Un análisis con enfoque de género

Patricia K. N. Schwarz

Este capítulo aborda dimensiones emergentes de los datos del proyecto de investigación que da origen a este libro. Estas refieren a la percepción de los profesionales de la salud respecto de desigualdades sociales y vulnerabilidades de médicos y pacientes del Área Metropolitana de Buenos Aires (amba) en relación con la intervención de las tic en el sistema sanitario.

De acuerdo con lo expresado por los entrevistados, estos hallazgos emergentes pueden nuclearse en cuatro ejes de análisis respecto de la condición de los pacientes y de los profesionales de salud: desigualdades (sociales, de género, etarias); vulnerabilidades; des/protección en torno al uso de las tic; y derechos.

Estas conceptualizaciones –desigualdades, vulnerabilidades, des/protección, derechos– pertenecen a un mismo campo semántico. Este alude a lo social, a lo contextual, a las relaciones de poder; no se centra en lo somático, lo biológico. Es por ello por lo que entendemos que se puede establecer una relación entre este emergente en el discurso de los entrevistados y las características de sus especialidades médicas, principalmente las de la medicina general y de familia, cuya impronta reviste presencia en dichos discursos. Tal como estos refieren:

Esta especialidad es muy distinta a las especialidades que están dentro del hospital, que es un poco más lineal […], un poco más cercana a lo que nos enseña la universidad. La universidad te enseña enfermedades. No te enseña sobre gente, sobre sentimientos, sobre qué piensa la gente o qué historia trae, qué aprendizaje tuvo […] los estilos de vida, cómo piensan, qué aprenden, qué situaciones tienen en su casa, las situaciones de vida, condiciones económicas. (V, 31)^[1]

Por suerte soy médica generalista, y mi formación tiende a cuestionar mucho la práctica médica hegemónica, tiende a problematizar mucho el uso de la tecnología en la medicina. (M, 33)

Del mismo modo, la Federación Argentina de Medicina General^[2] refiere al ejercicio de la especialidad en estos términos:

El médico especialista en medicina general integral entiende que el proceso salud-enfermedad es un fenómeno continuo, dinámico e histórico donde no existen definiciones absolutas sin hacer referencia a los aspectos sociales, culturales, económicos, biológicos, psicológicos y ambientales de cada comunidad en particular y en un momento dado de su evolución.

Esta práctica médica se inscribe en una tradición de la medicina social latinoamericana que se sostiene, entre otras cosas, sobre la premisa del derecho a la salud en términos de equidad y justicia social, desde un lugar de construcción contrahegemónica (Stolkiner, 2010) al poder neoliberal y biologicista.

En lo que sigue, abordamos el campo semántico desigualdades-vulnerabilidades-derechos-des/protección para luego analizar estas dimensiones en el discurso de los médicos entrevistados, primero en lo referido a los pacientes y luego en lo concerniente a los médicos. Concluimos posteriormente el artículo con algunas reflexiones generales.

Acerca del campo semántico desigualdades, vulnerabilidades, des/protección, derechos

El campo semántico que nos proponemos analizar aquí alude a la posición relacional subalterna. Este solo cobra sentido dentro del contexto capitalista, en cuanto sistema de organización social cuyas relaciones de poder, en torno a lógicas de explotación intensiva de personas y recursos naturales, establecen jerarquías entre los sujetos. Estas determinan condiciones de subalternidad y dominación que abarcan todas las dimensiones de la vida social e individual.

Es a la condición de los sujetos subalternos a la que, con preocupación y a veces enojo, el discurso de los médicos refiere cuando alude a las desigualdades, vulnerabilidades, la des/protección y los derechos. En sus descripciones, por momentos los sujetos subalternos son los pacientes, y por momentos son ellos mismos.

Continuamos esta línea interpretativa al entender las desigualdades en cuanto diferenciación multidimensional y colectiva evitable, derivada de la inequidad y la injusticia social frente a diversidades o diferencias (Almeida-Filho, 2000). Resultados de estudios realizados en países centrales y periféricos en torno a la relación entre desigualdades sociales y desigualdades en salud indican que las primeras tienen como consecuencia el deterioro de las condiciones de salud de la población (Alazraqui et al., 2007). En Argentina, “el histórico carácter fragmentario, desigual (en términos geográficos, de clase social, etc.) y desarticulado del sistema de salud se traduce en desigualdades sistemáticas de acceso a insumos de todo tipo” (Pecheny, 2020: 301).

La existencia de inequidades sociales implica una falta de estructura, recursos y acciones orientadas al bienestar de toda la comunidad, en función de sus características específicas. Las desigualdades generan vulnerabilidades, concepto que “designa un conjunto de aspectos individuales y colectivos relacionados a la mayor susceptibilidad de individuos y comunidades ante una enfermedad o daño y, de modo inseparable, menor disponibilidad de recursos para su protección” (Ayres et al., 2018: 44). El enfoque de la vulnerabilidad está basado en el de derechos humanos (dd. hh.), los cuales permiten identificar situaciones de vulnerabilidad, contextualizando los fenómenos de salud-enfermedad-atención-cuidados en su historia social y respecto de la responsabilidad y acción de los gobiernos y programas públicos de salud. Ayres et al. (2018: 26) proponen analizar la vulnerabilidad (individual, social y programática), abordando

a) lo individual siempre como intersubjetividad, esto es, como identidad personal permanentemente construida en las interacciones yo-otro; b) lo social siempre como contextos de interacción, esto es, como espacios de experiencia concreta de la intersubjetividad, atravesados por normatividades y poderes sociales basados en la organización política, estructura económica, tradiciones culturales, creencias religiosas, relaciones de género, raciales, generacionales, etcétera; c) lo programático siempre como formas institucionalizadas de interacción, esto es, como conjunto de políticas, servicios y acciones organizadas y disponibles en conformidad con los procesos políticos de los diversos contextos sociales, según los patrones de ciudadanía efectivamente operantes.

Para nuestro análisis seguimos a Judith Butler (2009: 52) cuando entiende la vulnerabilidad siguiendo los criterios de precariedad y el de precaridad:

La precariedad se refiere a un pequeño número de condicionantes en los que se ven concebidos los seres vivos. Cualquier elemento vivo puede ser suprimido por voluntad o por accidente, y su pervivencia no está garantizada de forma alguna. […]. La idea de “precaridad” determina aquello que políticamente induce una condición en la que cierta parte de las poblaciones sufren de la carencia de redes de soporte social y económico, quedando marginalmente expuestas al daño, la violencia y la muerte. Dichas poblaciones se encuentran en un alto grado de riesgo de enfermedades, pobrezas, hambre, marginación y exposición a la violencia sin protección alguna.

En el sistema de vulnerabilidades y precari/e/dades, los sujetos subalternos no pueden hablar (Spivak, 2011). Sin embargo, cuando lo hacen, se trata de un acto performativo de resistencia y transformación. Entendemos aquí que a estos fines responde el discurso de derechos al que apelan los entrevistados. En esta clave interpretamos el análisis crítico de los médicos cuando se describen relacionalmente en cuanto sujetos subalternos, en un sistema que los despoja progresivamente de su histórico poder, tal como veremos en los apartados siguientes. Este poder performativo de su discurso tiene la potencialidad de reconfigurar las posiciones de otros sujetos subalternos, en este caso, las de sus pacientes.

Se trata de un proceso en el que la vulnerabilidad se desvincula de la pasividad y resulta una condición de resistencia (Nijensohn, 2019). Esta acción performativa de los médicos se vale de un discurso de derecho emancipatorio respecto del “desafío de garantizar el derecho a la salud, sin que al hacerlo se reproduzca el núcleo mercantilizante y objetivante del proceso de medicalización” (Stolkiner, 2010: 94).

El discurso de los dd. hh. en el campo de la salud está reemplazando progresivamente los enfoques tecnocráticos centrados en las lógicas de costoefectividad (Stolkiner, 2010). Tal como afirma Pecheny (2020: 308), existe una relación sinérgica entre derechos y salud en un condicionamiento mutuo, “la garantía del derecho a la salud es condición, pues, de la titularidad y el ejercicio del conjunto de derechos humanos”. Sin salud o vida, no es posible ejercer otros derechos.

También integra este campo semántico el término “protección”, pues es parte del lenguaje de derechos. Según la Real Academia Española,^[3] “proteger” refiere a defender derechos e intereses de ciudadanos, así como a resguardar de un peligro o perjuicio, amparar, defender a alguien.

En lo que sigue, abordamos los cuatro ejes aludidos en cuanto condición de los pacientes desde la perspectiva de los médicos. A continuación, abordamos los mismos ejes, pero en la condición de los profesionales desde su propia perspectiva.

