Emilia Elicabe, Milca Cuberli, Paula G. Rodríguez Zoya,
Patricia K. N. Schwarz, Dalia Szulik y Milagros M. Mon

eHealth comprende la utilización de las tecnologías de información y comunicación (tic) en el campo de la salud, un fenómeno cada vez más extendido. Si bien el concepto eHealth incluye una gran variedad de prácticas, estas suelen estar vinculadas al empleo en salud de redes digitales o tecnológicas, especialmente Internet (Pagliari et al., 2005; Petracci y Schwarz, 2020; Rodríguez Zoya, 2020).

El objetivo de este capítulo es presentar el contexto de eHealth a través de una selección del marco normativo y de las políticas públicas delimitada por los niveles nacional y por los correspondientes al ámbito geográfico de la investigación.

Marco normativo

El relevamiento del marco normativo se realizó a través de una búsqueda online durante el mes de octubre de 2020 mediante dos buscadores: InfoLEG y LegiSalud. El primero es una base de datos legislativos nacionales de acceso libre y gratuito –integrada por leyes, decretos, decisiones administrativas, resoluciones, disposiciones y toda aquella información de publicación obligatoria en la primera sección del Boletín Oficial de la República Argentina– administrada por la Dirección Nacional del Sistema Argentino de Información Jurídica del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación. El segundo es un portal especializado en Legislación en Salud en sus diversos tipos –leyes, decisiones administrativas, decretos, resoluciones, disposiciones de los ámbitos nacional, Ciudad de Buenos Aires (caba), provincias y normativas de organismos regionales y de derechos humanos– que se desarrolla y funciona en la Dirección Nacional de Calidad en Servicios de Salud y Regulación Sanitaria del Ministerio de Salud de la Nación (msal).

La búsqueda inicial se realizó a través de 19 palabras clave –“atención a distancia de pacientes”; “cibersalud”; “eSalud”; “eventos de notificación obligatoria”; “historia clínica digital”; “historia clínica electrónica”; “historia unificada digital en salud”; “informática médica”; “medicina algorítmica”; “monitoreo”; “receta electrónica”; “registro médico electrónico”; “salud digital”; “salud electrónica”; “teleasistencia”; “telecuidado”; “telemedicina”; “telesalud”; y “vigilancia epidemiológica”– consensuados previamente por el equipo de investigación dada su relevancia en la literatura especializada sobre el tema–.

El resultado de la búsqueda, en primer lugar, y debido al contenido de las bases de datos de los buscadores, arrojó tanto leyes cuanto resoluciones, decretos u otro tipo de normativas y, en segundo lugar, permitió constatar que solo cinco de las palabras clave mencionados –“eventos de notificación obligatoria”, “receta electrónica”, “teleasistencia”, “telemedicina” y “telesalud”– arrojaron resultados pertinentes a los criterios de búsqueda. Cabe aclarar que, si bien la búsqueda fue esclarecedora del panorama nacional, el marco normativo seleccionado para este capítulo excluye de la sistematización las normativas indicadas como notas al pie (1 a 6) porque exceden el ámbito geográfico priorizado en la investigación. La distribución de la totalidad de las normativas resultantes de la búsqueda por jurisdicción fue: ocho leyes (cuatro nacionales y cuatro provinciales: dos de La Rioja^[1], una de Río Negro^[2] y una de Mendoza^[3]); dos resoluciones (una nacional; una de la provincia de San Juan^[4]); y dos decretos provinciales (uno de Río Grande en la provincia de Tierra del Fuego^[5]; uno de la provincia de Mendoza^[6]).

En cuanto al marco normativo seleccionado, en primer lugar, mencionamos la Ley 15.465/1960 de Notificación de Enfermedades Infecciosas. Esta normativa exige a los médicos, y a quienes ejercen ramas auxiliares de las ciencias médicas, reportar información de salud a las autoridades sanitarias competentes. En la actualidad, lo establecido por esta ley se hace operativo mediante las plataformas digitales del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y el Sistema Integrado de Información de Salud Argentino (sisa), por lo que la Ley de Notificación de Enfermedades Infecciosas adquiere relevancia como antecedente del contexto normativo y de políticas públicas de eHealth. En segundo lugar, mencionamos tres leyes sancionadas en diferentes momentos de este siglo y con una relación más directa con eHealth: Ley 25.326/2000 de Protección de los Datos Personales; Ley 26.529/2009 de Derechos del Paciente en su Relación con Profesionales e Instituciones de Salud; Ley 27.553/2020 de Recetas Electrónicas o Digitales y la Resolución 21/2019 de Creación del Plan Nacional de Telesalud.

Ley 15.465/1960 de Notificación de Enfermedades Infecciosas

Fue sancionada el 29 de septiembre de 1960 y promulgada el 24 de octubre de ese mismo año.

De acuerdo con el artículo 1.º: “Es obligatoria, en todo el territorio de la Nación, la notificación de los casos de enfermedades incluidas en la presente ley, conforme con lo determinado en la misma”.

En la ley se mencionan 47 enfermedades de notificación obligatoria organizadas en cuatro grupos. El grupo A comprende enfermedades como el cólera, la fiebre amarilla y la viruela, y deben notificarse cuando se trate de casos comprobados o sospechosos. En cambio, las enfermedades comprendidas en los grupos B y C, únicamente cuando sean casos comprobados; entre ellas se encuentran el botulismo, la lepra, la sífilis, la tuberculosis y el dengue. El grupo D está conformado por enfermedades exóticas, de etiología desconocida y aquellas no indicadas en la nómina de la ley, que deben ser notificadas en el caso de presentarse de manera inusitada o colectiva, o revestir gravedad. A la vez, la ley establece que el Poder Ejecutivo nacional está facultado, previo informe del Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública (de acuerdo con la denominación de ese momento), para agregar nuevas enfermedades a las detalladas, suprimir alguna de ellas o modificar su agrupamiento. Mediante este procedimiento, se incorporaron al régimen legal de enfermedades de notificación obligatoria la causada por el virus del zika en el año 2017 y el COVID-19 a partir de marzo de 2020 (mediante la Resolución 680/2020).

