Sonia Kodysz^[1]

Este capítulo reproduce una exposición coloquial presentada en el marco de las jornadas académicas realizadas en junio de 2022. Se mantiene el estilo original para preservar la claridad de sus contenidos, de importancia en el mundo actual.

Se calcula que en 2050 una tercera parte de la población mundial va a ser persona mayor (es decir, mayor de 65 años) y que el 10 % de esa tercera parte va a tener más de 80 años. Yo voy a hablar de la depresión en esta etapa de la vida: entre un 10 % y un 15 % de este grupo tiene depresión, lo que es un diagnóstico muy frecuente. No obstante, tenemos que saber diferenciar la “tristeza” de la “depresión”: hay más tiempo de tristeza reactiva porque hay más pérdidas y duelos, lo cual no es depresión. Tampoco el envejecimiento es depresión, los síntomas depresivos no forman parte del envejecimiento, forman parte de la psicopatología.

Para hablar de esto, quiero empezar por los factores preventivos y los de riesgo de depresión en personas mayores, del envejecimiento activo y del envejecimiento saludable. ¿Por qué? La verdad es que los tratamientos a veces son difíciles a esta altura de la vida, por lo cual lo mejor resulta ser la prevención; en primer lugar, la prevención primaria, y en segundo lugar, la secundaria, la detección temprana. La prevención primaria alude a vivir bien, en materia de todo aquello en lo cual uno puede optar por hacerlo, aunque para cada uno “vivir bien” sea algo diferente. En relación con esto, lo que quiero decir es que, si se llega bien a esta etapa de la vida, vamos a ser personas mayores que vivan mejor y, quizás, tengan menos patología: menos depresión y tal vez menos deterioro cognitivo (trastornos muy comunes en esta etapa).

La neuroplasticidad es la capacidad del cerebro para hacer conexiones sinápticas de las neuronas y crecer (o no), frente a distintos estímulos y situaciones de la vida. Así como estas conexiones se pueden arborizar, lo que significa neurotrofismo positivo, podemos tener neurotrofismo negativo. Si bien la neuroplasticidad es mayor en las etapas tempranas, esta ocurre a lo largo de toda la vida; se tiene siempre, y depende de esta flexibilidad del cerebro el poder aprender toda la vida (por eso resulta fundamental la estimulación).

Además de la neuroplasticidad, otro factor fundamental es la microbiota. Se dice que muchas cuestiones que antes eran tomadas como verdades en relación con la enfermedad de Alzheimer hoy no se sabe si en realidad son así, y se empieza a hablar sobre la microbiota. Esta alude a un conjunto de bacilos (millones) que se encuentran en el intestino en un estado de equilibrio. Pareciera que la alteración de dicho equilibrio puede generar alguna inflamación en el cerebro. ¿Por qué sucede esto? El intestino es nombrado como “segundo cerebro” y esto se debe a que se conecta con aquel por el sistema circulatorio, el sistema inmune, los neurotransmisores, el sistema endócrino, las hormonas, los neuromoduladores, etcétera. Parece que todo esto puede generar un estado inflamatorio o un estado en el cerebro, lo cual puede vincularse con el deterioro cognitivo. Cabe destacar que estos estudios fueron realizados en ratones, pero lo que sí se hizo en seres humanos fue ver por imágenes la microbiota de pacientes y compararla con el deterioro cognitivo. Si bien no podemos hacer un reduccionismo (sacar la microbiota del intestino y cultivarla en un medio para saber qué ocurre después no es sencillo), se comparó y observó que la gente que tiene “bien” el equilibrio de esta microbiota tiene menos deterioro cognitivo.

Factores protectores de la salud en adultos mayores

¿Por qué hablamos de factores protectores “de la salud”? La salud mental está relacionada con la salud, para que haya salud es necesaria la salud mental y viceversa. En este sentido, ¿qué es importante para llegar con salud a esta etapa? Resaltamos lo siguiente:

• Ejercicio físico: mejora y previene el deterioro cognitivo y la depresión.
• Dieta: se aconseja la dieta mediterránea (pescado, aceite de oliva, frutos secos, verduras, frutas y se permite el vino en determinadas proporciones).
• Vida social
• Trabajo
• Arteterapia
• Estimulación neurocognitiva: con respecto a los tratamientos de talleres de estimulación neurocognitiva (como, por ejemplo, talleres de memoria), estos son aconsejados para quien no posee una estimulación en su vida diaria. Son necesarios en los casos en los que, por ejemplo, uno no trabaja, no estudia, no lee o se encuentra aislado, de manera tal que no tiene otra estimulación.

