Mónica Petracci y Emilia Elicabe

El enfoque de representaciones sociales aborda las construcciones de sentido relativas a un objeto social que, a partir de los procesos de interacción y comunicación, moldean una amplia gama de creencias, opiniones y perspectivas, comportamientos y prácticas. El punto de partida es la construcción social de la/s realidad/es vivida/s por el/los sujeto/s.

A diferencia de las explicaciones conductistas, que desconocieron la relevancia de pensamientos e imágenes por ser considerados no observables, las interpretaciones desde el enfoque de representaciones sociales se asientan en la observabilidad de los procesos de interacción y comunicación. Dice Cortassa (2012: 87):

Como constructos colectivamente elaborados y compartidos, las representaciones sociales tienen una doble dimensión: por un lado, son productos simbólicos del pensamiento social, creencias estructurantes y conocimientos significativos para un grupo dado; al mismo tiempo, son los procesos mediante los cuales sus miembros construyen la realidad, mecanismos socio-psicológicos que modelan las formas de pensar, hablar y actuar en ella. En otras palabras, las representaciones sociales son a la vez contenidos sustantivos generados en el transcurso de las interacciones entre los sujetos y procesos de referenciación a través de los cuales éstos conciben el mundo y se vinculan con él.

Varios motivos justifican la elección de este enfoque. En primer lugar, esta perspectiva fue una de las que apuntaló la construcción del problema de investigación presentado en este libro porque las representaciones sociales fueron consideradas, a la vez, una vía para acceder a las construcciones sobre eHealth delineadas de manera espontánea por los médicos entrevistados, y un marco para dialogar con las perspectivas analíticas que, desde una formulación guiada, buscaron conocer el estado de opiniones y prácticas sobre eHealth.

En segundo lugar, y ante el nuevo paradigma de carácter informacional en el cual eHealth se asienta, el enfoque permite profundizar la circulación de significaciones y las construcciones de sentido de los médicos entrevistados en diferentes áreas del campo de la salud como la medicina en cuanto disciplina, los sistemas sanitarios, la atención y el cuidado de la salud, las relaciones médico-paciente.

La tercera justificación parte de la puesta en diálogo del enfoque de representaciones sociales con el campo Comunicación y Salud, otra de las perspectivas que apuntaló la construcción del problema estudiado. En esa dirección ubicamos los desafíos a dicho campo planteados por Rodríguez Zoya (2017) desde la teoría de la complejidad, matriz epistémica que orienta nuestras reflexiones y prácticas hacia la superación de las dicotomías en el planteo de los problemas sociales en aras de una problematización multidimensional. Dicho en otros términos: el enfoque de representaciones sociales resultó permeable para investigar e interpretar conforme las orientaciones de la matriz epistémica mencionada.

En ese sentido, partimos de una decisión abierta teóricamente y flexible metodológicamente sobre el estudio de eHealth, revisitamos las nociones de proceso y producto constituido del objeto representacional, y buscamos señalar las dimensiones que estructuran los sistemas de significación mediante los cuales los sujetos y grupos sociales conocen, reconocen e interpretan las realidades sociales circundantes y generan anclajes culturales, económicos, históricos y sociales.

El capítulo está estructurado en las siguientes secciones: “Mirada teórica”; “Evocación, significación y jerarquización: mirada analítica a las construcciones de sentido”; y, finalmente, “Reflexiones”.

Mirada teórica

Al concluir el siglo xix, Émile Durkheim (1898) planteó la existencia de representaciones colectivas, que se imponen a las personas con la objetividad de las cosas naturales y que dan lugar a la formación de representaciones individuales. Casi un siglo más tarde, el psicólogo social de origen rumano Serge Moscovici retomó la noción de representaciones colectivas de Durkheim para elaborar la de representaciones sociales, buscando dejar atrás el abordaje individual de los procesos psicosociales del cognitivismo social y la teoría de las actitudes de la psicología social norteamericana. Se apoyó en la sociología comprensiva (Berger y Luckman, 1968), la etnometodología (Cicourel, 1973), la fenomenología de Alfred Schutz (Schutz y Luckmann, 1973) y la riqueza conceptual de la noción, acuñada por el mismo Schutz, de “mundo de la vida”. Del paradigma que atraviesa a dichas teorías, Moscovici (1986, 1988) destacó tres principios: el conocimiento es productor y no solo reproductor de algo preexistente; la naturaleza del conocimiento es social a partir de la comunicación e interacción entre individuos, grupos e instituciones; el lenguaje y la comunicación son marcos en los que la realidad cobra sentido y mecanismos que transmiten y crean realidad.

Su primer trabajo –El psicoanálisis, su imagen y su público (1961)– fue una investigación empírica que mostró cómo es el pasaje de una teoría (el psicoanálisis) a una sociedad determinada (la sociedad francesa de posguerra). Para ello, recurrió a fuentes primarias (entrevistas para evaluar los conocimientos de diversos sectores de la población francesa sobre el psicoanálisis) y secundarias (análisis de contenido de todos los artículos relacionados de forma directa o indirecta con el psicoanálisis, publicados en 241 periódicos y revistas entre enero de 1952 y julio de 1956). El análisis mostró cómo ciertos conceptos se seleccionaron, reorganizaron, clasificaron y reelaboraron, cómo las personas entendieron y expresaron la teoría, cómo la teoría modificó, a su vez, la visión de los sujetos de sí mismos y del medio circundante, y cómo también la orientación política y religiosa intervino en la construcción social, cognitiva y simbólica de la teoría.

