –que las autoras categorizan en términos de aportes, problemas y brechas para la implementación–, estos están lejos de alcanzar la cobertura universal, que sigue siendo uno de los principales desafíos.

Antecedentes profusos sobre eHealth, algunos de los cuales están mencionados en este libro, pueden encontrarse en la literatura correspondiente a diferentes campos disciplinares (derecho, informática, medicina, ciencias sociales, entre otras). Las prácticas de eHealth y las relaciones entre médicos y pacientes fueron estudiadas a partir de diversas preguntas y temas de investigación: las características del acceso de pacientes a información sobre salud online (Nwosu and Cox, 2000; Barnes et al., 2003;  Kivits, 2006; Chiu, 2011; Stern et al., 2012; Alcántara López, 2015; Broom, 2015a, Broom, 2015b; Kim, 2015; Nguyen et al., 2020); la construcción de confianza entre médicos y pacientes en interacciones online (Andreassen et al., 2006); la influencia de Internet en la consulta médica y el empoderamiento de pacientes (Jacobson, 2007); los predictores de uso de Internet como fuente de información sobre temas de salud en general (Rahmqkvitz y Bara, 2007), en zonas rurales (Wathen y Harris, 2007) y ante el envejecimiento de la población en particular (Jung y Berthon, 2009; Armstrong et al., 2011); las características de diseño y contenido de una plataforma virtual destinada a atender demandas sobre salud (Laakso et al., 2012); la relación entre desigualdades sociales y acceso a servicios sanitarios online (Lustria et al., 2011); el análisis de los resultados de prácticas de atención médica online (Wilkowska y Ziefle, 2012; Rodríguez et al., 2013; Bert et al., 2015); el peso de las prácticas de eHealth en la autonomía del paciente y la reconfiguración de la asimetría de poder característica del paternalismo de la rmp tradicional (Petracci et al., 2017); los cambios que la inteligencia artificial y la robótica, entre otros, imprimen a las relaciones entre médicos y pacientes, cambios que no alteran las características y funciones básicas señaladas por Eduardo Menéndez sobre el “modelo médico hegemónico” (Menéndez, 2020).

III.

Los capítulos que dieron lugar a eHealth entre luces y sombras mantienen diálogos, puntos de continuidad, matices y diferencias. Si bien cada uno de ellos permite ser leído de modo independiente, mi recomendación es que la lectura siga la propuesta del índice, en cuya construcción encontré el mejor enlace de las dimensiones indagadas con los emergentes analíticos.

El tema (eHealth) y el enfoque principal (CyS) del libro fueron presentados en las secciones I y II previas (de este primer capítulo), en las que busqué sintetizar “recorridos, contribuciones y antecedentes” cuya producción reconoce trabajo personal y colectivo en el marco de equipos de investigación y encuentros académicos.

Las tramas de CyS con el tema son elaboradas por Paula G. Rodríguez Zoya en “Interpelaciones al campo de Comunicación y Salud en pandemia de COVID-19”. La autora, a partir de sus contribuciones a este campo teórico-práctico, problematiza tres puntos de ese entramado: el carácter complejo y multidimensional, por un lado, del campo CyS y, por otro, de la pandemia de COVID-19, a su vez entendida como un problema complejo del campo; la expansión de eHealth en el marco de un proceso de “normalización digital”, cuyas implicancias en el campo CyS llevan a la autora a elaborar el principio de “unidualidad comunicación-salud-tecnologías”, que amplía el principio anterior “unidualidad comunicación-salud”; finalmente, el tercer punto de problematización refiere al gobierno y la comunicación de políticas públicas de salud.

