Sebastián Holc
Buenos días a todos. Vamos a presentar a nuestro docente invitado del día de hoy. Es psicólogo, se llama Sebastián Holc. Es docente de la UBA desde el 2005 y actualmente es director de Prevención y Promoción en Salud Mental y Consumos Problemáticos, de la Subsecretaría de Salud Mental, Consumos Problemáticos y Violencias en el Ámbito de la Salud del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, y, además, es coordinador general de la diplomatura Salud Mental y Derechos Humanos de la UNPAZ. Y hoy nos va a hablar de adolescencias y juventudes con relación al consumo problemático.
Buen día a todos, a todas. ¿Cómo están? En primer lugar, quiero agradecer a los que organizaron esta oferta formativa y a Feduba en particular por la invitación. Cuando largaron, me acuerdo de que había un montón de inscriptos, y es un buen termómetro para saber que hay mucha gente interesada en pensar en cómo intervenir en la problemática de los consumos.
Pensé en organizar la clase de la siguiente manera: por un lado, presentarles brevemente la reforma en materia de salud mental que estamos realizando en la provincia de Buenos Aires, para luego poder describirles una experiencia en materia de prevención de los consumos problemáticos. Quizás es un poco más que una experiencia, porque ya es un programa lo que quiero presentar, que se llama “La salud mental es entre todos y todas”. Digo que es un poco más que una experiencia porque el programa consiste en unos talleres de salud mental que luego voy a profundizar, y ya hemos alcanzado más de 60.000 pibes y pibas y es una política pública porque ya tiene un volumen de personas y una cantidad muy grande de pibes y pibas que pasaron por el programa. Quiero decir que quizás tiene una dimensión mayor que una experiencia, lo que actualmente conocemos como una simple experiencia en un territorio específico.
Quería aprovechar para decirles que hoy, a las 11 de la mañana en La Plata, la Subsecretaría de Salud Mental está presentando por primera vez una guía, unos lineamientos, para el abordaje de las problemáticas de los consumos problemáticos, “para el abordaje integral de los consumos problemáticos”, así se llama de forma más precisa. Así se llama la guía en la que participaron muchísimos actores que están en el tema en la elaboración, con una mirada crítica sobre el funcionamiento y la accesibilidad del sistema de salud y la forma en que se piensan y abordan los consumos problemáticos, las adicciones. Con algunos ejes y algunas propuestas de cómo vamos a ir trabajando los próximos años. Con una mirada desde la reducción de riesgo y daño, con una fundamentación que argumenta las razones por las que asumimos esa mirada y lo que implica trabajar desde el sistema de salud con esa perspectiva.
Quería empezar contándoles lo siguiente: cuando nosotros asumimos en diciembre del 2019 la Subsecretaría de Salud Mental, con Julieta Calmels como subsecretaria, empezamos a analizar en profundidad cómo era que se componía el sistema de salud para atención en materia de salud mental y, luego de ese análisis, decidimos hacer una reforma, obviamente acorde a la implementación de la ley. Creo que hoy la provincia de Buenos Aires lleva a cabo la reforma en materia de salud mental más importante que se haya hecho en Argentina, en términos de la inversión, en términos de cómo se viene transformando la forma de abordar los problemas en salud mental, lo que nosotros llamamos “transformar el sistema de atención”. Cuando arrancamos, les doy algunos números, teníamos, por ejemplo, 1810 personas internadas en los hospitales neuropsiquiátricos. La provincia de Buenos Aires cuenta con cuatro hospitales neuropsiquiátricos monovalentes, lo que se conoce como manicomios, tres bastante grandes que son el Cabred, en Open Door, Luján, el Esteves, en Lomas de Zamora, y Alejandro Korn, Melchor Romero, en La Plata, y un cuarto que es el Taraborelli, en Necochea; que es un hospital más pequeño, pero que fue y es un hospital de referencia también en materia de salud mental para toda una zona o región de la provincia.
La provincia de Buenos Aires tiene una particularidad: hay 18 millones de habitantes, con una heterogeneidad muy notoria. Por ejemplo, yo trabajo también en la problemática del suicidio en el área de Buenos Aires, entonces creamos una comisión interministerial, donde hay bastantes ministerios de la provincia que trabajamos en conjunto, donde planificamos, ejecutamos, y llevamos adelante determinadas políticas vinculadas a la prevención, al abordaje de la problemática del suicidio. Uno ve el mapa de la provincia, y cuáles son los rojos, las zonas donde hay más suicidios y donde la tasa es mayor, que no es lo mismo que la cantidad de suicidios porque la taza se construye cada 100 mil habitantes. Por ejemplo, en bastantes localidades del interior, la tasa de suicidio es bastante mayor comparada con el conurbano. Ahora, uno ve los números totales y hay más suicidios en el conurbano que en el interior. Digo esto como un modo de ejemplificar que la distribución poblacional, la distribución de recursos, y la distribución en general de la población de la provincia de Buenos Aires es muy heterogénea, es muy compleja. No es lo mismo la Zona Sur que la Zona Norte del conurbano, no es lo mismo la Zona Oeste. Realmente la provincia tiene composiciones poblacionales, culturales, económicas, etc., muy diversas.
Eso hace que, cuando uno construye una alternativa en salud, una propuesta en salud, planifique y ejecute una política pública en salud, tenga que tener siempre presente esta heterogeneidad, la composición del territorio. Por lo tanto, complejiza aún más lo que uno puede pensar como una política pública –que nosotros a veces criticamos– de escritorio. Es decir, personas que se sientan a planificar sin tener en cuenta la particularidad del territorio. Llevamos cuatro años de gestión; para mí, es realmente la transformación más importante que se hizo en la historia del país, por las dimensiones que tiene la provincia y por lo que estamos pudiendo hacer. Hay que entender que nosotros lo que queremos construir es un sistema. Lo que queremos es que las distintas partes que componen el sistema puedan entender cuáles son los alcances de cada uno de esos dispositivos, cuál es la articulación que tienen que realizar con otros dispositivos; porque uno de los ejes, que inclusive está en la guía de consumos, y que a nosotros nos parece crucial, para la atención en materia de salud mental o consumos problemáticos, es la continuidad de cuidados.