Las representaciones sociales son actos de pensamiento en los que un sujeto se relaciona con un objeto, al que le otorga significado, y se expresa bajo la forma de un saber de sentido común. En línea con las bases paradigmáticas y teóricas del autor, esa producción del acto de pensar (construcción cognitiva) no reproduce automáticamente al objeto representado, sino que lo construye a partir del lenguaje, la interacción y la comunicación social (construcción simbólica) y lo vuelca en comportamientos sociales (construcción pragmática). En ese proceso de construcción, convergen tanto la subjetividad cuanto el trasfondo cultural, histórico, político y social. Dos movimientos complementarios –cuyo abordaje puede ser conjunto o independiente– dinamizan ese proceso: objetivación y anclaje.

La objetivación refiere a la constitución formal de un conocimiento. Comprende tres pasos: construcción selectiva (proceso de retención y rechazo por el que los sujetos hacen suyas las informaciones circulantes acerca de una teoría científica, separándolas del campo científico al que pertenecen y del debate experto); esquematización estructurante (proceso por el cual esos diferentes elementos informativos, incorporados selectivamente, son organizados por los sujetos para conformar una imagen del objeto que reproduce una estructura conceptual) y naturalización (proceso por el cual el modelo figurativo de la etapa previa adquiere, en la construcción que el sujeto realizó para constituirlo, un estatus de evidencia).

El anclaje es el proceso de integración de los elementos objetivados a los sistemas de pensamiento. El objeto se entrama en una red de significaciones culturales, ideológicas y valorativas, se transforma en un saber de orden práctico y es orientador de las prácticas sociales (Farr, 1986; Jodelet, 1986).

Para Ibáñez (1988), las representaciones sociales, más que objetos claramente definidos, son conceptos “marco” que engloban fenómenos y procesos. Abric (1994) señaló que operan como grillas de categorización y decodificación de la realidad y, además, ofrecen una base consistente y estable a las relaciones entre comportamientos y normas sociales. Pereira de Sá (1995) destacó la pertinencia de esta perspectiva para realizar estudios comparativos acerca de las representaciones sobre una determinada temática sostenidas por distintas poblaciones, o bien por distintos subgrupos de una misma población. Respecto del tema de la investigación de este libro, dicho señalamiento resulta oportuno para encarar el estudio de las representaciones sobre eHealth de otras especialidades médicas de las consideradas, del paciente, del equipo de salud, entre otros.

Para Jodelet (1986, 1991), una representación social es una construcción simbólica en la que circulan opiniones, informaciones, creencias, imágenes, ideologías, normas, discursos, prácticas instaladas. Es un acto del pensamiento, en el cual un sujeto se relaciona con un objeto, otorgándole significado, y expresándolo bajo la forma de comportamientos y saberes de sentido común a partir del lenguaje, la interacción y la comunicación social. Los elementos de esa construcción son elaboraciones individuales, pero atravesadas por procesos institucionales, sociales, culturales e históricos en los niveles subjetivo, intersubjetivo y transubjetivo (Jodelet, 2008).

El concepto de “representación social” también fue estudiado con relación a otras nociones de las ciencias sociales. Páez (1991) señaló las convergencias y divergencias entre representaciones sociales y cognición social. Jodelet reflexionó teóricamente sobre las vinculaciones y los aportes entre los conceptos de “representación social” y “espíritu del tiempo” (Jodelet, 2020). Por otro lado, diálogos de la noción de “representación social” con la de “imaginario” son señalados por De Alba y Girola (2020) y Vergara Figueroa (2020).

Entre las líneas de investigación derivadas de las bases sentadas por Moscovici en 1961, sigue mereciendo una especial atención la aproximación estructural conocida como “teoría del núcleo central”. La hipótesis original sostiene que, en el contenido de una representación social, hay elementos de disímil naturaleza que reposan sobre una jerarquía organizativa determinada por el núcleo central. Esa hipótesis fue corroborada por los investigadores del denominado Group of the “Midi“ (como Jean-Claude Abric y Claude Flament), de la región francesa de Aix-en-Provence y Montpellier, a partir de 1976. El primero propuso la hipótesis del núcleo central y el segundo contribuyó a refinarla y operacionalizarla. La evocación de palabras, la saliencia y la jerarquización, la inducción por escenario ambiguo (Moliner, 1995) son algunas de las técnicas empleadas.

El sistema central está formado por uno o unos pocos elementos cognitivos que otorgan estabilidad, rigidez y consenso a la representación social. Estos están ligados a la memoria colectiva y son, por ende, resistentes a los cambios y poco sensibles a las modificaciones del contexto social inmediato. Su función es generar el significado principal de la representación y determinar la organización de los otros elementos. Contiene aspectos cuantitativos (número de palabras asociadas, frecuencia de evocación, etcétera) y cualitativos (valor simbólico y poder asociativo).

