Cambios y permanencias en la última década
Dalia Szulik
Este capítulo aborda la impresión general de los médicos entrevistados sobre los cambios en su profesión. La pregunta fue formulada de la siguiente manera: “Pensando en la última década, ¿cuáles son los cambios más importantes en su práctica como profesional de la salud?”. Este interrogante integra dos dimensiones, lo individual (“su práctica”) y lo colectivo (“como profesional de la salud”), sobre un plano temporal acotado (“la última década”) que se despliega en un proceso que, se sugiere, está marcado por cambios y transformaciones.
El punto de partida fue, pues, una certeza: que es posible registrar ciertas discontinuidades en el modo de ser, de hacer, de trabajar, de relacionarse, de ejercer de los médicos. Esta pregunta fue la de apertura del cuestionario y, como tal, el objetivo fue una indagación en un sentido amplio que permitiera identificar, listar, nombrar aquellas cuestiones relevantes para los entrevistados. Asimismo, también funcionó como una indagación de introducción a temas que se trataron con mayor profundidad a lo largo de toda la entrevista, permitiendo construir un marco de referencia en el que se ancló el intercambio posterior.
La pregunta invita a hablar de un itinerario que se construye a partir de las “impresiones” de los sujetos entrevistados; “impresión” como sinónimo de “huella”. Retomo un relato citado por Geertz (1996: 166):
Un sabio está sentado al modo yogui delante de un elefante de carne y hueso que está de pie frente a él. El sabio dice: ¨Esto no es un elefante¨. Solo después, cuando el elefante comienza a moverse pesadamente, al sabio le empiezan a asaltar las dudas, empieza a pensar si después de todo no hay un elefante por los alrededores. Finalmente, cuando el elefante ha desaparecido totalmente del campo de visión, el sabio mira hacia abajo y ve las huellas que la bestia ha dejado tras de sí, y declara con seguridad: “Aquí ha estado un elefante”.
Mi intención aquí es reconstruir esos “elefantes” a partir de las marcas o improntas que fueron citadas en las entrevistas. Con esto, pretendo aclarar que el recorrido realizado –nuevamente siguiendo a Geertz– se propone, en primer lugar, ir “en pos de los hechos” para “entender el tipo de fenómenos vividos-hacia-adelante, comprendidos-hacia-atrás” (Geertz, 1996: 166). Y, en segundo lugar, este camino toma distancia de la condición de verdaderos de tales hechos, sino que nos interesa que estos hayan sido mencionados, más allá de si, por ejemplo, ocurrieron o no en la última década.
A su vez, la integración del cambio y la permanencia sugiere también recrear aquellos aspectos sobre los cuales se proyecta cierta estabilidad que pone en juego la profesión con los profesionales, tal como se propone desde la sociología de la complejidad (Urteaga, 2011: 185):
La profesión produce los profesionales que la producen simultáneamente. Es una visión circular e integrada de la acción profesional donde sus dimensiones estructurantes son situadas antes de la acción, como sus condiciones, y después, como sus productos. En este sentido, no se trata de elegir entre el profesional y la profesión ni de deducir el primero de la segunda, como lo hace el funcionalismo, o de deducir la profesión de las interacciones interindividuales, como postula el interaccionismo. Por el contrario, la sociología de la complejidad trata de asociarlos pues demuestra que la integración como la dominación de la profesión no son totales y dejan cierta autonomía. En consecuencia, la acción profesional es plural, reflexiva, intersubjetiva y situada. Efectivamente, la profesión no es totalmente objetiva puesto que los profesionales no son reductibles a la versión subjetiva de la profesión, es decir que no existe una adecuación absoluta entre la subjetividad del actor y la objetividad del sistema. Las personas no son completamente socializadas, no se comprometen plenamente en sus roles y construyen un “quant à soi” que les permite mantener cierta distancia y autonomía.
Esta perspectiva habilita resignificar la acción profesional como reflexiva e intersubjetiva, al tiempo que brinda elementos para detectar las contradicciones, las tensiones, los desequilibrios, los ajustes y las rupturas, lo que nos permitió categorizar los cambios señalados y descriptos por los profesionales entrevistados como exógenos, endógenos y mixtos, a saber:
- Cambios exógenos (externos a la profesión médica): avances tecnológicos e interacciones con los pacientes.
- Cambios endógenos (producidos desde el interior de la profesión médica): paradigmas y modelos de atención.
- Cambios mixtos (mezcla de cambios exógenos y endógenos): inserción laboral.
Cambios exógenos
Avances tecnológicos
Los cambios como consecuencia de los avances tecnológicos han sido los más mencionados por los entrevistados. Sin duda que, además, son los de mayor influencia en las otras temáticas abordadas en el estudio.
En los últimos años, los avances tecnológicos en el campo de la medicina han permitido desarrollar nuevas técnicas de diagnóstico, asistencia robótica para operaciones delicadas, conversaciones en tiempo real desde puntos remotos del planeta, la puesta en común, gracias a la digitalización y la creación de repositorios, de bibliotecas completas, estudios académicos, investigaciones, etcétera. De la mano de estos avances, asistimos a una democratización del conocimiento que revolucionó cada uno de los aspectos de nuestra vida social y de nuestra cotidianeidad. Estamos expuestos a una nueva temporalidad, a un nuevo ritmo en el desarrollo de nuestras actividades, hábitos y costumbres. Y desde ya que el avance de las labores profesionales no es ajeno a este nuevo panorama.
Así, de acuerdo con la información recogida en el trabajo de campo, los médicos mencionan tres áreas de su actividad influidas por estos cambios: el diagnóstico y tratamiento por medio de la tecnología instrumental, el acceso a capacitación, actualización e información, y el uso de dispositivos informáticos y digitales en la consulta.
El crecimiento más intensivo de la tecnología médica se reconoce en los avances por medio de la tecnología instrumental utilizada para diagnóstico, tratamientos y procedimientos. Los médicos entrevistados destacan las bondades y virtudes de poder contar con herramientas que permiten una mayor precisión y facilitan su tarea.
