Alicia Stolkiner

Buenos días, por aparte de la presentación formal, quiero compartir una escena para que dimensionemos a Alicia Stolkiner, al menos para nuestra profesión y disciplina. Recuerdo una escena justo antes de la pandemia y puedo nombrar otra casi justo después. En donde estaba la Facultad de Independencia, nosotros tenemos la sede ahí en Independencia. Independencia cortada por una asamblea de estudiantes y docentes, y Alicia hablando en el micrófono frente a todos y todos cantando “Alicia decana”. Eso fue maravilloso. Eso habla de la legitimidad que tiene Alicia a pesar de cuestiones que todos sabemos que tienen que ver con cuestiones políticas que atravesamos, pero, a pesar de eso, habla de la legitimidad que tiene Alicia.

Otra de las escenas que puedo contar, que fue bien gráfica, es que Alicia se estaba por jubilar y el último teórico se hizo en la facultad cerrada. Se realizó en la plaza justo en frente de tu casa, Pablo, en la plaza al lado de la sede de Yrigoyen. Nosotros tenemos dos sedes, Independencia e Yrigoyen, al lado de esa plaza. Último teórico de Alicia Stolkiner en la plaza. Plaza llena y cortando por esa plaza sale a Yrigoyen y 24 de Noviembre. También cortaron las calles. Recuerdo esas escenas y digo: “Bueno, eso es Alicia Stolkiner”. Perdón por la ontología.

Alicia Stolkiner: Gracias por la presentación, pero quizás lo más valioso de esta trayectoria es que la segunda cátedra de Salud Pública y Salud Mental, en cuyo diseño participé en la reforma curricular de 1985 y que dirigí desde 1988, es un colectivo que sigue funcionando bien sin mí. Y creo que lo fundamental de cualquier persona es generar y promover formas colectivas que no necesiten de liderazgos definitivos, que vayan construyendo sus propias formas de gestión. Y el multitudinario teórico final de despedida fue promovido también colectivamente e institucionalizó algo que ahora repiten otros colegas y cátedras: la ceremonia de despedida. La Facultad de Psicología no tenía un ritual de despedida a los profesores que se jubilan, aunque parezca extraño en una facultad destinada a nuestra disciplina. Me alegra que se haya institucionalizado algo que es valioso desde el punto de vista de la subjetividad de las personas… Esas son las huellas que eventualmente uno deja en la carrera universitaria, en el trabajo académico, no solo se trata de producción de conocimientos y transmisión, se trata de acción institucional. Huellas.

Cecilia Calloway: Ahora voy a lo formal. Obviamente, Alicia es psicóloga. Hace muy poquito le dieron el doctorado honoris causa por la Universidad Nacional de Mar del Plata. Bueno, es diplomada en Salud Pública, doctora honoris causa de la Universidad de Entre Ríos. Bueno, como ella dijo, es exprofesora titular regular de Salud Pública y Salud Mental. Ella creó esa cátedra desde el 85 hasta el 2021. Ese fue el último teórico. Por eso les decía, todavía cerrada la facultad, en la plaza. Profesora del doctorado internacional y de la maestría de Salud Mental Comunitaria de la Universidad Nacional de Lanús y de otros poblados del país y el exterior. Investigadora categorizada, tipo uno, expresidente de la Asociación Internacional de Política de Salud, exmiembro de la coordinación de ALAMES, y la Asociación Latinoamericana de Medicina Social. Coordinadora del equipo interdisciplinario auxiliar de la justicia de la CONADI y de la Secretaría de Derechos Humanos, y directora de la Maestría en Infancias y Juventudes con la Universidad Autónoma de Entre Ríos.

    

Alicia Stolkiner: Muchísimas gracias por la invitación. Un saludo para los que están presentes y para los que participan de manera virtual. Espero podamos dialogar una vez que termine. Si bien pertenezco al campo de la salud/salud mental, consumos problemáticos no es mi especialidad, pero sí podría decir que es casi una especialidad analizar las formas en que las sociedades gestionan las problemáticas de salud-enfermedad-atención-cuidado, las políticas en salud y las políticas en salud mental. En nuestra trayectoria de investigación, hemos trabajado con un método que consiste en articular tanto los niveles macro, meso y micro como dimensiones metódicas de análisis de los procesos como lo económico, la institucional y la vida cotidiana. Eso ha sido parte de los proyectos de investigación, pero en mi práctica personal, pese a dedicarme a políticas en salud/salud mental, nunca he abandonado la práctica clínica. Creo esta última provee una experiencia que permite no olvidar la singularidad de los tránsitos de las personas, de los sujetos, más allá del estar configurados y atravesados por determinaciones sociales en sus procesos de salud-enfermedad-atención-cuidado y en sus procesos de subjetivación.

Les voy a plantear los objetivos que espero cumplir en esta exposición. Nuestra insistencia va a ser, siguiendo la Ley Nacional de Salud Mental, colocar las problemáticas del consumo en el terreno de las problemáticas de salud y no en el terreno de las problemáticas de seguridad. Y entonces, ¿cómo hacemos para terminar de relocalizar en el terreno de la salud mental una problemática que durante mucho tiempo fue abordada en general de manera judicial y penalizante? Es una de las cuestiones sobre la que vamos a hablar, y eso implica reconocer también lo que significa hoy la problemática del consumo inclusive a nivel geopolítico. Este camino nos conduce a hablar de sociedad, consumo y sufrimiento psíquico. El tipo de subjetividades actuales. Suelo dar un ejemplo para eso respecto de que las problemáticas del consumo, tal cual como se nos presentan, son una característica de nuestra época y cultura actual. Alguna vez, en México, haciendo un trabajo en terreno con alumnos en una zona muy aislada, yendo a una comunidad donde una sola persona hablaba español, la persona que nos llevaba en un bote a la isla nos ofreció unas semillas alucinógenas. Entonces le pregunté si ellos las usaban normalmente, y él me contestó: “Nosotros no, solo dos o tres veces en la vida y orientados por un chamán. Es una búsqueda que uno hace cuando utiliza esto, pero se las ofrezco porque ustedes la usan para divertirse”. Le pregunté entonces qué usaban ellos para recreación, y dijo que alcohol. Y en realidad, el alcoholismo configuró un problema de los pueblos indígenas durante la conquista y luego de ella, aunque el alcohol existía previamente^{[1] [2]}. Fue la droga de la conquista.