En cuanto a la condición de los pacientes

Desigualdades (sociales, sexo-genéricas, etarias)

Los médicos entrevistados dan cuenta de los perjuicios de las desigualdades sociales, de género y etarias en los estados de salud de sus pacientes. Vinculan esta condición con las inequidades, injusticias sociales y violaciones a los dd. hh.

Esta percepción es consistente con resultados de investigaciones epidemiológicas. Tal como referimos antes respecto de la relación sinérgica entre derechos y salud, los hallazgos de estas investigaciones concluyen que, ante peores condiciones de vida, la violación de los dd. hh. y condiciones de desigualdad, existen peores indicadores de salud, aun en sociedades desarrolladas^[4] (Alazraqui et al., 2007; Pecheny, 2020). Los estudios aludidos argumentan que la equidad en salud no se puede sostener únicamente en una equitativa distribución de la atención sanitaria, sino que debe considerar también los acuerdos sociales y la asignación de recursos basados en criterios solidarios con una lógica transversal que integre lo social, lo local y lo biográfico (Sen, 2002; Alazraqui et al., 2007).

En este sentido, los médicos entrevistados relacionan las inequidades en salud existentes en nuestro país con la fragmentación del sistema de salud nacional que reproduce y se sostiene sobre las desigualdades socioeconómicas:

Es muy inequitativo, el que tiene [el servicio de medicina privada] osde accede al [medicamento] biológico y vive, y el que no, fue. Eso es porque vemos la salud en el marco de la sociedad capitalista. Entonces el escenario no es prometedor. (V, 38)

Para decir que la salud es pública no solamente es que cualquiera puede venir a consultar, sino que se le va a brindar todo lo que ese paciente necesita igual que en cualquier otro lado. Eso no sucede. (M, 35)

También consideran que las desigualdades sociales refuerzan las asimetrías de poder en la relación médico-paciente, lo que produce inequidades en el tipo de atención médica recibida:

En el ámbito de la salud privada, donde uno trata con gente que demanda más, la relación es mucho más igual que hace unos años. O sea, mucho más de pares, aunque vos seas el médico y el paciente sea el paciente. Pero hay una relación vincular muchísimo más equilibrada que en una relación en donde las distancias sociales son mayores. Eso muchas veces pasa en el hospital público. Donde hay menos demanda, se le exige menos al médico, se le exigen menos explicaciones […]. En la medicina pública, en general eso, si el paciente exige menos, se le da menos. (V, 46)

Por un lado, los médicos vinculan las desigualdades en el acceso a la tecnología con las características etarias de la población usuaria del sistema de salud, que deja a los inmigrantes digitales por fuera de las iniciativas basadas en torno al uso de las tic.

Hay adultos mayores que no tienen conocimiento de tecnología; hay una generación de 40 años para arriba que está quedando casi afuera del sistema. (V, 40)

Por otro lado, los médicos también relacionan las inequidades en el acceso a la tecnología con las desigualdades socioeconómicas, en cuanto productoras de condiciones de inequidad en salud:

Creo que hay mucha diferencia en cuanto a posibilidad de acceso de las personas a esas tecnologías, y eso genera inequidad. […]. Si no solo accede un grupo, y se vuelve una cuestión elitista que genera una brecha tremenda entre un espacio y otro […]. Me parece que, si no es accesible para toda la población, hay que cuestionarlo. A veces se invierte un montón de plata en algo que no es accesible y solo beneficia a los mismos de siempre. (M, 37)

En lo relativo a las desigualdades sexo-genéricas, interpretan que obstaculiza el acceso de varones el hecho de que frecuentemente los centros de salud se orienten explícitamente a la salud materno-infantil. Del comentario que vemos a continuación, se desprende una mirada crítica acerca del cuidado de la salud de las mujeres desde las instituciones biomédicas respecto del tratamiento de sus cuerpos como meras reproductoras sociales:

Acá específicamente con los adolescentes […] es que los adolescentes varones no consultan. Bueno, esto históricamente es que los servicios de salud en general son materno-infantiles. Y, en ese sentido, el privilegio fundamental del cuidado de la mujer para preservarla […] como la productora de niños y reproductora social. (V, 65)

Vulnerabilidades

Tal como vimos en el apartado anterior, las desigualdades sociales, sexo-genéricas, etarias, entre otras, producen vulnerabilidades; este es el resultado de procesos estructurales (Pecheny, 2013). Dentro de esas condiciones estructurales, se encuentran las políticas e instituciones del Estado que reducen, reproducen o aumentan las condiciones de vulnerabilidad de sus ciudadanos. En este sentido, “la vulnerabilidad programática refiere a un Estado (en sentido amplio) que no viene después a dar respuestas ante los padecimientos y daños, sino que está desde el principio produciendo aquellas condiciones que vuelven a individuos y grupos particularmente vulnerables” (Pecheny, 2020: 312). Las condiciones estructurales generan mayor susceptibilidad y permiten menor disponibilidad de recursos de protección para personas vulnerabilizadas (Ayres et al., 2018). Esta es también la opinión de los entrevistados cuando afirman:

En los privados la tecnología es de avanzada y en el sistema público no. (M, 33)

El Estado tiene que estar más presente y generar más políticas de salud, muchísimas más. Nos hacen falta muchos más recursos para poder brindarles atención de calidad a los pacientes como se hace de la misma manera que el paciente que consulta en privado. (M, 35)

La dinámica de funcionamiento de la biomedicina también es constitutiva de las condiciones estructurales que generan vulnerabilidad, a las que aludimos antes. Entre otras características, principalmente es consecuencia de los procesos de medicalización. Este fenómeno refiere al ejercicio de poder y control sobre los cuerpos por parte de la biomedicina, cuyo dominio totalizador crece progresivamente desde sus inicios (Watts, 2000). La medicalización ha sido asociada históricamente con la iatrogenia provocada por el exceso de intervención biomédica en los cuerpos (Illich, 1978). Es en este aspecto en que los médicos entrevistados ponen atención cuando afirman:

[En los últimos diez años], se empezó a poner foco o a prestar atención a algo que se lo llamó “prevención cuaternaria”, que es prestar atención a los daños que hace la medicina sobre los pacientes, sobre todo en pacientes que no están enfermos, principalmente […] poder también transmitírselo a los pacientes de alguna manera, que es super difícil y muy contraintuitivo, de que no siempre prevenir está bueno, primero que no siempre se puede prevenir, y por el énfasis de prevenir, muchas veces hacemos más daño y no prevenimos. (M, 40)

Los médicos observan que con frecuencia los pacientes demandan prácticas innecesarias de intervención biomédica. En su opinión, la medicalización es producida por las empresas de atención de la salud, la información consultada online y la cultura biomédica de intervención, que excede la iniciativa del médico.

Una intenta con transformar unas cuestiones de cómo es la relación médico-paciente, de evitar la medicalización y demás, y la comunidad demanda estudios complementarios, demanda medicación, demanda respuestas a cada dolor del cuerpo. (M, 32)

En ningún lado está recomendado que una chica de treinta años se haga una ecografía mamaria porque sí. Pero hay determinadas personas que les parece que eso es cuidarse, y es difícil ir contra eso, porque te lo está proponiendo la prepaga […]. Quizás la persona leyó en todos lados que había que hacer tal cosa, pero leyó en todos lados que no sabés si son confiables y la persona está super convencida; y de pronto terminás haciendo cosas que la bibliografía no recomienda, que las sociedades científicas no recomiendan, pero bueno, por eso que el paciente trae a la consulta uno termina haciendo cosas que no haría. (M, 36)

Rose (2012: 30) alude a las características de este fenómeno como “ética somática”, que articula su devenir con lógicas de ciudadanía específicas:

Estamos ante la emergencia de nuevas ideas respecto de lo que los seres humanos son, lo que deberían hacer y lo que pueden esperar. Han surgido nuevas concepciones de ciudadanía biológica que recodifican las obligaciones, derechos y expectativas de los seres humanos en relación con su enfermedad y también con su vida, reorganizan las relaciones entre personas y sus autoridades biomédicas y redefinen los modos en que los seres humanos se relacionan consigo mismos en cuanto individuos somáticos. Este desarrollo se vincula con el surgimiento de lo que denomino una ética somática –no en el sentido de principios morales sino de los valores atinentes al modo de vivir –que otorga un lugar central a la existencia corporal.