Al recibirse la notificación, las autoridades sanitarias correspondientes (municipales, provinciales o nacionales) deben proveer los medios para la comprobación clínica y de laboratorio de la enfermedad, asistir a la persona que la padece y desplegar medidas sanitarias de resguardo de la salud pública, entre las que se encuentran el aislamiento y otras formas de prevención de transmisión de enfermedades infecciosas (artículo 14). Respecto de quienes tienen la obligación de notificar por escrito los casos sospechosos o confirmados de las enfermedades comprendidas por la ley, esta establece que son los médicos o veterinarios (cuando están involucrados animales) que hayan asistido al enfermo o portador de la enfermedad en cuestión, y los laboratoristas o anatomopatólogos que hayan realizado exámenes que permitan comprobar o intuir la presencia de la enfermedad. A su vez, están obligados a comunicar casos sospechosos quienes ejercen ramas auxiliares de las ciencias médicas (tales como kinesiología, obstetricia y odontología).

Se establece que la reglamentación atañe al Poder Ejecutivo nacional y a los gobiernos provinciales de acuerdo con sus correspondientes competencias, y que recae sobre ellos la responsabilidad de realizar acuerdos que permitan cumplir sus finalidades.

Ley 25.326/2000 de Protección de los Datos Personales

Fue sancionada el 4 de octubre del 2000 y promulgada (parcialmente) el 30 de octubre del mismo año.

El objeto de la ley se define en el artículo 1.º:

[…] la protección integral de los datos personales asentados en archivos, registros, bancos de datos u otros medios técnicos de tratamiento de datos, sean estos públicos o privados; destinados a dar informes, para garantizar el derecho al honor y a la intimidad de las personas, así como también el acceso a la información que sobre las mismas se registre, de conformidad a lo establecido en el artículo 43.º párrafo tercero de la Constitución Nacional.

Determina que los datos identificadores de las personas, tales como nombre, apellido, fecha de nacimiento, cédula, nacionalidad, domicilio y otros datos de fuente pública, no requieren consentimiento para su recolección y uso. Por el contrario, cualquier otro dato personal sensible (la historia clínica se encuentra dentro de esta última categoría) sí lo necesita. De este modo, no es obligatorio suministrar datos sensibles y solo es posible su registro si se cuenta con la autorización de la persona interesada.^[7] Considera datos sensibles a aquellos datos personales que revelen origen racial y étnico, opiniones políticas, convicciones religiosas, filosóficas o morales, afiliación sindical e información referente a la salud o a la vida sexual. No requiere consentimiento el tratamiento de los datos con fines estadísticos o científicos, de salud pública, de emergencia cuando no puedan ser identificados sus titulares (a través de una disociación de datos para preservar la identidad del individuo).

Asimismo, prevé la obligatoriedad de cumplir con los siguientes principios en la administración de los datos de los pacientes: principio de pertinencia, finalidad, utilización no abusiva, exactitud, derecho al olvido^[8] (los datos relacionados con la salud de los pacientes solo deberían conservarse durante el período necesario para alcanzar el objetivo que requiera recogerlos y tratarlos), legalidad, seguridad, consentimiento del paciente.

Esta ley actúa articuladamente con la Ley 26.742/2012 de Muerte Digna, que dispone que el paciente es titular de su propia historia clínica. De este modo, tiene derecho a acceder a los datos que contiene, obtener una copia de ellos y exigir su confidencialidad.

De manera consistente con lo expuesto hasta aquí, la ley prohíbe la transferencia de datos personales de cualquier tipo con países u organismos internacionales o supranacionales que no proporcionen niveles de protección adecuados. Estas normativas se relacionan con los estándares iso/iec 27.000, que definen cómo implementar, operar, monitorear, revisar, mantener y mejorar los sistemas de gestión de seguridad de la información. Tal sistema incluye el aspecto informático, pero también todo el entorno, inclusive el factor humano (Giudice et al., 2011).

En este sentido, Argentina sancionó la Ley 27.483/2018 para adherir al “Convenio para la protección de las personas con respecto al tratamiento automatizado de datos de carácter personal” y a su protocolo adicional, suscriptos “en la ciudad de Estrasburgo, República Francesa”, en 1981 y 2001, respectivamente. Otras leyes y normativas que protegen los datos de salud son las siguientes: la normativa laboral que regula los estudios preocupacionales; la Ley 23.511/1987, que crea el Banco Nacional de Datos Genéticos; la Ley 23.798/1990, que declara de interés nacional la lucha contra el sida y establece la confidencialidad de los datos de las personas que viven con vih (virus de inmunodeficiencia humana).

Abreva a los objetivos de protección correspondientes a la legislación mencionada la exigencia de inscripción en el Registro Nacional de Bases de Datos, que funciona en el ámbito de la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales (dnpdp) (arts. 3, 21 y 24 de la Ley 25.326/2000) de archivos y registros de datos para que estos sean considerados lícitos. La norma refiere también a los procedimientos técnicos necesarios para garantizar confidencialidad y seguridad de los datos personales, los datos sensibles deben cumplir con el manual de seguridad en nivel crítico según establece la disposición 11/2006 de la dnpdp.

El órgano de aplicación de la mencionada ley es la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales, que depende del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, y cuenta con una página web para orientar a la ciudadanía en el ejercicio de estos derechos.

Ley 26.529/2009 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud

Fue sancionada el 21 de octubre de 2009 y promulgada de hecho el 19 de noviembre del mismo año.

El artículo 1.º, sobre el ámbito de aplicación, establece que el ejercicio de los derechos del paciente (en cuanto a la autonomía de la voluntad, la información y la documentación) se rigen por dicha ley. Consta de cinco capítulos: “Derechos del Paciente en relación con los Profesionales e Instituciones de la salud”, “Información sanitaria”, “Consentimiento informado”, “Historia clínica” y “Disposiciones generales”.^[9]

En el primero, se enumeran y especifican (artículo 2.º) los derechos a la asistencia, el trato digno y respetuoso, la intimidad, la confidencialidad, la autonomía de la voluntad, la información sanitaria y la interconsulta médica. En el artículo 3.º del capítulo referido a la información sanitaria, queda determinado que se debe proporcionar al paciente información sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos a realizarle, y la evolución previsible (riesgos, complicaciones, secuelas), lo cual debe ser transmitido de manera clara, suficiente y adecuada a su capacidad de comprensión.