Hay sustancias que han acompañado momentos de la historia, momentos de dominación, por ejemplo, el tabaco existía ancestralmente en América, pero el tabaquismo y su masificación se combinaron con la Revolución Industrial. Sin embargo, probablemente nunca ha habido una cultura y una sociedad como la occidental actual, donde haya semejante necesidad de consumo de sustancias psicoactivas para tolerar, sostener y atravesar la vida. Y eso requiere de una comprensión de la complejidad del problema y de respuestas que no se pueden reducir exclusivamente ofreciendo tratamiento a los consumidores, y mucho menos ofreciéndoles castigos o punición.

Desde el uso del término “toxicomanías” hasta “consumos problemáticos” o “adicciones”, hay un pasaje conceptual en el que se mezclan conceptos y procesos de estigmatización ligados a los mercados ilegales y procesos de naturalización que están ligados a los mercados legales. Lo primero surge del enfoque punitivista, que se institucionaliza con la guerra contra las drogas en el 71 y sigue con la guerra contra el narcotráfico. El modelo fracasado más persistente y costoso. Lo segundo surge de la naturalización social del consumo problemático de alcohol, tabaco, sustancias medicinales psicoactivas que inclusive tienen o han tenido propaganda libre. Vamos a hablar un poco de eso y también de los modelos de asistencia y respuesta diferenciando el que se centra en el abstencionismo del abordaje integral en el marco de cuidados de salud que incluye la reducción de daños. Estas son más o menos las temáticas que voy a tratar de que abordemos.

Hace pocos meses estuve invitada a una reunión en la comisión de “narcotráfico y adicciones”, en el Congreso de la Nación. El nombre de la comisión me llamó la atención, porque, por un lado, está el debate sobre el narcotráfico, que es inseparable de la existencia de sustancias ilegales y de la función geopolítica de la guerra contra el narcotráfico inaugurada por el presidente Richard Nixon en 1971, y, por otro, el problema que nos convocaba, que era discutir la legislación y el abordaje de las “adicción” y consumos problemáticos. Volviendo a la reunión de la comisión, algunos/as de los participantes cuestionaban la Ley Nacional de Salud Mental, a la que acusaban de no ser adecuada para atender adictos, y pedían una ley específica de adicciones. Comprendo que algunas de las personas que intervinieron eran madres que desesperadamente tratan de evitarles daños terribles a sus hijos y que, no por defecto de la ley, sino por falta de implementación de ella, no han recibido el soporte y la asistencia necesarios. Pero lo extraño es que se desconocía, aun en las intervenciones de algunos profesionales, que existe una ley para consumos problemáticos, la ley 26.934 o Ley IACOP- Plan Integral para el Abordaje de los Consumos Problemáticos, sancionada en 2014 y que se encuentra sin reglamentar, por lo cual está sin ejecutar.

Voy a tomar como referencia esta ley, que merece ser leída, para plantear algunas diferenciaciones teóricas y conceptuales. Tomemos su definición de “consumos problemáticos”, nos dice:

A los efectos de la presente ley, se entiende por consumos problemáticos aquellos consumos que –mediando o sin mediar sustancia alguna– afectan negativamente, en forma crónica, la salud física o psíquica del sujeto, y/o las relaciones sociales. Los consumos problemáticos pueden manifestarse como adicciones o abusos al alcohol, tabaco, drogas psicotrópicas –legales o ilegales– o producidos por ciertas conductas compulsivas de los sujetos hacia el juego, las nuevas tecnologías, la alimentación, las compras o cualquier otro consumo que sea diagnosticado compulsivo por un profesional de la salud.

Como vemos, la definición de “consumos problemáticos” es más amplia que la definición de “adicciones” –a la cual incluye–, no diferencia entre sustancias legales e ilegales, e inclusive reconoce que puede no mediar una sustancia, como en el caso de conductas compulsivas de consumo de cualquier índole o del juego con apuestas. Le agregaría que puede haber búsqueda compulsiva de “sustancias” producidas por el mismo cuerpo, como es el caso de la adrenalina. Señalo esta última porque estamos permanentemente sometidos a imágenes y situaciones que provocan producción de adrenalina, a tal extremo que me pregunto si la adicción a la adrenalina no será una de las de nuestra época.

En la definición la ley se centra además en que se trata de sustancias o conductas de consumo que “afectan negativamente, en forma crónica, la salud física o psíquica del sujeto, y/o las relaciones sociales”.

Las diferencias de definiciones conllevan diferencias conceptuales y prácticas. Hubo un momento en el cual se dejó, por ejemplo, de describir el alcoholismo según la cantidad de mililitros de alcohol que la persona tomaba por día y se lo transformó en una pregunta en cuanto a si, alrededor del consumo de alcohol, se le había producido algún tipo de problema laboral, familiar o social. Esa transición transformó la consulta y el diagnóstico desde un enfoque biomédico (cuántos mililitros consume por día en relación con su peso y demás características físicas) a un enfoque psicosocial (“Cuando ha tomado, ¿alguna vez tuvo problemas sociales o familiares, hizo algo de lo cual se arrepintió, hizo algo que lastimó a otro física o emocionalmente, etcétera, y usted piensa que eso sucedió por el consumo de alcohol?”).

