Juan Carlos Ferrali
En diversas partes de esta publicación se efectúan reflexiones y también reparos sobre el término depresión, sus usos y alcances. Los clínicos que trabajamos con pacientes que sufren y acuden a la consulta en busca de ayuda lo tomamos como un problema que requiere atención. Pero la cuestión trasciende los ámbitos de actividad sanitaria y merece su consideración en otros campos (sociología, filosofía, lingüística, antropología, etc.). A tal punto que circula una aseveración: el siglo XX fue el tiempo de la ansiedad y el siglo XXI resulta la era de la depresión. Más allá de discutir el enunciado, podemos tener en cuenta la información que distribuye la Organización Mundial de la Salud. El Día de la Salud del año 2017 estuvo dedicado al lema “depresión, hablemos”:
¿Qué es la depresión?
La depresión es una enfermedad que se caracteriza por una tristeza persistente y una pérdida de interés en actividades que normalmente se disfrutan, acompañada de una incapacidad para realizar las actividades cotidianas, durante al menos dos semanas. Además, las personas con depresión suelen presentar varios de los siguientes síntomas: pérdida de energía; cambio en el apetito; dormir más o menos; ansiedad; disminución de la concentración; indecisión; inquietud; sentimientos de inutilidad, culpa o desesperanza; y pensamientos de autolesión o suicidio (OMS, 2017 hasta la actualidad).
La depresión a la cual se refiere el organismo está de acuerdo con los criterios CIE 10 y CIE 11, que guardan estrecha relación con los DSM 5 y DSM 5-TR. Las estadísticas e investigaciones utilizan estos criterios. En otra parte nos referimos a este asunto, motivo de debates epistemológicos que obligan a normas de intercambio, escucha y aceptación para el proceso de construcción de conocimientos.
Un hecho interesante es que los dos síntomas principales de depresión mayor son: ánimo bajo y anhedonia (incapacidad para el disfrute o interés por las cosas). Pero en los países de América Latina el síntoma principal parece ser baja energía, fatiga o cansancio (Maj, 2023).
Esto supone un desencuentro entre la búsqueda de modelos biomédicos válidos a los cuales se aspira versus la realidad cotidiana dentro de la cual operamos con constructos basados en el lenguaje y la comunicación. Por ello desde finales del siglo pasado se ha renovado el interés por la fenomenología. El foco del estudio son las vivencias experimentadas en la conciencia, y esto es lo que se comunica por medio de la lengua.
En 2023 se publica un novedoso trabajo sobre la experiencia vivida de la depresión. Los autores aclaran al inicio:
Ofrecemos aquí la primera revisión abajo-arriba de la experiencia vivida de la depresión, coescrita por expertos con experiencia y académicos. Los relatos en primera persona dentro y fuera del ámbito médico se examinaron y debatieron en talleres colaborativos en los que participaron numerosas personas con experiencia vivida de la depresión, familiares y cuidadores, en representación de una red global de organizaciones (Fusar-Poli et al., 2023).
Lo interesante es el curso de abajo hacia arriba, que implica ir de la experiencia vivida a la teoría. Se usan los criterios diagnósticos CIE/DSM para la depresión unipolar y se excluye la depresión postparto porque se considera que su naturaleza psicopatológica y fisiopatológica es particular. También queda afuera el duelo.
El material fue ordenado en tres categorías descriptivas generales:
- El mundo subjetivo de la depresión
- La experiencia de la depresión en el contexto social y cultural
- La experiencia vivida de recuperarse de la depresión
La investigación recurre a una metodología ingeniosa y original que permite organizar información en un punto donde personalización y cierta estandarización se hacen posibles. Se advierte una valoración hacia la experiencia de pacientes, familiares y expertos con la depresión, de modo que se articula un método con respeto a la singularidad. Un esfuerzo coral que abre perspectivas hacia el humanismo por el cual abogamos en otros tramos de esta publicación.
Los filósofos se ocupan de la cuestión y tratan de manera directa o indirecta el tema de la depresión, mientras que las ciencias sociales fueron instalando la noción del “giro afectivo de época”.
Veamos una mención precisa al respecto de una filósofa argentina interesada en el problema desde su perspectiva:
[…] el enfoque fenomenológico conlleva la ventaja de enfatizar la experiencia vivida de la depresión, la dimensión fundamental de cómo se siente deprimirse, y de este modo habilita además que se escuchen las voces de quienes han vivido en carne propia la depresión (Prati, 2023).