El sistema periférico, más cercano al contexto inmediato, está compuesto por elementos cognitivos que le otorgan movilidad, flexibilidad y diferenciación a la representación social. Estos están ligados a experiencias e historias individuales. Su función es diferenciar el contenido de la representación y permitir la vinculación con las prácticas sociales.

La producción teórica y la investigación empírica fueron acompañadas por un prolífico debate metodológico-técnico. Los investigadores buscaron permanentemente diseños que permitiesen un acercamiento riguroso al sistema representacional y su vínculo con las prácticas sociales (Petracci y Kornblit, 2004). Según Flick (1992), la producción empírica empleó metodologías cualitativas y cuantitativas a la manera de una triangulación complementaria de métodos. Para León (2002), la diversidad metodológica es una consecuencia de la necesidad de clarificar los conceptos teóricos y las posibilidades de acceso a los diferentes niveles de análisis de una representación social. Dicho en otros términos: el investigador de las representaciones sociales tendrá que decidir, teórica y metodológicamente, si van a ser estudiadas como proceso (para dar cuenta de la objetivación y el anclaje), como producto (para dar cuenta de una representación ya constituida), o de manera conjunta.

La lectura atenta de Moscovici, Jodelet y los autores de la aproximación estructural a las representaciones sociales, conjuntamente con la experiencia en la formulación de diseños de investigación desde esta perspectiva (Petracci, 1995, 2011, 2021; Kornblit y Petracci, 1996; Kornblit et al., 1997, 2002) permiten concluir que las diferentes aproximaciones y metodologías de las representaciones sociales son, más que opciones excluyentes, matices y diálogos que, en una investigación determinada, complementan las reflexiones y decisiones analíticas acerca del proceso de conformación de una representación social y sus elementos.

Evocación, significación y jerarquización: mirada analítica a las construcciones de sentido

El enfoque de representaciones sociales ha desplegado un campo de reflexiones teórico-conceptuales, estudios empíricos y diseños metodológicos (Rateau y Lo Monaco, 2013). En esta investigación cualitativa, seguimos las propuestas metodológicas y analíticas sobre representaciones sociales señaladas por Petracci y Kornblit (2004). Para las autoras, una vía de acceso a la representación social es posible mediante el triple relevamiento de las palabras espontáneamente asociadas (evocación)^[1], los significados atribuidos a las palabras asociadas (significación)^[2], y la palabra considerada más importante entre ellas (jerarquización)^[3].

De acuerdo con lo mencionado, la primera pregunta estuvo destinada a la asociación de palabras (evocación). Si el entrevistado manifestaba desconocer totalmente el término inductor, se le leía la siguiente síntesis de la definición de la Organización Mundial de la Salud (oms, 2005, 2013): “eHealth/eSalud refiere a la utilización de las tecnologías de la información y la comunicación en el apoyo a la salud, incluida la asistencia médica”. Este término empezó a adquirir visibilidad en 2000 (Pagliari et al., 2005) y, por ende, tenía presencia en la literatura académica, la de los organismos internacionales y en los sistemas de salud en 2019-2020, fecha de realización del trabajo de campo. No obstante, para facilitar la fluidez inicial de la entrevista, la decisión fue incluir los términos en los dos idiomas y la definición en español (para, si era necesario, transmitirla).

Una primera evaluación general de las entrevistadoras sobre la pregunta de la asociación espontánea muestra aspectos que contribuyen a dar una idea, o bien una imagen, de la “trastienda” de las situaciones de entrevista: un “silencio inicial” (producto, probablemente, de un desconcierto de los médicos entrevistados ante una pregunta inesperada y desestructurante) seguido de una “repregunta” (para solicitar, con justificaciones y subterfugios, reiterarla). En ello pueden haber incidido, por un lado, una sensación de interpelación a responder como si se tratara de una pregunta que apuntaba a evaluar la definición de un término que les resultaba conocido y desconocido al mismo tiempo, y, por el otro, un desconcierto por no poder sostener el lugar de saber históricamente ocupado por los médicos (Petracci, 2021). En palabras de los entrevistados:

¿Qué es? […]. Ah, ¡qué bien! No lo tenía con ese nombre. (M, 73)^[4]

Me parece que eso fue lo que dije yo, con otras palabras. Yo no sabía que se llamaba así. […] lo definí de otra manera, no con el nombre ese […] ese nombre que dijiste, que ya me lo olvidé, es un poco lo que traté de describir en la práctica que tenemos nosotros. (V, 62)

Podría pensarse que el obstáculo fue ocasionado por el término en inglés. Pero, aun en español, el término eSalud fue asociado con “Isalud” (la universidad argentina que lleva dicho nombre) y “e-algo” (en referencia a la vocal colocada habitualmente antes de las palabras para dar cuenta de una actividad “electrónica” –e‐commerce, email, eLearning, entre otras–). Consideramos que esa conceptualización “desorientada” no es exclusiva de los profesionales de la medicina ya que también los de otras disciplinas cuyas prácticas se encuentran atravesando un proceso de transformación registran orfandad conceptual y técnica frente, por ejemplo, a conceptos como “algoritmos”, “inteligencia artificial” o big data.