En el capítulo referido al consentimiento informado, se establece su obligatoriedad (artículo 6.º) y se lo define como la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente o sus representantes legales después de haber recibido información clara y precisa sobre su estado de salud, el procedimiento y los objetivos perseguidos, los beneficios esperados de la práctica por realizar, los riesgos, las molestias y los efectos adversos previsibles, entre otros (artículo 5.º).

“Historia clínica” es un capítulo de especial importancia porque introduce un artículo sobre la historia clínica electrónica. Se establece la titularidad de esta (el paciente), el contenido (fecha de inicio, datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar, del profesional interviniente y su especialidad, registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares, antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos del paciente, si los hubiere, entre otros), la documentación respaldatoria que deberá conservarse y los responsables de la guarda. El artículo 13.º, referido a la historia clínica informatizada, establece, para ese caso, la necesidad de preservar la integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos y de adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.

La autoridad de aplicación en la jurisdicción nacional es el Ministerio de Salud de la Nación (msal), y, a nivel local, es la máxima autoridad sanitaria en cada una de las jurisdicciones provinciales y la Ciudad de Buenos Aires (caba).

Ley 27.553/2020 de Recetas Electrónicas o Digitales

Fue sancionada el 23 de julio de 2020.

Su objeto es que “la prescripción y dispensación de medicamentos, y toda otra prescripción, puedan ser redactadas a través de firmas manuscritas, electrónicas o digitales, en recetas electrónicas o digitales, en todo el territorio nacional” (artículo 1, inc. a) y “que puedan utilizarse plataformas de teleasistencia en salud, en todo el territorio nacional” (artículo 1, inc. b). Establece como válida toda prescripción electrónica o digital, así como toda plataforma de teleasistencia que cumpla con los lineamientos técnicos y legales vigentes al momento de su sanción. Al respecto, el texto de la ley no hace mayores aclaraciones.

La ley propone regular una práctica ya existente en algunos ámbitos del sector salud y determinar lineamientos de acción en todos los niveles de atención, subsectores y jurisdicciones del país sobre la prescripción y dispensa de medicamentos por medios electrónicos o digitales. Contempla, además, y por primera vez en la legislación argentina, la atención en salud mediada por las tic (teleasistencia).

Se sancionó durante la pandemia de COVID-19 y, si bien el proyecto de ley había sido presentado con anterioridad, el tema cobró una relevancia mayor frente a la necesidad de reducir la presencialidad especialmente en ámbitos sanitarios. El Ministerio de Salud de la Nación (msal) autorizó (mediante la Res. 696/2020) modificaciones en la prescripción y dispensa de medicamentos, psicotrópicos u otros para la atención de patologías crónicas o agudas. Por medio de dicha resolución, reconoció la validez de nuevas vías de comunicación, como las aplicaciones de mensajería vía web, email o fax, para la prescripción y dispensa de medicamentos. Esta medida tuvo como finalidad evitar que las personas concurrieran a centros de salud para retirar una receta o una prescripción, y así prevenir la exposición y la circulación viral durante la pandemia. Si bien se trata de una medida de carácter excepcional durante el tiempo que dure la emergencia sanitaria (Decreto 260/2020), constituye un antecedente de la Ley 27.553/2020 de recetas electrónicas o digitales (Aizenberg et al., 2020).

Existen algunas leyes que se ven modificadas o incorporadas en la Ley 27.553/2020 de Recetas Electrónicas o Digitales. Estas hacen referencia al ejercicio profesional de cuidado de la salud (ejercicio de la medicina, la odontología, la psicología) y a las regulaciones de la venta de medicamentos, estupefacientes y drogas (que aluden principalmente a las farmacias).

Para la implementación, “se deben desarrollar y/o adecuar los sistemas electrónicos existentes y regular su implementación para utilizar recetas electrónicas o digitales, y plataformas de teleasistencia en salud” (artículo 4). A la vez, se debe garantizar la custodia de las bases de datos de asistencia profesional virtual, prescripción, dispensación y archivo, y asegurar el cumplimiento de las Leyes 25.326/2000 de Protección de los Datos Personales y 26.529/2009 de Derechos del Paciente.

La autoridad de aplicación será establecida por el Poder Ejecutivo nacional, en coordinación con las autoridades jurisdiccionales competentes y los organismos involucrados. Asimismo, los plazos para alcanzar la digitalización total de la prescripción y dispensación de medicamentos y el uso de plataformas de teleasistencia serán establecidos en la reglamentación de la ley y definidos por las autoridades jurisdiccionales competentes.

La puesta en práctica de esta norma involucra, por un lado, a los organismos que, de acuerdo con lo que establezca el Poder Ejecutivo nacional oportunamente, tengan a cargo su regulación y aplicación. También atañe a los profesionales de la salud, quienes realizan la prescripción de medicamentos, y a las farmacias, que están a cargo de la dispensa de estos. En lo que refiere a la implementación de la receta electrónica o digital, el paciente no ocupa un lugar central. Sin embargo, se aclara que la garantía de sus derechos es una condición de aplicación de la norma. En cuanto a la implementación de plataformas de teleasistencia, los pacientes y profesionales de la salud son los principales afectados por la norma. Esta modifica la atención sanitaria, al menos en cuanto al soporte, que pasa de presencial a virtual. Los efectores y prestadores de salud, así como los desarrolladores de las herramientas tecnológicas que posibilitan la digitalización de las recetas y la virtualización de la asistencia, son actores involucrados en la puesta en práctica de esta norma, aunque no están presentes en el texto.

Resolución de creación del Plan Nacional de Telesalud

El Plan Nacional de Telesalud fue creado mediante la Resolución 21 de fecha 7 de enero de 2019 de la entonces Secretaría de Gobierno de Salud del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación (msal, 2019). La creación del Plan Nacional de Telesalud se inscribe en el marco de la Estrategia Nacional de Salud Digital 2018-2024, aprobada en octubre de 2018 por la misma Secretaría de Gobierno.