“Criterios, circunstancias y decisiones entre la formulación del proyecto y la publicación de los hallazgos” es un capítulo que destiné a presentar la investigación “Relaciones médico-paciente y Nuevas Tecnologías de Comunicación y Salud” mencionada –cuyo objetivo general fue comprender y describir las representaciones sociales, las opiniones y las prácticas comprendidas en eHealth de médicos de las especialidades clínica (medicina interna) y medicina general/familiar que desempeñan su práctica profesional en el Área Metropolitana de Buenos Aires (amba)– a partir de los criterios teóricos-metodológicos-analíticos pensados inicialmente al formular el proyecto; las circunstancias de diverso orden que atravesaron su realización –como, por ejemplo, la pandemia de COVID-19, que se hizo sentir en el trabajo de campo y cobró presencia en el análisis y la interpretación–; y del trasfondo de las decisiones tomadas a lo largo de la investigación.

Las problemáticas generadas a consecuencia de los cambios producidos por las tic se vieron reflejadas en normativas y políticas públicas desde los años 2000, hasta las más recientes en 2020 por el efecto de la pandemia. En “eHealth en contexto: marco normativo y políticas públicas”, Emilia Elicabe, Milca Cuberli, Paula G. Rodríguez Zoya, Patricia K.N. Schwarz, Dalia Szulik y Milagros M. Mon sistematizan una selección de leyes y políticas nacionales de la Ciudad de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires –son ejemplos las leyes 25.326/2000 de Protección de los Datos Personales, 26.529/2009 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, 27.553/2020 de Recetas Electrónicas o Digitales y, entre otros, los programas Impulsa, TeleCovid, la aplicación Cuidar–. Las autoras concluyen el capítulo con reflexiones críticas y destacan la necesidad de legislar e implementar políticas y programas que contemplen tensiones y brechas en términos de autonomía, privacidad, protección de datos personales y acceso a la salud.

En el capítulo “Impresiones sobre la práctica profesional de los médicos. Cambios y permanencias en la última década”, la lectura sociológica de Dalia Szulik bosqueja el análisis de las respuestas de los médicos entrevistados sobre las transformaciones en su práctica en tres tipos de cambios principales: exógenos (incluyen la tecnología y la interacción con los pacientes), endógenos (incluyen paradigmas y modelos de atención), y mixtos (incluye la inserción laboral). Para la autora, las respuestas traslucen la búsqueda de un “rumbo para reapropiarse de su identidad profesional” y, sobre todo, son más cercanas a un plano individual y atomizado que a una expresión del ejercicio profesional desde lo colectivo.

Milagros M. Mon, Milca Cuberli y Emilia Elicabe –en el capítulo “Prácticas de eHealth en la ‘práctica’”– destacan dos acciones que configuran cómo los médicos entrevistados interactúan con las prácticas de eHealth (consulta a sitios web hasta la comunicación por WhatsApp o celular, recepción de estudios e imágenes para mostrar resultados o síntomas por mensaje de texto, email, apps, entre otras): las implementaron en su formación, ejercicio profesional y relaciones con pacientes y, en general, las evalúan satisfactoriamente. Respecto del análisis de los motivos que subyacen a la evaluación de las prácticas de eHealth, la lectura comunicacional de las autoras concluye que, de los argumentos expresados por los médicos entrevistados, se desprenden visiones tradicionales de la relación médico-paciente.

En el capítulo “Representaciones sociales de eHealth”, Mónica Petracci y Emilia Elicabe presentan el enfoque de representaciones sociales y las preguntas elegidas para el abordaje empírico-analítico. Concluyen que los médicos entrevistados conocen las prácticas, si bien eHealth (ya sea en inglés o la versión en español, eSalud) se caracteriza por el desconocimiento conceptual. Las representaciones sociales de eHealth presentadas en el capítulo, en línea con la hipótesis principal que guio la investigación, están asentadas en posiciones de los entrevistados sobre la tecnología en general –sus posibilidades y consecuencias para la sociedad, el sistema de salud y la práctica profesional, incluidas las relaciones entre médicos y pacientes–, más cercanas a su “celebración”, más cercanas a su “crítica”. Las autoras consideran que se trata de un esquema representacional inicial porque, por un lado, está inmerso en un proceso cambiante –y también incierto– como lo es el tecnológico-digital-algorítmico y, por otro, porque además cambian las situaciones específicas en las cuales ese proceso es puesto en práctica en la profesión médica.