En este sentido, los consumos problemáticos pueden manifestarse como adicciones, pero no todo consumo problemático es una adicción. Todas las semanas en las guardias hospitalarias entran jóvenes con intoxicación o coma alcohólico que no pueden considerarse adictos, sino consumidores eventuales excesivos que se ponen en riesgo por esa modalidad de consumo aunque no sea un consumo adictivo. Para complejizarlo, de vez en cuando, en una fiesta electrónica, un/a joven muere o corre riesgo de muerte por el consumo de sustancias, muchas veces adulteradas. En general no se trata de adictos, sino de un consumo absolutamente eventual ligado a la necesidad de intensificar las sensaciones en la fiesta (¿por qué esa necesidad?) y también a la falta de control de la composición de la sustancia devenida de la ilegalidad y, en algunos casos, de deshidratación, a la intención irresponsable de lucro en locales donde cortan el agua de los baños para que los jóvenes deban comprarla.

La adicción, por su parte, es un vínculo particular de dependencia con respecto a la sustancia, y, cuando digo “vínculo de dependencia”, obviamente no me refiero exclusivamente a lo psicológico, entran el cuerpo y lo social. Estoy tratando de señalar que hay una diferencia conceptual entre consumos problemáticos y adicciones, el primer concepto incluye al segundo, pero no se reduce a él.

Pese a que no se niega la dependencia física del organismo con respecto a las sustancias, llegar a la condición de adicción no sucede sin que interactúen dimensiones de lo subjetivo y lo social.

Voy a poner un ejemplo: cuando yo era estudiante universitaria, las anfetaminas eran de venta libre. Inclusive un menor podía comprarlas en la farmacia. Se vendían como medicamentos para adelgazar por reducción del apetito o para mantenerse despierto si se necesitaba estudiar, trabajar o conducir. Los estudiantes universitarios las usaban cuando tenían que rendir exámenes, en general para los repasos finales durante la noche. Pero no hubo una epidemia de adicción a las anfetaminas como es, por ejemplo, la epidemia de consumo de opiáceos en Estados Unidos, hubo algunos contados que desarrollaron adicciones en general porque ese consumo aliviaba sentimientos depresivos. Pero no se las usaba durante las fiestas o actividades sociales. En ese mismo período, una generación completa de mujeres comenzó a fumar cuando la industria del tabaco las señaló como posibles consumidoras y capturó las rebeldías y reivindicaciones emancipatorias para promover el consumo de una sustancia hasta ese momento reservada a los varones. La propaganda que decía “Has recorrido un largo camino, muchacha” y mostraba a las más glamorosas de las actrices con un cigarrillo en los labios fue parte de esa captura de mercado. Nadie niega la capacidad adictiva de las sustancias en sí una vez que el cuerpo las incorpora, e inclusive la mayor o menor vulnerabilidad no solo de cada subjetividad, sino de cada cuerpo. Por ejemplo, la nicotina tiene un nivel de actividad muy importante para la mayoría de las personas.

Lo que estoy introduciendo es la cuestión de la legalidad e ilegalidad y los mercados paralelos. Se trata de una división que no siempre existió de la misma manera, y, cuando se construyó, parece haber sido más por razones políticas y económicas que por razones de salud, así como en algún momento se prohibió el alcohol, “la ley seca” en Estados Unidos, y esto desarrolló la mafia.

Tomemos el caso del opio. Un ejemplo de ello es la guerra del opio, la guerra del opio son dos invasiones que Inglaterra hizo a China, pero no porque China exportara opio, sino porque Inglaterra exportaba opio y China le puso límite a la entrada. Es un fenómeno muy interesante, muy interesante para pensar en la geopolítica actual y sobre todo para pensar en esa imagen que muchas veces nos ha pasado de que los que estaban siempre consumiendo opio eran los chinos, cosa que fue cierto después de la entrada (de los ingleses).

Entonces tenemos sustancias psicoactivas legales: alcohol, tabaco, y una de las que yo creo que empieza a considerarse un problema muy serio, que es el consumo problemático de medicamentos, especialmente los de venta libre (que admiten publicidad) que no aparecen como medicamentos, sino como suplementos alimenticios energizantes, vitaminas, minerales, etc. No se trata de consumos inocuos, lo cual se omite en las publicidades, en las que se les asignan funciones que exceden las que ofrece la sustancia: por ejemplo, que un antiespasmódico intestinal permita “ser” o que un antiinflamatorio y analgésico alivie de la tensión que produce ayudar a los hijos en la tarea escolar. En esas publicidades se naturaliza el consumo y se omiten los riesgos.

Hay conductas compulsivas que se colocan dentro de los consumos problemáticos y no refieren a “sustancias”: alimentos, juegos, uso de tecnología, compras, etcétera. Y consumos eventuales, no crónicos, como prácticas culturales que significan riesgo, como la mencionada ingesta excesiva de alcohol en un momento particular con riesgo de coma alcohólico o la ingesta de alcohol combinada con la conducción de vehículos. Fue necesario un terrible accidente de un ómnibus que llevaba estudiantes secundarios para que se desnaturalizara y regulara el consumo de alcohol de los choferes.