Resulta interesante señalar los antecedentes que la propia Resolución de creación del Plan Nacional de Telesalud recupera en esta materia. Entre los hitos más relevantes se señala, en primer lugar, al año 2012 como punto de inflexión respecto del trabajo del Estado Nacional en Cibersalud. Con el propósito de promover una política “destinada a mejorar la calidad de atención en salud” y generar igualdad en “las condiciones del derecho universal de acceso a la salud” (párr. 1), se diseñó una red de colaboración entre instituciones públicas de salud a nivel nacional, orientada a la capacitación, producción de conocimiento, consulta remota de pacientes y gestión de programas del Ministerio de Salud.

En segundo lugar, se destaca que en 2014 se desarrolló una estrategia de despliegue de tic a nivel federal entre los nodos que conformaban la mencionada red de colaboración en salud. El robustecimiento de la infraestructura técnica –provista y gestionada por los Ministerios de Modernización y de Salud y el Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan– ha generado la eclosión de prácticas de capacitación, gestión y asesoramiento entre profesionales de la salud mediante videoconferencia.

En tercer lugar, el texto de la Resolución refiere a una serie de hechos en 2016 con especial implicancia para la ulterior creación del Plan Nacional de Telesalud:

1. se modifica la denominación de la entonces Dirección de Cibersalud por la de Dirección en Telesalud;
2. se aprueba la estrategia de Cobertura Universal en Salud (cus), considerándose que, para alcanzar sus finalidades, debe tenerse en cuenta como factor necesario la continua incorporación de tecnologías de información y comunicación;
3. se crea el Programa de Modernización en salud mediante una Resolución Conjunta suscripta entre los Ministerios de Modernización y de Salud de la Nación, incluyendo “dentro de los proyectos sustantivos para el avance de dicho programa [de modernización] el de Telesalud” (párr. 7).

En el marco de tales antecedentes, la Estrategia Nacional de Salud Digital, aprobada en 2018, estableció la necesidad de crear el Plan Nacional de Telesalud atendiendo a aspectos regulatorios, económicos, sanitarios y técnicos en la Argentina. Entre los objetivos de esta estrategia, se destaca el de implementar “redes de Telesalud, que permitan la atención a distancia del paciente y las consultas de segunda opinión, mejorando la accesibilidad, evitando traslados y compensando las diferencias regionales de especialidades y recursos” (párr. 9). En virtud de ello, la Resolución 21/2019 establece los siguientes lineamientos para la creación del Plan Nacional de Telesalud:

1. Conformación de una Red de Telesalud en instituciones que operen entre sí bajo normas y estándares de seguridad e interoperabilidad con posibilidad de realizar teleasistencia.
2. Desarrollo conjunto del Plan Nacional de Telesalud entre las jurisdicciones de todo el país que adhieran a él.
3. Carácter polivalente de la atención, priorizando la atención primaria de la salud y contemplando la ampliación a los requerimientos y necesidades en salud que se presenten.
4. Constitución de un grupo asesor que colabore en el desarrollo, la implementación y la calidad del Plan de Telesalud, para lo cual se contempla la participación de “representantes jurisdiccionales, de instituciones de referencia nacional, organismos descentralizados, universidades y otras instituciones afines” (párr. 12).
5. Creación de registros que permitan “monitorear la red y brindar información necesaria para la planificación y gestión de la Red Nacional de Telesalud” (párr. 13), así como contar con “información actualizada de los centros de utilización de la Telesalud en el país” (párr. 14).

Adicionalmente, esta norma reconoce la “amplitud y complejidad” de la ejecución y el monitoreo del Plan Nacional de Telesalud y refiere a la Dirección Nacional de Sistemas de Información en Salud como órgano competente, creado en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación por Decisión Administrativa 307/2018. Entre sus funciones le fue asignada la de “elaborar y ejecutar el plan operativo y territorial de Telesalud” (párr. 15).

En lo que corresponde a la parte resolutiva de la norma, además de la aprobación del Plan Nacional en Telesalud formalizada en el artículo 1.º, la Resolución 21/2019 resuelve la creación de dos registros nacionales en materia de telesalud. Por un lado, el Registro Nacional de Nodos y Servicios de Telesalud (artículo 2.º), cuyo objetivo es constituir un sistema de información para el monitoreo de la Red Nacional de Telesalud, así como brindar la información necesaria para su planificación y gestión. Por otro lado, el Registro Nacional de Referentes en Telesalud de las provincias (artículo 3.º), que tiene el propósito de consolidar la información actualizada de los centros que utilizan telesalud en el país.

Por último, la normativa delega en la Dirección Nacional de Sistemas de Información en Salud la autoridad para intervenir en las siguientes dos líneas de acción. Primero, establece que el director de esta dependencia se encuentra facultado para suscribir acuerdos de adhesión con las instituciones que integren la Red Nacional de Telesalud (artículo 4º). Segundo, dispone que esta Dirección Nacional conforme un grupo asesor integrado por referentes y expertos en Telesalud de distintas jurisdicciones, ámbitos institucionales y universitarios a fin de colaborar en la implementación del Plan Nacional de Telesalud (artículo 5.º).

Políticas públicas

El relevamiento de las políticas públicas se realizó en las páginas web de los Ministerios de Salud de la Nación, Ciudad de Buenos Aires y Provincia de Buenos Aires (criterio adoptado a partir del alcance geográfico de la muestra de la investigación presentada en el capítulo previo) entre los meses de octubre y diciembre de 2020. Fueron seleccionadas las siguientes iniciativas de implementación de eHealth de cada jurisdicción mencionada: el Plan Nacional de Telesalud, la aplicación Cuidar y el Sistema Integrado de Información de Salud Argentino (sisa) a nivel nacional; la incorporación de la historia clínica electrónica en el sistema público sanitario y la utilización de teleconsultas en la Ciudad de Buenos Aires; y la puesta en funcionamiento de la aplicación Cuidar en la Provincia de Buenos Aires.