En salud mental heredamos un paradigma y una lógica de trabajo que es lo que se conoce como “lógica manicomial”, que se ancla en un modelo, lo que se conoce como “modelo médico hegemónico”, que planteó un modo de entender la salud mental e inclusive los consumos problemáticos. Ya se ha escrito mucho sobre esto; la salud mental tiene sus raíces en el campo de la medicina, en el campo médico, y, por lo tanto, en el campo de los diagnósticos.
Eso hizo que, en general, el campo de la asistencia o atención en materia de salud mental se proponga intervenir, como efecto de esta lógica manicomial, con dos dispositivos “clásicos”, el consultorio y el manicomio o la internación en un espacio o dispositivo exclusivo para salud mental. Puede ser una clínica, un hospital monovalente o manicomio, se trata de un dispositivo en el que las personas que tienen un padecimiento agudo reciben un tratamiento de mayor complejidad. Entonces, tenemos a menor complejidad el consultorio y a mayor complejidad la internación. Bien médico, como se darán cuenta. Ahora bien, lo que define si una persona con un padecimiento en salud mental tiene que ser atendido en un dispositivo de mayor complejidad es si el dispositivo de menor complejidad puede resolver o no ese padecimiento. Si no se resuelve, la alternativa es la internación. Es una lógica donde, en el medio entre la atención en un dispositivo de consultorio y la internación, casi no hay ni dispositivos, ni propuestas, ni estrategias, ni formas alternativas de llevar adelante un tratamiento, un acompañamiento, una mirada y escucha de cuidado en este caso sobre las personas que pueden tener algún consumo problemático. Esto es lo que heredamos como modelo existente en toda la Argentina y en particular en la provincia de Buenos Aires.
Sin embargo, en todo el país, y muy presente en la provincia, hubo movimientos alternativos que proponían una salud mental comunitaria, y esas personas, a veces nucleadas en grupos específicos de trabajo, fueron creando diversos dispositivos alternativos. Gente muy valiosa de los que muchos de ellos y ellas trabajan hoy con nosotros en la gestión y ocupan lugares importantes. La reforma que nosotros estamos haciendo en la provincia de Buenos Aires no la podríamos hacer sin toda esa experiencia previa que llevaron adelante distintos colectivos que fueron construyendo la base de lo que hoy hacemos.
Y la reforma tampoco podría llevarse a cabo sin la decisión política y la inversión que se está haciendo en esta materia, y eso se lo debemos a Axel Kicillof, el gobernador, y al ministro de salud, Nicolás Kreplak. Axel es alguien que conoce sobre el campo de la salud mental y está al tanto de la reforma que estamos realizando, nos acompaña mucho, y, el 10 de octubre, vamos a realizar una jornada en la Universidad de Lanús. Una jornada muy grande con trabajadores y trabajadoras de toda la provincia, donde va a estar presente el gobernador, presentando lo que venimos haciendo para construir un sistema de atención en salud mental centrado en una perspectiva de derechos.
Entonces, les decía que, sobre esa lógica manicomial que heredamos, nosotros tenemos que construir un sistema alternativo, un nuevo modo de atención en la provincia de Buenos Aires en materia de salud mental y consumos. Esa nueva modalidad tiene que construir un sistema que tiene en principio tres patas o tres ejes. Vieron que la Ley de Salud Mental tiene una definición clara, nos dice que, en materia de salud mental, las internaciones tienen que llevarse a cabo en los hospitales generales. Esto parece una decisión arbitraria, ¿por qué se decide que la salud mental tiene que atenderse en los hospitales generales? Es que la salud mental tiene una historia con las internaciones y la vulneración de derechos muy importante. Yo entiendo que ya han visto cómo los manicomios se convirtieron en lugares de encierro, exclusión y una alta vulneración de todo tipo de derechos. Que se aplique una internación prolongada por años es, en materia de derechos, una cuestión muy compleja, pero nos llevaría un tiempo largo de la clase interiorizarnos en este tema.
Como les decía, en la provincia de Buenos Aires, contamos con cuatro neuropsiquiátricos públicos. Lo que hicimos fue crear un programa que se llama Buenos Aires Libre de Manicomios, y lo otro que hicimos fue crear la Coprisma. La Ley de Salud Mental promueve que las jurisdicciones, las provincias se adhieran a la ley y que no sea una adhesión solamente simbólica, y, por lo tanto, insta a que se repliquen a nivel provincial, por un lado, el órgano de revisión y, por otro lado, la Conisma, que a nivel provincial se denomina Coprisma. La nación ya lo tiene a nivel nacional, en donde participan asociaciones de usuarios, diferentes asociaciones civiles, donde están distintos ministerios. Su función es la de planificar y ejecutar políticas interministeriales en materia de salud mental, políticas públicas intersectoriales en materia de salud mental y consumos; y cualquiera que se adentra un poco en las problemáticas de salud mental, en una población con muchas vulneraciones como lo es la que se atiende en el sistema público en la provincia de Buenos Aires, a los diez minutos no tiene ninguna duda de que solo atendiendo “clásicamente” en el consultorio no puede resolverse buena parte de las problemáticas que se asisten en ese dispositivo. Dentro de la Coprisma, generamos dos comisiones de trabajo, una vinculada a la transformación de los hospitales neuropsiquiátricos, y otra vinculada a la problemática del suicidio. En la provincia de Buenos Aires, varios ministerios nos juntamos habitualmente para pensar, planificar y ejecutar políticas interministeriales para la transformación de los neuropsiquiátricos.
En los manicomios no había puertas en los inodoros, ni puertas en las duchas, se duermen en pabellones de entre 25 y 30 personas, se aplica una lógica que va erosionando la subjetividad y toda capacidad deseante. Tengan en cuenta que hay un promedio de internación mayor a diez años. Cuando nosotros asumimos, eso es lo que hicimos en el programa Buenos Aires Libre de Manicomios, un diagnóstico del estado de situación de los hospitales neuropsiquiátricos, en términos estadísticos, con respecto a la cantidad de personas que había internadas. Nos encontramos con gente sin DNI, con gente apátrida, es decir, que no sabía su nombre, ni su apellido, y no tenía nada; había que construirle una historia, una vida ahí, junto a la persona, y todo esto, como decía el compañero, en una estructura edilicia muy linda pero muy abandonada, en casi todos los hospitales, dependiendo obviamente de la época en la que se construyó. Los neuropsiquiátricos se transformaron en uno de los lugares de vulneración de derechos más grande de la Argentina. Yo vengo a contar todo lo que está cambiando.