La des/protección con las tic en escena

Las des/protecciones de los pacientes, a las que aluden los médicos en relación con las tic, tienen que ver fundamentalmente con tres factores: el acceso a los servicios de salud, la pobreza o falta de recursos, y la información online sobre salud. En términos procesuales, se puede pensar la accesibilidad desde dos aspectos: el referido a la accesibilidad inicial, en cuanto posibilidad del usuario de ingresar al sistema, y a la accesibilidad ampliada, que abarca todo el proceso de atención en salud (Mauro et al., 2006). En cuanto a la accesibilidad inicial, los médicos mencionan experiencias efectivas:

Muchos servicios, en mi caso en el equipo de salud sexual lo estamos haciendo, donde trabajaba antes también lo hicimos, abrir cuentas en redes sociales […] como difusión y como medio de consulta […] como acceso a población adolescente, que es una población de muy difícil acceso. (M, 34)

Dentro de la accesibilidad inicial, también es recurrente la afirmación acerca de que, dependiendo del tipo de uso, la tecnología o la telemedicina puede tener correlatos positivos:

La telemedicina bien utilizada me parece que es un buen recurso. Yo me comunico con varios pacientes por WhatsApp cuando amerita el caso, eso también facilita mucho el acceso […] de ir a hacer la cola a las 3 de la mañana a un lugar para conseguir un turno a que lo puedas sacar por computadora es bastante bueno. (M, 34)

En cuanto a la accesibilidad ampliada, mencionan la inaccesibilidad por falta de estructura, recursos y equipamiento, o también por no acceder a otros recursos complementarios (casa, comida, etc.):

Acceso a la salud me parecen que son un montón de cosas, no es tener un celular con acceso a Internet […] también es que uno tenga una casa, un techo, que viva en paz, que pueda comer, que pueda obtener educación, que pueda tener un momento lúdico, todo me parece que hace a la salud, no solamente tener tecnología. (M, 29)

Según sus afirmaciones, las tic favorecen el acceso a los servicios de salud en cuanto a lo siguiente:

Que no se pierda información, que se pueda acceder a los turnos más rápidamente, que la gente pueda acceder a un turno que no sea yendo a las cinco de la mañana a sacarlo, que lo pueda hacer vía telefónica, vía Internet; como en ese sentido me parece que es más eficiente el sistema y genera mayor accesibilidad cuando se utiliza bien. (M, 33)

Poder dar una respuesta más rápida a la situación, aportan una lectura más rápida de la situación. Me parece que también le acorta el tiempo de espera al paciente, un montón, y te permite avanzar en el diagnóstico y en el abordaje. (M, 38)

En algunos casos incluso comentan experiencias de prácticas que no habrían sido posibles si no se hubieran valido de las tic:

He acompañado a un montón de mujeres en interrupciones legales del embarazo y la comunicación es a través del teléfono, y yo las veo, cuando indico la medicación, cuando explico el procedimiento es presencial, pero el procedimiento es en sus casas solas o con sus parejas o amigos o amigas, y mi comunicación es telefónica. Desde cuando se ponen las pastillas, desde cuando empiezan con los síntomas y lo hago virtual. Como que hoy no podría ir a la casa de todas las personas, por ejemplo, y como no es legal no se puede hacer en ninguna institución pública, sí en algunos hospitales, pero es ambulatorio. Lo hago en esos casos. (M, 34)

Los médicos explicitan que, si bien la presencia de las tic en ocasiones colabora con el acceso al sistema de salud, no lo garantiza si su uso no está acompañado de políticas públicas integrales.

No puede pensarse que las tic contribuyen solamente, me parece que es un recurso instrumental que puede o no favorecer. Digo, son las políticas públicas las que determinan si se favorece o no se favorece el acceso a los servicios, claramente. No un instrumento técnico. (V, 65)

En esta misma línea argumentativa, ante condiciones de pobreza y falta de recursos económicos, los médicos consideran que las tic por sí solas no constituyen una vía útil para lograr mejoras en la salud de la población.

Nadie va a adoptar un estilo de vida saludable cuando vive en condiciones con las necesidades básicas insatisfechas, por más tecnología o publicidad. (M, 31)

Más de la mitad de la población no accede a la canasta básica de alimentos, es medio irrisorio pensar que porque las redes lo muestran constantemente va a ser un cambio positivo en salud. Porque no tener para comer es no tener salud. (M, 34)

[Internet] lograría mayor acceso si hubiese igualdad en un montón de otras cosas previas. (M, 40)

No va a mejorar la salud de esta población, por ejemplo. Porque es tan estructural esa falta de salud que podrás tener el robot que te haga el diagnóstico y te dé la pastilla o lo que sea, y la persona va a seguir viviendo al costado del [río] Reconquista, que es el segundo más contaminado del país, y va a vivir en condiciones infrahumanas, y su vida no va a cambiar y su salud tampoco. (M, 31)

La falta de recursos hace poco viables las ventajas que proponen las tic, a la vez que, según la percepción de los médicos, en ocasiones estas dificultan el acceso al sistema de salud:

No todo el mundo tiene un teléfono, y la población con la que trabajo yo, cuando tienen celular, no siempre está el crédito para aguantarte la espera de que te den un turno. (M, 38)

Hay mucha gente de clase baja que no tiene los recursos como para entender lo que es mandar un mail o recibir… no. En esos pacientes no. Les complicamos la vida a esos pacientes. (M, 32)

Una aplicación para solicitar turnos, no sé, acá en el barrio no funciona eso, tal vez en otros ámbitos sí. Pero, donde yo trabajo, me parece que no funciona, que termina poniendo más trabas; la persona tiene que saber manejarlo, acceder a Internet. (M, 31)

Otro aspecto que los médicos encuentran determinante en cuanto a la vulnerabilidad de los pacientes en contextos de digitalización de la salud es el acceso a información online sobre salud. Por un lado, manifiestan preocupación respecto de la desprotección a la que estos están expuestos frente a la poca confiabilidad del contenido que circula en línea.

Quizás la persona leyó en todos lados que había que hacer tal cosa, pero leyó en todos lados que no sabés si son confiables, y la persona está super convencida. (M, 36)

Por otro lado, en algunos casos consideran que este contacto con la información online protege a los pacientes, pues estimula su compromiso y capacidad de acción en relación con su salud:

A mí me gusta más porque permite desmitificar cosas, resolver dudas. Me parece que el paciente bien informado viene, se compromete más con su cuidado. Da más laburo, al médico le da más trabajo, porque es más fácil decirle al paciente “haga esto o haga aquello”, pero me parece que, si el paciente está informado, puede decidir mejor y puede comprometerse mejor con el tratamiento o con el no tratamiento. Yo a veces les recomiendo páginas donde pueden buscar la información. Entonces, me parece que a largo plazo está bueno. (M, 50)

Siempre la información, un paciente más informado y que no sea solo sujeto pasivo de su padecimiento es positivo, después veremos cómo se maneja eso. (M, 38)

También siguiendo esta línea de interpretación, algunos médicos consideran que la información online sobre salud reduce la asimetría de poder en la relación médico-paciente. Interpretaciones que se sostienen sobre un discurso de derechos y democratización de estas relaciones.

Los empodera a los pacientes […] está bueno que el paciente esté más empoderado, y que pueda exigir cosas. A ver, yo creo que hay una asimetría entre el médico y el paciente que sigue existiendo, una asimetría de conocimiento, pero creo que de alguna manera le da un poquito más de poder al paciente que está bueno para cuestionar un poco al médico, y que tal vez le pueda explicar mejor […] para los pacientes está bueno, a los médicos nos suma trabajo, pero es un trabajo que es hacia la ciudadanía del paciente, me parece que le da derechos al paciente y que no es algo negativo […] los empodera, les da derechos, les da por lo menos poder de discusión. (M, 40)

Hemos incluido nuestros conocimientos al paciente y compartimos la información. Me parece que lo importante es eso: compartir la información. Que la información médica llegue también al paciente para que él pueda decidir. Nosotros ya no ejercemos la medicina paternalista. (M, 72)

Bueno eso, el acceso a la información democratiza […] el acceso a la información cambia la relación de poder en el consultorio. (M, 32)

Los derechos

Los derechos constituyen un tejido complejo de interrelación mutua. Como mencionamos anteriormente, por un lado, el incumplimiento de derechos sociales básicos (vivienda, educación, empleo) afecta el acceso a la salud. Por otro lado, el cumplimiento del derecho a la salud puede afectar otros derechos (por ejemplo, en una epidemia, se puede restringir la libertad de movimiento o imponer un aislamiento) (Maffia, 2011).

En los últimos 30 años, la Argentina ha tenido un movimiento ambivalente respecto de los dd. hh. en el campo de la salud, de la mano de los cambios de gobierno y sus diversas características específicas. En los inicios del nuevo milenio, se produjo un retorno al discurso de los derechos, basado en normativas internacionales que fortalecieron los niveles de atención primaria de la salud y reemplazaron los abordajes tecnocráticos (Stolkiner, 2010). Promediando la segunda década, primaron las políticas tecnocráticas centradas en costoefectividad nuevamente, tal como ocurrió al finalizar el milenio anterior. Al concluir la segunda década (momento en que se construyeron los datos aquí analizados), la política pública de salud volvió a acercarse a un discurso de derechos.

En este contexto, nuestros entrevistados aluden a la dimensión de derechos con frecuencia cuando dan cuenta de distintas problemáticas de la salud pública.