La evaluación, iniciada durante el trabajo de campo, nos llevó a reflexionar sobre el objeto de la investigación, pensado inicialmente como un tema objetivado y apropiado dada la relevancia que se le asigna en la literatura sobre relación médico-paciente (Petracci et al., 2017) y, por otro lado, en la bibliografía académica y la de los organismos internacionales sobre eHealth (Petracci y Schwarz, 2020). Por el contrario, el concepto eHealth presentó dos facetas: una de desconocimiento, tanto del significante cuanto del proceso que lo define, y otra de conocimiento de las prácticas que conforman eHealth, aunque con una escasa circulación de significaciones conceptuales. Una de las líneas interpretativas acerca de la ubicación de los profesionales entrevistados en relación con eHealth es desarrollada por Patricia K. N. Schwarz en este libro, en el capítulo “Desigualdades sociales y vulnerabilidades en dispositivos institucionales de eHealth desde la perspectiva de profesionales de la salud. Un análisis con enfoque de género”.

No obstante, el carácter espontáneo y proyectivo de la asociación de palabras facilitó el acceso a los elementos cognitivos, pragmáticos y simbólicos del universo semántico de eHealth. Como corolario de la reflexión sostenida durante el proceso de relevamiento de la información, consideramos que eHealth es un concepto que para los profesionales participantes del estudio se encontraba ubicado, en el momento de realización de las entrevistas (de junio de 2019 a marzo de 2020), más cerca de la construcción de un proceso en permanente cambio que de un objeto formalmente constituido.

La producción de palabras asociadas –tal como suele ocurrir en este tipo de estudios– es dispersa: 86 palabras diferentes fueron asociados con el término eHealth por 42 entrevistados. Solo una de ellos no pudo asociar ninguno. El número promedio de palabras asociadas por entrevistado fue 2.71 (114 menciones/42 entrevistados). Los números mínimo y máximo por cada participante fueron 1 y 9, respectivamente. Para cada una, se indagó la significación. Finalmente, se solicitó la elección de la palabra considerada más importante entre todas las asociadas por cada médico. Cabe aclarar que 5 entrevistados no seleccionaron una palabra para su jerarquización. En síntesis, 37 de los 43 participantes de la muestra respondieron a la totalidad de las preguntas sobre representaciones sociales.^[5]

Las palabras asociadas por los entrevistados no reproducen el objeto eHealth, sino su construcción en la interacción, a partir de impresiones, pensamientos, opiniones, enumeraciones, prácticas, informaciones, imágenes, saberes, relatos, experiencias, etcétera. Para el enfoque estructural de las representaciones sociales, el despliegue diverso de palabras asociadas reposa en una jerarquía organizativa dada por el núcleo central. A nuestro entender –lejos de un procedimiento estandarizado para determinar ese núcleo que otorga estabilidad y consenso a la representación–, es decisivo tener presente tanto las conceptualizaciones y el estado del arte del enfoque, cuanto el análisis cualitativo preliminar del material empírico relevado. No se trata de un criterio ordenado por la distribución de frecuencias de las palabras asociadas, sino de la construcción de un mapa analítico que contemple las tres vías de relevamiento. De acuerdo con Jodelet (1986: 30), abordar el conjunto de la “riqueza fenoménica” de las representaciones en lugar de los elementos aislados permite “describir, analizar, explicar sus dimensiones, formas, procesos y funcionamiento”.

Sobre un trasfondo caracterizado por el asombro y el escaso reconocimiento conceptual del término eHealth de los médicos entrevistados, el análisis abonó la construcción de tres representaciones de eHealth atravesadas por el entrelazamiento simbólico del devenir tecnológico-digital-algorítmico, y diferenciadas no solo por los contenidos, sino también por el modo a través del cual los elementos cognitivos fueron expresados y significados o no significados. Se trata de las siguientes: una representación tecnológico-informativa y enumerativa de términos y dispositivos en general o ligados a las prácticas que conforman eHealth en particular; una representación valorativa, con una orientación positiva hacia los procesos tecnológicos, cuyo contenido está centrado en los beneficios aportados por las tic al ejercicio profesional y al campo de la salud en general; y, como contrapartida, una representación valorativa con una orientación negativa, cuyo contenido se basa en las críticas a los procesos y las consecuencias de la tecnologización y la digitalización en el campo de la salud.

Representación tecnológico-informativa y enumerativa

Comprende aquellas evocaciones que refieren a eHealth a través de una enumeración de términos escasamente significados. El señalamiento de este último aspecto se debe a que fue poco o nada lo que cada entrevistado pudo verbalizar acerca de la significación del término asociado. No obstante, esa asociación enumerativa delinea los contornos de una imagen de las interacciones de la práctica médica con los procesos contenidos en el término inductor.