Los avances tecnológicos, en cuanto a métodos de mayor definición, las reconstrucciones 3D de la tomografía, estudios de resonancia con mayor resolución, el acceso a procedimientos mínimamente invasivos. (V, 53)[1]
Fue evolucionando mucho lo que son los tomógrafos y los resonadores, entonces podemos buscar más específicas o con mucha más resolución que antes no había. Antes había solo… hace diez años la resonancia recién estaba empezando […]. Pero hay mucha más accesibilidad a ecógrafos que son más pequeños, más baratos. Otra cosa de tecnología que vi que se usa mucho son los resucitadores, son una especie de, no me acuerdo el nombre, que sirven para hacer resucitación como los de las paletas que se utilizan cuando una persona está en paro, que hay que darle una cierta cantidad de voltaje a la persona; antes había que regularlo, abrir un aparatito que es así de chiquito, le ponés las paletas, le hacés las compresiones cardíacas y el aparato cada tanto tiempo te va tirando el cardio. Y eso son ahora aparatitos mini que se pueden transportar. Acá, de hecho, hay uno. O se pueden llevar en ambulancia o se pueden dejar en todos lados. “Desfibrilador”. “Desfibrilador transportable. (V, 31)
Es cuando ponés una camarita dentro del cuerpo y podés ir viendo para operar o para hacer biopsias […]. Antes, por ejemplo, las biopsias se hacían mirando por un tubo, y ahora ponés el tubo y lo ves en la tele, HD, 4K, todo se ve perfecto y es mucho más fácil hacer las tomas u operar, depende para qué sea la función. (V, 31)
Resulta interesante una mención a cierta diferencia generacional en cuanto al modo de relacionarse con la tecnología y el quehacer estrictamente médico. Habría dos estilos, fundamentalmente en el diagnóstico: uno basado en la clínica tradicional, y el otro, apoyado más plenamente en la aparatología. Los instrumentos se utilizan en ambos casos, pero con propósitos diferenciados.
Ahí ya es una gran diferencia. Por el otro lado, uno no se tiene que olvidar de que, en los últimos tiempos, la ciencia y la tecnología han avanzado en forma exponencial. Yo me recibí de médico en el año 1976, soy preecografías, preangiografías, pretomografías, prerresonancia, y pre-muchas cosas. Teníamos escasos elementos técnicos y para hacer el diagnóstico nos valíamos de los sentidos. Tacto, olfato, visión, audición, que ahora, hoy en día, esto ya está reemplazado por tecnología […]. Yo veo como que los médicos de la generación, me preguntaste de diez años a esta parte, se apoyan cada vez más en métodos complementarios de diagnóstico. Médicos de mi época nos apoyamos en el criterio médico, nos apoyamos más en la intuición, nos apoyamos más en la experiencia […]. Hoy en día, me pasa que me preguntan un diagnóstico y yo, a veces, solamente con verlo aproximadamente te digo dónde estoy ubicado. No me hacen falta tantas cosas, sí lo hago como para corroborar y certificar lo que yo estoy pensando con una prueba complementaria de diagnóstico, te puedo decir es tal enfermedad o tal otra. (M, 68)
Un punto para destacar es que la tecnología es presentada como un elemento aislado, en el sentido de que no se la visualiza dentro de una organización de la medicina que afecta y, viceversa, por la que se encuentra afectada. Sin negar los avances técnicos que significan un real progreso en muchos campos de la práctica médica, cabe señalar que faltan referencias, por ejemplo, a la administración de la tecnología, a los costos que conlleva, al impacto en las políticas institucionales de atención médica, a las diferencias en el acceso a ella.
La posibilidad de acceder a publicaciones, información, cursos y actualizaciones es una de las cuestiones de mayor consenso en la valoración de los médicos.
Para nosotros, el acceso a la tecnología de la información es para poder capacitarnos, ya que no disponemos de suficiente cantidad de tiempo, lamentablemente, por esto que pasa que vamos corriendo de un trabajo al otro y, por ahí, llegamos tarde, y bueno. Entonces uno no dispone para leer lo suficiente o para hacer cursos, entonces las posibilidades de hacer cursos de capacitación vía web, online están buenas, es una herramienta que es bastante útil. El acceso a bases de datos informáticas más que nada tiene que ver con eso. Con el acceso al desarrollo tecnológico, digamos. (V, 53)
Sí, obvio, todos los cambios más tecnológicos serían salir del libro y pasar a la virtualidad, la búsqueda bibliográfica más basada en cuestiones de los últimos trabajos, de más trabajos de investigación, sale más rápido el financiamiento. Seguramente, los laboratorios ayudan más, pero también tenés más alcance, más llegada sin necesidad de suscribirte a una revista, porque la virtualidad favoreció el acceso. (M, 38)
El pasaje “del libro”, en referencia al libro impreso, “a la virtualidad” revolucionó profundamente la formación y la práctica asistencial. No hay diferencias generacionales en este punto: todos destacan la posibilidad de acceder a información de forma rápida, habilitar espacios en foros públicos, y poder intercambiar experiencias.