Los equipos por lo menos de primer nivel están muy orientados a garantizar el tema de acceso a derechos en materia de salud sexual y de la mano del abordaje a la violencia de género en general. (M, 48)

La salud debería ser universalmente gratuita, es un derecho. (M, 73)

El derecho a la salud lo tenemos todos. (V, 32)

Tal como referimos al finalizar el apartado anterior, en opinión de nuestros entrevistados, el acceso a información online contribuye al ejercicio de derechos.

Las tic favorecen el ejercicio de derechos porque hay muchas personas que desconocen sus derechos. Y si tienen acceso a la tecnología, y la tecnología les recuerda que tienen derechos, podría favorecerlos. (M, 48)

[Los usuarios del sistema de salud] tienen más información; entonces, saben de las cosas que pueden acceder, los derechos que tienen, pueden averiguar sobre derechos, sobre leyes, sobre coberturas que les tiene que cubrir la obra social, la prepaga. Entonces pueden exigir. Si vos tenés el conocimiento, podés exigir. (V, 53)

Todos tenemos derecho a buscar información y a querer informarnos de qué nos pasa. (M, 32)

Diana Maffía (2007) llama “barrera epistémica” a la falta de información y conocimientos sobre derechos, en cuanto uno de los principales obstáculos para su ejercicio. Al igual que los entrevistados, la autora propone la alfabetización en dd. hh. para lograr la apropiación de los destinatarios de sus derechos. Esto aplicado en lo concerniente a la salud requiere conocimientos específicos también. Nikolas Rose (2012) sostiene que la alfabetización científica contribuye a la participación ciudadana de los usuarios del sistema de salud, en cuanto estimula el empoderamiento democrático.

Otra barrera es la falta de recursos materiales, económicos y tecnológicos necesarios para entrar al sistema de salud. Los médicos lo explicitan en términos de equidad en el acceso a él y de vulneración de este derecho:

Publicaciones sobre derecho hay un montón, pero el paciente tiene que poder acceder, tiene que tener el dispositivo para acceder y conocer y saber dónde ir a buscar que, por ser diabético, hay una ley que lo protege y deberían garantizarle ciertas cuestiones de su tratamiento […] es más accesible, el más accesible tiene que ver con que tenga un dispositivo para tener acceso, tenga Internet, tenga un dispositivo y sepa usarlo. Todavía no estamos en ese lugar en líneas generales de equidad. (M, 38)

Uno de los aspectos más baqueteados o vulnerados en el derecho tiene que ver con la accesibilidad […] estamos todavía en una cuestión generacional, y pienso que también alguna cuestión de clase, donde uno puede adquirir los materiales: computadoras, celulares, etc. Creo en términos generales que el contacto con eso existe, y es más fácil eso que quizás a veces tener que comprarse, pagarse un bondi para ir al hospital a sacar un turno. (V, 35)

Entonces, si no se democratizan estos procesos de innovación, robótica e incorporación de tecnología, el resultado no va a ser todo lo bueno que pudiese llegar a ser. (V, 38)

Los médicos vinculan, así, los procesos de democratización propios de un Estado de derecho con la incorporación de las tic. Manifiestan su preocupación por la potencial inequidad social que pueden producir las tecnologías si no están insertas en procesos democráticos de discusión y decisión sobre su implementación.

Me parece que el avance tecnológico es saludable y es positivo, pero se tiene que dar de la mano de un avance también desde lo social, y desde la discusión colectiva de qué se hace con esa tecnología, porque, si no, es profundizar situaciones de inequidad social. (V, 38)

Al igual que las relaciones de poder constituyen el campo de los derechos, también lo hacen en la relación médico-paciente. Del mismo modo, se trata de un terreno en el que se expresan las desigualdades y vulnerabilidades, de acuerdo con la percepción de los médicos. Estos aluden a la necesidad de lograr equidad a partir de una mayor autonomía de los pacientes. Tal como afirma Celia Amorós (1999), el ideal que perseguir en una relación de homologación bajo un mismo parámetro, con las mismas jerarquías, es la equifonía –discursos con igual credibilidad–, equipotencia –sujetos con la misma capacidad de acción– e igualdad entre sujetos con identidades discernibles. Las reflexiones de los médicos acerca de la autonomía de los pacientes siguen estos principios (equifonía, equipotencia e igualdad) en la relación médico-paciente desde una perspectiva de derechos.

Hoy hay todo un cambio de paradigma de lo que es la autonomía de las personas. Lo que son las decisiones compartidas. Yo estoy muy de acuerdo con que el que toma las decisiones es el paciente, que vos le tenés que dar la información para que eso pase […] hoy en día es mucho más igualitaria la relación. La gente trae mucha más información, la gente sabe que tiene más derechos. Ya no está esa cosa de que: “El médico y el paciente”. Ahora es como una relación mucho más de igual a igual. (M, 43)

La salud es una gran negociación. Si vos decís “Bueno, te voy a tratar esto, pero fijate que también te va a generar esto”, y esas cosas se tienen que pactar con el paciente. (V, 38)

[Cambios en los últimos diez años]… hay más respeto por la voluntad de los pacientes. Se los toma más en cuenta […] para consensuar las decisiones con los pacientes. (M, 31)

Respetamos mucho que las personas elijan distintas formas de cuidar su salud y acompañamos eso. (M, 36)

A mí me parece que es una relación que tiene que tender cada vez más a ser cooperativa, o sea, no desde una persona que tiene un saber y otra que recibe ese saber. Sino un intercambio de información entre los saberes, creo que es deseable que cada vez sea más autónoma, y es posible que cada vez sea más autónoma la toma de decisiones de las personas por acceso a información. (M, 43)

En cuanto al derecho de protección de los datos personales en salud, expresan preocupación acerca del tratamiento que se les da a estos en los servicios de salud, y acerca de las posibilidades de los pacientes de ejercer su derecho de acceso a su historia clínica, ya sea en papel o electrónica.

La historia clínica en sí es un documento legal para ellos. Es un documento del paciente, debería ser más fácil el acceso. Hay muchas limitantes para los pacientes, para que adquieran su historia clínica. Hay muchos términos difíciles que escribimos sin sentido. […]. Aun así el paciente dice: “Yo quiero mi historia clínica”, “Ah sí, deme su documento, listo, impreso, llévesela”. No existe eso. Tenés que ir a Archivo. Tenés que pedir la autorización en Dirección. Tenés que tener una justificación, quién te lo pide, para qué. Muchas veces le dicen que no. (V, 31)

En el sentido del orden de lo ético, no sé, pero nos ha pasado en situaciones también, sobre todo en situaciones de interrupción legal del embarazo en donde vos sabés que quizás hiciste una consejería en reducción de riesgos y daños y después esa persona va a una guardia y la persona no le quiere decir que se hizo una interrupción de embarazo y puede no decírselo si no tiene ganas, y el médico que está o la enfermera que está que lo recibe en la guardia abre la historia y ve todo. En ese sentido, para mí sí se quiebra algo que tiene que ver con la confidencialidad. No sé cómo se salda. (M, 33)

Hasta aquí hemos analizado las desigualdades, vulnerabilidades, la des/protección y la dimensión de derechos de la condición de los pacientes en el sistema de salud, desde la perspectiva de los médicos. A continuación, abordamos estos ejes de análisis en la condición de los médicos desde sus propias perspectivas.

En cuanto a la condición de los médicos

Desigualdades etarias y de género^[5]

Si bien en las últimas décadas en Argentina la profesión biomédica se ha feminizado (70 % de la matrícula universitaria), las mujeres han accedido a lugares de poder y posiciones jerárquicas en menor proporción que los varones. Este proceso de feminización es coincidente con la precarización de las contrataciones laborales. De acuerdo con la división sexual del trabajo, los ámbitos de acción profesional de las mujeres se vinculan con la ética del cuidado heredera de la ética maternal, especialidades orientadas al embarazo, parto o lactancia, a la salud de menores, a la salud comunitaria, a tareas de asistencia y cuidados, entre otras. Al mismo tiempo, una muy baja proporción de ellas practica especialidades quirúrgicas o vinculadas a tecnología sofisticada y compleja. Las carreras profesionales de las mujeres se ven interrumpidas por la maternidad o compromisos familiares, en general de cuidado, a diferencia de los recorridos laborales de los varones, que tienen continuidad (Eiguchi, 2017; Flores Domínguez et al., 2019).

En el discurso de los médicos, observamos dos maneras en que las desigualdades sexo-genéricas se manifiestan en relación con eHealth: una vinculada a la escasa referencia a estas inequidades en el ejercicio de la profesión biomédica; y la otra refiere a la brecha digital de género que denotan los comentarios espontáneos de los médicos referidos al uso de las tic.