Factores de riesgo

En cuanto a los factores de riesgo de depresión en personas mayores, encontramos:

• Edad: es el principal factor de riesgo tanto en depresión como en demencia.
• Enfermedades crónicas
• Aislamiento
• Demencia
• Falta de reserva cognitiva
• Sedentarismo
• Mala alimentación
• Polifarmacia

La depresión a esta altura de la vida está totalmente relacionada con los factores vasculares, tales como accidentes cerebrovasculares (ACV), infartos, problemas cardíacos, problemas de circulación cerebral. Tiene una base orgánica.

En los casos de depresión tardía, es decir, de personas que no tuvieron nunca depresión pero de grandes ocurre un primer episodio depresivo, tenemos que pensar siempre en organicidad ya que existen muchas enfermedades o fármacos que lo generan. A su vez, la depresión vascular (que será explicada más adelante) está muy relacionada con la parte orgánica.

En la depresión de inicio temprano existen más factores genéticos y antecedentes familiares, en cambio en estos casos no resulta tan importante lo genético sino que pueden existir alteraciones cerebrales/orgánicas.

Características de la depresión en adultos mayores

En cuanto a las características de la depresión en esta etapa, podemos decir que es como toda depresión pero con algunos elementos a destacar: los síntomas cognitivos son más frecuentes que en otras edades (un 50 % de los pacientes con síntomas cognitivos van a la demencia a esta edad); las quejas somáticas/síntomas somáticos (pacientes que llegan con dolores y molestias en el cuerpo y en realidad es una depresión enmascarada); la intensidad de la tristeza (a veces no se expresa en la misma intensidad y otras veces sí); ansiedad; insomnio (con la edad disminuyen las horas de sueño) y altas tasas de suicidio, siendo la depresión la principal causa de suicidio a esta edad.

Comorbilidad

En cuanto a la comorbilidad, siempre hay que preguntarle al paciente si tiene alguna enfermedad clínica. La polifarmacia es uno de los grandes problemas; resulta fundamental porque, frecuentemente, el paciente llega con muchos fármacos (para la presión arterial, el colesterol, el corazón, la diabetes, etcétera) y, entre todos ellos, algún ansiolítico. En este punto, podemos ver cómo es posible “tocar”, “quitar” otros, menos este último, porque la adhesión es con la benzodiazepina (más allá de que en esta especialidad no vamos a incidir en lo que prescriben los clínicos). Eso no se puede “tocar” porque en general ya se trae de hace muchos años y es muy importante para el paciente. En este sentido, la polifarmacia impide hacer muchos estudios de investigación: gran cantidad de pacientes vienen, por ejemplo, con “cannabis medicinal” y realmente no se sabe qué se toma. La polifarmacia impide que se pueda ver si esto que toman tantos pacientes sirve o no.

Fisiopatología

En torno a la fisiopatología, vemos que existe una neuroanatomía donde intervienen el hipocampo, la amígdala, la corteza orbitofrontal y los núcleos de la base (cuerpo estriado, etcétera). Todos estos circuitos van a participar en la depresión. La corteza cortico-orbital también forma parte de las demencias (deterioro cognitivo), es decir, con respecto al origen, existe un punto en donde se unen demencia y depresión. Sabemos que la depresión puede ser un síntoma precoz de la demencia: las depresiones con muchos síntomas cognitivos tienen más posibilidades de transformarse en demencias (no quiere decir que siempre lo sean). De igual forma, debemos tener en cuenta las depresiones reactivas y los casos de pacientes que consultan con depresión habiendo tenido episodios anteriormente, lo que constituye una depresión envejecida (ya que es una depresión juvenil y se tiene un episodio de grande). Todo esto es fundamental ya que los tratamientos son más difíciles cuando hablamos de una depresión de inicio tardío.

En cuanto a los neurotransmisores, si bien intervienen la serotonina, la noradrenalina y las aminas en general, también debemos pensar a esta altura en la acetilcolina, el glutamato, el GABA y los factores genéticos (transportador de serotonina). Pareciera que existe una relación con el BDNF (factor neurotrófico, vinculado a la neurogénesis y la neuroplasticidad), el cual en la depresión se encuentra disminuido.

Tanto la depresión como el estrés crónico y el uso prolongado de benzodiazepinas constituyen factores neurotróficos negativos. Aquello que sí podemos considerar como neurotrófico positivo es el tratamiento adecuado con antidepresivos, es decir, cuando los pacientes están bien tratados. A veces, los pacientes preguntan si hace mal tomar por mucho tiempo los antidepresivos y la realidad es que a esta edad no. En general, se dan por bastante tiempo y resulta más delicado sacar un antidepresivo a esta edad que en otras.