Nivel nacional

Plan Nacional de Telesalud

En el año 2018, se puso en marcha la Estrategia Nacional de Salud Digital 2018-2024 (mediante la Resolución 189/2018) desde el entonces Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación. Esta dio lugar a la creación del Plan Nacional de Telesalud (mediante Resolución 21/2019), que se propuso desarrollar una política nacional que avanzara hacia la Cobertura Universal en Salud (cus) a través del uso de las tic (msal, 2019).

Como consecuencia del cambio de gestión ocurrido a fines del año 2019, al renovarse las autoridades del Poder Ejecutivo, la continuidad de esta política pública se desenvolvió en el marco de la Coordinación de Telesalud del msal. Esta se propone, de cara a la implementación del Plan Federal de Telesalud, desarrollar una política federal que promueva la equidad en el acceso a la salud reduciendo la sobrecarga del sistema sanitario mediante el uso de las tic, bajo estándares de interoperabilidad y resguardo de la seguridad y la privacidad de la información. Tal como lo establece el Plan Federal, la telesalud consiste en la utilización de las tic en cuatro áreas del campo de la salud:

1. Teleconsultoría (telemedicina), es decir, la atención mediada por el uso de las tic que permite la resolución de problemas de salud a distancia, en sus dos variantes, de primera y segunda opinión.
2. Telegestión, que permite llevar a cabo actividades a distancia para trabajar en forma colaborativa entre diferentes equipos sanitarios, promocionando la vinculación intersectorial e interinstitucional.
3. Teleducación, que consiste en la formación y educación tanto de los equipos de salud como de la comunidad en general a través de la utilización de las tic.
4. Teleinvestigación, que comprende el proceso destinado a alcanzar nuevos conocimientos mediado por las tic.

Entre sus objetivos, el Plan Federal de Telesalud se propone facilitar el acceso a los servicios de salud y la atención y el seguimiento de las personas con mayor vulnerabilidad al disminuir los traslados innecesarios y acortar distancias geográficas. Para su implementación pone a disposición la Plataforma Federal de Telesalud y Comunicación a Distancia y el sistema de conferencias web para la realización de teleconsultas (que pueden ser: de segunda opinión profesional, intra e interjurisdiccional, sincrónicas o asincrónicas, y de primera opinión, que posibilita la asistencia y el seguimiento remoto de pacientes en su domicilio).

El Plan Federal de Telesalud comprende, a su vez, dos programas: Impulsa y TeleCovid, que se desarrollan a continuación (msal, 2020b y 2020d).

Impulsa – Programa Federal de Salud Digital

Se trata de un programa que busca promover la transformación digital del sistema sanitario para brindar servicios de salud más accesibles, personalizados, de calidad y equitativos en todo el territorio nacional. Su objetivo, tal como el propio programa lo define, es “disminuir las brechas tecnológicas entre las jurisdicciones, mejorar la gestión de los servicios de salud, optimizar los procesos y las competencias, empoderar a la población en el acceso a la información e integrar los subsistemas de salud público y privado” (msal, 2020c).

Impulsa se propone avanzar en la implementación de una agenda de salud digital con una inversión progresiva para el período 2020-2023, a partir de la firma de acuerdos de gestión entre el Gobierno Nacional y los gobiernos provinciales. De cara a un abordaje federal, busca potenciar los desarrollos locales de cada jurisdicción e incorporar innovaciones tecnológicas y herramientas como la historia clínica digital (hcd), la receta electrónica, la telesalud, el portal del paciente y la conectividad de los establecimientos sanitarios para mejorar el acceso y la calidad de la atención en salud a lo largo de todo territorio nacional.

La estrategia de implementación del Programa Impulsa comprende las siguientes seis líneas de acción:

1. La puesta en marcha de la Red Federal Impulsa para conectar distintos sistemas de información a través de una nube de información sanitaria que asegure la confidencialidad y el uso de un lenguaje común en la comunicación.
2. La posibilidad de disponer de forma gratuita del desarrollo de una hcd para todos los municipios y provincias del país, de manera de garantizar una mejor calidad de atención y un seguimiento adecuado a la consulta independientemente del lugar donde se presten los servicios.
3. El desarrollo de la telemedicina para que la población pueda consultar especialistas desde su domicilio a través de videollamadas, y para que los equipos de salud puedan realizar interconsultas entre especialistas de distintos centros de salud, evitando de esta forma que la población se traslade innecesariamente.
4. La utilización de la receta electrónica para la prescripción, dispensa y administración de medicamentos.
5. La incorporación de un portal del paciente, en el cual las personas puedan acceder a información sobre su salud y solicitar turnos online.
6. La puesta en marcha de un plan de conectividad, conexión a Internet y equipamiento necesarios por parte de los centros de salud y hospitales. Este plan comprende una primera fase de gestiones con la Empresa Argentina de Soluciones Satelitales Sociedad Anónima (ar-sat)^[10] para brindar conectividad a los Centros de Atención Primaria de la Salud de localidades próximas a la cordillera donde no hay prestadores locales, y una segunda fase de gestiones con el Ente Nacional de Comunicaciones (enacom)^[11] para disponer de un Fondo Universal que permita brindar mayor conectividad.

TeleCovid

Es un programa lanzado en el marco de la pandemia de COVID-19 durante el año 2020. Tiene como objetivo brindar atención a distancia a las personas que forman parte de los grupos de riesgo y que se encuentran cumpliendo las medidas de aislamiento social, preventivo y obligatorio en su domicilio. Estos grupos están conformados, tal como lo define el programa, por mayores de 65 años, pacientes crónicos, inmunosuprimidos, con capacidades diferentes, personas gestantes y puérperas, menores de 1 año. El programa se propone también brindar atención a distancia a personas que cumplen con los requisitos para ser consideradas como casos sospechosos o confirmados de COVID-19 (msal, 2020d).

Aplicación Cuidar

Se trata de una aplicación para descargar en el teléfono celular desarrollada por el Gobierno Nacional (mediante la Decisión Administrativa 432/2020) en el marco de la estrategia de respuesta a la pandemia de COVID-19. Tiene como premisa el aporte que las tic ofrecen para la detección temprana de casos de COVID-19, su atención y seguimiento, así como para evitar la transmisión del virus (jgm, 2020). Este tipo de estrategias están cada vez más extendidas en el mundo y cuentan con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (oms) y la Organización Panamericana de la Salud (ops).