Les decía que nosotros nos encontramos con un promedio de internación de más de diez años, había personas con más de 30, 40 años internada. Se imaginarán que, en un promedio de diez años, está tirado por la borda cualquier criterio clínico de internación. No está ahí internada por un criterio clínico de internación después de diez años, lo que hay son otros factores y razones que determinan esa internación. Muchas veces son factores sociales, económicos, no tener a dónde ir, una cuestión de vivienda e ingresos, y siempre vinculado a no haber podido construir una red de apoyos. Y hay una cuestión, este es un capítulo para mí de los más importantes que nosotros estamos viendo en la provincia de Buenos Aires, hay que saber externar. Para internar hay que saber externar. Externar no es que se acabó el tiempo de la internación. Eso es para determinadas personas que tienen a dónde ir, que pueden estar contenidas y acompañadas en una red. Porque lo otro que estudiamos es que las personas que no quedaban internadas durante mucho tiempo seguido salían y volvían, por lo cual, como les dije al principio, uno de los conceptos o ejes rectores de la reforma que nosotros estamos haciendo es el de la continuidad de cuidados. Que, en salud mental y consumos problemáticos, podamos construir continuidad de cuidados, y no una lógica de derivación según la complejidad con la que nos encontremos. Que haya continuidad y que esa continuidad pueda realizarse donde las personas habitan su vida, en sus lugares, en sus comunidades con sus redes.
Hoy estamos con aproximadamente la mitad de las personas internadas que cuando ingresamos a la gestión. Realizamos muchísimas externaciones. Hay no recuerdo si 183 o 187 casas asistidas. Lo que hicimos fue, con otros ministerios, por ejemplo, el Ministerio de Producción, el Banco Provincia, con el Ministerio de Trabajo, y los ingresos propios de los usuarios, generar distintas alternativas económicas para los usuarios y usuarias, y para solventar las viviendas; para que puedan habitar lo que nosotros llamamos “casas asistidas”. Es decir, como dice la ley, son dispositivos de alta complejidad en materia de salud mental, porque tienen un componente de acompañamiento y de apoyo necesario según las circunstancias que tengan esas personas. Se juntan cuatro o cinco personas, comienza todo un proceso de externación en el interior del hospital. Tengamos presente que la gran mayoría de las personas que están internadas en los hospitales neuropsiquiátricos no se quiere ir, imaginen que llevan diez años o más en una rutina institucional que aplasta toda deseabilidad, están sobremedicados, etc.
Ahora bien, hace mucho tiempo que existen algunas organizaciones de profesionales y gente comprometida que vienen realizando un trabajo muy distinto a esto que yo les estoy diciendo, y nosotros tomamos una decisión muy importante, políticamente hablando, revalorizamos a esos programas alternativos a la internación, como el PREA, como otros programas o proyectos que existían al interior de los hospitales y que trabajaban sin un gran apoyo político, económico, pero que siempre le metieron con mucho esfuerzo, con mucho compromiso. Digo “revalorizamos” porque empezamos a darles apoyo, a escucharlos y ver qué habían construido y que estaba bueno acompañar y construir. Hemos nombrado como directores de los hospitales a gente que venía con esa trayectoria, y esa es una decisión de la más importante creo, porque es gente que viene ya trabajando en el hospital en materia de externación y apoyos.
Otra decisión que tomamos es cerrar definitivamente el pase a los pabellones de larga estadía, o crónicos; es decir, nadie que se interne hoy en la provincia de Buenos Aires, en un hospital neuropsiquiátrico público, puede pasar a un pabellón de larga estadía o crónico. ¿Por qué no pasan más? Porque están un tiempo en internación, el tiempo que ese tratamiento requiere, y se buscan alternativas de externación, de regreso a la comunidad.
Ahora falta la otra parte: si se externaron más de 800 personas, ¿qué hicimos en los espacios donde estaban internadas esas personas en los hospitales? Tenemos polos educativos culturales, armamos teatro, convenios con las universidades donde se da la carrera de acompañante terapéutico, de enfermería, de otro tipo de carreras. Nosotros, como acto político y simbólico, siempre que vamos con el ministro, cerramos un pabellón y nos trasladamos a las casas asistidas, donde esos usuarios se encuentran viviendo. Ya a las dos, tres, cuatro semanas, uno puede ver cómo las personas cambian absolutamente al poder estar en una vivienda donde van a comprar pan a la mañana, donde cocinan, donde se hacen la cama, donde Fulana le puso mucha sal a la comida y está enojada por algo, etc. Es realmente muy conmovedor ver los cambios profundos en las personas que se externan.
La cuestión edilicia la vamos transformando con una concepción: abrir los hospitales a la comunidad. Por ejemplo, en un pabellón, hace poco, en Alejandro Korn, decidimos colocar un dispositivo para atención de salud mental de infancias y juventudes; un dispositivo abierto. En el Cabred, que tiene no sé cuántas hectáreas de verde y un sector importante parquizado muy hermoso, armamos un paseo aeróbico, se van construyendo distintas alternativas socioproductivas, con turismo, con diferentes ministerios o sectores del Estado, pensando cómo intervenir en una política pública de apertura de esos hospitales a la comunidad.
