Nicolás Basin

El propósito del presente texto es reflexionar sobre los tratamientos combinados, pero dar un paso más allá de lo que cotidianamente entendemos como “tratamientos combinados”. Hay muchas formas de combinar tratamientos, es decir, no necesariamente es psicoterapia y farmacoterapia: combinamos psicoterapia y ejercitación física, a veces también combinamos psicoterapia y rehabilitación cognitiva. La rehabilitación cognitiva la asociamos a trastornos mentales con algún tipo de déficit, como el TDAH o la esquizofrenia, y no proponemos una rehabilitación para el trastorno depresivo mayor (TDM). El hecho de que dos tercios de nuestros pacientes tengan una remisión pobre de los síntomas o, directamente, no tengan remisión sintomática, hace que algunos de ellos, en particular ante síntomas cognitivos, revistan un gran desafío para la sociedad moderna y la discapacidad que implica la depresión.

Hay dos libros de cabecera en neuropsicología: Cognitive Rehabilitation, de Sohlberg y Mateer (2001) y Neuropsycological Rehabilitation, de Bárbara Wilson (2009). En un tratamiento combinado hay que establecer estrategias y metas en las cuales podamos manejar la discapacidad, principalmente aquella vinculada al lugar de trabajo. Sin embargo, si la persona tiene dificultades en su reinserción laboral, probablemente también tenga algún tipo de déficit en las actividades de la vida diaria, que, con frecuencia, es lo primero que se observa en la clínica cuando un paciente llega con TDM. Esto ocurre más frecuentemente ante un episodio moderado o grave, en casos de episodios con características psicóticas, melancólicas o crónicas.

La depresión es uno de los trastornos mentales que tiene mayor prevalencia en el país y a nivel mundial. Por otra parte, en su curso son comunes las recaídas, recurrencias e incluso su cronicidad. En algunas ocasiones, después de los tratamientos −incluso después de tratamientos combinados−, se observan síntomas residuales. Entre ellos encontramos problemas de sueño, falta de energía y síntomas cognitivos.

En este punto, uno de los dominios generalmente afectados en cualquier trastorno psicopatológico va a ser el de las funciones ejecutivas. Existe una larga lista de funciones dentro de ese constructo: planificación, organización, secuenciación, metacognición, memoria de trabajo, cognición social, toma de decisiones, etc. Ahora bien, ¿qué se afecta en el TDM, particularmente? El control inhibitorio, que tiene que ver con la rumiación: los pacientes no pueden parar de “masticar” día y noche aquello que los atormenta. En este sentido, la rumiación consiste en contenidos de valencia negativa que el paciente no puede frenar. Esto genera que la atención voluntaria tampoco se pueda redirigir hacia donde uno quiere porque el proceso interno está “comiendo” todos los recursos.

Por otro lado, también se encuentra alterada la flexibilidad cognitiva. El paciente no cambia la forma a pesar de que, quizás hace meses o años, hace exactamente lo mismo. De esta manera, se rigidiza y cada vez es más difícil intervenir. En el caso de la memoria de trabajo, se encuentra lentificada por la rumiación de base; se afecta la organización, la motivación y baja la iniciativa. Los pacientes saben hacia dónde ir, pero no saben por dónde empezar. El paciente sabe que tiene que hacer cosas, tiene un listado de tareas, pero termina el día o la semana y no lo hace. Incluso en el marco de la activación conductual: le damos al paciente tareas sencillas, y a veces el paciente no las puede cumplir.

Hay otras dos funciones mentales más que están alteradas. Por un lado, la atención, ya que baja el estado atencional. Sabemos que los seres humanos recordamos alrededor de 5 a 7 chunks; hay algunas pruebas donde evaluamos esto y tomamos una curva de aprendizaje: le damos 15 palabras y el paciente las repite. En general, son pacientes que quizás la curva de aprendizaje la hacen bien, pero les cuesta recuperar la información. La memoria de trabajo ahí no funciona del todo bien, y disminuye la atención selectiva y sostenida, principalmente por la rumiación. Con respecto a esto último, cuando decimos atención sostenida, nos referimos, por ejemplo, a estar 10 minutos mínimo sosteniendo la atención en algo. Una persona deprimida con rumiación en algún momento va a presentar un pensamiento de valencia negativa y su atención va a ir hacia otro lado. Por esta razón a veces fallan las intervenciones de atención plena, de manera tal que no son aconsejables para todos los pacientes.

Respecto de la memoria, en general, los pacientes lo que traen es “no me acuerdo de las cosas que hice”. La memoria no se afecta, el almacenamiento está; lo que se afecta es la codificación, por la cantidad de interferencias que tiene la mente. En este sentido, cuando le decimos al paciente una lista de palabras, este no la recupera en el momento. Pero si le damos la lista y le decimos “¿podés reconocer las palabras que te dije dentro de este listado?”, el paciente que tiene depresión puede hacerlo. ¿Por qué trae la información? Porque está almacenada, si no estuviera almacenada no la podría traer. Todo esto para decir que, al mismo tiempo, todos estos procesos están interconectados: procesos atencionales, ejecutivos y de memoria.

Ahora bien, ¿cómo pensamos a los pacientes en el tratamiento neuropsicológico? En rehabilitación, las estrategias de restauración son para los casos leves y las estrategias compensatorias, tanto internas como externas, para moderados a graves. En general, en el TDM podemos establecer estrategias restauradoras o estrategias internas. La restauración consiste en tomar la función ejecutiva que está alterada y tratar de volver a la situación “normal”, es decir, mejorarla o aumentarla. Compensar, por su parte, ya es tomar otra función mental que pueda suplir el déficit de esa función. Por ejemplo, un adulto que tuvo un ACV tiene que compensar la falta de atención o una falla ejecutiva con otros procesos. A diferencia de una persona joven que, quizás, por procesos de plasticidad neuronal, pueda volver a restaurar dicha función. En línea con esto, las compensaciones externas son las que utilizamos a diario todos nosotros en la rutina. Por ejemplo, la agenda, el calendario. Para sintetizar: en individuos con déficits más leves se usan estrategias compensatorias y técnicas restauradoras; para pacientes más graves, se utiliza la modificación del entorno y entrenamiento en rutinas.