La autora investiga y publica activamente sobre depresión y confronta con el enfoque de la psiquiatría y las neurociencias de manera enriquecedora y necesaria.
Emociones y sentimientos están decisivamente ligados a la toma de decisión y forman parte sustancial de la economía del comportamiento y de la comunicación política. Promueven consumo, determinan elecciones y participan en torno a cómo gobernar y “ser gobernado”. La sociedad indignada o atemorizada acciona en un sentido. La sociedad deprimida ha perdido deseo y voluntad, deja de hacer.
Parafraseando a Merleau Ponty, somos cuerpo, mente y mundo. Energía que fluye en un sistema abierto e intercomunicado. Es una visión superadora del individuo encerrado entre membranas poco permeables. Esa visión de la subjetividad nos lleva a las corrientes de la cognición encarnada o corporizada. También se denomina programa cognición 4E (embodied, embedded, enactive, extended). Podemos traducir los términos en cognición corporizada, embebida, enactiva y extendida. De manera amplia es razonable decir que la conceptualización pretende entender la cognición como producto de la interacción cerebro/mente con el cuerpo y el ambiente en un formato de tres partes. De esta forma se deja de lado el enfoque del cerebro/mente como computadora que da cuenta de la cognición. La teoría propone una premisa según la cual pensamos y sentimos con el cuerpo, mediado por el cerebro/mente en interacción con el ambiente.
La cognición encarnada es corporalidad, concepto dual puesto que implica el cuerpo vivido o subjetivo y el cuerpo viviente u objetivo. El cuerpo vivido se puede conocer en modo primera persona en la experiencia del mundo y en modo segunda persona cuando el sujeto interacciona con el otro. La tercera persona solo nos permite conocer el cuerpo viviente, el objetivo (Fuchs, 2017).
Pasemos a otro punto que evidencia interés en los ámbitos actuales de la neurociencia. Se trata de la correspondencia entre los estudios metapsicológicos de Freud y los hallazgos de la investigación del cerebro. Tomando en cuenta la depresión, en nuestro caso, se trata de considerar el ensayo Duelo y melancolía (Carhart-Harris, 2008). Es un tema que se mueve entre filos muy delicados y vecinos al paralelismo filosófico. Desde la perspectiva que percibimos está claro que la posición de los autores no significa retornar al dualismo. Así como la neurociencia cognitiva dialoga, comparte y debate con la psicología cognitiva, en este caso se procura algo análogo. Los impulsores de tal iniciativa representan a investigadores formados en psicoanálisis y neurociencia, que aprecian en el modelo teórico freudiano una mayor consistencia cuando lo confrontan con corrientes cognitivas atadas a concepciones computacionales, lo cual es injusto generalizar (Cieri y Esposito, 2019). Hay una cierta vecindad en la propuesta con marcos impulsados por estudiosos importantes de las neurociencias contemporáneas, como Kandel y Panksepp, por ejemplo.
Nos parece razonable la plasticidad interdisciplinaria. Admitamos que la posición ecléctica puede resultar conservadora, pero permite guarecernos durante épocas de alta agitación y preserva el patrimonio de conocimientos. Por ello la propuesta de formato plural en diagnóstico, por ejemplo. Y el respeto hacia las diversas corrientes teóricas que operan en el campo de la salud mental. Cabe advertir que, si bien cambios y rupturas son generados al abrigo del dogmatismo, no hay mayor traba para el progreso que un dogmatismo envejecido.
Durante el lapso entre siglos, Kandel señalaba algo que sería el rumbo de los 25 años siguientes:
Uno de los poderes de la psiquiatría, la psicología cognitiva y el psicoanálisis reside en sus perspectivas. La psiquiatría, la psicología cognitiva y el psicoanálisis pueden definir para la biología las funciones mentales que necesitan ser estudiadas para una comprensión significativa y sofisticada de la biología de la mente humana (Kandel, 1998).