Todo ha evolucionado a través de los años que tengo en la profesión. No hace falta aclararlo. La misma tecnología hace que uno tenga acceso a esa tecnología a través de la información. Es mucho más fácil estar actualizado ahora que hace veinte años atrás, donde no existían todos los medios que teníamos ahora. Antiguamente, en un caso que teníamos que investigar, en trabajos para leer, tardaba una semana en venir la información bibliográfica. Ahora la tenemos en forma inmediata en la recorrida de sala. Yo creo que eso fue lo más revolucionario. (V, 62)
El uso de tecnología en la consulta y de distintos dispositivos como computadoras y celulares en el consultorio brinda nuevas posibilidades de comunicación, así como la capacidad de usar distintas aplicaciones (apps) de consulta como auxiliares en las tareas. La historia clínica electrónica es el gran cambio que marca un antes y un después en la atención, en la trayectoria de los médicos y de los pacientes:
Básicamente, la computadora es algo que se empezó a usar en los consultorios, la historia clínica informatizada, que es algo bastante nuevo, pero que tiene un par de años ya. Y la otra es el celular, el celular como medio de entrada a guías, a libros, podés bajar libros en pdf, acceso a distintos tipos de libros, no solo a la medicina basada en la evidencia, que es la que nos especializamos nosotros, sino a otro tipo de medicina. Podés encontrar muy fácil con el celular o con la computadora y lo podés leer. Se usa mucho en los consultorios y, acá no tanto, pero en los hospitales tenés grupos con las interconsultas mediante WhatsApp. El WhatsApp es, creo que los médicos lo usan, bah, en toda la población se usa muchísimo, pero dentro de lo que es la población de medicina, todo lo que es el trabajo dentro de la medicina, se utiliza para comunicarse muchísimo. Los llamados telefónicos y el WhatsApp creo que fueron un cambio súper drástico. Después, lo que son emails y eso también ayudó a pasar información sobre pacientes o a dar consentimientos o con distintas cosas. Acá ahora, por ejemplo, tenemos una computadora que podemos escanear todos los estudios que se hace el paciente, los podés escanear y ya aparecen en la historia clínica, entonces entra todo desde ahí. Aparte lo podés ver en otra salita. No sé qué tanto impacto tenga todavía, porque recién pocas salitas tienen computadoras, pero supuestamente en poco tiempo iban a tener todos los municipios. Entonces, vos te atendés acá y después te atendés en otra salita y vas a tener todos tus datos, todos tus estudios, todos tus necesidades que puedas llegar a precisar, de que el paciente las puede llegar a perder, muchas veces se pierden y, al quedar en la computadora, quedan como ya subidos a la nube y se pueden ver de cualquier lado. (V, 31)
Después aplicaciones que son de consulta rápida en cuanto a estimaciones de riesgo, scores, estratificaciones, uso de antibióticos, un montón de síndromes de consulta rápida a la hora de llevar adelante una práctica clínica de guardia, que es lo que más te urge. (M, 38)
Algunos advierten ciertas consecuencias no deseadas ocasionadas por el uso de estos elementos, como la despersonalización, así como también la necesidad de contar con cierto entrenamiento especializado para optimizar recursos tales como el de la historia clínica electrónica:
Me parece que, en estos últimos diez años, hubo justamente más incorporación de ciertas tecnologías médicas, sea, por ejemplo, el uso de la computadora, el uso de otras tecnologías, herramientas o insumos médicos que hicieron que se agilicen ciertas consultas, pero también hicieron que por ahí la consulta sea un poco más rápida, un poco más despersonalizada, y que por ahí no te permite el seguimiento longitudinal que en su momento los médicos y médicas de cabecera hacían, en donde por ahí se tomaban un poco más de tiempo. (M, 30)
Me parece que la comunicación es lo más importante en el sistema de salud, y la comunicación, con una herramienta tan fuerte como una historia clínica electrónica en red utilizada por todos los niveles de atención, ayuda. No alcanza igual, porque, si vos metés la mejor historia clínica en un centro de salud, pero no entrenás a las personas, no podés transmitir la importancia que tiene esa comunicación a las personas, no sirve. Si vos a esa herramienta, que sería como un texto, le das un contexto, ahí fluye […]. Si eso alcanza para decir que la salud digital, de alguna manera, produce cambios en la continuidad del cuidado, o en la coordinación del cuidado, o en la accesibilidad, la respuesta es no. No solo la salud digital, pero es una herramienta muy importante para que los que realizan prácticas de salud se puedan comunicar, y que todos manejen la misma información de los mismos usuarios. Porque, si no, ese usuario va transitando por el sistema de salud y tiene que ir contando todo desde cero. (M, 50)
Los avances tecnológicos impulsan a los profesionales a adaptarse a nuevos esquemas de trabajo. No refieren que este proceso les resulte difícil o traumático, pero en algunos casos se marcan algunas “pérdidas”, o se señalan diferencias con cierto dejo de nostalgia. Sin embargo, el balance les resulta positivo, y la mayor ganancia se encuentra en la comunicación y en la utilidad de los instrumentos técnicos.
Interacciones con los pacientes
La práctica profesional se desenvuelve en un escenario conformado por diversos actores: médicos, pacientes, funcionarios, otros profesionales de la salud, actores institucionales, otras disciplinas científicas, autoridades de diversos niveles, asociaciones y organizaciones sindicales, actores de la industria farmacéutica. Sin embargo, esa diversidad es secundaria.
Es la relación médico-paciente la que define la función y el rol profesional. Es en esa relación en donde radica la razón de ser de la práctica profesional de los médicos: curar al paciente, restablecer su bienestar, con la salud como objetivo. Es en este encuentro donde se realiza la “vocación” y donde se legitima la autoridad y la licencia médica. En este sentido, el intercambio médico-paciente es un territorio de permanencias y continuidades que implican rutinas, costumbres y códigos.
Esa estabilidad se ve desafiada por una ruptura, identificada en el modo de considerar a ese “otro” que constituye la base del quehacer profesional. Se identifican pacientes con nuevas características.
Primero el cambio en la cabeza mía respecto de lo que es el nuevo tipo de paciente. No tanto en la última década, desde que empecé. En los últimos veinte años, ya había cambios a partir de Internet. Todo eso cambió, incrementándose por cómo se encuentra información de todo tipo a la mano de todos. Pero también, por ahí por mi especialidad, los cambios son en la toma de decisiones de los pacientes. Esas dos cosas: por un lado, el cambio que genera que el paciente venga con información. Pero, por otro lado, la importancia que yo, o sea, el cambio que se generó en mí misma respecto de la toma de decisiones de los pacientes. (M, 48)
Los profesionales descubren pacientes informados, empoderados por esa información, con capacidad de decisión, con autonomía. Esto da lugar a la entrada de la perspectiva de derechos:
Me parece que un poco el avance en caracterizar cuáles serían los derechos de los usuarios […] uno de los principales avances dentro de la medicina. Creo que eso va implicando mayor conciencia en la parte científica, cómo utilizarla, de qué formas. Más allá de que todo eso después deriva, muchas veces, en malas prácticas o cómo utilizar esa información o mismo los derechos para acomodarlos a las formas de atención, a veces en detrimento de la salud. (V, 32)
Mirá, lo que yo pude ver es de mi trabajo, que es de hace tres años, no llego a diez digamos. Creo que hay más respeto por la voluntad de los pacientes. Se le toma más en cuenta eso. No sé desde cuándo es, pero sí, estaba muy presente eso y se ve quizás con médicos más viejos o se habla mucho de no seguir el modelo paternalista, todo eso, sino consensuar las decisiones con los pacientes. (M, 31)
Esa autonomía contrasta con un modelo anterior, paternalista, que podía saltearse la negociación y el consenso. Un abordaje protector que refrendaba la soberanía del saber médico, el núcleo de la asimetría en esta relación. Los últimos años son testigo de la democratización de la información. El paciente, antes lego, hoy tiene acceso a datos, experiencias de otros, modos de abordaje de las distintas patologías, avances de la ciencia, diagnósticos y tratamientos, etcétera. El espacio de la consulta se abre a preguntas, interpelaciones, explicaciones y juicios que evocan cierta simetría en la relación.