Planteado así el problema, voy a pasar al otro eje: el campo de la salud mental. Cuando hablamos de salud mental, no estamos hablando de un tipo o una forma particular de salud que sería la salud de la mente, respecto de la cual diría Georges Politzer^[3] que es la heredera laica del alma. Estamos hablando de un campo de prácticas sociales que aborda la dimensión subjetiva o psíquica de las problemáticas complejas de salud-enfermedad-atención-cuidado. Entonces, no vamos a negar la dimensión del cuerpo, la dimensión de lo social, la dimensión de lo psíquico, y por eso trabajamos con la categoría sujeto-subjetividad. Giorgio Agamben^[4] dice que una subjetividad se produce cuando el viviente, y ahí pone en contacto la vida, entra en contacto cuerpo a cuerpo con los dispositivos que le ha sido dado atravesar, y entre estos dispositivos tenemos todas las formas institucionales y comunitarias en que transcurre nuestra vida.

Este campo de la salud mental se configuró a partir de la Segunda Guerra Mundial, a mediados del siglo pasado, como modernización, transformación o alternativización al modelo de respuesta que la modernidad había tenido con respecto a la locura, que era el modelo asilar manicomial. El modelo asilar manicomial no es estrictamente el edificio del manicomio, sino un dispositivo en el que confluyó la idea de alienación como pérdida de la razón (base de la idea moderna de sujeto) con una respuesta médica y la reclusión o el aislamiento de la sociedad en nombre de la locura. Este modelo nace con la Revolución francesa y los Estados modernos, y asocia la locura también con la peligrosidad.

De paso, permitió, con esa particular relación entre enfermedad y moral, patologizar lo que la sociedad rechazaba por razones morales o religiosas, por ejemplo, las diversidades de género, que, hasta casi finales del siglo pasado, eran consideradas psicopatologías. Inclusive un médico norteamericano, Samuel A. Cartwright, en el siglo xix, describe un cuadro que denomina “rapetomanía” y caracteriza como un síndrome que solo les sucede a las personas de raza negra, que las llevaría compulsivamente a fugarse de la situación de esclavitud.

No se trata de negar avances que puede haber hecho el pensamiento de la psiquiatría, sino mostrar en qué medida la categorización, la construcción de los procesos de salud, enfermedad, atención desde el punto de vista ideológico deslizado siempre, como diría Giovani Berlinger^[5], a alguna valoración moral, cosa que terminó de mostrar de la forma más cruda en la segunda mitad del siglo pasado, en el ochenta más o menos, con la aparición del HIV.

Voy a insistir en esto porque, en la medida en que el campo de la salud mental se va cuestionando algunas estigmatizaciones respecto a la locura y va aceptando algunas diversidades, el estigma de peligrosidad empieza a recaer fundamentalmente sobre los que tienen consumos problemáticos, especialmente los “ilegales”. En el campo de la salud mental, en este momento hay como un desplazamiento que se va produciendo desde las patologías psiquiátricas clásicas, sin dejar en muchos casos de estigmatizarlas, hacia los consumos problemáticos de sustancias ilegales que quedan además teñidos de una idea delictiva.

La configuración del campo de la salud mental en la posguerra se dio por la confluencia de una serie de factores. Obviamente, la guerra había dejado un montante de sufrimiento y de problemas notable, al que no se podía responder solo con manicomios. Según Emiliano Galende, tres factores contribuyeron a la configuración del campo. El primero fue la configuración de los Estados sociales o de bienestar en la reconstrucción de la Europa de posguerra. Esos modelos de Estado que había iniciado el presidente T. Roosevelt como salida de la catastrófica gran crisis del 30. Basados en la idea de intervención regulatoria del Estado para atemperar las crisis del capitalismo y garantizar condiciones de vida y consumo a la población por vía del empleo. El nacimiento de políticas sociales universales, entre ellas las de salud. Así, Inglaterra establece su Sistema Nacional de Salud, por ejemplo. En estos sistemas se trasparentan esas instituciones supuestamente curativas, los manicomios, donde las personas transcurren sus vidas y que poco muestran como capacidad curativa. A este factor se sumó el desarrollo de los psicofármacos y una expansión de la idea de derechos –plasmada en la Declaración Universal de los Derechos Humanos del naciente organismo de Naciones Unidas y las fuertes movilizaciones por emancipaciones y ampliaciones de derechos de las décadas del sesenta y setenta–. En este marco nacen desde la más radical antipsiquiatría hasta reformas tendientes a brindar atención ambulatoria y comunitaria a quienes antes se mantenía en reclusión. Se desarrolla la psiquiatría de sector en Francia, el Plan Kennedy de Centros de Salud Mental Comunitaria en EE. UU., la antipsiquiatría inglesa, y en 1978 Italia cierra por ley todos los hospitales psiquiátricos.

En la Argentina también desde la experiencia del Lanús hasta mediados de los setenta se desarrollaron experiencias alternativas y se constituyó un movimiento de actores del campo de la salud mental importante. Truncadas durante la dictadura, fueron retomadas luego del retorno a la democracia^[6]. Pero este retorno tuvo también la impronta propia del énfasis puesto en las políticas con enfoque de derechos, y uno de sus productos ha sido una serie de leyes de avanzada en el campo de la salud, entre ellas las de salud mental, puestas en tensión con las dificultades de la fragmentación y segmentación del sistema, y de la tendencia a la mercantilización de la salud, así como de la reaparición de políticas de ajuste y concentración de la riqueza. De resultas de ello, la implementación de estas leyes, que proponen cambios importantes, no fue ni inmediata ni sin demoras. Entre ellas la de salud mental.