Por un lado, esta representación contiene una enumeración de dispositivos tecnológicos y redes digitales (“celular”; “cibernético”; “computadora”; “consultas virtuales”; “cuentas en redes sociales”; “digital”; “Internet”; “información”; “Google/googlear”; “pantalla”; “redes sociales”; “redes virtuales”; “robot a distancia”; “tecnología”; “tecnología y comunicación”; “telellamada”; “virtual”; “web”). Por otro, contiene una enumeración de prácticas o ámbitos de aplicación de eHealth señalados en la bibliografía (Petracci y Schwarz, 2020), que agrupamos en las categorías:

1. Infraestructura (por ejemplo, “aparatología e informática”; “calculadoras para scores”; “incorporación de tic en los servicios de salud”; “soportes tecnológicos”).
2. Sistemas de información, consulta y teleconsulta (por ejemplo, “aplicaciones” en cuanto “herramientas en la computadora para el trabajo médico”; “atención médica digital”; “consulta médica online”; “diagnóstico web”; “eSalud”; “historia clínica electrónica”; “información médica informatizada”; “interconsulta”; “Internet en el consultorio”; “salud con ayuda de la tecnología”; “sensores subcutáneos/ritmo cardíaco”; “tecnologías de diagnóstico”; “telemedicina”; “turnos online”; “uso complementario de tecnologías”; “videollamada”).
3. Formación e eLearning (por ejemplo, “acceso a bibliografía”; “acceso a Internet e información”; “ateneos y lecturas virtuales”; “ateneos y consultas por videollamada”; “educación médica online”; “facilidad de acceso”; “idioma inglés”).

Entre las escasas significaciones atribuidas a dichos términos, resaltan las referencias al extendido proceso de cambio experimentado en la denominada “era digital” y las transformaciones puntuales en el ejercicio profesional de la especialidad.

El núcleo central

Esta representación copiosa (en cuanto al número de términos evocados) y mayoritaria (con respecto al número de entrevistados que incluye) aloja los elementos más significativos del núcleo central estructurante de eHealth que, a su vez, contaron con algún tipo de respuesta a la significación: “historia clínica electrónica”; “aplicaciones”; “Internet”; “pantallas”; “información”.^[6]

La nube de palabras siguiente resalta los elementos más significativos que componen el núcleo central alojado en la representación de enumeración tecnológica:

“Historia clínica electrónica” (hce) es el principal elemento del núcleo central debido al cambio que su implementación supone respecto de las posibilidades de seguimiento del paciente y del trabajo médico:

[…] claramente, la historia clínica electrónica cambia todo. (M, 32)

Sobre las “aplicaciones” propias del ejercicio profesional, los médicos entrevistados exhiben las posibilidades que los desarrolladores de apps les ofrecen para hacer cálculos, contribuir con los diagnósticos, o tener presentes las interacciones de medicamentos. Dicho en otros términos: las aplicaciones estarían expresando la externalización de la memoria característica de los medios digitales.

Bueno, las aplicaciones […] podés abrir en seguida papers o podés buscar desde precios de remedios hasta el vademécum, hasta los percentiles. Ponés peso y talla, y te saca el percentil online […] hay aplicaciones para todo. (M, 29)

Sí… Me suena a lo que se hace todos los días de usar calculadoras para scores, o aplicaciones para buscar el antibiótico correcto, o para la interacción medicamentosa […] vas poniendo todos los medicamentos que toma un paciente, un paciente medicado, y te pone tantas interacciones, tantas, te pone alarmas de lo que no deberías mezclar. No necesitás tener esa información o cruzar en tu cerebro las contraindicaciones, por ejemplo, de dieciséis medicamentos […]. (M, 29)

“Internet”^[7] es un concepto con poder asociativo, que es mencionado, pero que también forma parte de los significados atribuidos a otros términos. Básicamente, refiere a la búsqueda de información que hacen los pacientes previamente a las consultas y a la ampliación de las posibilidades de comunicación con el profesional:

Porque ahora pasa mucho que viene un paciente que buscó en Google y piensa que tiene una patología por la que se va a morir. Muchas veces ayuda a la paranoia y muchas veces ayuda a que consulten cosas que a lo mejor no hubiesen consultado. […] el paciente se somete a un montón de estudios con tal de quedarse tranquilo, que ni siquiera haría falta hacer, pero bueno, respetamos, y si es para su tranquilidad emocional, se lo hacemos. No es lo más aconsejable. (V, 31)

“Pantallas” hace referencia a la recepción de mensajes o fotos de los pacientes para describir sus síntomas. “Información” refiere a los contenidos de una consulta que circulan a través de correos electrónicos o mensajería instantánea, ya sea referidos al envío de síntomas por el paciente o a la anticipación de diagnósticos por el médico, que circulan a través del correo electrónico y la mensajería instantánea.