El discurso científico es un capital preciado, que brinda al sujeto que lo posee una posición de privilegio social reconocida por el resto de los miembros del grupo, así como por quienes no pertenecen a él. Tal es el caso que se da en la relación entre médicos y pacientes, donde el discurso científico es un privilegio del primero, que el segundo valora, posicionándose en un estadio inferior. Saber es poder para ambos actores. Pero no cualquier saber.
Las situaciones de encuentro entre diferentes actores sociales en ámbitos tradicionalmente asimétricos, como el espacio de la atención médica, se encuentran signadas por múltiples significantes y acciones que son guiadas por imposiciones invisibles, que llevan a cada participante de la relación interpersonal a interpretar su rol, con las múltiples limitaciones que ello trae aparejado para el paciente, que se halla en situación de sumisión –aun habiendo ganado autonomía– ante un representante del campo del saber científico, del campo médico, revestido de una jerarquía incuestionable desde el cúmulo de compromisos que exige el habitus tanto del dominante como del dominado. Se da así una situación de poder nueva que debe ser analizada en función de los cambios que van aconteciendo.
Esta relación de poderes se da en una doble dimensión, tanto a nivel objetivo, como a nivel simbólico. Es interesante pensar, ante estos cambios, cómo se posicionan los actores, sus tácticas y estrategias, considerando que, si bien el saber-información está más cerca de los pacientes, los profesionales siguen teniendo una posición de privilegio en torno al uso del lenguaje (Castro Vásquez, 2011): la autoridad verbal se reconoce a través del lenguaje en quienes tienen el mayor valor en un campo determinado.
Dentro de las nuevas características de los pacientes, se destaca también el paciente-cliente, figura anclada en la relación mercantilizada de la que participan los profesionales. El testimonio muestra a un médico que se siente debilitado en su autoridad, desdibujado como profesional y que tiene que responder a una demanda considerada como espuria, ilegítima.
El médico ya dejó de ser médico, el paciente dejó de ser paciente, ahora es un cliente. Viste cuando todos te dicen, si estás en un comercio, “El cliente siempre tiene la razón”. Bueno, es tal cual, es exactamente. Viene el paciente a las dos de la mañana porque le duele la garganta o porque se encontró un bultito detrás de la oreja y lo tenés que ver; dejó de verse a la guardia como una sala de urgencias y es un consultorio privado más […] o, en este caso, un cliente a consultar por cualquier cosa. Y, por otro lado, vos prácticamente, uno tiene que hacer lo que le pide el paciente, ya el médico dejó de tener criterio, dejó de tener autoridad, prácticamente el paciente te pasa por encima solamente porque paga un plan. Eso pasa en los sanatorios en general, pacientes que tienen planes altos de prepaga piensan o sienten que tienen el derecho de pasar por encima de los que no lo tienen, inclusive de vos mismo, porque ellos te pagan el sueldo. Y en los hospitales públicos por ahí es algo similar, la diferencia es la falta de educación. (V, 32)
Un aspecto que surgió en las entrevistas con mucha fuerza es el de la relación médico-paciente como relación “situada” en un contexto de profundización de crisis socioeconómica, pobreza y violencia:
La última década la pasé adentro del barrio, porque yo trabajo en un centro de salud en una villa. Siempre tuvo su complejidad, más allá de la práctica en sí o de indicar un tratamiento, con todo lo que conlleva lo social de la gente que vive ahí. Pero, en el último tiempo, la pérdida de derechos y demás fue nefasta. Antes, por ejemplo, en el caso de un paciente insulino-dependiente, nos teníamos que ocupar de conseguir la insulina, ahora también le tenemos que conseguir las comidas antes de ponerle la insulina. Antes era organizarle las comidas, ahora es conseguir un comedor que se las dé. Eso a mí me bajonea, no sé qué palabra ponerle. Siento que, en el último tiempo, en algunos puntos, hubo retrocesos. (M, 35)
Los entrevistados dan cuenta de cambios que implican retrocesos y reconfiguran su rol como profesionales. La demanda de los pacientes excede la consulta médica; el compromiso profesional pone en evidencia que no existe conocimiento técnico despojado de significado subjetivo, personal y social: todo acto médico es un acto político (Szulik, 2019).
Pero también hay un desborde. Por ejemplo, estamos tomando gente que tiene cobertura, pero no puede tomarse el “bondi”[2] para ir a atenderse, y entonces vienen al centro de salud. No es porque les gusta cómo los atendemos, es porque viajar les representa dos colectivos de ida y dos de vuelta y no lo pueden pagar. No pueden acceder a lo que tienen y vienen al centro de salud. Entonces estamos desbordados, no damos abasto. Y también hay mucha gente que quedó afuera del sistema privado o de obras sociales, que te cuenta que hace tres meses, seis meses tenían cobertura. Entonces, por más que haya más compañeros o más personal, la demanda supera, nunca va a alcanzar, eso se nota muchísimo. (M, 35)
Este desborde demanda una contención que resignifica la tarea del profesional, que debe “poner el cuerpo” para accionar en terrenos ajenos a su formación, al tiempo que se expone y que arriesga su persona.
Los consultorios de atención están mejor, pero siguen siendo una zona de mucha hostilidad, de mucha violencia. No hay policía permanente, es algo que venimos reclamando hace mucho, no tenemos policía las veinticuatro horas en la guardia. Yo trabajo de día y trabajo de noche, y la verdad es que muchas veces me encuentro muy expuesta en mi persona a las amenazas de los familiares, de los pacientes, al enojo de la gente por el tiempo de espera, porque atendemos la emergencia […]. Lamentablemente, estamos en una sociedad donde hay mucha hostilidad, y, cuando se le agota la paciencia, el reclamo no es formal. Es con golpe, pateando las puertas, golpeando la puerta, gritando, amenazando, insultándome. A mí me han dicho que me van a matar, que me van a romper un aparato en la cabeza, un montón de cosas que la gente no sabe que uno vive. Uno le pone el cuerpo a la profesión en un montón de áreas, y la mente y todo […]. Por otro lado, tenemos una población en la que cada vez hay más situaciones de violencia, hay una población que está enojada, está mal y viene al hospital con toda esa carga emocional también. Y lo expresa a los golpes, a los gritos, a las patadas. (M, 32)
Esta imagen, el retrato de la violencia cotidiana en los hospitales públicos, presenta de manera brutal las dos dimensiones contenidas en la pregunta, tal como se señalaba al empezar este capítulo: lo individual y lo colectivo.