Luego nos vimos en la necesidad de trabajar con los hospitales generales. Cuando nosotros arrancamos, había 84 hospitales, ahora hay 86, porque hay algunos municipales que fueron pasando a provincia; 86 hospitales provinciales, algunos muy grandes, esos hospitales enormes que hay en Mar del Plata, Bahía Blanca, y otros menos grandes. De ochenta y pico, cuando nosotros asumimos, eran muy pocos los que atendían en materia de salud mental, y mucho menos los que internaban en salud mental. Y porque acá estamos en una diplomatura de consumos, imaginen que mucho menos hospitales son los que aceptaban atender consumos problemáticos. Hoy los ochenta y pico hospitales que tenemos en la provincia de Buenos Aires atienden en salud mental, hay equipos, servicios, hicimos ingresos de equipos interdisciplinarios que trabajan vespertinamente. Son 114 personas que trabajan desde las 14 horas hasta la noche. Esa es otra gran discusión, si necesitamos más y nuevos hospitales o si necesitamos que también se abran los hospitales a la tarde, más hospitales a los que podamos ir a las dos de la tarde y que haya personal para atender. El hospital tiene que ir hacia una institución que se organice en función de la demanda, y no al revés.
Aumentamos en un 65 % las camas disponibles para salud mental en la provincia de Buenos Aires en los hospitales generales, y esto es una decisión política, una decisión de gestión. ¿Qué les pasa a los hospitales generales cuando internan en materia de salud mental? Tienen muchas dificultades a la hora de pensar estrategias de externación para esas personas que tienen problemas de vivienda y de inclusión social. Por eso insisto en que la salud mental haya anclado en un paradigma de salud y en que la intervención sea desde un paradigma de salud únicamente, muchas veces también ha construido dispositivos más parecidos a otro tipo de problemática que las problemáticas propias que se presentan en salud mental, al menos en el sistema público de atención.
Entonces, el problema principal que tienen es que se les dificulta externar a los hospitales generales. Cuesta establecer estrategias de externación para aquellas personas que requieren una red de apoyos y continuidad de cuidados. ¿Qué es externar? La persona está bien, mejoró, puede llevar su tratamiento ambulatoriamente. Esta es la definición clínica. Pero después está la vida de la persona: dónde vive, con quién vive, en qué barrio, si tiene trabajo, teletrabajo. ¿A dónde puede ir a vivir? Y ahí aparece la tercera pata de las tres que mencionaba al principio, que es sumamente importante, que son los dispositivos con base en la comunidad, los dispositivos que cumplen una función, primero de apertura, de acceso. Tienen que estar abiertos buena parte del día y la comunidad tiene que verlo como un espacio accesible. En Brasil tienen hasta camas donde la gente puede ir a dormir, no como internación, la gente puede ir a dormir, descansar, luego por ejemplo de unos días con fuerte consumo. ¿Qué son estos dispositivos? En primer lugar, tienen que tener un vínculo con los hospitales, porque es fundamental que los hospitales puedan contar con esos dispositivos para que la persona continúe su tratamiento. Y de ese modo, el sistema de salud pueda pensar cómo intervenir en la trayectoria de esa persona. Porque la otra opción es una lógica de derivación clásica donde, resuelta la gravedad que hizo que una persona sea internada, se deriva… pero no se sigue qué pasó con esa persona. Y en ese esquema los dispositivos, hospitales, etc., están sueltos y solo articulan para derivarse. Algo muy distinto es que se puedan construir articulaciones con seguimientos, continuidades, acompañamientos más cercanos.
Hablaba con un compañero de cátedra que está en el hospital haciendo la residencia, hospital de CABA, él estaba muy contento con la residencia, yo le dije: “Internan en ese hospital general, ¿no? ¿Dónde internan?”. “En el Borda”. “¿Y ustedes después siguen con el caso?”. “No”. No tienen ni hecha la pregunta en algunos lugares, y la pregunta acerca de cómo armar una trayectoria por el sistema de salud, construir un sistema, es decir, de cómo los dispositivos tienen que vincularse entre sí, cómo es esa continuidad de cuidado, tiene que estar de algún modo garantizada, porque, si no, es volver a empezar. Ahí cumple un papel la historia clínica. Los dispositivos con base en la comunidad tienen que tener talleres donde las personas puedan realizar actividades culturales también, espacios terapéuticos, pero que puedan tener un componente de inclusión social y de armado de redes en la comunidad. Tiene que haber trabajadores que entiendan esta lógica. Y mucho de esto se hace con acompañantes terapéuticos operadores, etc. Por eso, en la provincia de Buenos Aires, sacamos la matrícula de acompañamiento terapéutico. Es decir, el Ministerio de Salud reconoce a los acompañantes terapéuticos y los inscribe dentro de él, que es otra acción que llevamos adelante en la provincia.
Para contarles un poco cómo estamos pensando el sistema, abrimos 18 centros comunitarios, desde cero, están en licitación otros 12. La Subsecretaría de Salud Mental de la provincia de Buenos Aires tiene una particularidad, que es que, como viene del campo de las adicciones en una época donde se trabajaba el paradigma de las adicciones –ahora vamos a ver qué significa un poquito esto–, tiene una cantidad de dispositivos más parecidos al primer nivel de atención, dispositivos en toda la provincia de Buenos Aires, más de 180, donde en general se hacía atención clásica. Digo “en general” porque también hay lugares donde tienen una trayectoria de experiencia comunitaria, de diálogo con las escuelas y otras áreas de gobierno, con asociaciones en los barrios, con clubes, etc., para atender problemáticas que puedan provenir de esos espacios.
Ahora quería presentarles una política pública que estamos haciendo y que acompaña toda esta reforma más estructural, por así decirlo, y que tiene un componente muy importante, que es de la promoción en materia de salud mental, ya que el área de salud va a realizar acciones de salud mental, de promoción o de prevención inespecífica, como también se dice, a donde se encuentran los pibes y las pibas. No los esperamos, vamos a donde están ellos. Y el tema de los consumos problemáticos es uno de los temas que surge en esos encuentros con ellos. No es el que sale más a menudo, pero sí lo han traído muchas veces.