Creo que es como la salud a través de las diferentes redes sociales, sobre todo con Internet, y cómo contactarse con el médico a través de alguna pantalla. […] y con los teléfonos de ahora que no son para hablar, sino para un montón de cosas […] mandás tus síntomas, te hacen un diagnóstico web y te podés comunicar en algunos casos como en telellamada, hasta ahí sé. (M, 34)

Según la aproximación estructural, el sistema representacional también está formado por elementos periféricos ligados al contexto inmediato –“[…] interfaz entre el contenido central y la situación concreta en la que se elabora y opera la representación” (Cortassa, 2012: 94)–. A nuestro entender, dado que las ideas e imágenes que componen esta representación de eHealth refieren a las tic, pero, a su vez, están permanentemente desafiadas por la naturaleza variable del proceso tecnológico y por las dificultades para su comprensión, el espacio externo de la representación va a estar conformado por la construcción de las experiencias individuales y compartidas de incorporación de ese proceso cambiante en el ejercicio profesional cotidiano de la práctica médica.

Representación tecnológico-valorativa con orientación positiva

Comprende aquellas respuestas que refieren a eHealth a través de términos significados –ya sean apreciaciones generales, opiniones formadas, relatos de historias o experiencias personales– con una valoración positiva. Las ideas estructurantes de la representación se acercan a posiciones celebratorias de los cambios producidos por la tecnología –unida al desarrollo científico– en general y a las prácticas de eHealth en particular (“desafío”, en relación con la aplicación en los subsistemas de salud dadas las diferencias de recursos entre ellos; “comunicación”; “desarrollo”; “estrategia”; “fuentes de información”; “innovación”; “investigación”; “lectura”; “mapeos comunitarios digitales y compartidos”; “meta”; “paciente”; “portales”, en cuanto fuentes que permiten acceso a información).

Los médicos entrevistados resaltan, sobre todo, los beneficios de eHealth para el trabajo del profesional (“actualización de conocimientos”; “derechos”). Si bien se considera al paciente, “derechos” refiere a los derechos laborales de los profesionales:

Que por fin hay un grupo de gente que se encarga de estudiar y velar sobre los derechos tanto de los pacientes como de los profesionales… O sea, yo como médico tengo derecho a que se me cumplan la cantidad de horas que tengo que trabajar, que tenga derecho al reposo, al descanso, a tener los insumos necesarios para que yo pueda trabajar, dar una buena atención, que cada uno cumpla con su rol, en definitiva. (V, 32)

No obstante, también se mencionan beneficios para los pacientes (“acceso de la población adolescente”; “consejería”; “divulgación” de medidas de prevención de riesgos; “nuevos dispositivos de atención”; “WhatsApp”, por las ventajas que genera en la resolución del trabajo diario del consultorio). La consejería es pensada para algunas funciones específicas:

[…] Agilizar algunas consultas, prevenir accidentes o riesgos mayores […] un paciente te consulta por una caída de altura o por algo y vos le podés ir dando algunas indicaciones o le podés referir que vaya directamente a un segundo nivel y no al primer nivel. (M, 31)

Representación tecnológico-valorativa con orientación negativa

Comprende aquellas respuestas que refieren a eHealth a través de términos significados –ya sean apreciaciones generales, opiniones formadas, relatos de historias o experiencias personales– con una valoración negativa. Las ideas estructurantes de la representación se acercan a posiciones críticas de los cambios producidos por la tecnología en general y las prácticas de eHealth en particular, tanto para el profesional como para el paciente (“algoritmo de diagnóstico”, en referencia a la despersonalización creciente de la atención médica; “angustia”; “consultas vía telecomunicación”, calificadas por una médica de 33 años como un “desprecio al trabajo vincular de la medicina”; “control”, en alusión al control social de la mano de las tic; “delivery/Rappi de la medicina”, que refiere a una medicina no solo despersonalizada, sino también atravesada por la imagen de una plataforma de intermediación entre varios tipos de usuarios; “distancia”; “imagen”; “incertidumbre”; “intolerancia”; “limitaciones”, en referencia a las limitaciones que la fragmentación del sistema de salud provoca en el acceso a la tecnología; “medicina a la carta”; “mercantilización”; “propaganda”; “soledad”; “teleconsulta”, a la que se adjudica un carácter restrictivo; “trágico”; “velocidad” unida a falta de “sincronía” porque la rapidez con la que se demanda o se obtiene la información puede generar malos entendidos).

La noción de incertidumbre condensa las disyuntivas diagnósticas de los profesionales ante el exceso de información proporcionado por los estudios, las dificultades para interpretar dicha información y el abandono de relaciones más cercanas con los pacientes:

Todo lo que son exámenes complementarios para diagnósticos, estudios, todo lo que es estudio por imágenes, laboratorios, sobre todo esas dos cosas. Estudios, laboratorio, todo lo que es diagnóstico por imágenes de tomografías, ecografías, radiografías y todo eso. Que en general, si vos no tenés posibilidades de ver a la persona, vas a tener que pedir eso para poder ver algo. Lo que pasa con eso es que, cuando vos no sabes qué buscas y pedís, después no sabés qué encontraste, porque en un laboratorio se puede encontrar un montón de cosas que, si vos no las podés adecuar con la clínica del paciente, no te sirven de nada, lo único que te aportan es más incertidumbre, más duda y mayor necesidad de estudios más complejos para poder saber por qué eso que le pediste en una primera instancia que no se lo deberías haber pedido dio mal. Como no sabés por qué lo estás pidiendo y entonces no sabés qué estás buscando, abrís como un megaparaguas que después no sabés qué hacer con todo eso. Me parece que el hecho de dejar de lado el encuentro y el vínculo entre personas hace que termine sucediendo esto. Se termina recayendo mucho más en estudios complementarios y en tecnologías de diagnóstico y menos en la persona y en el conocimiento que puede llegar a tener ese profesional para hacer un diagnóstico y poder dar un tratamiento. (M, 33)