En relación con lo primero, prácticamente no han sido mencionadas las desigualdades sexo-genéricas. Claudia Anzorena (2014) señala que impera socialmente una imagen del Estado y de las instituciones que lo componen, en cuanto entidad objetiva, que gobierna de manera sexualmente neutra sobre sujetos sin sexo ni género. “Es preciso realizar una labor crítica para advertir que el Estado gobierna sobre sujetos/as/xs sexuados/as/xs, engenerizados/as/xs, y que el sujeto que funciona como estándar, como abstracción del ciudadano, es en realidad un sujeto adulto, masculino, habitualmente blanco, letrado, burgués, sexuado” (p. 20). Dentro del corpus de entrevistas aquí analizadas, solamente tres varones y una mujer aluden a cuestiones vinculadas al género:

Para nosotros, la incorporación de la perspectiva de género y pensar también más allá de lo que son las divisiones de clases sociales; pensarlo también desde una perspectiva de género cambia un poco el panorama, cambia bastante. (V, 31)

Cuando yo me incorporé a la Carrera de Medicina, de cada diez estudiantes, siete eran hombres. En este momento, de cada diez estudiantes, 7 son mujeres. […]. Creo que, en ese sentido, este lugar de mujer también cuestiona ciertos modelos de prácticas profesionales y de apropiación sobre los recursos técnicos en el uso de esas prácticas profesionales […]. Hay una perspectiva de género también que me parece interesante para revisar el tema de comunicación y salud, ¿no? […] tema de que los varones no consultan, varones adolescentes, pero lo que hemos perdido también es tener varones, médicos con los cuales los varones puedan consultar, no hay. (V, 65)

[En los últimos diez años], se feminizó, también, la medicina. (M, 29)

En cuanto a la brecha digital de género, la división sexual del trabajo ha asignado a los varones el campo del saber tecnológico y técnico en detrimento de las mujeres. La autonomía de ellas se torna precaria por estar expulsadas del campo de saber tecnológico, lo que se denomina “brecha digital de género”. Así, el espacio virtual reproduce estas brechas.^[6] Como lo advierte Natansohn (2013: 213):

La brecha digital de género no se refiere solamente a las dificultades de acceso a la red, sino a los obstáculos que enfrentan las mujeres para apropiarse de la cultura tecnológica a causa de la hegemonía masculina en las áreas estratégicas de la formación, la investigación y el empleo en tic.

Entre nuestros entrevistados, son las mujeres quienes con frecuencia refieren explícitamente a su falta de idoneidad en el uso de las tic.

Yo soy medio básica, no soy muy efriendly. (M, 40)

En mi práctica profesional, yo no soy buena en la incorporación de tecnologías, no he nacido con mucha tecnología, no la considero intuitiva para mí. (M, 43)

Yo no soy muy de la computadora; entonces, por ejemplo, me pasa que yo ya no miro tanto a la cara porque necesito escribir, necesito mirar al teclado porque no sé escribir sin mirar el teclado. (M, 36)

A las desigualdades mencionadas, se suman las etarias. Las desigualdades se superponen y se potencian, por ejemplo, en el caso de una mujer e inmigrante digital.

Para mejorar la accesibilidad a las tic y mejorar el uso, deberían establecerse cursos por ahí para los médicos que no están tan habituados o para los médicos más grandes. Yo, de hecho, soy de las viejas. A mí me ayuda mucho, porque interactúo mucho y tengo en los equipos gente más joven, están en otra cosa. Algunos manejan el celular como una herramienta más, yo no. Primero porque no veo, me cuesta mucho leer del celular, y yo soy más del papel. O más computadora que celular, en parte porque no veo […]. Mi mayor preocupación es cuando yo me ponga más grande, si voy a poder seguir la evolución de la tecnología y tomar todo lo que los cambios me pueden dar. (M, 48)

Por otro lado, los médicos indirectamente aluden a las vulnerabilidades que se generan a partir de las desigualdades económicas producidas por las inequidades del mercado laboral de la salud, si bien no las mencionan en forma directa. Tal como veremos en el apartado siguiente.

Vulnerabilidades

Referimos con anterioridad a la fragmentación del sistema de salud argentino, dividido en subsistemas público, privado (empresas prepagas) y de obras sociales (del mercado laboral), así como a las desigualdades que muestra y reproduce en los diferentes espacios geográficos en los que se inserta, en cada caso con una política pública y financiamiento diferentes. Estas inequidades, además de tener efectos en las condiciones de salud de los usuarios, también se expresan en las experiencias de los profesionales sanitarios. Por ejemplo, la percepción de carencia de equipos de protección personal o el pluriempleo son mayores en el subsistema público (Pecheny, 2020). Los médicos entrevistados aluden a sus condiciones de vulnerabilidad en contextos laborales. Son reflexiones, incluso una suerte de denuncia, que refieren a una posición de subalternidad, en relación con el mercado laboral de la profesión biomédica. Las problemáticas de las que dan cuenta son: la medicalización que se les exige, la precari/e/dad en el trabajo (lógicas de contratación, inestabilidad laboral, sobre exigencia, pluriempleo, bajos salarios, desorganización institucional), la falta de equipamiento y el poco tiempo permitido para la consulta, el temor a ser reemplazados por las tecnologías, la desconfianza en organismos supranacionales (a partir de la presión que sufren para la realización de determinadas prácticas) y las políticas de salud del Estado, poco integradas y que dedican insuficiente inversión en el sector, que además reproducen todas las condiciones anteriormente mencionadas.

El sanatorio en privado te paga más […] en el público […] los sueldos son bajos. (V, 32)

Acá los profesionales de la salud tenemos salarios malos, pero que están más o menos en la pobreza. Los no profesionales tienen salarios de miseria, hay gente que se lleva la comida de acá para llegar a fin de mes […]. Acá este año se quedaron vacantes jefaturas de servicio, porque ser jefe de servicio implica exclusividad con el hospital, no podés tener otro laburo y, por lo tanto, no podés llegar a fin de mes. (V, 38)

En estos aspectos de su práctica profesional, los discursos de los médicos entrevistados denotan que están experimentando un cambio respecto de tiempos anteriores (no especifican cuánto tiempo atrás) en las posiciones dentro de las relaciones de poder, tanto en el vínculo con los pacientes, como con el sistema biomédico nacional y la sociedad en general. En opinión de ellos, esta transformación produce, entre otras cosas, una profundización de los procesos de medicalización. También contribuye con ello el acceso online a información por parte de los pacientes, así como el carácter de consumidor del usuario del sistema de salud privado.

Uno tiene que hacer lo que le pide el paciente, ya el médico dejó de tener criterio, dejó de tener autoridad, prácticamente el paciente te pasa por encima solamente porque paga un plan. (V, 32)

A veces para ciertas cosas no es necesario hacer estudios, se diagnostica con […] el diálogo, con preguntar antecedentes, pero, bueno, esta demanda de “¿No me vas a hacer una tomografía?, ¿no me vas a hacer una ecografía?”. No es necesario, pero bueno. Sobre todo en los privados pasa esto, que el paciente exige porque claramente es un consumidor, y es una empresa. “Yo pago por esto, quiero que me hagas estudios”. (M, 34)

Los discursos de los médicos no abordan el proceso de medicalización en cuanto fenómeno histórico, constitutivo de la construcción de hegemonía de la biomedicina como paradigma en cuanto a las formas de habitar los cuerpos y administrar sus cuidados. Es posible que sea por ello que no perciben el enorme caudal de poder que aún conservan, porque no ven el motor que mueve a la demanda de intervención por parte de los pacientes y del sistema de salud privado en particular. En términos de Foucault ([1978]1992), las técnicas de disciplinamiento ya hicieron su trabajo, ahora son los sujetos los que demandan ser intervenidos, no la autoridad médica solamente.

Los médicos contrastan las inversiones en tic del sector público con las necesidades prioritarias que el Estado no cubre (déficits edilicios y de infraestructura, etc.). La percepción acerca del rol del Estado es que no da ni dará respuesta a las necesidades del sector.

La salud pública cada vez es peor […] al Estado no le interesa la salud pública […] no va a mejorar por más que acá tengamos todas las tecnologías y todos los medicamentos disponibles. Ahora no tenemos ni medicamentos ni métodos anticonceptivos ni nada. (M, 31)

Desde que yo empecé, por lo menos había muchos más recursos por parte del Estado. (M, 34)

Me parece que hay prioridades antes; por ejemplo, acá en el partido de […], antes de invertir en sistemas informatizados, me parece que hay que poner en condiciones los centros de salud, me parece una prioridad anterior a pensar en poner computadoras en todos los consultorios. (V, 32)

Si lo pienso [la incorporación de las tic] en mi trabajo en lo público me parece de otra galaxia. Donde yo trabajo ni siquiera hay computadoras y, de siete días que trabajo, cinco no tenemos luz. (M, 36)

Como consecuencia de la falta de inversión en el sector público de salud, ni la infraestructura ni el equipamiento son los requeridos por los servicios. Esto produce frustración en los profesionales de salud, al saber que podrían hacer más por la salud de sus pacientes, pero deben restringir su capacidad de acción de acuerdo con la precari/e/dad de los escasos elementos con los que cuentan.