Decía anteriormente que la aparición de los psicofármacos para bien o para mal favoreció el control de los síntomas de determinados síntomas, pero, con la aparición de las patentes y el desarrollo del Complejo Médico Industrial Financiero, se trató de expandir el mercado de los psicofármacos desde los pacientes psiquiátricos tradicionales a las personas comunes por malestares de la vida. Cuando en los noventa apareció el Prozac, la droga de la felicidad, se institucionalizó la expansión infinita del uso de psicofarmacología en la vida cotidiana. Es necesario diferenciar entre uso y consumo de medicamentos. El uso se corresponde en una fundamentación diagnóstica precisa y una prescripción adecuada, el consumo es cuando tanto los usuarios como los médicos son compelidos a responder necesariamente con un fármaco de manera fuertemente determinada por la lógica de mercado. En ese pasaje del uso médico de la psicofarmacología al consumo psicofarmacológico, sucedieron eventos como la catástrofe de la prescripción masiva como sedante de la talidomida, que produjo miles de nacimientos con malformaciones fetales entre finales de los cincuenta y principios de los sesenta, o la prescripción de un psicofármaco de acción neurovegetativa a los bebés recién nacidos, la famosa “gotita” para bebes que lloraban demasiado y que se llegó a utilizar de rutina en algunas nurseries. Curiosamente, se contraindicaba para mujeres embarazadas, pero apenas nacían se lo daban a los bebés que lloraban mucho, a los que tenían conductas de queja, etcétera. Es increíble que se produjera una intersección temprana con una sustancia psicoactiva en el vínculo de construcción de la subjetividad. Puede suceder que se acalle el llanto en lugar de responder con reverie a esa llamada inicial que requiere de una respuesta adecuada a un dolor, a una sensación de hambre o de sed, a la angustia del octavo mes, a la necesidad de contención. Ya actualmente hemos visto avanzar sobre edades cada vez más tempranas el uso de psicofarmacología. Esto no significa que haya que tirar los descubrimientos psicofarmacológicos por la borda, ni mucho menos, sino que debemos volver a una idea de uso, no de consumo.

El elemento que tuvo que ver también con la aparición del campo de la salud mental fue la profundización de la idea de derechos, los movimientos emancipatorios anticoloniales, etcétera, de la década del sesenta, la misma Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas después de la salida de la Segunda Guerra Mundial. Este es un paquete que va a terminar produciendo una línea, la más “radical”, que es la corriente de la antipsiquiatría.

En la Argentina, insisto, salud mental es un movimiento social que tiene ya una historia que se remonta al siglo pasado y tiene una rica producción propia de experiencias y herramientas teóricas.

Ahora voy a volver sobre los consumos abusivos de medicamentos de sustancias psicoactivas y que se usan de forma indebida con mayor frecuencia, son los siguientes:

• Los opioides: esta es una epidemia en este momento en Estados Unidos, Canadá por el momento no ha entrado gravemente salvo en algunos sectores. Pero la epidemia de consumo de fentanilo en EE. UU. ha llevado a que la muerte por sobredosis de esta sustancia, que nació en un laboratorio de medicamentos y se difundió en su uso médico hospitalario, sea la principal causa de muerte de la población joven, superando en daño a la heroína y la cocaína juntas.
• Otro tipo de analgésicos o sustancias que entran en el mercado como suplementos nutricionales.Los depresores del sistema nervioso central incluyen tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, y los estimulantes que por lo general se recetan para tratar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, la famosa Ritalina. Esta última se vende ya en una dosis tan alta, que da cuenta de que lo están usando, por ejemplo, en Estados Unidos los estudiantes universitarios.

En Canadá uno de los estados ha tomado una política experimental de reducción de daño con respecto al consumo adictivo de fentanilo, que es directamente atender a la población con suplementos.

Todas las sustancias que mencioné previamente son legales o, como en el caso del fentanilo, nacieron legalmente. En general la división entre sustancias legales e ilegales es arbitraria en relación con los daños producidos. En la Argentina, por ejemplo, siguen siendo más letales el tabaquismo y el alcoholismo que el consumo de sustancias ilegales. Lo que, sin embargo, se convierte en un problema social y político complejo es el circuito y los negocios asociados a la ilegalidad. Los daños que ese dispositivo produce y que tiene una clara función política y geopolítica. Recordemos que la prohibición del alcohol en EE. UU. entre 1920 y 1933 generó desarrollo de grupos mafiosos, violencia y corrupción de fuerzas de seguridad y agentes gubernamentales. También es necesario recordar que muchas de las sustancias que actualmente son ilegales no lo fueron antes. Cuando yo era estudiante, por ejemplo, las anfetaminas eran de venta libre. Inglaterra fue un país productor de opio, y el consumo de este fue parte cultural de la Revolución Industrial. La negativa de China a importar opio produjo dos invasiones de Inglaterra sobre ese país, las guerras del Opio.

En la actualidad la guerra contra el narcotráfico, que ha requerido, además, la criminalización de las personas afectadas por el consumo de sustancias ilegales, forma una trama importante tanto con lo financiero como con lo político y geopolítico, produciendo graves daños en países de América Latina.

En 1971, Richard Nixon inició la guerra contra las drogas. Se pretendía mejorar la salud de los estadounidenses, pero su fracaso ha sido estrepitoso. En 1970, las muertes por sobredosis alcanzaban a uno por cada 100.000 estadounidenses. A finales del siglo xx, esta incidencia se había multiplicado por seis, y en el 2019 las muertes superaban las 20 por cada 100.000. No hizo otra cosa que aumentar. Estados Unidos llega a la epidemia del fentanilo, que es este analgésico opioide, luego de haber invertido durante medio siglo entre un trillón de dólares y 640.000 millones en todo el mundo según distintas estimaciones.