Con relación a la praxis médica, los comentarios resaltan el avance de la tecnología en ámbitos profesionales y personales, así como también los vacíos persistentes sobre cómo comprender los cuerpos, las enfermedades, la muerte:

Una reflexión distinta con los cuerpos es en relación con el tema de las imágenes. Son otros cuerpos […]. Intervenimos y se interviene con otros cuerpos, probablemente con menos conocimiento de qué son o para qué. Creo que tenemos ciertas limitaciones de categorías para interpretar muchos de los problemas de salud y enfermedad. Porque particularmente hablamos de eSalud o eHealth, pero lo que hemos secuestrado del vocabulario médico es la palabra “enfermedad” y la palabra “muerte”. Y, en general, también quedan bastante restringidas apareciendo como un fantasma, donde la tecnología y los recursos aparecen resolviendo todos los problemas de salud cuando lo que hay también son enfermedades y muerte. Daño, malestar, sufrimiento, términos que tienen poco marketing dentro del ámbito institucional. (V, 65)

Estamos atravesados por la tecnología. Me pasan dos cosas, por ejemplo, yo soy usuaria de una obra social que tiene un montón de cosas a través de la aplicación del celular y me parece nefasto. Por ejemplo, reservás turno en la guardia. Me parece nefasto, es una guardia, es una urgencia, no tenés que reservar turno. Si necesitás turno es una demanda espontánea y es otro sistema de atención […]. Eso me parece tremendo. O, por ejemplo, las consultas online, tanto telefónicas como videollamada. A mí me parece que el acto médico tiene que ver con un encuentro con el otro. A mí me embola que mis pacientes o mis amigas me manden la fotito con el pedacito de piel y yo tenga que hacer un diagnóstico sin ver a la persona, o mi hermana llamándome a cuatrocientos kilómetros, diciéndome que mi sobrino tiene un broncoespasmo y quiere saber si lo lleva o no a la guardia. Está buenísimo para resolver algunas cosas, porque, por ejemplo, si me olvidé la dosis de antibiótico, no voy a ir de vuelta a la guardia para que me digan cómo dosificar un antibiótico para un chico, pero hacer una consulta con diagnóstico me parece nefasto. (M, 35)

Con relación a cuestiones ligadas al sistema de salud, los médicos entrevistados asocian eHealth con la “mercantilización” del sector y resaltan las diferencias por subsector público y privado. De este último, si bien manifiestan los déficits, también reconocen las diferentes estrategias que se despliegan para mantener la comunicación con los usuarios:

Mercantilización. No lo puedo ver de otra manera. Hace poco vi en una red social que podías sacar un turno para ir a una guardia. Eso es como un contrasentido. El tipo dice “Me voy a reservar un turno en una guardia, así cuando voy no espero”. Está bueno eso de no esperar, pero, en el fondo, te está mostrando un sistema de salud profundamente caótico y desigual, y vos no podés hacer una consulta programada porque los tiempos son malos, y también hay una cuestión de inmediatez de este último tiempo, donde nada puede tardar y todo tiene que ser inmediato. (V, 38)

Si lo pienso en mi trabajo en lo público me parece de otra galaxia. Donde yo trabajo ni siquiera hay computadoras, y, de siete días que trabajo, cinco no tenemos luz. O sea, si tengo que pensar en implementarlo en el ámbito público, me parece que es de otra galaxia. En el ámbito privado, fue una de las cosas que, cuando empecé a trabajar, me llamaron la atención: todo está súper avanzado. En el hospital hay una prueba piloto de telemedicina […]. Yo no me sumé porque tengo mis… No sé, todavía no estoy tan convencida de que pueda asistir a alguien haciendo una videollamada o algo así. Pero, bueno, con mis pacientes del hospital tenemos una vía de comunicación que no implica que me tienen que venir siempre a ver, hay un sistema de radiomensajes o de mensajes en el portal de salud, y hay cosas que por esa vía se pueden solucionar, y me parece que es beneficioso. No se cuán cómoda me sentiría yo trabajando solo con eso. (M, 36)

Otro aspecto de esta representación negativa es el señalamiento de la “amenaza” que las tecnologías implican para los médicos y el sistema de salud:

[…] las tecnologías todavía son vistas como una amenaza […] a una organización de poder que el médico tenía desde su saber y que ahora es más compartido. Y que incluso una persona con una situación particular puede saber mucho más que vos en el consultorio por el acceso a la información que hay. Y a veces el sistema de salud no lo toma como una fortaleza, no sabe cómo manejarlo […] los médicos y las médicas no podemos transformar eso en una fortaleza, en cómo trabajar con las personas desde el conocimiento de las personas […] son dos visiones diferentes. (V, 31)