Como profesional te sentís limitado en tu práctica médica. (M, 32)

La medicina a nivel público está muy venida a menos. La aparatología es vieja y no se renueva porque no están disponibles los fondos adecuados. (M, 72)

El Estado tiene que estar más presente y generar más políticas de salud, muchísimas más. Nos hacen falta muchos más recursos para poder brindarles atención de calidad a los pacientes como se hace de la misma manera que el paciente que consulta en privado. (M, 35)

Los médicos entrevistados vinculan esta situación del sector público del sistema de salud con políticas públicas cortoplacistas, improvisación, cambios de gobierno con sus respectivas transformaciones de criterios, falta de uniformidad en la implementación de las estrategias y políticas públicas a nivel nacional, fragmentación del sistema de salud, falta de lineamientos claros y unificados entre diferentes instituciones estatales. En ocasiones, este modus operandi del ámbito público es percibido como falto de cuidados hacia el profesional de salud que allí se desempeña.

En lo que tiene que ver con la salud, para mí se improvisa un montón […] faltaron políticas más largoplacistas […] es muy difícil que gobiernos que se suceden puedan tomar lo que se viene produciendo. (V, 35)

El nivel de implementación nacional es diferente en cada lugar. No es lo mismo en el sector público que en el privado, no es lo mismo caba que la Provincia, cada lugar tiene su particularidad. (M, 37)

Yo creo que desde el Estado tiene que haber lineamientos claros. No podés tener tres organismos que opinen diferente sobre un mismo tema. (M, 43)

Según describen los profesionales consultados, existe un aumento de la demanda al sector público, pero la planta de médicos no crece en la misma medida. Lógicamente, esto deviene en sobrecarga de trabajo para el personal existente.

Lo que más se modificó en el último tiempo, en mi institución, por ejemplo, es la cantidad de demanda en los últimos años, aumentó. (M, 32)

Hay mucha gente que quedó afuera del sistema privado o de obras sociales, que te cuenta que hace tres meses, seis meses tenían cobertura […]. Estamos desbordados, no damos abasto. (M, 35)

Muchas veces los médicos estamos muy cansados, dormimos poco, trabajamos demasiado, nos pagan mal; por eso tengo varios trabajos, y llega un momento que por ahí vos no te das cuenta y respondés mal o algo, y bueno, y generás un mal vínculo o rompés el vínculo. (V, 32)

Una necesidad que manifiestan los médicos en su práctica fue la de aumentar el tiempo de consulta. Atribuyen a la reducción de ese tiempo dedicado al paciente el hecho de que haya un trato más despersonalizado y la pérdida de confianza en el médico en favor de la información online.

Me parece que debería ser incorporado más tiempo por consulta. Porque así lo podés tomar de manera individual al paciente. Lo podés charlar. Tomás algunas conductas acordadas con el paciente, y después escribís. Pero para eso necesitás tiempo. No podés tener un paciente atrás del otro, escribir sin mirarlo. Porque vuelve y no te acordás. Te lo cruzás y no sabés quién es. (V, 31)

Creo que como un poco se erosionó la confianza en el médico y a veces lo que se lee por Internet y todo eso tiene mucho peso, y entiendo que igual es una falla que viene, que el origen es de los médicos quizás, por el poco tiempo para explicar. No sé, la poca transferencia con el paciente para ganarse esa confianza, el poco tiempo de atención. (M, 31)

Las dificultades encontradas para poder realizar su tarea del modo que consideran adecuado colaboran con la percepción y el temor explícito de ser reemplazados por tecnología. Este horizonte posible es descrito prácticamente por todos los entrevistados de manera espontánea. En esos escenarios futuros posibles que describen, no aparecen recursos de protección de sus derechos o de su condición de trabajo, ni institución o dispositivo que los respalde o evite esa realidad. Se sienten vulnerables, sin recursos de protección, frente a la tecnología que avanza de manera rápida y omnipresente.

No sé cuánto tiempo, pero se va a poder reemplazar el médico que busca la sociedad por algún tipo de aplicación o con el programa onda “Ponga acá sus síntomas y nosotros le decimos qué hacer”. Eso es un miedo que tengo, creo que hablando de esto estoy flasheando como en una película. (V, 31)

En los últimos tiempos, la ciencia y la tecnología han avanzado en forma exponencial, yo me recibí de médico en 1976. Soy preecografías, preangiografías, pretomografías, prerresonancia, y pre-muchas cosas. Teníamos escasos elementos técnicos y, para hacer el diagnóstico, nos valíamos de los sentidos. Tacto, olfato, visión, audición, que ahora hoy en día esto ya está reemplazado por tecnología. (V, 68)

La misma profesión médica va a pasar a ser ya una cosa del pasado. Hay algoritmos que se desarrollan en esas charlas, tal vez la podés buscar, de algoritmos que están desarrollados que tienen una precisión diagnóstica tremenda. La computadora por encima del médico, incluso hay una cuestión de que la máquina no tarda en hacer diagnósticos, no tarda en decirte un diagnóstico, puede ser correcto o no, pero no tarda en decirte el diagnóstico […]. Como médico no te vas bien de esa charla. (V, 36)

Aquellos que interpretan que no será posible tal reemplazo justifican su posición a partir de la importancia de la relación médico-paciente y los componentes no biologicistas del diagnóstico biomédico que solo un ser humano puede dar.

Macri una de las cosas que decía era que iban a venir médicos robots, a mí me causaba gracia […]. Pueden traer un robot que técnicamente no tenga ningún error, que sepa absolutamente todo, que no requiera interconsulta, que pueda resolver todo, pero hay algo que tiene que ver con el vínculo, con mirar al otro, con interpretar y hacer una lectura más allá de lo biologicista, que tiene que ver muchas veces con un abrazo, acercarse de otra manera, saber dónde vive esa persona, entender las cuestiones del contexto […] ese es el gran desafío, lograr usar las tecnologías como herramienta de manera transversal para mejorar eso, sin interferir en ese vínculo. (M, 37)

Recuerdo unas palabras de Macri, dijo que el robot va a ser el médico del futuro […]. Y vos decís “¡Qué pavada más grande!”. Porque lo más importante en la atención es la relación médico-paciente, o sea, no podés tener un robot que no entienda lo que sentís, lo que te pasa, tu preocupación. (M, 40)

Esa parte de apoyo social que hace el médico es muy importante y no se puede reemplazar por ninguna tecnología. (M, 32)

A favor o en contra de la idea de que efectivamente el reemplazo futuro se va a producir, el hecho es que prácticamente la totalidad de los entrevistados aludió a ello de manera espontánea. Es posible que también colaboraran con esto las palabras del expresidente Mauricio Macri que algunos entrevistados trajeron a colación.

Se puede observar en lo expuesto hasta aquí la sistemática referencia al temor, la desprotección, la frustración, el enojo, la sobrecarga en una suerte de denuncia de sus condiciones de trabajo. Vulnerabilidad y posiciones de precari/e/dad que denotan los discursos de los médicos entrevistados. Salvo en ocasiones, cuando refieren a las características irreemplazables del rol médico, no aluden a factores que resulten en recursos de protección frente a los procesos del contexto. Tal como afirma Alazraqui (2007: 23), “el cotidiano de los trabajadores de salud se caracteriza cada vez más por enfrentar problemas mal estructurados donde lo social aparece como dominante, poniendo en crisis saberes y sus prácticas tradicionales”.

La des/protección con las tic en escena

Si bien las tic no están identificadas como recursos protectores en los escenarios amenazantes que describimos en el apartado anterior, sí juegan un rol facilitador de la tarea cotidiana, en opinión de los médicos entrevistados. Las tic permiten mayor y mejor acceso a información biomédica actualizada, a cálculos estadísticos y programas de diagnóstico, a información de los pacientes (con la historia clínica electrónica) de modo más rápido y eficiente.

Tenemos acceso a más información. Hay, por ejemplo, escalas y cuentas que, si las haces a mano, olvidate. Nosotros no tenemos ese nivel de matemáticas […]. Hay unas escalas, y cuestiones, que, si no utilizás las aplicaciones, yo no las sabría hacer. (V, 31)

Uso varias aplicaciones por ejemplo en el celular que me sirven para sacar score de los pacientes o para ciertas herramientas predictivas que me ayudan a la toma de decisiones. O por ejemplo, en el privado yo trabajo, tienen historia clínica digital, entonces yo tengo acceso a todos los datos, todo el historial médico y voy viendo también las consultas que hacen con otros especialistas y qué conductas tomar. (M, 40)

Las aplicaciones, tener acceso a Internet, podés abrir en seguida papers o podés buscar desde precios de remedios hasta el vademécum, hasta los percentiles online, y ponés peso y talla y te saca el percentil. No sé, todo es más fácil. Y hay muchas […] para sacar riesgo cardiovascular, para sacar la función renal, hay aplicaciones para todo. (M, 29)

A pesar de las ventajas identificadas, las tic son percibidas también como obstáculos en la vinculación con las personas en cargos de conducción y entre pares, así como también un engranaje más en los mecanismos de mercantilización de la salud.