Todo lo que se podría haber hecho por el bienestar de las poblaciones con esta suma de dinero es impresionante. ¿Cuáles son las consecuencias a nivel de América Latina y el mundo?: el sistema de control internacional incentiva grupos violentos y promueve la corrupción en los sistemas de seguridad y de gobierno. Las formas de organización ilegal se combinan con la ausencia del Estado en territorios de poblaciones privadas de derechos configurando poderes paralelos en las comunidades. A nivel financiero se trata de ganancias estimadas en el 2009 en 84.000 millones de dólares anuales, que, por supuesto, entran después en los circuitos legales.

El economista ultraliberal Milton Friedman Milton era partidario de la legalización de las sustancias ilegales. Argumentaba que la prohibición generaba más problemas de los que solucionaba y que se habían invertido miles de millones en una tarea que había fracasado. Según Friedman, la criminalización de las drogas llevaba a un aumento en la corrupción, la violación de derechos civiles y el hacinamiento en las cárceles. También creía que la legalización reduciría el crimen relacionado con las drogas y mejoraría la calidad de vida de los adictos al eliminar el mercado negro.

La guerra contra el narcotráfico en México se inició en 2006 cuando comenzaron los gobiernos neoliberales post-PRI. Eso después del asesinato del candidato a presidente, y, a finales del 2021, habían sido asesinadas más de 250.000 personas y había más de 70.000 desaparecidos, y hasta la fecha tiene territorios conflictivos. Ecuador es ahora un país con un serio conflicto alrededor de la violencia del narcotráfico ilegal, que –entre otras cosas– se ve favorecido por la dolarización.

Lo que logra el proceso de ilegalidad-guerra contra el narco es el deterioro de los lazos comunitarios en su conjunto, la legitimación de la intervención de las fuerzas armadas en conflictos internos, lo que termina tejiendo una trama de ilegalidad por corrupción y la presencia legitimada de la DEA, que también juega a veces funciones oscuras. Rastrear el proceso de la desaparición de los estudiantes de Ayotzinapa en México es casi un ejemplo.

Como decía al principio, una de las condiciones necesarias para este proceso es una fuerte asociación entre consumo y penalización. En la Argentina esto derivó en que una persona podía ser detenida simplemente por portar sustancia para consumo, y, eventualmente, para evitar la cárcel, se le ofrecía como alternativa el tratamiento compulsivo. Esto dio lugar a la existencia de instituciones de internación que no tenían como modelo instituciones de cuidado de la salud/salud mental, sino un tipo de institución centrada en la abstención con, a veces, escasos cuidados generales de salud y sin mucha reglamentación específica. Algunas de ellas han generado espacios donde hubo claramente maltrato y descuido, e inclusive ha habido juicios penales por muertes sucedidas en alguna.

En la Argentina el consumo de sustancias ilegales se rige por la Ley de Estupefacientes n.º 23.737, de 1989, y por una acordada por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, que en el 2009 se expidió en el fallo “Arriola” despenalizando la tenencia para consumo personal, por entender que resultaba contrario al artículo 19 de la Constitución Nacional. De este último depende la situación penalizable, y no siempre es respetado.

Por su parte, la Ley Nacional de Salud Mental n.º 26.657 y las políticas devenidas de sus principios colocan el consumo problemático de sustancias, sean legales o ilegales, en el estricto terreno de la salud y no de la seguridad. Posteriormente, la ley n.º 26.934 del 2014 establecía un Plan Integral para el Abordaje de los Consumos Problemáticos, que se encuentra sin reglamentar.

Existen entonces dos enfoques: un modelo abstencionista centrado en la rehabilitación con internación prolongada en instituciones específicas, y un modelo de atención integral con enfoque social comunitario que incluye la atención ambulatoria en servicios generales de salud y propuesta de dispositivos específicos, incluye estrategia de reducción de daños, pero no se limita a ello. Este modelo, al igual que la Ley Nacional de Salud Mental, no excluye la internación, e inclusive, y siguiendo lo que indica la ley, no excluye la internación involuntaria, pero plantea la necesidad de que esta sea una instancia dentro de una serie de cuidados. A su vez requiere de una regulación de las instituciones de atención, específicamente de las comunidades terapéuticas, que impida situaciones de abuso y maltrato que suceden en muchas de ellas.

Ahora, la internación en sí misma puede ser un dispositivo necesario, pero insuficiente si no se acompaña de atención integral ambulatoria y dispositivos que favorezcan la reinserción. No he visto ningún estudio que muestre cuál es la eficacia que tiene a mediano y largo plazo la simple internación prolongada. Cuando sucedió el lamentable episodio de Chano, fue utilizado en los medios para cuestionar la Ley Nacional de Salud Mental sin recordar que por ella se habían creado, pero no ejecutado, los protocolos de capacitación de las fuerzas de seguridad para intervenir en situaciones de crisis que hubieran prevenido la situación. Pero también quedó claro que el joven ya había tenido varias internaciones, y todo permite suponer que en instituciones específicas. En cambio, lo que mostró es el déficit de implementación de la ley, por ejemplo, la falta de equipos de intervención en crisis que trabajen adecuadamente, además de la dificultad de capacitación del personal de seguridad para intervenir en situaciones de crisis en las calles. O sea, la falta de implementación de la ley.

El modelo de atención integral con enfoque social comunitario incluye la atención en servicios generales de salud y dispositivos específicos, y la estrategia de reducción de daños, pero no se reduce a ello.