Para desarrollar la aplicación, participaron tanto empresas privadas como organismos del sector público (Fundación Sadosky, el Conicet, Hexacta, Globant, G&L Group, C&S, QServices, GestiónIT, Intive, Finnegans y Faraday –nucleadas en la Cámara de la Industria Argentina del Software [cessi]–, arsat, Amazon Web Services).

Las funciones de la aplicación Cuidar consisten en posibilitar el autodiagnóstico a partir de síntomas compatibles con COVID-19, brindar asistencia y recomendaciones en el caso de existir compatibilidad y propiciar el contacto con las autoridades sanitarias correspondientes. Asimismo, a través de la aplicación, se tramitan los permisos de circulación para trabajadores esenciales y actividades exceptuadas (Certificado Único Habilitante para Circulación) de acuerdo con lo que corresponda según las medidas vigentes de control de la circulación en las diferentes jurisdicciones en cada etapa de la pandemia. De acuerdo con lo que establece el msal, la aplicación Cuidar articula la información que recolecta con distintas áreas sanitarias nacionales y provinciales con el objetivo de complementar las políticas de prevención y cuidado y brindar insumos para la intervención sanitaria en todo el territorio nacional.

Tal como se detalla en los términos y condiciones de la aplicación, esta cumple con lo establecido por la Ley 25.326/2000 de Protección de Datos Personales, la base en la que se almacenan los datos recolectados por la app está registrada (Disposición 3/2020), y aquellos que refieren a estadísticas (cantidad de casos y descargas de la aplicación) están debidamente anonimizados. Las autoridades sanitarias nacionales y los Comités Operativos de Emergencia Provincial tienen acceso a la información correspondiente a las personas con autodiagnóstico compatible con COVID-19 con la única finalidad de brindar una respuesta de atención y tratamiento (Decisión Administrativa 431/2020).

Las garantías de privacidad de los datos almacenados cumplen con estándares internacionales de seguridad reconocidos a nivel mundial (ISO 27001, ISO 27017, ISO 27018, PCI DSS Nivel 1 y/o SOC 1, 2 y 3 según corresponda), para evitar el acceso no autorizado o la divulgación del contenido. La aplicación permite asimismo la realización de ingeniería reversa para que el código pueda ser auditado, y el msal puso a disposición un mail de contacto (covid19app@jefatura.gob.ar) para poder solicitar la baja del registro de datos. De acuerdo con la normativa vigente en materia de protección de datos personales, una vez superada la pandemia, se eliminarán los datos recolectados a través de la aplicación, y se conservará únicamente información anonimizada y agregada para fines estadísticos.

Sistema Integrado de Información de Salud Argentino (sisa)

El sisa es una iniciativa que se propone dar respuesta, a través de la implementación de las tic, a la necesidad de contar con un sistema que asegure calidad e integración para la gestión de información tanto del msal como de los Ministerios Provinciales (msal, 2020e). El proyecto para la integración de un Sistema Federal de Información Sanitaria parte de la premisa de la importancia de la información para la elaboración de planes y programas de intervención y para la toma de decisiones en materia de política sanitaria. Y se propone generar herramientas que permitan la toma de decisiones y optimicen la gestión de la información como respuesta a la ausencia de un sistema nacional de información de salud integrado. En el marco de un sistema sanitario fragmentado, cada subsector (público, privado y de la seguridad social) administra su información a través de diversas herramientas y procedimientos, por lo cual esta se encuentra dispersa y desagregada.

Previamente a la implementación del sisa, el msal ya contaba con sistemas de información y registro, aunque estos no se encontraban integrados a nivel nacional (e incluso en algunos casos tampoco a nivel local). Entre los sistemas de información previos al sisa, se destaca el Sistema Estadístico de Salud (ses), ya que es el de mayor importancia en cuanto a su continuidad histórica y cobertura territorial a nivel nacional. El ses es coordinado a nivel nacional por la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (deis) del msal. Acuerda las líneas de acción para la obtención y el tratamiento de información con fines estadísticos con las jurisdicciones provinciales y locales. Comprende tres subsistemas:

1. El Subsistema de Estadísticas Vitales, que registra nacimientos, defunciones, defunciones fetales y matrimonios.
2. El Subsistema de Estadística de Servicios de Salud, que contiene el Conjunto Mínimo de Datos Básicos de Interés Nacional. Incluye información sobre estadísticas de pacientes internados, utilización de camas, consultas médicas ambulatorias y recursos de salud referida al subsistema público nacional, provincial y municipal.
3. El Subsistema de Cobertura, Demanda, Utilización de Servicios y Gasto Directo en Salud, que está basado en encuestas a la población.

Asimismo, con fines de control epidemiológico, se han desarrollado otros tres sistemas de información: el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (snvs), sobre enfermedades transmisibles y no transmisibles, utilizado actualmente en Argentina como plataforma oficial de la Vigilancia Epidemiológica; el Sistema de Vigilancia Epidemiológica sobre sida; y el Sistema Nacional de Información Perinatológica, que cubre el 30 % de los nacimientos del país. La Superintendencia de Servicios de Salud (sss) cuenta con los tres sistemas de registro: Padrón de Beneficiarios de los Agentes Nacionales del Sistema de Salud; Registro de Prestadores; y Registro de Datos Generales de Obras Sociales Nacionales y Provinciales y Hospitales Públicos (msal, 2020a). Las provincias cuentan con sistemas de información creados para la gestión y evaluación sanitaria. Sin embargo, desde la formulación del sisa, se identifica que, como consecuencia de la desintegración de los sistemas de información entre sí a nivel nacional y de las disparidades en su desarrollo e implementación entre las distintas jurisdicciones, resulta difícil disponer de información de calidad en tiempo real para la toma de decisiones y gestión de los sistemas sanitarios.