Factores inflamatorios y neuroendocrinos

• Aumento de cortisol: con la edad, aumenta el cortisol que circula en sangre.
• Aumento de citoquinas inflamatorias.
• Disminución del BDNF (sobre todo en la depresión)

Depresión vascular

• Muy frecuente en pacientes que han tenido un ACV, infartos.
• Comienzo tardío
• Sin antecedentes de depresión
• Más riesgo de deterioro cognitivo
• Hiperintensidades en la sustancia blanca
• Enlentecimiento psicomotor
• Apatía y anhedonia: en las demencias en general, de origen subcortical, cortico/subcorticales, hay apatía o anhedonia. Entre las alteraciones psiquiátricas posibles en las demencias, debemos distinguir la depresión de la apatía: las demencias pueden acompañarse de depresión e incluso la depresión en sí misma puede precipitar las primeras.

Depresión y estrés

La Dra. Alicia Kabanchik (psicogeriatra) en su tesis doctoral señala que siempre hay un factor estresor que va a desencadenar el deterioro cognitivo en la persona mayor. Asimismo, hay un enlentecimiento psicomotor, de manera tal que incluso a veces se diagnostica el comienzo del deterioro por la marcha, es decir, por las caídas. En este sentido, la caída a veces es una segunda caída, resultado de una caída previa. Cuando empieza a haber varias caídas pensamos que es la segunda, que hay un deterioro.

La recuperación de la caída no es igual que en una persona joven. En estos casos sí puede volverse necesaria la estimulación neurocognitiva como ayuda y es por ello que uno de los talleres preventivos es el de la marcha, cuyo fin es evitar las caídas. Esto último se vincula con la cuestión disejecutiva de estas depresiones.

Apatía y depresión

Apatía y depresión no son lo mismo, la sintomatología es diferente. En la depresión predominan los síntomas de tristeza e hipertimia displacentera.

Polifarmacia

Existen muchos medicamentos que pueden generar depresión, de modo que la polifarmacia es un gran problema. En ocasiones, lo que hacemos es pensar cómo el paciente puede tener menos medicamentos de los que tiene (más que indicar nuevos) debido a la cantidad de interacciones farmacológicas.

Enfermedades que pueden cursar con depresión

• Parkinson: puede cursar e incluso debutar con depresión.
• Alzheimer
• Fractura de cadera: se acompaña de depresión pero, en este caso, como consecuencia. La fractura origina la depresión, pero no hay un mecanismo fisiopatológico. De igual forma, quizás hubo antes un deterioro previo que dio lugar a la caída.

Para concluir este apartado, es relevante destacar que esto se estudia y se considera hoy en día con otra mirada en relación con la edad, y es por ello que determinados temas, como, por ejemplo, el consumo, empiezan a tomar importancia.

Cabe recordar que envejecer siempre es el mejor de los caminos…

Tratamiento

Podemos decir que los antidepresivos en las personas mayores son de gran importancia debido a los efectos secundarios y las interacciones que generan. La eficacia es similar a la de los adultos y jóvenes, pero debemos tener cuidado con las interacciones con otros fármacos dada la polifarmacia y la mayor sensibilidad a los efectos secundarios. A su vez, tenemos que saber que el antidepresivo elegido no debe alterar la función cognitiva, es por ello que las dosis que se dan son menores a las de los adultos: se da la mitad de la dosis y, si el paciente tiene más de 75 años, se da un cuarto de la dosis.

Se ha visto que la depresión en adultos mayores se encuentra subdiagnosticada. El riesgo suicida por depresión es alto y se sabe que los antidepresivos disminuyen dicho riesgo.

La elección de los antidepresivos, entonces, tiene que realizarse teniendo en cuenta, en primer lugar, la seguridad y las interacciones. En este sentido, los IRSS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) son de primera elección, aunque también se suelen utilizar los antidepresivos duales. Los tricíclicos suelen usarse muy poco. En los casos leves de depresión, es mejor solo el tratamiento con psicoterapia (por la complejidad mencionada). Si son moderados o graves, se deben administrar psicofármacos.

Como se dijo previamente, los tratamientos se inician entre la mitad y la cuarta parte de las dosis usadas en adultos jóvenes. Debemos tener en cuenta que en este trastorno suelen existir síntomas de deterioro cognitivo y síntomas somáticos asociados, elementos que contribuyen a que la depresión esté subdiagnosticada.