La exposición individual, la sensación de inseguridad que relata esta médica transmite desolación, desamparo, un sentimiento de angustia y soledad frente a un clima de descontrol, en el que los códigos y las rutinas de la atención y la asistencia se desordenan y entran en una zona de caos, de forma que facilitan lo que se ha dado en llamar el “síndrome del quemado” (Menéndez, 2020). Todo se vuelve inmanejable, al punto de necesitar convocar a una autoridad externa y extraña al contexto, la policía, para restablecer el control.
Los relatos sobre los cambios en las interacciones entre médicos y pacientes dan cuenta de situaciones contradictorias, que se mueven de un extremo a otro. Pasan de mostrar cambios positivos que denotan relaciones más parejas a evidenciar transformaciones regresivas que agravan el vínculo y desnudan una realidad en la que se violenta ya no solo en el plano simbólico, sino en todo tipo de intercambio. Las alteraciones en el interior del espacio de la consulta se concentran en la cuestión del tiempo. La duración de la atención se ha acortado, y esto es vivido como un deterioro en la calidad de su servicio:
Yo te voy a dar mi experiencia del ejercicio de la medicina de cuarenta y tres años. En primer lugar, veo que últimamente la entrevista entre médico y paciente se ha acortado notablemente. Habitualmente, duraba entre cuarenta y cinco minutos y una hora como para poder indagar, como para poder preguntar, como para poder tener antecedentes, ver los estudios que traen los pacientes. Hoy en día, eso no lo veo. Las entrevistas duran entre diez minutos, quince como mucho. Superpoblación de pacientes, médicos escasos tanto en el ámbito público como en el privado, prepagas que exigen que, en determinado período de tiempo, haya tantas consultas, y uno sabe que las consultas no son iguales. No es lo mismo asistir a un paciente que tiene setenta años, que tiene muchas enfermedades, que tiene mucho pasado médico, que un paciente de diecisiete o dieciocho años que se considera que es adulto, que te consulta por una patología banal, sin importancia, tal vez estacional, que uno a veces en diez, quince minutos puede resolver el problema, y que tiene muy poco o cero pasado médico. (V, 68)
El señalamiento abarca una crítica tanto al aspecto cuantitativo de la duración de la interacción con los pacientes, como al cualitativo; son pocos minutos para cumplir con los deberes que conforman esa interacción: completar papeles, formularios, exigencias del sistema que dejan ver el proceso de burocratización en el que están inmersos. El tiempo disponible resulta escaso para conjugar “vocación” y “burocracia”, dos conceptos clásicos que Max Weber trabajó en torno a las profesiones. La burocratización se asocia al proceso de proletarización de los médicos (Menéndez, 2020), lo que se observa en este relato, en el que el médico se ve como “secretario”, impedido de “desarrollar la parte médica estrictamente”:
Por ejemplo, yo tengo quince minutos para atender a un paciente, y estoy la mitad del tiempo haciendo formularios. Tengo más trabajo de secretario que de lo que tiene que ver con el acto médico en sí. Aparte, se nota directamente en los pacientes, muchas veces sacan turno para que vos hagas esos papeles, ni siquiera para la consulta. Por eso te digo, es como que, por un lado, hay un deterioro de la calidad médica que, tal vez, tiene que ver con otras cuestiones, pero también porque el sistema está afectando el hecho de que no se pueda desarrollar la parte médica estrictamente. A eso me refiero. (V, 36)
Resulta evidente que los entrevistados consideran que su relación con los pacientes se ha visto modificada en los últimos años. Algunos de los cambios fueron evaluados positivamente, otros no tanto. El comentario siguiente sintetiza muy bien lo expuesto:
Diría que, en el tiempo en el que yo ejercí la medicina, y lo que me cuentan mis colegas que por ahí peinan un poco más de canas que yo, es el tema del deterioro de la relación médico-paciente, por ahí la caída del modelo médico hegemónico, pero también frente al surgimiento de lo que sería el equipo multidisciplinario de salud, y un empoderamiento del paciente, también una cuestión de banalización o mercantilización del profesional (en particular en el sector privado), lo que hace que seamos como una especie de sirvientes matriculados, y eso no solo es desmoralizante para el profesional, y profundamente alienante, sino que además hace mucho daño a la relación médico-paciente, porque, si bien es cierto que el paciente tiene que estar empoderado y ser una persona con autonomía, y tiene que decidir, muchas veces no tiene los elementos, y es el profesional de la salud el que tiene que facilitárselos, y a veces hay que decir: “Mirá, hermano, esto es lo que te conviene”. Y eso se desvirtúa mucho. El ejemplo más banal es el impacto en el cuerpo de una persona por hacerse tomografías innecesarias, pero, si el profesional no las prescribe, se puede comer un quilombo[3] en su lugar de trabajo, en particular en el sector privado, y eso desvirtúa. Entonces, yo te diría que el gran cambio es eso: por un lado, la caída del modelo médico hegemónico, lo cual veo saludable, pero, por otro lado, el surgimiento de una medicina muy mercantilizada donde no se jerarquiza la laboral profesional. (V, 38)
Muchas de las situaciones descriptas se vinculan con otros aspectos que se desarrollan a continuación, lo cual permite completar el análisis presentado.