El programa tiene un punto de inicio muy ubicable, en marzo del año 2022, el gobernador recibió a los centros de estudiantes de escuelas secundarias y, luego de escucharlos, se comunicó con nosotros, con el Ministerio, y nos dijo que le plantearon una gran preocupación por la salud mental de los compañeros y las compañeras. Para mí, esto es una novedad histórica, no estaba, no existía; las adolescencias, las juventudes demandando salud mental en primer lugar, y existe en todo el país, no solo en la provincia de Buenos Aires. Yo participo de los Cofesama nacionales vinculados a la problemática de suicidio, y en esas reuniones cuentan las provincias sobre sus programas de suicidio, cómo van laburando. Una vez que nosotros presentamos este programa, empezaron a hablar de que en las provincias también viene ocurriendo esto de que los estudiantes demandan salud mental. Después habrá tiempo para analizar qué significa esta demanda, porque es una novedad, hacer una genealogía que nos pueda orientar un poquito acerca de cuál es la historia y qué discursos están presentes en el tipo de demanda, y qué hay detrás, para que las adolescencias hoy estén presentando en primer lugar esta preocupación.
Ahí nos pusimos a laburar, nos juntamos con el Ministerio de Educación de la provincia, con la Dirección de Secundarios y con la Dirección de Psicología Comunitaria y Pedagogía Social, que tiene a cargo los equipos de orientación en las escuelas, que son equipos interdisciplinarios bastante heterogéneos también, que cumplen distintas funciones. Nos juntamos y tuvimos muchísimas reuniones. Fue bastante complicado al principio, porque leíamos –a mi entender un poco equivocados– como trabas ciertas formas de organización de educación. La provincia es enorme, y Educación tiene miles de escuelas y tiene una forma de organización con muchos eslabones territoriales, y a nosotros nos costaba comprender todo eso, pero creo que lo hicimos, y ellos entendieron la forma de organización del sistema territorial y lo que estábamos proponiendo, y creo que ese entendimiento y respeto mutuo nos llevó a poder superar ciertas diferencias y trabajar articuladamente a diario. Nosotros teníamos claro dos cosas en esas reuniones:
- una: que queríamos ir a escuchar a los pibes a las escuelas, a que nos digan qué les pasa, cómo se sienten,
- dos: que queríamos que fuera un espacio cuidado, que el dispositivo que íbamos a construir tuviera un encuadre, un encuadre que fuera cuidado para los pibes y las pibas.
Para que tengan una idea de la dimensión del programa, llevamos cerca de 60.000 chicos que pasaron por los talleres en las escuelas, el programa se llama “La salud mental es entre todos y todas”. Si ustedes buscan en la web de la Subsecretaría, pueden encontrar el programa, los fundamentos. Hay dos documentos, el segundo incluye las actividades que vamos realizando con los pibes y las pibas en las aulas, que son actividades que inclusive los talleristas y las talleristas van renovando. Es un documento dinámico, a medida que vamos dialogando con los pibes en estos espacios de los talleres, vamos actualizando los materiales. Son materiales que surgen de la experiencia, y eso es muy valioso. Es un documento con vida propia ya, porque lo están trabajando en otros lugares del país.
¿En qué consisten estos talleres? Vamos de a dos, una dupla, en general, tratamos de que sea un profesional y algún estudiante de los últimos años de alguna carrera afín o acompañantes terapéuticos. Previamente a realizar los talleres, nos reunimos con el área de educación correspondiente a un distrito en particular, que es el territorio donde vamos a estar desplegando los talleres. Nos reunimos con autoridades de educación, supervisores de área, directivos de las escuelas, con los equipos de orientación de la escuela, preceptores, y les pedimos que en esa reunión estén algunos referentes para los pibes y las pibas. En esas reuniones les explicamos en qué consisten los talleres, y la necesidad de poder reunirnos luego de que los implementamos, para poder así trabajar con la institución escolar los emergentes que ahí surjan. Puede ser que tengamos que realizar algunas derivaciones a un equipo tratante, y ahí ponemos en marcha lo que llamamos una “derivación cuidada”, que es que la escuela pueda acompañar ese proceso para que un pibe o piba acceda y llegue al turno que se le asignó. Es parte de lo que llamamos “continuidad de cuidados”. Poder reconocer los actores existentes y armar una estrategia acorde.
Con respecto a los referentes en las escuelas, puede ser un preceptor, una preceptora, un docente, alguien que funcione como referente. Obviamente, nos gustaría que los pibes lo decidan. Nos lo dicen las autoridades de la escuela quién es el referente. A veces nos enchufan más un vigilante o una vigilante, que alguien referente para los pibes. Alguien que la escuela coloca ahí porque tiene algún temor, ya que somos un equipo externo a la escuela y se genera un espacio no controlado por las autoridades, etc. Tenemos que mejorar ese aspecto para que de algún modo sean los pibes quienes elijan a ese referente o referenta.
El primer año que salimos a hacer talleres, en el 2022, trabajamos con terceros años, porque eran los que empezaban la presencialidad en tercero luego de la pandemia, y fue muy acertada esa decisión, lo propuso Educación, porque iniciamos en la segunda mitad del año y nos encontramos con bastantes grupos de pibes y pibas que no hablaban entre sí. En la primera semana, vamos un lunes a tercero A y la semana siguiente volvemos a tercero A, pero ya no vamos un lunes, para no quitar el horario de Matemáticas, vamos un martes, o miércoles, jueves, y, después de la semana siguiente, volvemos a ir con tercero A otro día de la semana. Si es necesario, vamos una cuarta vez a tercero A. Es importante esto porque respetamos la trayectoria y planificación académica.
Yo siempre digo que es un programa bastante atrevido con respecto a las lógicas tradicionales, vamos a hablar de salud mental a las escuelas, y las escuelas abren la puerta para hablar sobre la salud mental de los pibes y las pibas con ellos.