Antes de medicar, el médico debe solicitar un análisis de sangre completo que incluya las vitaminas, el hierro, entre otros, así como también es necesario pedir un electrocardiograma. Según el consenso de la Sociedad Española de Psicogeriatría, se recomienda mantener el tratamiento con antidepresivos al menos un año luego de la remisión de los síntomas depresivos si es un primer episodio, y, si es un segundo episodio, mantenerlo dos años o de manera indefinida (es decir, de por vida).

Por otro lado, también están las comorbilidades médicas (el otro punto crucial, además de la sensibilidad a efectos secundarios/adversos y la polifarmacia), que resultan fundamentales al momento de la selección del psicofármaco:

• Cardiopatía isquémica o infarto: sertralina (en primer lugar), citalopram o escitalopram.
• Arritmias e hipertensión arterial: sertralina.
• Pacientes anticoagulados: desvenlafaxina o bupropión.
• Pacientes con diabetes: bupropión, escitalopram o citalopram.
• Dislipemias: bupropión, fluoxetina.
• Obesidad: fluoxetina, bupropión.
• Si el paciente perdió mucho peso: mirtazapina.
• Frente a riesgo de hiponatremia (efecto adverso común de los IRSS, por lo que debemos hacer dosaje de electrolitos): mirtazapina o bupropión.
• Dolor crónico: duloxetina en primer lugar siempre.
• Disfunción sexual: bupropión, mirtazapina o vortioxetina.
• Enfermedad de Parkinson: bupropión.
• Deterioro cognitivo o demencia: citalopram o escitalopram, duloxetina, sertralina, vortioxetina o desvenlafaxina.
• Riesgo de glaucoma: sertralina.
• Depresiones psicóticas: debemos agregar un antipsicótico atípico, de segunda generación, debido a que los pacientes mayores tienen más posibilidades de discinesias tardías, extrapiramidalismo y otros síntomas que son posibles de evitar con atípicos, entre ellos, la quetiapina, la olanzapina o el aripiprazol. A medida que mejoran los síntomas psicóticos, se baja gradualmente y se suspende; se trata de dar a bajas dosis.

Otros aspectos que debemos tener en cuenta son la farmacocinética y la farmacodinamia, las cuales son distintas en estos pacientes (por eso mencionábamos que las dosis eran menores). Tenemos que tratar de elegir un antidepresivo que no interactúe demasiado con el P450, así como también saber que el paciente no tiene insuficiencia renal y conocer acerca del funcionamiento de los riñones (realizar estudios, análisis de orina y sangre), corazón y hormonas tiroideas (también a través de dosaje). De igual forma, debemos recordar que el metabolismo en general es más lento, a veces hay menores proteínas en sangre, como las albúminas, por lo cual vamos a tener más droga libre, de modo que es más fácil la posibilidad de interacciones y de toxicidad: más droga libre (sumado al metabolismo lento) implica que puede haber más posibilidades de toxicidad.

La depresión puede ser unipolar o bipolar. Los casos de depresión unipolar, como, por ejemplo, la depresión mayor, de aparición tardía (es decir, cuando ocurre en personas mayores sin haber tenido otros episodios antes) nos llevan a pensar en organicidad. Esto mismo ocurre respecto de la bipolaridad. Cuando hay un paciente con depresión, debemos descartar la bipolaridad/depresión bipolar. Asimismo, debemos tener presente la organicidad en los pacientes que nunca tuvieron bipolaridad en la juventud y son diagnosticados en edad adulta por primera vez.

Así como hay depresión de inicio temprano y depresión de inicio tardío (por primera vez en adultos mayores), en bipolaridad también: puede empezar por primera vez en adultos mayores y, además de pensar en organicidad, sabemos que el 90 % de la bipolaridad en este grupo etario tiene un inicio temprano, y que es raro/poco frecuente el inicio tardío. En estos casos, se medica parecido a como se hace en los casos de bipolaridad de aparición en la juventud. Con el litio debemos tener siempre mucho cuidado, hay que hacer un dosaje mucho más seguido, así como saber el funcionamiento de los riñones, el corazón y las tiroides. En general, con los estabilizadores (litio, valproato de sodio) debemos hacer dosaje y evitar la hepatotoxicidad.

Referencias

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American Psychiatric Association – APA (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM 5 (5.ª ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana.

Kabanchik, A. (2015). Gerontopsiquiatría en Esquemas – Trastornos depresivos. Sciens Argentina.

Sánchez Pérez, M. (2014). Trastornos afectivos. Guía esencial de psicogeriatría. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

Schatzberg, A. F. & De Battista, C. (2018). Manual de psicofarmacología clínica (8.ª ed). American Psychiatric Publishing – Amolca USA.

Stahl, S. (2021). Stahl’s Essential Psychopharmacology (5th. ed.). Cambridge University Press.

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