El profesional […] se encuentra ante las autoridades jerárquicas mucho más mediatizado, con los recursos instrumentales, que en una situación de contacto o vínculo directo con los responsables del ámbito de la institución […]. En ese sentido, queda mucho más regulado y normatizado por una instancia de carácter fantasmática que se supone que tiene una racionalidad técnica que justifica la decisión que se toma con respecto a la cantidad de turnos que se entregan y cómo se distribuyen. Y, por otra parte, porque también esto lo que ha hecho es disminuir o modificar la relación vincular entre los propios profesionales. (V, 65)

El problema con la tecnología no son los beneficios que aportan, sino los usos que se les da que no tienen que ver con un beneficio para el paciente, ni para el profesional, tienen que ver con una cuestión de mercado. (V, 38)

La introducción de estas tecnologías en las prácticas biomédicas por momentos también desestructura el encuadre de la relación médico-paciente. Este aspecto no está suficientemente regulado ni existen acuerdos aun entre profesionales de la salud y sus empleadores respecto de la forma de diseñar nuevos encuadres y formas de pago frente a la sobredemanda que implican estas nuevas prácticas. De entre estas, los médicos mencionan: la consulta vía WhatsApp, la computadora para acceder a la hce y estudios diagnósticos, y consultas vía portal web, correo electrónico, teléfono o videollamada.

Tres aspectos son identificados como problemáticos y aún sin vías de solución:

1. el carácter invasivo y falto de encuadre de la atención de la comunicación vía WhatsApp con los pacientes,
2. la falta de pago del tiempo dedicado a las tic para la atención,
3. la sobrecarga laboral que genera agregar a su práctica cotidiana ese tiempo dedicado a las tic, y
4. la desprotección legal que perciben los profesionales de la salud por la falta de regulación formal de las prácticas médicas online (este último punto lo trataremos en el siguiente apartado).

La falta de encuadre en la consulta médica a partir de la omnipresencia de las tic y la permanente potencial consulta a través de estas provoca situaciones incómodas, tensas, sorpresivas, invasivas que los médicos perciben como avasallamiento a su espacio privado y a su intimidad. La falta de reglas claras para trabajar con tic obliga a que cada médico ponga las suyas propias, lo cual expone a los médicos y genera incomodidad y agotamiento.

Se han sacado fotos de determinadas partes del cuerpo y me las han mandado sin consultar por WhatsApp. Hay límites. ¿Te sacarías una foto de determinada zona y la mandarías en consulta por WhatsApp? Es algo íntimo, una consulta. Vení al consultorio, lo revisamos, ¿no te parece? A la gente no le parece, la gente es cómoda. (V, 53)

[El uso de WhatsApp] puede ser algo invasivo por parte del paciente al médico. Eso te lo va a decir cualquier médico. (V, 36)

A todos nos pasó que nos mandan mensajes con fotitos de WhatsApp de todo. De la picadura de un mosquito, de que le salió un sarpullido acá, de que le salió algo en sus partes genitales. Como que ya una cosa que decís “Pará un poco”, ya falta de… la tecnología termina siendo una cosa de que no respetás ni la intimidad del otro. A mí no me hace gracia que me llegue a mi celular una foto de tu cuerpo. Soy médica, pero en un contexto médico también. No de que me estés mandando, me parece una falta de respeto (M, 32).

Creo que hay que enmarcarlo y que hay que tener una charla previa con los pacientes, o hay que ir enseñándoles de qué manera usarlo. (M, 40)

Al mismo tiempo, esta falta de encuadre no permite garantizar condiciones mínimas de contexto para poder brindar una atención de calidad. Esta también es una preocupación frecuente de los médicos.

Uno no se puede mandar un error, te lo podés mandar también en el consultorio, pero bue, no es lo mismo cuando vos estás en un supermercado contestando a un paciente, que cuando vos estas en una consulta, concentrado en eso. Entonces, tiene sus riesgos. (M, 43)

Algunos médicos entienden que sería una solución posible si se unificaran criterios de uso de las tic para la consulta médica y se educara en esas prácticas a usuarios y médicos.

Educar a los usuarios para que sepan cómo usar la tic y en qué circunstancias. (M, 32)

Nosotros también tenemos que aprender a usar. Sería bueno que nos formen también. (V, 53)

La falta de remuneración por las nuevas tareas online y el tiempo dedicado a ellas son otro problema recurrentemente mencionado.

Hay que tener dos grandes recaudos. Un recaudo es que tenga normas, porque, si no, puede ser muy invasivo. Y un segundo recaudo es la cuestión de contribución, la cuestión económica, porque también ahí uno se siente que ocupa tiempo de tu vida personal no remunerado, y también no está bueno. (M, 40)

Respondo consultas por el portal o, si no, por teléfono o mail. También me lleva tiempo, y es un tiempo que no está remunerado. Ese es un tema que estamos discutiendo porque lleva mucho tiempo. (M, 36)

Acá en Argentina no está reglamentado que, si vos laburás una hora de Internet, te deberían de pagar de la misma manera que una hora asistencial presencial, digamos. (M, 34)

En los casos remunerados de teleconsulta, algunos médicos alertan sobre las discrepancias entre el pago otorgado a las prácticas virtuales en detrimento de las presenciales. Manifiestan disconformidad por considerar la práctica cara a cara más comprometida en términos de esfuerzo y exposición personal. A esta condición atribuyen el hecho de que numerosos profesionales se vuelcan a la práctica online.

Estar detrás de una computadora y ver, mejor dicho escuchar, a través de un monitor una consulta en el enorme porcentaje absolutamente banal es mucho menos estresante que ver a un paciente tal vez con una patología real o potencialmente más dañina, que puede tener un desenlace fatal para el paciente y de alguna manera vos estás exponiéndote no solo emotivamente, sino también desde lo legal. Entonces la lógica seria: este tipo tiene que estar mejor remunerado que el otro que está rascándose atrás de una computadora, pero no. Paradójicamente, al que está atrás de una computadora rascándose, le pagan tipo el doble, entonces muchos compañeros ceden a eso y lo hacen. (V, 38)

Por otra parte, el problema de sobrecarga laboral que el uso de las tic genera podría ser resuelto, en opinión de los médicos, si se incluyeran estas acciones dentro de la jornada laboral remunerada.

El tema está en lograr que eso sea parte del trabajo, ¿no? Que esté dentro de la jornada laboral, que no sea algo extra. (M, 40)

También hay miradas críticas respecto del papel que juegan las tic en la consulta cara a cara, en cuanto obstáculo para poder vincularse en forma directa y más próxima al paciente, como en lo relativo a la estandarización digital de los procesos de atención, que resultan en menor personalización del trato.

“Tenés turno cada diez minutos y esto lo tenés que resolver así”, y vos decís “Por ahí no tengo tiempo de evaluar a la persona”, “Te pongo una computadora con Internet”, como si eso te resolviera todo. Y no sé, para mí se va perdiendo la cuestión artesanal de la práctica. (M, 31)

Una computadora. Ahí me parece a mí, mi tema de preocupación es esto de lo que sucede en la consulta con la computadora en el medio y el médico sin mirar, como en ese sentido es super negativo, hay una barrera física en el medio entre las dos personas. (M, 33)

Las formas de desprotección que perciben los médicos, a las que aludimos en este apartado, pueden tener implicancias múltiples en sus prácticas cotidianas. Es probable que la sensación de no estar protegidos lleve a la de no poder proteger. Aunque los médicos aun cuentan con un caudal significativo de poder (manejan el lenguaje y la práctica de un saber-hacer hegemónico, aun en sus percepciones), probablemente a partir de la merma de poder respecto de tiempos previos, por momentos se ubican en lugares de subordinación cuando llega la hora de negociar decisiones y prácticas biomédicas. Es posible que, tal como referimos anteriormente, esto se deba a que se encuentran en un proceso de transformación profunda de las formas de vincularse con el resto de los actores del sistema de salud (a partir del desarrollo de las tic y los procesos de mayor difusión de información biomédica, de la capacidad de asociación y comunicación entre pacientes, de las lógicas de mercado del sistema de salud, entre otros factores que hemos ido desarrollando en este capítulo). Sería esperable que acomodarse a estas novedades permanentes en la práctica cotidiana genere ambivalencias respecto de la percepción de su posición en las relaciones de poder que constituyen su ejercicio profesional.