Hacemos toda esa programación, que es una grilla, un quilombo, son Excel lleno de colores… Imaginen que ya alcanzamos 80 municipios. Primero ingresamos duplas que trabajan exclusivamente haciendo estos talleres, y después, a todos nuestros centros provinciales de atención en la provincia, los CPA, que yo les mencioné antes, los invitamos a que hagan talleres también en las escuelas. Es decir, que nuestros trabajadores, aparte de hacer atención en los consultorios, salen al territorio a hacer talleres. Los centros nuestros tenían y tienen un vínculo histórico con las escuelas, un recorrido bastante importante de trabajo. Ese vínculo en general implicaba charlas a las escuelas, más vinculadas al paradigma de las adicciones. Esa es una forma histórica de articulación que el área de salud tenía con la de educación, ir a dar charlas sobre determinadas problemáticas de salud en general. A ese tipo de vínculos, se le suma lo que se conoce como la lógica derivacionista, te mando pibes y pibas para que los atiendan, te mando, te derivo todo lo que vos puedas agarrar. Es una lógica que esconde la posibilidad de que la escuela pueda acompañar determinados sufrimientos en salud mental porque se apoya en la idea de que solo puede ser abordado por especialistas, cuando hay determinados cuidados y acompañamientos que se pueden realizar en las escuelas, hasta diría que está bien que ahí se realicen porque es donde los pibes están y pasan su tiempo. ¿O vamos a seguir insistiendo en que recurran a un dispositivo de atención para todo tipo de sufrimiento? Cuando ya sabemos que las adolescencias no tienen buena pregnancia a los tratamientos individuales clásicos.
Le sumaría también una lógica de construcción de diagnósticos. La escuela produce diagnósticos en salud mental. Precisa de los diagnósticos para poder entender los padecimientos, pero luego eso se transforma en un límite, en una barrera para animarse a poder intervenir, acompañar, cuidar y afrontar esos sufrimientos de los y las pibas. Y todo esto es parte de las lógicas que intentamos subvertir con mucho esfuerzo.
Charlamos con los pibes dentro de la escuela sobre lo que les pasa, cuáles son sus atravesamientos, sus sufrimientos o fuentes de malestar. También sobre lo que ellos consideran que puede servirles para tener una mejor salud mental. Por ejemplo, los cuidados de carácter más colectivo, hablar con otros sobre lo que les pasa. Poder acompañarse y cuidarse entre compañeros. Hablamos mucho sobre los autodiagnósticos de TikTok, los desarmamos para poder abrir eso que el diagnóstico cierra como sentido.
Hoy hace unas semanas fue Axel Kicillof a un colegio en Avellaneda, donde fue a escuchar, con el ministro de Salud y de Educación, a los pibes que habían pasado el año pasado por el taller. Yo, que formé este programa, estaba bastante nervioso porque no sabía muy bien cómo iba a ir, qué iban a decir los pibes sobre el programa. No solo se largaron a hablar, sino que lo hicieron casi todos los que habíamos convocado. Les digo algunas frases que sintetizan lo que fueron diciendo: “Tiene que ser un programa que sea para todos los años y tiene que darse todos los años, que tiene que instalarse más que tres o cuatro encuentros, no alcanzaron”. “Yo no hablaba con nadie y pude hablar”. “Yo, a partir de lo que dije sobre mi familia, pude hablar mejor con otros y me siento mejor”. “Yo me di cuenta de que no era el único que se sentía solo. Había un montón de compañeros que se sentían así”.
¿Qué dicen los chicos? Primero: autodiagnóstico. “¿Qué tal? Yo soy Sebastián. Bipolar, cumplo con las siete condiciones de la bipolaridad”. TikTok, diagnóstico rápido, autodiagnóstico al instante. La otra cuestión es que el diálogo con los adultos aparece en primer lugar, a diferencia de lo que uno podría imaginar; por lo menos en mi generación, creo que fue así, nosotros queríamos una suerte de autonomía de los adultos. Cuando menos podían participar, pero eran nuestras cosas, y mejor que no se metieran, autonomía, si tenía la suerte del viaje de egresados, que no fuera ningún adulto. Hoy los pibes piden mayor presencia adulta, pero con una característica, que es que los escuchen, desde una sensibilidad novedosa que ellos tienen. Sensibilidad que permite hablar de los problemas que tenés en tu vida en materia de salud mental, problemas en tu casa, con tus amigos, con tu novia, novio… y los pibes pueden hablar de esto con otros, lo hacen grupal y abiertamente. Pueden hablar mucho de lo que les da ansiedad. Obvio, no todo. Pasó un montón que, cuando los pibes se escuchan, quizás se sorprenden porque no sabían que a tal chico le pasaba tal cosa, pero no se sorprenden de que hablan todos o casi todos de lo que les pasa o lo que quieren decir. Naturalizan que se puede hablar de salud mental, y eso para nosotros es una novedad y una buena novedad porque nos dice que hay una generación sensible que pretende atender eso que los hace sufrir. Nos ha pasado un montón de cosas lindas también. Por ejemplo, hemos tenido algunos que han hablado de la necesidad de entrar en una etapa de transición de género y eso se lo decían a los mismos compañeros en el taller, que alguien diga “Yo no me siento así, me siento de tal manera”, y, a la semana siguiente, volvemos y los compañeros y compañeras habían elegido un nombre nuevo, habían elegido un nombre junto con ella, y todo esto lo presentaban ahí en el taller… Imaginen las talleristas llorando, toda una escena muy emotiva para todos. Nos ha pasado que en un colegio se hizo la campaña de abrazos con un lema que decía algo así como que si estabas mal podés tener un abrazo.
Me parece que los pibes, cuando dicen “salud mental”, cuando demandan por salud mental, lo que están diciendo es también la posibilidad de establecer un diálogo diferente con los adultos, y ellos parten de una premisa que es que les reconozcan determinadas sensibilidades y que no sea juzgada esa sensibilidad como debilidad o dificultad. Me parece que están cuestionando el adultocentrismo desde una posición bastante interesante. Por ejemplo, con la problemática de la violencia de género y el patriarcado, resulta que estamos en una época donde está más claro que ciertos discursos y ciertas prácticas sobre la cuestión de género van constituyendo relaciones de poder. Entonces, vos tenés relaciones de poder de un género sobre otro a partir de las definiciones que se van construyendo históricamente. El adultocentrismo es igual, pero con las diferencias de edad, en principio, hay una pura diferencia, no hay nada más que una diferencia de edad, para que eso se transforme en una relación de poder, tienen que construirse determinados discursos y determinadas prácticas. Por ejemplo, prácticas que se dan en la escuela misma. Los pibes están denunciando un poco eso, y es una movidita que arranca ahora, contemporánea, están denunciando que hay algo de la edad que ellos quieren transitar de determinado modo, como si dijeran “A nosotros nos parece bien sentirnos así, si a ustedes les parece que eso nos hace frágiles, nos importa un ovario, un huevo, problema de ustedes. Ahora después no vengan a demandar determinadas posiciones si no nos escuchan y nos respetan desde donde nos estamos ubicando nosotros, qué sensibilidad tenemos en este mundo y donde queremos ser escuchados y respetados”. No piden alejarse de los adultos, piden presencia, pero bajo ciertas condiciones, que es ir borrando esas relaciones de poder existentes en un supuesto discurso de normalidad.