Cambios endógenos
Paradigmas y modelos de atención
Dentro de estos cambios, incluimos aquellos vinculados a la formación, a los abordajes desde la medicina y a la gestión de la atención, que tienen su origen en el ámbito propio de la práctica y la profesión:
Nosotros hacemos un ejercicio […]. Desde esta Dirección Nacional, hemos implementado la estrategia de salud familiar y comunitaria, que es un eje territorial, vinculada a cómo organizar el modelo de atención: tiene que ser con orientación familiar y comunitaria, conocer la población nominal a cargo de los equipos, georreferenciada, con educación permanente, es un modelo de atención. Lo hemos trabajado con todas las provincias y hay mucha aceptación porque los ayuda. Y nosotros hacemos un ejercicio en las provincias en que el usuario es como una pelota, entonces mostramos cómo rebota esa pelota: “No, llegaste tarde”; “No, acá no tenías que venir”; “No, te pido los análisis…”. (M, 50)
La verdad es que yo me formé en la Ciudad de Buenos Aires, donde los centros de salud son un ideal sobre cómo debería ser la atención primaria en términos de recursos. Formé parte de un equipo interdisciplinario donde había un antropólogo, un sociólogo […]. Yo ahora estoy trabajando en Moreno, donde está la lógica del trabajo comunitario y de atención primaria, pero, para que te des una idea, en el centro de salud donde estoy hay una ginecóloga, un obstetra, un pediatra, un clínico, y yo soy la única generalista. Y todos con una visión más hospitalocéntrica, no quieren salir a terreno. Entonces, de a poco, fui formándome en lo que tiene que ver con gestión, y ahora estoy como jefa de Unidad Sanitaria, y la idea es ir generando espacios donde poder trabajar con la lógica de la atención primaria. Creo que la transformación tiene que ver con eso; si no, terminás atendiendo niños porque es la demanda. En el último tiempo desde Nación, desde la Dirección de Salud Familiar y Comunitaria, se intenta armar una lógica de conformar equipos dándole un rol al médico de familia. El tema es que, a veces, no se acompaña eso con otras cuestiones que para mí empiezan desde la formación de grado. (M, 37)
La lógica de la atención primaria va instalando un abordaje integral con un enfoque biopsicosocial. Supone una atención activa por parte de los profesionales, que dejan de ser receptores pasivos de los problemas y demandas, intentando detectarlos precozmente. La importancia de “ir a terreno” se asocia a la idea de que la atención sea accesible, continua, comunitaria y participativa. Esto contrasta con lo señalado por una médica en relación con la extensión de las subespecialidades, que resultan redituables económicamente y que ponen de relieve la fragmentación de las personas y sus cuerpos. El resultado es una atención despersonalizada y la imposibilidad de comprender a la persona como un todo:
Cada vez hay más subespecialidad de la subespecialidad. Eso pierde un poco esto, la mirada más integral de la persona […] en esa, hay como un encarnizamiento del ser humano […]. La búsqueda exhaustiva de por qué tenés algo en el dedo del pie sin entender que somos un todo. Eso es algo que ya se instala desde la formación. […] pensá que nuestra formación empieza con partes del cuerpo en una mesa. Ya es loco, como que nadie en primer año te habla de dónde vive la persona, quién es la persona. Te muestran partes de un cuerpo y así empezás. Entonces la mayoría queda en ese paradigma, me parece. Me parece que eso se agudiza porque también la especialidad y la subespecialidad traen plata. Hay todo un mercado detrás de esas subespecialidades, que es muy difícil de contrarrestar teórica e ideológicamente. (M, 33)
Se fue perdiendo como esto de la consulta más integral, digamos, como que se perdió, como que, con el paso de los años, se fue como desmembrando la patología, es decir, como que los cuerpos eran, no sé, como que hubo una extrema subespecialización de la medicina, en donde cada especialidad como que se encargaba de diversas zonas del cuerpo, y se olvidó ese punto de vista integral, en donde se olvidó integrar a los pacientes que somos todo uno. Eso sí, siento que fue un cambio bastante… Porque, por ejemplo, hay un traumatólogo que es especialista en mano, como que hay una super especialización de todo. Entonces, hizo para mí eso que se pierda […] cuando me refiero a despersonalización, me refiero a eso, como que por ahí se perdió en parte la visión integral de los pacientes. (M, 30)
Los sujetos de este estudio, médicos generalistas, médicos de familia, se recortan de este universo de especialidades cada vez más específicas y plantean permanentemente una visión crítica. La medicina familiar y comunitaria aparece más como una disciplina que como una especialidad: disciplina que conlleva ciertos principios y valores (una “moral profesional”, al decir de Durkheim) que moldean una misión con mandatos específicos y contribuyen a construir una identidad profesional. Esto se traduce en las entrevistas en una postura reflexiva y subjetiva con relación a su práctica. Práctica que implica un “contrato social” con la población, según Cuba Fuentes y Morera González (2016: 67):
La práctica de la medicina de alguna forma implica un contrato social con la población. Por muchos años este contrato estuvo relacionado a curar, sanar, acompañar en el sufrimiento; sin embargo, en los últimos años, se sumó un nuevo rol, el de prevenir enfermedades; una tarea que depende no solo de los prestadores, sino, tal vez mucho más importante, de las condiciones de vida de las personas. Prácticas, como inmunizaciones o promoción de estilos de vida saludables, han demostrado muchos beneficios para la salud de la población, pero no todas las actividades de prevención son las mismas, algunos de ellos tienen consecuencias potenciales, incluyendo una posible interrupción de las capacidades culturales e individuales para hacer frente a la enfermedad, el dolor y la muerte; aumentó el miedo y la percepción de la enfermedad cuando no existen; y la frustración de los clínicos a través de una creciente lista de requisitos que son imposibles de acomodar dentro de la visita clínica. Pasando de un “contrato curativo” a un “contrato preventivo”.
En este sentido, es planteada la importancia de la prevención cuaternaria: “[…] la acción tomada para identificar a un paciente en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de una nueva invasión médica, y sugerir él / ella (sic) intervenciones, que son éticamente aceptables” (Cuba Fuentes y Morera González, 2016: 67).
Lo primero que se me viene a la cabeza, pero porque es un tema que está bastante en boga, por lo menos en mi servicio, es darle una vuelta de tuerca a algo que se le puso el nombre de “prevención cuaternaria”. O sea, se empezó a poner foco o a prestar atención a algo que se lo llamó “prevención cuaternaria”, que es prestar atención a los daños que hace la medicina sobre los pacientes, sobre todo en pacientes que no están enfermos, principalmente. Como que sobre las prácticas preventivas siempre se venía pensando que son inocuas y que son positivas, y estamos empezando a entender o darnos cuenta de que no siempre son inocuas, no siempre son preventivas y, muchas veces, no son inocuas. Entonces, poder prestarle atención a eso y poder también transmitírselo a los pacientes de alguna manera, que es súper difícil y muy contraintuitivo, de que no siempre prevenir está bueno, primero porque no siempre se puede prevenir, y por el énfasis de prevenir, muchas veces hacemos más daño y no prevenimos. Eh… bueno, eso principalmente como cambio en los últimos diez años. (M, 40)
En sintonía con este planteo, uno de los cambios paradigmáticos señalados es el de la necesidad de revisar la prescripción de medicamentos como solución a diversos problemas.