De acuerdo con el diagnóstico sobre el estado de la situación realizado en el año 2007 en el marco del proyecto del sisa, no solo existían dificultades para compartir la información de manera confiable y rápida, sino que también había problemas a la hora de controlar su validación, integridad, seguridad y disponibilidad, y el trabajo de carga del contenido se realizaba de forma ineficiente (multiplicando información), desintegrada y aislada. A partir de este diagnóstico, el sisa se propone desarrollar un sistema de información que permita integrar la información y superar las dificultades a partir de la informatización de las transacciones realizadas por los usuarios/ciudadanos en los sistemas de salud a través de los mecanismos existentes o la implementación de desarrollos futuros como la “Ficha Única del Ciudadano” o la “Tarjeta Sanitaria”.

El sisa tiene como objetivo abordar tres ejes estratégicos:

1. Recursos humanos en tecnología: para vincular a los equipos de trabajo relacionados a la tecnología y gestión de sistemas de información (nacionales y provinciales), compartir e integrar el conocimiento y desarrollar y capacitar a los equipos de trabajo.
2. Infraestructura de tecnología: para crear una infraestructura de las tic en el nivel central del msal y con las estructuras provinciales, y compartir recursos y servicios con el objetivo de unificar estrategias.
3. Gestión de la información: para crear una plataforma que garantice la confidencialidad, integridad y disponibilidad de los datos, unifique el lenguaje, facilite el intercambio y permita optimizar y abaratar costos de desarrollo, mantenimiento y administración.

Ciudad de Buenos Aires

Historia Clínica Electrónica (hce)

Es uno de los compromisos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Su institucionalización, promoción para su cumplimiento y rendición de cuentas está a cargo de la Secretaría General y Relaciones Internacionales.

La definición de los lineamientos estratégicos en el proceso de implementación y ampliación de cobertura de la historia clínica electrónica en efectores del sistema de salud está a cargo de la Subsecretaría de Planificación Sanitaria y Gestión en Red del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

La información sobre la hce en la red asistencial pública es ofrecida en las secciones “Noticias Salud” y “Compromisos de la Ciudad” (gcba, 2020). De acuerdo con lo publicado bajo el formato de notas virtuales, es posible reconstruir el proceso de implementación y funcionamiento, los objetivos de su incorporación en los centros de salud y hospitales, y los logros alcanzados.

La puesta en marcha de la hce en caba comenzó en el año 2016 en el primer nivel de atención –los Centros de Salud y Acción Comunitaria (cesac)–. En la presentación virtual, la autoridad gubernamental respectiva expone cómo considera la utilidad y los beneficios de la hce para profesionales y pacientes: “[…] un documento virtual donde se dejan asentados las características de cada paciente y sus respectivos diagnósticos y medicaciones” y “[…] una herramienta muy útil para el ejercicio de los profesionales de la salud”. La última frase del párrafo expone el lugar desacreditado en el cual es colocado el paciente: “Mejora considerablemente la eficiencia, calidad y seguridad al mantener la información resguardada y no depender de lo que cuenta un paciente” (gcba, 2016).

En el año 2019, se completó la implementación de la hce en la totalidad de los cesac de caba, y se pasó a la siguiente etapa, que comprende su puesta en marcha en los consultorios externos de la red hospitalaria, lo cual en 2020 se había logrado en 3.097 consultorios de hospitales (gcba, 2020). Para esta última fecha, la hce sigue siendo definida como un “documento que contiene de forma clara, precisa y detallada todos los datos de un paciente”. Respecto de la presentación inicial, agrega que los profesionales de la salud “tienen la posibilidad de evaluar a la persona de forma integral, teniendo en cuenta su familia y su historial médico”, y que a los pacientes les permitirá “consultar en red los resultados de estudios clínicos” (gcba, 2020).

Teleconsultas

caba cuenta con un sistema de teleconsulta al que se accede a través de la página web del Ministerio de Salud de la Ciudad (mscaba, 2020). El sistema define la teleconsulta como “una modalidad de atención a distancia con los profesionales de todos los centros de salud y hospitales del sistema de salud público”. Se trata de consultas en las que el profesional sanitario contacta a los pacientes por medio de una llamada telefónica o una videollamada (en el caso de que cuenten con acceso a Internet y una computadora o un celular). En la página web, se brinda información sobre cómo hacer una teleconsulta con el sistema de salud público de caba (cómo sacar turno y cómo ingresar a la consulta a través del teléfono o la computadora). En la misma página, pueden descargarse dos documentos: uno que detalla los pasos para unirse al consultorio virtual con el celular; y un segundo, en el que se encuentra la misma explicación para acceder a través de la computadora. También está disponible un documento en el que se detallan los términos y condiciones de las teleconsultas.

Provincia de Buenos Aires

Aplicación Cuidar

El Gobierno de la Provincia de Buenos Aires (gpba) brinda información sobre la aplicación Cuidar (de alcance nacional) en su página web (gpba, 2020). Se accede a ella a través del sitio web especialmente dedicado a la campaña de vacunación contra el COVID-19, donde no solo se brinda información sobre las vacunas, sino también sobre la situación sociosanitaria de la Provincia de Buenos Aires, la normativa vigente y las pautas de alarma para el automonitoreo de la salud. La información sobre la aplicación Cuidar disponible consiste en una guía de orientación para los usuarios que indica cómo proceder luego de un autodiagnóstico compatible con un caso sospechoso de COVID-19 a través de la aplicación o cuando esta no funciona correctamente. Frente a esa situación, plantea dos alternativas. Una es comunicarse con la obra social de cobertura del usuario o con la línea 148 del gpba, que está disponible las 24 horas. La otra opción es, en caso de considerar que hubo un error al realizar el autodiagnóstico mediante la app, proceder de acuerdo a los siguientes pasos:

1. Consultar por la credencial rosa que indica que el certificado único de circulación fue revocado y llenar un formulario para rectificar el autodiagnóstico, y luego solicitar la revisión del caso a través de otro formulario.
2. En caso de que el certificado único de circulación no esté disponible habiéndolo tramitado hace más de 4 horas, se debe consultar en el sitio web.
3. Informar a través de un formulario en caso de que la aplicación no funcione correctamente.
4. En caso de que el autodiagnóstico sea negativo y aun así el permiso para viajar haya sido denegado, se debe hacer el reclamo completando un formulario.

Reflexiones

Las siguientes reflexiones resultan de la sistematización presentada en este capítulo sobre una selección de leyes y políticas públicas referidas a eHealth y ofrecen, a modo de cierre, algunas claves de lectura.