Mercedes Krause, Emilia Elicabe y Marina Ridao –en el capítulo “La historia clínica electrónica desde la perspectiva médica: fortalezas, debilidades, concepciones y usos”– analizan los modos de pensar y las experiencias con la historia clínica electrónica (hce) de los médicos entrevistados. Las autoras categorizan los argumentos sobre la HCE, tanto los centrados en las fortalezas como los que apuntan a las debilidades, en dos dimensiones analíticas: la concepción (del planteo y diseño) y la experiencia (de uso e implementación) en los distintos lugares de trabajo del sistema de salud. Observan que los argumentos oscilan entre ambas dimensiones e identifican matices más que opiniones polarizadas.

El capítulo que concluye el libro –“Desigualdades sociales y vulnerabilidades en dispositivos institucionales de eHealth desde la perspectiva de profesionales de la salud. Un análisis con enfoque de género”– está a cargo de Patricia K.N. Schwarz. A partir de una lectura transversal de la totalidad del material de la investigación, la autora afronta teórica y empíricamente el análisis de “emergentes” que remiten a desigualdades sociales y vulnerabilidades de médicos y pacientes relacionadas con la entrada de las tic en el sistema de salud: desigualdades sociales, genéricas y etarias; vulnerabilidades; des/protecciones en torno al uso de tic; y derechos. Observa que, ante las prácticas de eHealth, los médicos adoptan una “recurrente” ubicación como “sujetos subalternos” para con el Estado (porque este no responde a las necesidades de distinto orden de pacientes y médicos), los pacientes (porque el acceso a información online y la conexión con otros pacientes permitieron una reducción de las asimetrías de la rmp) y el mercado laboral (porque las tic propician modalidades de control).

IV.

Las perspectivas médicas sobre eHealth analizadas traslucen los cambios en la práctica profesional propios del siglo xxi. Si, durante el siglo xx (Schraiber, 2019), esta pasó del ejercicio liberal y en consultorio a la especialización y el empleo asalariado propios de una medicina constituida por la “inexorable absorción” (Castro, 2019: xiii) en la lógica del mercado, el escenario actual sitúa dicha práctica ante la hegemonía de lógicas globales (uniglobales) y el consecuente proceso de digitalización de las tic aplicadas a la salud y en el campo de la salud.

Los capítulos del libro ofrecen claves teóricas-conceptuales-analíticas de interpretación de las representaciones, opiniones y prácticas sobre eHealth, que los médicos entrevistados expresan con relación a los logros reconocidos, las críticas y las dudas que persisten. Luces y sombras que se enmarcan en condiciones laborales precarizadas; un sistema de salud fragmentado, descentralizado y desigual como el argentino; cambios en las relaciones entre médicos y pacientes; e interrogantes identitarios acerca del futuro de una profesión sobre la que se expanden la robótica y los algoritmos de inteligencia artificial en la interconsulta, las indicaciones de tratamientos y el diagnóstico predictivo.

El libro está destinado a investigadores, profesionales y equipos de salud, profesores y estudiantes de grado y posgrado, tomadores de decisión política y de gestión, periodistas, comunicadores, representantes de la sociedad civil, y a todas las personas interesadas en las contribuciones teóricas y prácticas del campo Comunicación y Salud para abordar las desigualdades y vulnerabilidades sociales; fortalecer la salud pública y colectiva; afianzar la pluralidad de voces y los enfoques de género e interseccionalidad; ampliar el horizonte social de derechos y ciudadanía sanitaria; saldar las brechas digitales y de género; bregar por el acceso universal, la protección de los datos de salud personales y una autonomía reflexiva y responsable en las relaciones contemporáneas entre médicos y pacientes.

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