Antes de leer esta reflexión, les voy a decir algo que yo aprendí escuchando a los jóvenes y a las jóvenes que usan sustancias en algunos tipos particulares de fiestas. Me refiero a sustancias como éxtasis, algunos derivados de las anfetaminas, etcétera. Muchos de estos jóvenes solamente las consumen en fiestas, no son exactamente adictos, y los daños suelen suceder por alteración de las sustancias o por deshidratación cuando los lugares a donde concurren cortan el agua de los baños para obligarlos a comprarla. Lo que les produce, dicen muchos de ellos, es una felicidad ligada a la sensación de compartir, uno de ellos decía “Es como un momento de querer profundamente a aquellos con quienes se está”, una recuperación de la alegría de lo compartido. Parece extraño que se necesita una sustancia para ello, mucho señala la ruptura de lo gregario en nuestra sociedad, en aras de la idea de promover lo individual en competencia.

Creo que, más allá de la capacidad de generar adicción física de una sustancia, no se llega a la adicción si no es porque se trata de evitar un “dolor insoportable”. Alguna vez un niño en situación de calle interrogado acerca de la aspiración de pegamento dijo: “Aspiro cuando extraño a mi mamá”. Entonces, ¿qué es lo que hace que uno necesite de alguna manera una sustancia para soportar la vida, o en qué estamos transformando la vida? Esa es una pregunta que nos tenemos que hacer cuando hay formas sociales y comunitarias de vida que conviven con las sustancias desde épocas ancestrales y no generaron epidemias de adicciones como nuestra cultura. México es un país donde la marihuana y los alucinógenos son parte de las culturas, pero no había en los pueblos previos a la conquista consumo adictivo, sino ritual o medicinal.

Hasta acá lo que quería comentarles, quiero cerrar diciendo que pensemos muy bien qué tipo de sociedad deseamos, porque las “enfermedades del consumo” no se paran ni con prohibiciones y castigos, ni con medidas exclusivamente asistenciales, se comenzarían a prevenir básicamente si no se promueve permanentemente la ligazón entre consumo y deseo, y si no se fragilizan los vínculos y los lazos societales subordinando la vida a la hegemonía de la competencia mercantil.

    

[Pregunta del público] Hola, gracias, profesora, quiero traer las voces de mujeres organizadas en el último Encuentro Plurinacional de Mujeres y Diversidades, en donde se planteó el hecho de generar proyectos productivos y medicinales a partir de la producción de cannabis. Entonces, en relación con esta concepción biopsicosocial de la salud y con esta forma de producción de cannabis, e incluyendo la estigmatización y persecución de la pobreza, ¿qué opinión y posición tiene usted sobre la construcción de prácticas y discursos que se está desarrollando actualmente en nuestro país frente a la marihuana?

Hay todo un debate histórico acerca del uso de la cannabis, incluso sobre cuando fue perseguido dado que entraba en competencia con algunos modelos de producción textil de Inglaterra que exportaba a América Latina.

El inicio reciente de legalización en la Argentina fue el uso medicinal del cannabis para tratamiento de epilepsias refractarias en niños y ahora hay una extensión al uso, una puede comprar en la farmacia de la esquina de la casa un medicamento para pasarse por un dolor de tobillo que tiene cannabis, un uso que en México era común en los sectores populares desde siempre. Lo notable es que cualquier sustancia puede transformarse en una sustancia de consumo problemático, hasta el alimento. Por cierto, la posición de muchos de los que se oponen a la legalización tiene un trasfondo oscuro: la ganancia que produce la ilegalidad en este caso es notable, porque el cultivo de cannabis es posible aún a nivel doméstico, y, si no fuera ilegal, su precio sería muchísimo menor.

[Pregunta del público] Hola, licenciada, mi nombre es Hugo, en principio agradecerle por su presencia, la esperamos mucho, después quería volver al tema este de la atención entre los dos modelos de abordaje para una persona con problemas de consumos. Yo, como una persona con tratamiento hecho, mi experiencia fue la internación, y para mí, como siempre digo, me ha salvado la vida, me ha permitido capacitarme, estudiar y poder hoy trabajar como terapéutico en adicciones, así que no me parece bueno demonizar la internación terapéutica. A veces es necesario para una persona que necesita.

Yo quiero hacer una aclaración: yo no estoy en contra de la internación, lo que pasa es que la internación es un momento de un abordaje comunitario global. Si no aparece lo otro, esto que la ley plantea, es decir, posibilidades de estudio, de inserción laboral, posibilidades de vivienda, etc., para la mayor parte de las personas, aun con una internación exitosa, puede ser insuficiente. Yo creo que la internación es un dispositivo más, ese es el punto, un dispositivo que puede ser indispensable en un momento, pero que debe formar parte de una continuidad con lo ambulatorio y también requiere de cambiar cierta estigmatización social respecto del consumidor de sustancias, especialmente de las ilegales.

[Pregunta del público] Hola, sabemos que las problemáticas de salud mental y los consumos problemáticos están atravesados por múltiples variables y determinantes sociales. Todo esto plasmado en la ley IACOP, pero estamos en un momento histórico en el que se discuten dos modelos. Por un lado, la perspectiva integral, y, por el otro, la perspectiva de la responsabilidad individual. ¿Se puede hacer una síntesis de ambas?