Bueno… en los talleres sale el tema de los consumos, y nosotros ahí tenemos una posición que tiene que ver con los cuidados, comenzamos a pensar con elles qué prácticas de cuidado ejercen con respecto a los consumos. Es decir, qué entienden por “consumir”, cómo se cuidan, si se cuidan o no se cuidan, con qué vinculan el consumo. Aparece el tema de las autolesiones, bastante más en el campo de las mujeres que de los hombres. Vieron que el suicidio, la “problemática del suicidio”, abarca autolesiones, intento de suicidio, suicidio consumado, y las estadísticas dicen que el 76 % de los suicidios consumados son hechos por varones y el 24 % por mujeres, cuando uno va a ver los intentos de suicidio, es al revés, el 80 % lo realizan mujeres y el 20 % los hombres. ¿Cuál es la explicación? La mujer no sabe ni elegir el método para matarse, lo elige mal. Una lectura bastante pobre y machista. Es como un intento mal hecho. Es cierto que hay algo de la diferencia en la construcción social del cuerpo entre la mujer y el hombre y todo eso, es verdad que algo de esto puede determinar los métodos y no solo la intención. Cuando vos vas a ver las estadísticas, casi no hay autolesiones en las estadísticas, lo que hay ahí son intentos. Entonces, estamos leyendo epidemiológicamente las autolesiones como intentos, y cualquiera que se acerque a ese campo clínico sabe que no son lo mismo. No son lo mismo; hay grupos de autolesionadas en WhatsApp, de todo tipo, es una práctica, es distinto a querer matarse y no lograrlo.
Los pibes presentan el tema de los vínculos, presentan las violencias en las familias, presentan las violencias escolares, barriales, las violencias de género cuando las hay. Como definición, los pibes hablan de lo que les pasa bastante más que los adultos, de una forma considerablemente menos prejuiciosa. Esto es una apuesta muy linda como programa, porque Salud sale a escuchar a los pibes en una clave distinta de como lo pueden escuchar el consultorio o los dispositivos hospitalarios, donde siempre escuchás al pibe explotado de problemas. Nuestro programa intenta también leer una generación, una cuestión más de época, y la escuela abre las puertas para que eso suceda.
Hay una anécdota que me gusta contar, cuando Axel se junta con estudiantes, después nosotros nos juntamos con ellos para ver qué pensaban, etcétera, y ahí empezamos a elaborar un poco la idea. O sea que este es un programa que nace de la demanda de los pibes, primer punto. En segundo lugar, cuando vamos a hablar sobre qué armar, yo les digo “Che, pero ¿cómo podemos llamar a esto que no sea “salud mental”? Porque salud mental está lleno de estigma. A talleres de salud mental en las escuelas no va a ir nadie”, todavía no sabíamos que íbamos a ir a un curso específico, creíamos que íbamos a juntar a los pibes en el patio, no habíamos llegado a todo el encuadre que armamos. Y los pibes nos dijeron que, si íbamos a hablar de salud mental, que se llamase “de salud mental”, que no fuéramos prejuiciosos nosotros. Nos corrieron por izquierda, como se dice. Los pibes hablan, y hablan grupalmente con pares. Y me parece que hay que saber que esto existe, ver cómo trabajar con esta generación.
[Comentario del público] Yo es la primera vez que escucho sobre talleres que hablan sobre esto que decía en las escuelas, solo había visto talleres que hablan de bullying, ciberacoso… y me sorprendió mucho, la verdad.
¿Te sorprende que los pibes hayan traído ese tema de la salud mental como marcando agenda?
[Comentario del público] Sí, la verdad es que sí, porque, hablando como una alumna de… fui a la primaria y secundaria. La verdad es que no veía mucho que esto lo tomaran en cuenta, a los chicos. Y la verdad es que ahora que soy grande me di cuenta de por qué nosotros, como alumnos, no lo contábamos a nuestros padres. La verdad es que mi mentalidad de chico era “Si lo hice bien y aunque me haga sentir mal, ese es mi problema”. Según el adulto, siempre tiene la razón. Y la verdad es que me tranquiliza […] que los chicos ahora están empezando a ver que a veces hay situaciones con maestros y maestras que puedan decirles a los padres. Yo recuerdo haber sufrido una situación donde un maestro estaba golpeando una vez a un compañero mío, y la verdad es que, como todos éramos tímidos, ninguno llegó a decir nada. Es más, hubo muchas reuniones de padres, y ninguno habló de eso. Y ahora, de grande, me estoy dando cuenta de que era porque todos habíamos sido oprimidos en ese momento con la maestra. Quisiera saber si hay […] material y […] en la red o […] la página web para poder recrearlos en el espacio de apoyo escolar.
Bien, dos cositas, así no empiezo por el final. Hay material en la página web de la Subsecretaría de Salud Mental, Consumos Problemáticos y Violencias en el Ámbito de la Salud Pública, porque así se llama de largo. Hay dos materiales, uno que es el programa “La salud mental es entre todos y todas”, que es donde explicamos cuál es el paradigma donde nos paramos, la fundamentación para ir a hacer los talleres, el encuadre que le damos. Es un documento que le dejamos a la escuela. Después hay un segundo documento que es el que yo le decía que es más dinámico, donde hay una sucesión de actividades que hacemos con los pibes, y que es como una suerte de caja de herramientas, le decimos, porque lo que nos empieza a pasar también es que el programa comienza a tener cierto éxito. Fuimos teniendo reuniones con distintas provincias donde lo empiezan a implementar, pero asimismo en los municipios hay mucha preocupación.