Lo que yo estoy viendo es que, particularmente acá, con mis compañeros, están mucho más experimentados en esto de la atención primaria, están sacando un poco de ese tipo de medicalización crónica […] me sale por ahí pensar una persona que toma benzodiazepinas sin necesidad de tomarlas, las benzodiazepinas son un fármaco […] por ejemplo clonazepam, cosas así, que no tienen indicación real de tomarlo, pero lo toman porque les hace dormir, por ejemplo. […]. Está bueno eso, pero no está bueno que sea ese tipo de fármacos, podría ser otro u otra cosa que haría el mismo resultado, y la persona, por ahí, está muy arraigada a eso, y eso creo que es más allá de un tipo de beneficio que tiene la droga obviamente, también [los perjudica] en una cuestión mental que le va imponiendo, que le va de a poco como corroyendo, pero a nivel de lo que necesitan y lo que tienen que sentir. Entonces es como, por un lado, pienso que hay una revolución en ese sentido, pero que es necesario adaptarse, como que tuvimos un aluvión de evolución, de modernización, de desarrollo, de conocimiento, y nos olvidamos un montón del primer, por ahí, principal trabajo que tenía en su momento el médico, que era tratar de aliviar el dolor del otro y desde una charla activa […] yo creo que nuestra nueva generación, de acá a cinco o diez años, trata de ser un poco más humana, si querés. Tratar de no ser tan máquina expendedora de medicamentos. (V, 31)
Estas transformaciones influyen, determinan y, a la vez, son determinadas por los cambios en las relaciones médico-paciente.
Cambios mixtos
Inserción laboral
En este apartado me interesa destacar algunas cuestiones que resultan relevantes porque constituyen el entorno en el que se dan las prácticas analizadas y permiten configurar las realidades de los entrevistados como trabajadores de la salud. Nos interesa citar las referencias a los ámbitos de trabajo, al sistema de salud y a las circunstancias estructurales que rodean el ejercicio de la profesión. Hablamos de cambios mixtos porque muchas de las transformaciones son consecuencia de un contexto macrosocial y económico que excede a los profesionales de la salud; pero, a su vez, otras están enraizadas en un modo de organización institucional propio del sistema sanitario:
En la última década… un montón. […] cambios estructurales no veo que haya, sí hay cambios en las prácticas por una cuestión económica; uno tiene que laburar en más lugares para poder llegar con un sueldo acorde a fin de mes. Sobre todo en mi especialidad, que soy médica generalista, nada, el laburo suele ser más de guardias o en cesac[4], pero con un sueldo bastante acotado, como que buscás changas en otros lados. Y, en cuanto a la práctica, si bien no cambió tanto, sí se redujeron un montón de recursos respecto de hace diez años. Yo igual ejerzo hace seis años y medio. Desde que yo empecé, por lo menos, había muchos más recursos por parte del Estado que los que hay ahora, actualmente, porque redujeron un montón los medicamentos, como la atención de los pacientes, y de todas las personas que acceden al sistema público de salud. (M, 34)
La proletarización y precarización laboral de los médicos ha sido analizada en varias oportunidades y hace más de una década, ya desde fines del siglo pasado se verificaba esta transformación (Llovet, 1997). Sorprende que sea una profesional joven quien señale esto como un cambio, tomando en cuenta que en su carrera se desempeñó siempre en un contexto como el referido, en el que ser médico no es garantía para acceder ni a un trabajo estable y bien pago, ni a condiciones de privilegio. Seguramente, referir esta realidad como un “cambio” se vincula más a expectativas de rol y personales, más que a situaciones concretas:
Yo igual trabajé muchos años en provincia, y recién estos años estoy trabajando en Capital Federal; es abismal la diferencia entre provincia y capital, y si bien yo venía de un municipio entre comillas “más rico que otros”, la diferencia es terriblemente más grande. Acá hay muchas más cosas, tanto de instituciones como hospitales, como lugares donde puedas hacerte estudios, pero, a su vez, la gente que estoy viendo en estos meses, la gente que trabaja […] está como más subdividida en su trabajo. Trabajan en un centro de salud y trabajan en una clínica, en un consultorio, y hacen guardias. Por ahí, en provincia es como que tenés más homogéneo […]. Tengo un laburo fijo, que puede ser por un contrato municipal, y además hago una guardia en una empresa privada, sea Medicus, sea osde, sea lo que sea porque el sueldo no llega. Si tenés familia, no llegás con el sueldo de Capital ni el de provincia, no te alcanza. (M, 34)
Las diferencias en las condiciones de trabajo se asocian no solo con el sector en el que se ejerce, público o privado, sino también con el lugar geográfico; el trabajo está territorializado, fragmentado, aunque conviva en la misma persona.