El programa de Sohlberg y Mateer (2001) plantea tres puntos claves en el manejo de las funciones ejecutivas (FFEE): el primero tiene que ver con la selección y ejecución de planes ejecutivos. Comprende la capacidad que tenemos de organizar nuestro día o nuestra semana: planificar cualquier actividad que vayamos a hacer, sea ir al banco, ducharnos, organizar una merienda, etc. A veces pensamos que es por falta de voluntad que los pacientes con TDM no lo hacen y, en realidad, es porque las tareas se tornan mucho más complejas que lo habitual. Esto, llevado al extremo, lo vemos mucho mejor en una persona con esquizofrenia, donde las FFEE ya están mucho más alteradas.

En pacientes con menor alteración, se puede ejercitar a partir de consignas que estimulen la planificación y la flexibilidad cognitiva. Por ejemplo: “decime qué harías en caso de olvidarte las llaves de tu casa y tenés en media hora una reunión por videollamada”, o “tenés una familia numerosa y no podés permitirte comprarles regalos a todos, ¿qué harías?”. Esta última pregunta implica un montón de operaciones: tenemos que pensar primero el presupuesto (es decir, cuánto es), pensar cuántos son, dividirlo, si hay gente que se queda afuera y por qué, con qué criterio; diferentes cuestiones que hacemos habitualmente en nuestra rutina y que están vinculadas con las FFEE. Estos ejercicios están sacados del libro, pero la idea es que uno lo haga lo más ecológico posible: que las preguntas anteriores estén orientadas a lo que el paciente hace en su día a día, si no, no tiene ningún sentido porque trabajaríamos solo el aspecto cognitivo.

Otro ejercicio podría consistir en pedirle al paciente: “marcá en este mapa las cosas que tenés que comprar. Tenés que ir al supermercado a comprar leche, manzanas, aceite; comprar artículos de librería; pasar a comprar hilo, pero recordando que la mercería cierra a las 13 h; comprar pan, etc. ¿Qué recorrido harías considerando todas esas variables?”. Hacerlo implica considerar todos esos aspectos o, incluso, que salís con un changuito y es necesario pensar qué es más pesado, qué cierra primero, por dónde conviene pasar antes y por dónde después. El paciente con fallas en las FFEE quizás hace todo eso, pero lo hace de manera poco eficaz porque, cuando llega a su casa, tal vez dice “me faltó esto”. O bien sale, hace 2 cuadras y dice “uy, me pasé por media cuadra donde tenía que ir” y vuelve, cosa que una persona sin tales fallas, si lo planifica bien, hace el recorrido sin equivocarse. Por último, en la práctica con el consultante es posible aislar y corregir dónde aparecen los déficits. Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz (2004) dan una serie de propuestas para facilitar las tareas: realizar un listado y comenzar por las más sencillas y accesibles. Esto es similar a lo que hacemos cuando trabajamos con activación conductual: al inicio no le damos al paciente actividades complejas, al contrario, le damos actividades simples. Y elegimos particularmente aquellas que sean de agrado y dominio, es decir que las disfrute y las pueda hacer. Siempre intentamos tareas sencillas, secuenciadas en importancia y con un orden claro de progresión.

El control del tiempo es el segundo punto. Con frecuencia, los pacientes nos dicen “me levanté a las 10 a.m., me puse a cocinar, me dormí una siesta y se me fue el día”. Muchas veces resulta útil utilizar estrategias compensatorias como alarmas y agendas. No solo para ordenar hábitos −como momentos para comer, dormir, despertarse, entre otros−, sino también para que el paciente pueda precisar cada vez mejor cuánto tiempo lleva cada tarea. Si se propone hacer algo y lo calcula mal, entonces una tarea sencilla como escribir un párrafo le lleva 4 horas −debido a la rumiación y todo lo que fuimos mencionando−, de modo que es necesario mejorar la precisión del tiempo.

El último punto es la autorregulación de la conducta. Aquí se utilizan directamente técnicas que empleamos en psicoterapia: monitoreo y modificación de la conducta. Sobre esto es interesante remarcar que los libros señalados son específicamente de rehabilitación cognitiva, es decir, no necesariamente el psicoterapeuta está formado en neuropsicología. Sin embargo, a veces las intervenciones son idénticas. Por esta razón, si el terapeuta también sabe de neuropsicología, puede tener las dos miradas complementarias sobre un mismo fenómeno clínico.

Lamentablemente, aún queda mucho camino por recorrer en prevención terciaria para la mayoría de los trastornos psicopatológicos. A medida que los tratamientos se hacen más eficaces, también se evidencian sus puntos ciegos, y se deben perfeccionar las intervenciones que reinserten al paciente laboralmente y en la sociedad.

Referencias

Muñoz-Céspedes, J. M. & Tirapu-Ustárroz, J. (2004). Rehabilitación de las funciones ejecutivas. Revista de neurología, 38 (7), 656-663.

Sohlberg, M. M. & Mateer, C. A. (eds.) (2001). Cognitive rehabilitation: An integrative neuropsychological approach. Guilford Press.

Wilson, B. A. (2009). Neuropsychological rehabilitation: Theory, models, therapy and outcome. Cambridge University Press.