Después dijiste algo para mí clave, que los pibes en esta sociedad, cada vez más liberal, creen que el problema es de ellos. Hay algo que te propone hoy la sociedad, el liberalismo, que es que, así como vos tenés que ser la propia empresa de tu vida, y tenés que gestionarte todo el camino al éxito, y queda en vos y exclusivamente en vos el éxito, también queda en vos el fracaso. Todo queda en la responsabilidad del individuo, en este caso de un pibe o una piba. De hecho, hay un candidato actual que enuncia esto, que las personas que tienen problemas de consumo deberían autogestionar cómo resolverlo, ¿por qué el Estado tiene que ir a cuidarlas, a acompañarlas, a tratarlas? Está cada vez más instalada esta idea de que uno tiene que salvarse por sí mismo, y, si tenés algún problema, es un problema tuyo, y la responsabilidad es exclusivamente tuya. Algo que empieza a pasar en los talleres es que, cuando un pibe, una piba dice “A mí me da miedo determinada cosa, y no sé qué, porque me pasó esto”, y la de al lado dice lo mismo, y la de al lado dice lo mismo, pero con alguna pequeña diferencia, y empiezan a ver otras voces que manifiestan algo parecido, no es un sufrimiento tan individual. Los pibes comienzan a ver que a otros y otras les pasa algo similar, y se dan cuenta de que es algo que puede enunciarse colectivamente, y pensar qué estrategias han aplicado distintas personas alrededor de ese problema puede servirles también. Esto es algo que en los tratamientos de consumo se ve habitualmente. Esta cosa de la puesta de la experiencia propia, de lo que pasó.
[Comentario del público] El problema de poder pedir ayuda a un adulto, si pedíamos ayuda a un adulto, por ahí no la íbamos a recibir. Por ejemplo, yo, que tenía una maestra que era violenta, golpeaba a un compañero nuestro, no digamos nada, pero vamos a hacer lo siguiente…
Hicieron mal, hay que pensar, porque es para denunciar y demás. Hay muchas violencias en el colegio, con los pibes hay muchas.
[Pregunta del público] ¿Qué formación tienen los profesionales para las escuelas que pueden llevar adelante salud mental? A los profesionales que están en salud mental en los hospitales, ¿qué formación particular les dan para ver si se sostiene este diseño? Básicamente, lo pregunto porque me gusta poner en el ejemplo de cuando una persona pone un negocio y contrata empleados, empleados de atención al público, y atienden mal o no les importa vender, fracasó el negocio del señor que designó la atención a los clientes. Entonces, la pregunta radica en eso, o sea, muchas veces puede estar muy bien planteado un programa para llevar adelante, pero tal vez no reciben la formación adecuada o no tienen un control sobre el funcionamiento de estos profesionales, puede ser que fracase ese plan ideado para tener éxito.
Me parece bárbara tu pregunta, me parece impecable en este sentido, nosotros eso lo llamamos “transformación de las prácticas”, y en consumos, particularmente en el campo de los consumos y de las adicciones, es uno de los ejes más importantes que hay que desarrollar. En consumos tenemos dos grandes problemas:
- Uno es la dificultad en el acceso y las dificultades que tiene una persona que consume para poder entender como accesible a un sistema que lo atienda, la acompañe, etcétera; y eso nos lo hemos ganado nosotros, los que estamos ahí para acompañar y atender, porque en los hospitales generales no se atendían las problemáticas de consumo, porque generamos una ley que penalizaba al consumidor y no hacía más que estigmatizarlo. Con una ley que penaliza el consumo, ¿cómo le vas a decir después a alguien que se acerque a un hospital a decir “Yo consumo”?
- Segundo, son las prácticas y los dispositivos que se crean para la atención. Las prácticas incluyen los prejuicios, los estigmas y la mala formación que se tiene alrededor de las problemáticas de consumo. Nosotros venimos de un paradigma de muchísimos años prohibicionista en su dimensión política y abstencionista en su dimensión sanitaria. Y no por estar en contra de la abstención como estrategia, la abstinencia puede no ser la única estrategia terapéutica, sino una opción entre tantas.
Así como yo te decía que en la lógica manicomial casi no había dispositivos intermedios. Si funcionaba el dispositivo del consultorio, todo bien, y, si no funcionaba y seguías con una problemática grave, vas a internación o a la deriva, quiero decir que era un problema tuyo que no te adherías al tratamiento, lo que se conoce como “resistencia al tratamiento”. Me parece que la lógica, lo que hay que pensar, es que debemos construir aún más accesibilidad del sistema de salud, mucho más. Estamos mucho más distantes de poder atender la problemática de los consumos en el sistema de salud que de la salud mental propiamente dicha. Y no porque sean problemas bien separables en todas sus dimensiones y determinaciones, sino por una tradición que aún continúa que cree que las adicciones deben ser tratadas en dispositivos bien distintos a los dispositivos existentes en el sistema de salud.
[Comentario del público] Mi hija comparte un espacio en el Colegio Nacional Buenos Aires […] y la verdad es que los chicos se movilizan absolutamente con estos temas sobre el último trimestre, porque el último trimestre hubo dos suicidios, y por algo fue un evento, porque los chicos quedaron muy desencajados, sobre todo los del primer año, por el suicidio de una compañera de quinto año. Nosotros charlamos mucho en casa respecto de esto, yo sé que ella ya estaba atenta, es delegada del curso, se manejan con tres delegados, por cursos se van rotando cada seis meses. Me parece que es una política que llevan adelante que es maravillosa, realmente cuando dice que está muy politizado el colegio en todo y ojalá supieran qué tipo de políticas están enfrentando los chicos.
De cuidados, es un aspecto re importante, nosotros sobresaltamos mucho eso en los talleres, porque son prácticas de cuidado de los propios pibes, estrategias. Por ejemplo, cómo van a los boliches, contaba una tallerista que las pibas habían elaborado un modo de cuidarse cuando van al boliche, una no bebe para estar atenta a las situaciones de violencia que puedan tener el resto de las pibas. Lo inventaron ellas, son prácticas de cuidado colectivas.