Reflexiones

Los médicos entrevistados conocen (las prácticas) y desconocen (el concepto) eHealth o eSalud. El asombro generado por la pregunta inicial sobre representaciones sociales, la duda sobre el contenido de la respuesta y la escasez de sentidos y significaciones de algunos términos son indicadores del desconocimiento conceptual. Las representaciones sociales de eHealth consolidan una representación inicial y, en línea con la hipótesis principal que guio el trabajo, están centradas en las posiciones sobre la tecnología en general –sus posibilidades y consecuencias para la sociedad, el sistema de salud y la práctica profesional, incluidas las relaciones entre médicos y pacientes–. Decimos que son una representación inicial porque los elementos cognitivos les otorgan una solidez “frágil” debido a que, por un lado, están inmersas en un proceso cambiante, y también incierto, como lo es el tecnológico-digital-algorítmico, y, por otro, porque además cambian las situaciones específicas en las cuales ese proceso es puesto en práctica en la profesión médica. No está de más reiterar que las entrevistas fueron realizadas antes de la crisis sanitaria generada por la pandemia de COVID-19, que vinculó de una manera más directa a los profesionales de la salud con la virtualidad tanto en consultas cuanto en comunicación de diagnósticos.

Dado el peso considerable de las asociaciones referidas a dispositivos tecnológicos, a la vez recientes y pertenecientes a diferentes etapas, una mirada teórica desde lentes sociotecnológicos contribuiría a profundizar el análisis representacional.

La frontera entre las dos primeras representaciones mencionadas es difusa. Ya sea que los términos asociados sean enumerados (representación tecnológico-informativa y enumerativa) o acompañados por una valoración (representación tecnológico-valorativa positiva), ambas representaciones –sin referencias críticas– se acercan en lo que respecta a las posibilidades y los beneficios de los cambios tecnológicos que les permiten acortar tiempos de consulta, hacer seguimientos, obtener información, etcétera. Se trata de posturas inclinadas hacia posiciones celebratorias de la tecnología, sin que ello implique la presencia de posiciones tecnofílicas. El perfil de ambas representaciones es similar: fuerte presencia de médicas mujeres, de los profesionales más jóvenes (hasta 39 años) y con menor número de años de ejercicio profesional (10 o menos).

Si bien consideramos necesario diferenciarlas en el análisis correspondiente a este estudio exploratorio, también consideramos que esa construcción de sentido (positiva), expresada a través de los beneficios y aportes de eHealth, tenderá a unificarse en una única representación. Los datos de otra pregunta sobre los cambios provocados por las tic, formulada de manera guiada, indican que estos son considerados positivos para diferentes instancias y actores, en este orden: el campo profesional, el médico, el campo de la salud, la sociedad en general, el paciente y las relaciones entre médicos y pacientes.^[8]

A diferencia de las anteriores, la tercera representación contiene apreciaciones negativas sobre distintos planos: el ejercicio profesional, el tipo de atención ofrecida, el contraste entre la consulta virtual y la formación recibida basada en el contacto cara a cara con el paciente y el cuerpo; las brechas en el sistema de salud; y las críticas más generales de carácter social y político. Es una representación crítica, no tecnofóbica. Es una representación minoritaria que carece de un perfil definido respecto de las variables sociodemográficas consideradas, si bien se advierte en los profesionales que se desempeñan en el subsector público del sistema de salud.

No se observa una reinterpretación del contenido central a través de las entrevistas ni el establecimiento de excepciones. No obstante, sí se registran omisiones. No aparecen referencias a marcos normativos y políticas públicas sobre tic, ni tampoco a los derechos del paciente.

Las representaciones sociales no se apoyan en el marco de una controversia definida. No obstante las valoraciones, los beneficios atribuidos a eHealth coexisten con las dudas que despierta. La presencia de matices a lo largo de la entrevista deja entrever que eHealth asombra a los médicos participantes del estudio, pero no los interroga.

Volviendo a la mirada teórica inicial, la última reflexión apunta a diferenciar si, para los profesionales entrevistados, las representaciones sociales delineadas conforman el contenido de eHealth o son el resultado a partir del cual definen sus posiciones frente al tema. Pensamos que la respuesta no consiste en optar entre una u otra opción como si fueran excluyentes. Son, a la vez, contenido y resultado de un “proceso de cambio” con un horizonte difuso respecto de las prácticas en el ejercicio profesional e inciertas consecuencias sociales y en los sistemas de salud, que invitan a seguir explorando nuevas dimensiones de eHealth en distintas especialidades médicas, en equipos de salud y, sobre todo, en pacientes. Pero también a seguir explorando empíricamente y a reflexionar conceptual y teóricamente las dimensiones tecnológica y simbólica de la formación de saberes de sentido común a partir del entramado comunicacional (cara a cara, grupal, institucional, mediático, en redes y plataformas virtuales) del siglo xxi.

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