El marco normativo presentado establece lineamientos específicos sobre la incorporación de tic en salud y marca un rumbo a seguir. Tal es el caso de la Ley 26.529/2009 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de Salud, según la cual la historia clínica puede ser informatizada, y la recientemente promulgada Ley 27.553/2020 de Recetas Electrónicas o Digitales, que regula la teleasistencia y determina que las prescripciones médicas pueden ser firmadas de forma manuscrita, electrónica o digital.

Un marco legal regulatorio, que se configura en un escenario variable y dinámico dado el ritmo acelerado de los cambios tecnológicos, supone desafíos en términos de actualización de leyes. Es por eso por lo que, de cara al desarrollo de eHealth, resulta oportuna la consolidación de un marco normativo que, por un lado, contemple la participación y la acción sinérgica de los sectores involucrados con capacidad de gestión en salud y, por otro, repare en distintos tipos de factores ante los desafíos que la eHealth plantea. Entre estos últimos, pueden mencionarse los siguientes factores: organizacionales e institucionales (por ejemplo, los cambios en las modalidades de trabajo en hospitales), vinculados a los recursos de infraestructura, y humanos (por ejemplo, la capacitación del personal y la accesibilidad de la población, considerando las diferencias en los aspectos económico, cultural, geográfico, entre otros). Ello hace pensar en la necesidad de un análisis exhaustivo de los contenidos que permita, por un lado, identificar áreas que requieran un mayor desarrollo o abordajes específicos y, por el otro, avanzar con más claridad sobre el modo de operativizar las disposiciones legales.

La visibilidad de la información disponible sobre políticas públicas de eHealth en los sitios web oficiales de las jurisdicciones del estudio es dispar. A su vez, las referencias a las políticas públicas de eHealth impulsadas desde el Gobierno Nacional son escasas en las páginas web tanto de la Ciudad de Buenos Aires, como de la Provincia de Buenos Aires. Teniendo en cuenta las características del sistema federal argentino, organizado en 24 jurisdicciones con autonomía para dictar sus normas frente a la nación, en una publicación reciente del Ministerio de Salud de la Nación (Dirección de Salud Digital, 2021: 2) se sostiene:

En lo referente a la normativa sanitaria en particular, cada provincia y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires cuentan con autonomía para dictar sus propias normas, cuya validez se extiende a los límites de su territorio. Esta multiplicidad de jurisdicciones autónomas provoca la existencia de una cantidad de leyes, decretos, resoluciones y actos administrativos en general que dan forma a un ecosistema normativo en salud digital complejo, heterogéneo y asimétrico […].

A ello se añaden las desigualdades y la fragmentación del sistema de salud argentino, lo que hace prever que las normativas y políticas mencionadas no tendrán igual aplicación aun en el ámbito que regulan. En los documentos sistematizados, no se observan consideraciones sobre estas heterogeneidades. Por el contrario, proponen una estandarización de procedimientos para una realidad supuestamente homogénea. De este modo, se invisibilizan las inequidades y precariedades del sistema de salud, así como también se obstaculiza una aplicación efectiva de lo que las normativas y políticas proponen.

Por último, la pandemia de COVID-19 produjo transformaciones en el campo de eHealth. Frente a la necesidad de reducir la presencialidad para frenar la circulación del virus causante de la pandemia, se aceleraron procesos, ya en marcha, de incorporación de tic en salud. Tal es el caso de la aplicación Cuidar y el programa Tele-Covid de alcance nacional, y de la implementación de un sistema de teleconsultas en caba destinado a dar continuidad a la atención sanitaria en el contexto de la pandemia.

Si bien la inclusión de tic en salud contribuye con las medidas gubernamentales que buscan dar respuesta a la pandemia de COVID-19, cabe destacar las tensiones que generan este tipo de intervenciones en términos de autonomía, privacidad y protección de los datos personales. Asimismo, dadas las brechas digitales que existen y que se exacerbaron en el marco de la crisis sociosanitaria ocasionada por la pandemia, señalamos los problemas de accesibilidad que pueden presentar este tipo de iniciativas al requerir acceso a soportes tecnológicos (como Internet, teléfono celular o computadora) y habilidades específicas para su uso y apropiación. El acceso a la conectividad y la información como derechos humanos, en cuanto derechos en sí y vías de ejercicio de otros derechos –como a la salud, la educación y el trabajo–, adquirieron centralidad en estas condiciones. Es importante, por lo tanto, tener en cuenta estas cuestiones a la hora de analizar el contexto de implementación de eHealth en Argentina, la legislación, las políticas públicas y sus efectos en términos de acceso y derechos.

Referencias bibliográficas

Aizenberg, M., Bilotta, L. B. y Brandolini, A. (2020). “Receta electrónica: Estándares jurídicos para su implementación en torno a la ley 27.553”. La Ley, 145: 1-4. Disponible en bit.ly/ 3dNFIGS.

Giudice, O., Fauquex, J., Scotti, S. y Yelen, M. (2011). “Protección de los datos Personales de la historia clínica en Argentina y Uruguay”. Journal of Health Informatics, (3): 66-81.

Pagliari, C., Sloan, D., Gregor, P., Sullivan, F., Detmer, D., Kahan, J. P. y MacGillivray, S. (2005). “What is eHealth: A scoping exercise to map the field”. Journal of Medical Internet Research, 7(1): 1-20.

Petracci, M. y Schwarz, P. K. N. (2020). “eHealth: un concepto, diversidad de prácticas” (pp. 17-36). En Petracci, M., Schwarz, P. K. N. y Rodríguez Zoya, P. Emergencia y desafíos de eHealth. Buenos Aires: Teseo.

Rodríguez Zoya, P. (2020). “Problematización de eHealth en clave de los núcleos teóricos de Comunicación y Salud“ (pp. 37-58). En Petracci, M., Schwarz, P. K. N. y Rodríguez Zoya, P. Emergencia y desafíos de eHealth. Buenos Aires: Teseo.

Referencias documentales

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Ley 25.326/2000 de Protección de los Datos Personales. Disponible en bit.ly/3xjfyCQ.

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