Panksepp acuñó el concepto de neurociencia afectiva, fundado en una obra de investigación extensa y medular sobre la emoción en los mamíferos. Propuso siete sistemas emocionales de origen genético: búsqueda, ira, miedo, lujuria (sexual), cuidado (maternal), pánico (aflicción) por la angustia de separación y juego (júbilo). Identificó redes neurales para cada uno de ellos y produjo hallazgos sobre la depresión, en los que relaciona:
La hiperactividad sostenida del sistema de aflicción por la separación y la fase de desesperación que sigue a la respuesta de aflicción aguda, que se caracteriza por una actividad anormalmente baja del sistema de búsqueda. Por lo tanto, la depresión produce malestar por dos razones, ambas relacionadas con la disminución de los sentimientos de seguridad interna: primero, debido a su relación intrínseca con la angustia por la separación, que nos alienta a formar y mantener vínculos, en particular con las primeras figuras de cuidado, pero también con nuestras parejas sexuales y descendencia y grupos sociales de apoyo; y segundo, porque la depresión nos persuade a perder la esperanza si nuestros intentos de reunirnos con tales figuras o grupos no tienen éxito. De ese modo, nos separamos psicológicamente del mundo (Panksepp y Watt, 2011).
Otro foco de interés en el estudio y tratamiento de los problemas de salud mental son las drogas psicodélicas. La cuestión viene de antaño. A mediados de los años 50 Aldous Huxley publicó Las puertas de la percepción, fruto de sus experiencias con mescalina bajo el acompañamiento del psiquiatra inglés Humphry Osmond, quien escogió el término psicodélico para estos principios químicos por su significado (manifestación de la psiquis). El supuesto de entonces era facilitar el acceso al inconsciente liberando las fuerzas que lo impiden bajo control del yo. Además, se apreciaron beneficios clínicos de forma inespecífica, entre ellos en el campo de las depresiones. El tema fue perdiendo presencia en la agenda de investigación durante la década de 1970 por una conjunción de factores.
El interés reaparece a principios de siglo XXI acompañado por otros elementos, algunos de los cuales venimos considerando:
- El crecimiento de la prevalencia de problemas de salud mental en la población.
- La falta de innovación en las tecnologías de tratamiento acorde con la magnitud de los daños sanitarios.
- Entre las falencias se encuentra la farmacología, que había recibido un empuje significativo en las dos décadas finales del siglo pasado, que despertó expectativas no correspondidas.
- La pandemia de covid–19 acentuó los problemas.
- El desafío que implica un capítulo histórico inconcluso de las ciencias de la salud, como es el devenir de los psicodélicos, enraizado en cuestiones culturales ancestrales y de alto impacto popular.
A todo lo dicho se suman las demandas teóricas que se expandieron en el curso del siglo actual. Mencionamos a Kandel y a Panksepp, quienes publican sus puntos de vista en torno al psicoanálisis y generan un intenso debate, el cual se encuentra en curso (Kandel, 1999; Panksepp y Solms, 2012). Cabe reiterar que en modo alguno pretendemos proponer integraciones o uniones. Hemos hablado del diálogo entre neurociencia cognitiva y psicología cognitiva, lo cual ha resultado fecundo. Es verdad que ello facilita la posibilidad de realizar investigaciones aleatorizadas con control. El objetivo de la propuesta busca generar aperturas hacia enfoques del psicoanálisis (Carhart Harris et al., 2014). Si bien se trata de conversar, convivir y cooperar en campos interdisciplinarios para resolver problemas comunes, hay que aceptar límites y barreras.
La investigación con psicodélicos abre expectativas hacia una mejor comprensión y estudio de los trastornos mentales, entre ellos la depresión, y por otra parte su tratamiento por diversos mecanismos. Requiere ensayos clínicos controlados y rigurosos. La diferencia con la experiencia de los años 50 y 60 es el contexto de época y la posibilidad de aprovechar recursos tecnológicos, como la resonancia magnética cerebral funcional. Ello permitió adentrarse en el fenómeno de acoplamiento de la red neuronal por defecto (DMN) con el lóbulo temporal medial (MTL) y consiguientemente las características propias del desacoplamiento que acompañan a los estados de conciencia particulares, como las psicosis, las fases REM del sueño, la epilepsia temporal y los estados psicodélicos consecutivos a la administración de psilocibina en experimentos controlados bajo normas estrictas. Investigando estas cuestiones, Carhart Harris formuló la teoría de la entropía cerebral en los estados de conciencia (Carhart Harris et al., 2014) y la relacionó con el principio de energía libre de Friston (2010). Es un concepto tomado de la física que nos permite entender que la entropía se asocia con la incertidumbre, el desorden y la impredecibilidad. También con la libertad, en sentido físico. Pudo correlacionar el nivel entrópico en los llamados estados primarios de conciencia, de alta entropía, con los estados secundarios, de baja entropía. Los articuló con las nociones de proceso primario y proceso secundario freudiano.