Para bien, te diría han disminuido la cantidad de horas de trabajo de los médicos; en realidad, esto aparece en los papeles, no aparece en lo que se hace. Y la verdad que hay una diferencia abismal entre cómo se trabaja en un sanatorio privado y en un hospital público. Pros y contras, porque trabajaba en los dos y, recientemente, hace unos meses, me fui de un sanatorio, en realidad me “fueron”, me despidieron, pero, si no me despedían, me iba yo solo. El sanatorio en privado te paga más, estás más cómo cuando trabajás, está bien dividido lo que es el trabajo de médico con el del enfermero, con el camillero, con el técnico, vos das órdenes y se hace. Y tu trabajo es meramente mental, no tenés que hacer cosas invasivas, al menos que digamos que lo tengas que hacer, si es un paciente que está complicado. En el público, tenés que hacer todo, porque enfermería prácticamente hace lo que quiere, tiene un sindicato muy grande y enfrentan todo, el sindicato de los médicos es un desastre, y después obviamente estás en un hospital público, prácticamente es qué es lo que vos podés seguir dando para seguir manteniendo cierto orden. Todo depende del esfuerzo y de la voluntad de cada uno. Básicamente, se labura a pulmón, cuando aguantás; los sueldos son bajos, o sea […] puedo vivir tranquilamente, pero porque soy soltero, no tengo hijos, tengo casa, pero la mayoría de los médicos tienen que trabajar en otros trabajos, la gran mayoría tiene tres laburos. Yo llegué a tener tres […], me cansé. Y las cosas malas, bueno, en realidad fue como una mezcla lo que te dije porque, adentro de algo bueno, te dije algo súper malo. (V, 32)
La diferencia entre hospital público y privado para mí es básicamente que el médico en general termina optando por trabajar en un privado solamente por el hecho de que trabaja un poco más cómodo, a ese nivel, y le pagan a fin de mes y sabe cuánto va a cobrar, y tiene obra social o una prepaga o lo que fuera. Están más cómodos en ese sentido, pero me parece a mí que es que trabajan con, como con cierto miedo también, o sea, de la misma forma en la que tienen todas estas cosas, también tienen cierta inestabilidad laboral porque se sienten como prescindibles. Y el hospital público lo que tiene a favor es que uno se forma, se foguea, y tenés como más libertad de acción, pero es a tu pulmón. (V, 32)
Las situaciones negativas del hospital público se compensan gracias a la voluntad de los profesionales y su compromiso con la tarea para hacerles frente a las situaciones y paliar así las deficiencias del sistema. Trabajar en un hospital sigue brindando un plus, pese a que el sector privado es más conveniente en lo económico: formación y experiencia aportan un valor agregado muy preciado.
Reflexiones
Las opiniones de los médicos sobre los cambios en su práctica profesional marcaron un itinerario que permitió reconstruir sus impresiones a través de sus relatos, construidos con “pinceladas” rápidas y espontáneas, sin entrar en detalles específicos, pero marcando aquello que resulta ineludible para captar cómo (se) piensan estos actores sociales en lo que concierne a su propia práctica. Hablaron de la tecnología, de la relación médico-paciente, de sus valores y orientaciones paradigmáticas, de sus condiciones de trabajo, de sus pares. Mencionaron tensiones, incomodidades, autocríticas. Subrayaron desafíos, ganancias, experiencias.
Algunos actores implicados en su labor no participaron del recorrido. No convocaron en sus consideraciones a los laboratorios, a la industria farmacéutica, a las asociaciones científicas y sindicales, así como tampoco aludieron a marcos normativos y muy escasamente mencionaron programas o políticas sanitarias.
La pregunta que dio lugar a sus respuestas fue interpretada fundamentalmente en el plano individual. La imagen que se armó fue la de médicos atomizados, muchas veces detrás de sus pantallas, mostrándose amenazados o desdibujados, buscando el rumbo para reapropiarse de su identidad profesional.
Al repasar las entrevistas, una y otra vez, siempre parece estar hablando la misma persona, resuena una voz monocorde: las opiniones son muy uniformes, las ideas resultan muy homogéneas, no hay voces disruptivas, ni grandes disputas en juego.
¿La pluralidad está invisibilizada? ¿Por qué no aflora la heterogeneidad de las diversas situaciones profesionales? Cuesta encontrar la dimensión colectiva de su “ser profesional de la salud”, falta comunidad propia en sus respuestas. Esto, lejos de simplificar, complejiza el panorama, y da lugar a pensar en una “respuesta débil”, en los términos planteados por Boaventura de Sousa Santos (2010: 7):
Vivimos en tiempos de preguntas fuertes y de respuestas débiles. Las preguntas fuertes son las que se dirigen –más que a nuestras opciones de vida individual y colectiva– a nuestras raíces, a los fundamentos que crean el horizonte de posibilidades entre las cuales es posible elegir. Por ello, son preguntas que generan una perplejidad especial. Las respuestas débiles son las que no consiguen reducir esa complejidad sino que, por el contrario, la pueden aumentar.
Los cambios detectados por los entrevistados nos hablan de una transición. El anclaje temporal de estos cambios es la última década, pero los cambios siguen sucediendo.
Las respuestas no parecen ser conscientes de su debilidad; por el contrario, refuerzan las preguntas y dan expresión a una identidad profesional anclada en una zona de incertidumbre, marcada por algunas añoranzas, a veces sensaciones vertiginosas y temor a las reconversiones.
¿Será ese el gran cambio?
Dice Bourdieu (1984: 61) sobre la sociología que “no hace más que plantear a las demás ciencias las preguntas que a ella se le presentan de manera especialmente aguda. Si la sociología es una ciencia crítica, se debe quizá a que ella misma está en una posición crítica”.
Al consultar a los médicos sobre las transformaciones en su práctica profesional, ¿estaremos, pues, buscando responder qué se modificó en nuestra (mi) práctica como profesional de las ciencias sociales? ¿Habrá aspectos comunes en los cambios de ambos campos?
Referencias bibliográficas
Bourdieu, P. (1984). “Una ciencia que incomoda”. En Bourdieu, P. Sociología y cultura. México: Grijalbo.
Castro Vásquez, M. C. (2011). “Habitus lingüístico y derecho a la información en el campo médico”. Revista Mexicana de Sociología, 73(2): 231-259.
Cuba Fuentes, M. S. y Morera González, L. (2016). “Reformando la salud desde la prevención cuaternaria”. Acta Médica Peruana, 33(1): 65-69.
De Sousa Santos, B. (2010). Descolonizar el saber, reinventar el poder. Montevideo: Trilce.
Geertz, C. (1996). Tras los hechos. Dos países, cuatro décadas y un antropólogo. Buenos Aires: Paidós.
Llovet, J. (1997). “Transformaciones en la profesión médica. Un cuadro de situación al final del siglo” (pp. 335-349). En Bronfman, M. y Castro, R. (comp.) (1999). Salud, cambio social y política. Perspectivas desde América Latina. Ciudad de México: Edamex.
Menéndez, E. (2020). “Modelo médico hegemónico: tendencias posibles y tendencias más o menos imaginarias”. Salud Colectiva,16: e2615. DOI: 10.18294/sc.2020.2615.
Szulik, D. (2019). Ciudadanía y derechos en salud: Repensar la calidad de la atención en el campo de la salud sexual y reproductiva. Tesis para optar por el título de doctora en Ciencias Sociales. Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires.
Urteaga, E. (2011). “Sociología de las profesiones: una teoría de la complejidad”. Lan Harremanak. Revista de Relaciones Laborales, 18: 169-198. En bit.ly/3bQTozu.