Son dos concepciones del mundo totalmente distintas; si vos pensás la sociedad con el modelo mercado en competencia individual y sobrevivencia del más apto y que cada uno es responsable de sí mismo, y partir de una idea de libertad totalmente idealista, vos no podés tener una respuesta comunitaria para las problemáticas de salud. Recuerdo al presidente Bush de EE. UU. cuando dijo “Yo fui alcohólico y me recuperé solo, no veo por qué la sociedad debe pagar por ello”. Es una idea que solamente entiende los derechos como derechos civiles y políticos individuales, que el Estado garantiza fundamentalmente de manera negativa impidiendo que me sean privados. Por ejemplo, me garantiza el derecho a la propiedad de mi vivienda. Ahora, si yo no tengo vivienda, es un problema mío. Me garantiza el derecho a la vida por la vía de crear las formas jurídicas y policiales necesarias para que no me sea privada, pero, si no tengo para comer, el problema es mío. Desde esta lógica, siempre que se habla de reducir los gastos del Estado, se coloca entre ellos salud, educación, etc., nunca los gastos de fuerzas policiales o de seguridad que se consideran necesarios para garantizar estos derechos civiles y políticos individuales teóricamente.

Otra cosa es si se piensa en derechos sociales que son derechos de colectivos y se abre entonces a los derechos humanos básicos con relación al derecho a la vida y a una vida digna. Esto ya implica una responsabilidad de cuidado de la sociedad en su conjunto con respecto a cada uno de sus miembros. De la primera concepción, se desprende la frase “Mis derechos terminan donde empiezan los derechos del otro”, aunque nos parece correcta, entraña un riesgo: si el otro es el límite a una expansión de una libertad infinita, esa idea entraña el origen del terror (Eagleton, 2007)^[7], porque, si mi libertad infinita termina únicamente cuando el otro le pone un límite externo, cuanto menos otros haya, mejor, no incluyo a los otros. Hay una frase que dijo el primer ministro inglés y repitió en la Argentina un expresidente, al plantear una política respecto a la pandemia: “Que mueran todos los que tienen que morir”. Lo asombroso de esa frase es que se enunciaba en tercera persona, no decía “Que muramos todos los que tenemos que morir”, el que la enuncia no se incluye, son los otros los que se van a morir. En esa concepción siempre existe la excepción, ese “otro” que no es reconocido como tal.

En la segunda concepción, la enunciación sería “Mis derechos son los derechos del otro y míos en cuanto yo soy el otro del otro”. Entonces, si no están garantizados los derechos del otro, si no existe un modelo de justicia social, lo que aparece como mis derechos son privilegios, y eso es el núcleo de la violencia.

[Pregunta del público] Sobre el tema de la medicación de los bebés o de los chiquitos cuando el Dimaval, me trajo a la memoria cuando a mí, cuando era chiquito, nos daban fernet, era clásico para el dolor de estómago. Y asociando (porque no tiene nada que ver), ¿qué pasa con el tema del fernet en Córdoba, cuando se empieza a asociar el consumo desmedido de una bebida que en ese caso es considerada como algo identitario o de un grupo etario, y si eso, más allá de que es de lo local, también tiene que ver con el consumo de identidad?

Ahí, vos sabés que yo diría que, en el caso de los consumos, así como la coca con fernet es parte de la identidad cordobesa, también alrededor de las sustancias ilegales hay una construcción de identidad. En algunos grupos que se construyen ya en la periferia de jóvenes que, por decirlo de alguna manera, no son invitados a la fiesta de la vida, a los que se les ofrece la idea del consumo en una sociedad que liga el placer al consumo, pero no acceden a él, se va construyendo muchas veces una identidad alternativa, y esta identidad alternativa alrededor de una subcultura gestada sobre la base de las sustancias ilegales. Allí donde se retira el Estado, lo reemplaza algo, y entonces en algunas comunidades el narcotráfico forma parte de la organización y el funcionamiento de la comunidad, y genera identidades en jóvenes. La ilegalidad construye modelos de organización societal que no son, estrictamente hablando, quizás, los modelos más solidarios, etc., que pueden ser muy violentos.

Queremos agradecer mucho a Alicia por acompañarnos, a todas ustedes, a todos ustedes, por estar siempre con esta disposición a la escucha. Vos decías cosas que seguramente ya vieron. Sí, pero no está de más, como esas preguntas, volver a esa definición. Cómo la entendemos. Cómo la pasamos por el cuerpo. Qué pasa cuando hacemos esa pregunta ahora que estamos en la última unidad de la diplomatura y el primer día que por ahí copiamos el número de la ley. Cuál era el nombre de la ley y no sabíamos de qué estábamos hablando. Y por qué eso es importante y cuáles son las consecuencias concretas y los ejemplos que tuvimos en toda la clase, de todos lados de Latinoamérica, en la historia de esto, en cómo era antes, cómo es ahora, cómo van cambiando las normativas sociales las leyes y qué implica pensar que una ley tenga consecuencias sobre la vida de las personas. Son leyes que se construyeron socialmente. O sea, la salud mental es una construcción comunitaria colectiva y en nuestro país esa historia está muy latente y muy, muy vigente, muy en el cuerpo de las luchas sociales. La compañera traía la organización del feminismo a los encuentros plurinacionales de mujeres, esta y otras conquistas que van siendo del pueblo no son tan fáciles de sacar. Alicia contaba esto de la comisión de diputados y las discusiones que se dieron ahí todo este tiempo donde hay grupos que piden cosas realmente muy diferentes entre sí, alguien que está en contra de la ley de salud mental, pero quiere que a su hijo lo internen, o sea, las cosas que fuimos escuchando todos estos últimos años. En este tiempo, se requiere este espacio acá para hacernos preguntas más en profundidad y pensar con otras y con otros, y eso es lo que vamos a hacer en el trabajo grupal, así que de verdad muchas, muchas gracias por este momento, por tomarte este tiempo para ayudarnos a reflexionar más en profundidad a nosotras y nosotros.

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