La psilocibina fue ensayada en depresión con resultados similares al escitalopram, por ejemplo. La propuesta respecto a la conjunción de los principios de cerebro entrópico con los de energía libre fue sintetizada en la formulación REBUS (relaxed beliefs under psychedelics) (Carhart Harris y Friston, 2019), cosa que posibilita una comprensión de la psicopatología depresiva con perspectivas de tratamientos promisorios.
Entre nosotros difunde estos desarrollos, desde su propio encuadre, Mauro Centrella, quien lo viene exponiendo en reuniones académicas desde hace algunos años.
A las menciones anteriores se suma la extensa investigación en teorías e hipótesis biológicas acerca de la patogenia en depresión: monoaminas, estrés crónico, neurotrofismo, déficit GABA, neuroinflamación, neurodegeneración, glutamato, genética y otras cuestiones (Pérez Padilla et al., 2017). Podemos sumar el corpus enorme de psicología social, junto con la producción en conocimientos de múltiples y reconocidas corrientes psicológicas relacionadas. Todo acontece mientras el problema crece, la heterogeneidad abruma y las soluciones parecen no acompañar las expectativas y necesidades. La complejidad tiene estas diferentes caras.
La hipótesis del cerebro crítico propone que el órgano trabaja en una transición de fase entre el orden y el caos. En ello parece residir su propiedad maravillosamente creativa y se catapultan las posibilidades de disfunción. En consonancia con los planteos de cerebro crítico, subcriticidad y sobrecriticidad, se encuentra en desarrollo un nuevo modelo teórico de depresión: el de procesamiento predictivo. Según sus postulados, el mundo no se percibe de abajo hacia arriba, del estímulo al receptor-analizador, sino que ocurre en simultáneo con una intervención de arriba hacia abajo, del receptor-organizador al estímulo-mundo. La percepción es una emergencia construida y en este paso reside su posibilidad de error. El depresivo entra en error de procesamiento predictivo ante evidencias presentes y futuras sobre hechos de valencia positiva por su carga mnésica de un pasado de registros de valencia negativa. (Ramos-Grille et al., 2022). Lo anterior es válido para aplicarlo a la exterocepción y la intercepción.
El procesamiento predictivo y la emergencia construida permiten evocar a Peirce con su noción de abducción en el proceso de conocimiento. La abducción es algo así como una inferencia y es discernible de la deducción y la inducción en el acto de conocer. Estos tres procesos lógicos son parte de las clásicas tríadas peircianas, comenzando con las categorías de primeridad, segundidad y terceridad ligadas al sistema pronominal Yo (I), Tú (Thou), Ello (It). Como señala Sebeok, quien emplea el Thou y por eso lo aclaramos, hay un aire llamativo con las tres instancias del aparato psíquico de Freud, si bien nadie refiere que el padre del psicoanálisis hubiera estado al tanto de los trabajos del científico americano (Eco y Sebeok, 1989). Otra tríada fundamental en Peirce es la de signo o representamen, objeto e interpretante.
Tres autores argentinos han estudiado la relación entre las categorías de Peirce (primeridad, segundidad, terceridad) y los registros de Lacan (real, simbólico, imaginario) (Zelis et al., 2007).
Deladalle aborda la semiótica de Peirce como metalenguaje del funcionamiento del signo:
La atribución de un signo a un objeto es un proceso de inferencia (semiosis) por el cual una representación determina en quien la recibe una interpretación mental que consiste en remitir la representación al objeto que esta representa. El análisis de un signo descompone la inferencia en sus tres momentos: representación, interpretación y atribución (Deladalle, 1996).
El lenguaje nos agrupa en la diversidad, lo que da fuerza al enfoque amplio sobre melancolía y depresión, persistiendo en nuestro lugar de escucha clínica, ayuda técnica y concepción humana.
Este intervalo nos posibilitó recorrer algunos parajes del territorio que procuramos descifrar y cuyo cartografiado es arduo.
Momento de pasar al interregno 3.
Referencias
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