Yo creo que el paciente no siente lo que sentía antes de “el” médico, tampoco tiene que ser así, pero antes era como “el” médico que era como lo que dijo el médico, que te protegía. (M, 36)

Los derechos

Abordar la vulnerabilidad desde un enfoque de derechos permite poner de relieve los aspectos de la biografía de las personas que, al no ejercerlos, pueden generar mayor susceptibilidad y menor disposición de recursos protectores en relación con las posibilidades y condicionantes del contexto y las políticas públicas de salud (Ayres et al., 2018). En este apartado analizamos la vulnerabilidad percibida por los médicos entrevistados, en función de sus percepciones de derechos, respecto de la condición legal de sus prácticas biomédicas online.

Cuando los médicos aluden a situaciones de vulnerabilidad, simultáneamente suelen referirse a sus derechos y obligaciones, aunque no los conozcan, los suponen y los demandan. Es decir, existe una dimensión de derechos en sus percepciones acerca de sus prácticas profesionales y sus relaciones con pares y pacientes.

En el contexto de incertidumbre que generan los usos de nuevos dispositivos tecnológicos, que cambian la dinámica cotidiana de vinculación con los pacientes, sus pares y las autoridades institucionales, debe sumarse la inquietud respecto de las implicancias que estas nuevas prácticas tienen en el campo legal. En numerosas ocasiones los médicos aluden a su falta de conocimiento sobre esto último, y es probable que a eso se deba el temor que también manifiestan por las consecuencias legales de las prácticas online.

Las historias clínicas tradicionales llevan el sello y la firma del profesional y cada devolución, y la historia clínica electrónica eso tiene que estar generado, y realmente desconozco a ciencia cierta si en algún proceso legal está validada la historia clínica electrónica. (V, 36)

Ahora hay una nueva modalidad de prestación que es brindar salud a distancia o utilizar algunos recursos tecnológicos para resolver algunas situaciones de salud de complejidad baja. Modelo absolutamente espantoso, pésimo, desde el punto de vista ético y profesional y muy riesgoso desde el punto de vista legal. (V, 46)

Los colegios médicos de la provincia de Buenos Aires dijeron “Muchachos, si ustedes quieren hacer telemedicina, háganla, pero después no vengan acá a pedir el abogado del colegio porque nosotros no se lo vamos a brindar, porque entendemos que esto escapa a la relación médico-paciente”. (V, 38)

Entonces legalmente no hay nada que nos ampare con esas consultas, o dentro de mi conocimiento al menos. No hay nada que me ampare y me proteja a mí de la consulta que me hacen por WhatsApp. (M, 32)

Desde el desconocimiento, la sospecha, el temor o la demanda, en los comentarios de los profesionales observamos que el discurso de derechos se encuentra presente para concebir sus prácticas médicas online.

Está en parte del profesional poner los límites y exigir que el sistema lo reconozca, que eso es otra parte más del trabajo. Pero, como funcionan en general las cosas, hasta que el de abajo no exige sus derechos, el de arriba muchas veces no los da. (M, 40)

Yo como médico tengo derecho a que se me cumplan la cantidad de horas que tengo que trabajar, que tenga derecho al reposo, al descanso, a tener los insumos necesarios para que yo pueda trabajar, dar una buena atención, que cada uno cumpla con su rol en definitiva. (V, 32)

Tiene que haber un piso de derechos mínimo para las dos partes, para que esa relación médico-paciente sea fructífera. (M, 30)

Tal como referenciamos anteriormente, en el apartado sobre pacientes, para poder ejercer derechos, es necesaria una alfabetización en este sentido, incorporar conocimientos en relación con las disposiciones que nos amparan, qué articulaciones existen con otros derechos y cómo podemos ejercerlos. En el campo de las prácticas de salud biomédicas, este proceso de alfabetización necesita también incluir un aspecto científico. La posibilidad de aprehender este universo de sentido es una instancia democrática de construcción de un tipo de ciudadanía –en términos de Nikolas Rose (2012)– biológica.

Reflexiones

En este capítulo hemos analizado diferentes aristas vinculadas a condiciones de desigualdades y vulnerabilidades en el campo de la salud, desde la perspectiva de los médicos entrevistados. Observamos que en sus reflexiones existe un discurso de derechos y del derecho a la salud solidario con la preocupación por las desigualdades sociales que generan condiciones de vulnerabilidad y precari/e/dad tanto en médicos como en pacientes. Los factores intervinientes en la generación de las desigualdades y vulnerabilidades identificados por los médicos son, fundamentalmente, la fragmentación del sistema sanitario, el mercado de la salud, las políticas públicas y la medicalización. Estos factores son puestos en tensión a la luz de los derechos que los médicos entrevistados consideran que deben ser respetados. El razonamiento crítico respecto de estos ejes en las prácticas biomédicas y en la lógica de funcionamiento del sistema de salud da cuenta de una particular genealogía en la formación de la especialidad de la medicina general y de la medicina social en América Latina, y en Argentina en particular.

Observamos, en lo concerniente a eHealth, una recurrente ubicación de los profesionales médicos respecto de sí mismos como sujetos subalternos en relación con el Estado, con los pacientes y con el mercado laboral. Con el Estado, porque no responde a las necesidades de pacientes y médicos en cuanto a infraestructura, equipamiento, salarios, uniformidad de políticas a largo plazo y legislación, lo que genera vulnerabilidades programáticas y precari/e/dades tanto en pacientes como en médicos. En relación con los pacientes, porque las asimetrías de poder en la interacción con los médicos se redujeron a partir de la posibilidad de acceder a información online y a la conexión con otros pacientes. Asimismo, en el mercado laboral, el uso de las tic resulta en modalidades de control del trabajo de los médicos que los constriñe y encorseta, además de que se cierne su reemplazo en un horizonte posible.

Existe una conexión probable entre la percepción de vulnerabilidad y las transformaciones de las relaciones de poder que se produjeron en estos ámbitos estructurales de la práctica biomédica. El mayor control que se opera sobre sus prácticas con la incorporación de las tic limita el accionar de los médicos, y estos pierden poder; los pacientes se informan, exigen, eso los condiciona y así pierden poder; la tecnología amenaza con reemplazarlos, eso los debilita y así pierden poder. De este modo, la sensación de desprotección, de vulnerabilidad puede estar vinculada con la experiencia de progresiva pérdida de poder en numerosos y significativos campos de su práctica cotidiana.

Podemos rastrear algunos indicios de lo anterior respecto a los pacientes, cuando observamos algunas contradicciones. Como hemos analizado en el desarrollo de este trabajo, si bien, por un lado, los médicos entrevistados consideran positivo que estos cuenten con mayor poder en la relación con el sistema biomédico (atribuido sobre todo al mayor acceso a la información sobre salud), por otro lado, manifiestan vulnerabilidad en su capacidad de tomar decisiones en su práctica por esta merma en su caudal de poder (procesos de medicalización involuntaria o coercitiva por presión de pacientes y empleadores del sistema de salud).

Lo que analizamos en este capítulo son manifestaciones de biopolítica en cuanto estrategias que definen aspectos significativos de “la vitalidad humana, la morbilidad, la mortalidad, respecto del nivel y la forma deseables de intervención requerida, acerca del conocimiento, los regímenes de autoridad y las prácticas de intervención que resultan deseables, legítimas y eficaces” (Rose, 2012: 126-127). Estas definiciones se dan a partir de luchas de poder. Los médicos entrevistados dan cuenta de su condición en estas luchas ubicándose en el lugar del sujeto subalterno en los aspectos mencionados. Sin embargo, hablan, denuncian, proponen, se preguntan. Esta performatividad de su discurso en cuanto práctica de resistencia es la potencia que podrá formular futuras transformaciones. Tal como afirman Alazraqui et al. (2007: 34):

Las acciones locales en salud están relacionadas con la construcción de ciudadanía, de lucha por los derechos, y que además de intervenir en cuestiones puntuales relacionadas con el proceso salud-enfermedad-cuidado, promueven la participación y el protagonismo social en general […]. Lo micro refleja la complejidad de lo macro en un nivel de abordaje posible para los trabajadores de la salud. El mayor desafío es la constitución de sujetos sociales que a través de su proceso de trabajo, en un marco democrático, busquen acumulación de poder para introducir cambios en el sector, y a su vez el cambio dentro del sector permita modificar el poder fuera del sector, de tal manera que permita introducir cambios que contribuyan a la disminución de las inequidades en salud.

El campo de las luchas por la hegemonía es un campo contingente; así es que necesitaremos continuar acompañando estos procesos para comprender su devenir y poder contribuir a que la integralidad de derechos sostenidos sobre el de salud sea una realidad.

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