Nicolás Basin y Matias Taricco^[1]

Introducción

El propósito del siguiente trabajo es articular las categorías conceptuales de trastorno depresivo mayor y trastorno de personalidad. La depresión es uno de los trastornos de salud mental más prevalentes, que ha llegado a convertirse en un grave problema de salud pública. Su impacto se refleja en el grado de incapacidad que genera en la persona, interfiriendo en la realización de tareas cotidianas, y la correlación con síntomas físicos, emocionales y de orden social. Los trastornos del estado de ánimo se consideraron tradicionalmente como afecciones episódicas en el tiempo, que pueden remitir, tener recurrencias e incluso cronificarse.

Por otra parte, la personalidad es un concepto muy difundido y estudiado a lo largo de la historia de la psicología. Resulta fundamental conceptualizarlo, ya que se utiliza en muchos contextos y con diferentes significados. Distintos autores realizaron estudios de la personalidad y han intentado definirla de alguna manera. Allport (1937) sostiene que la personalidad es la organización dinámica de diferentes sistemas psicofísicos que determinan los ajustes del individuo al medio que lo rodea. Por otro lado, Jean-Claude Filloux (1960) la definió como la configuración única que toma, en el transcurso de la historia, el conjunto de sistemas responsables de la conducta de un individuo. Desde el modelo cognitivo, autores contemporáneos, como Beck (1992), plantean a la personalidad como una organización relativamente estable compuesta por sistemas y modalidades.

En el DSM 5-TR se define la personalidad como un conjunto de patrones a partir de los cuales los individuos interpretan, sienten e interactúan. Todas las personas tienen diferentes rasgos, algunos más marcados que otros, y no siempre son sinónimo de patología. Para ser considerado un trastorno de la personalidad, el patrón de experiencia interna y de comportamiento de la persona debe ser acusadamente diferente del esperado por la normativa social preponderante. Es generalizado y rígido, de comienzo en la adolescencia tardía o inicio de la edad adulta.

Los esquemas de las personas, entendidos como sistemas de estructuras entrelazadas (Beck, 1979), son los responsables de la secuencia que va desde la recepción de un estímulo hasta el punto final de una respuesta conductual. La integración de los estímulos ambientales y la formación de una respuesta adaptativa dependen de esos sistemas. De modo que cada individuo tiene un perfil único de personalidad, que consiste en los diversos grados de probabilidad de que responda de cierto modo a una situación particular. Así, cuando una persona entra en una depresión clínica se produce un pronunciado cambio cognitivo. Ese cambio genera un alejamiento del procesamiento cognitivo normal y favorece el predominio de los esquemas negativos que constituyen el modo depresivo. Esto se traduce en las creencias sobre sí mismo, como por ejemplo en la afirmación “soy indigno”.

De forma introductoria, se realizará una revisión histórica sobre la base del Manual diagnóstico y estadístico de salud mental (DSM). En 1952, con el DSM I, se establece la categoría de trastornos psiconeuróticos. Su característica principal es la ansiedad, que puede ser sentida y expresada directamente o que puede ser controlada inconsciente y automáticamente por la utilización de diversos mecanismos de defensa. La depresión es uno de ellos, como también pueden serlo la conversión o el desplazamiento. Se observa que aquí todavía no se hablaba de trastorno depresivo sino de reacción depresiva. Este primer manual tiene una clara herencia psicoanalítica. La reacción depresiva se define cuando la ansiedad de esa reacción es atenuada y por lo tanto se alivia parcialmente mediante la depresión y la autodesvalorización. Esta reacción se precipita por una situación actual, con frecuencia por alguna pérdida sufrida por el paciente, y, a menudo, se asocia con un sentimiento de culpa, de fracaso, sobre hechos pasados. En estos casos, el alcance de la reacción depende de la intensidad del sentimiento ambivalente del paciente hacia la pérdida, la cual podría ser por amor o por posesión, así como por las circunstancias reales de la pérdida. Dicha definición establece un guiño claro hacia el texto freudiano Duelo y melancolía.

A su vez, también se encuentra el trastorno ciclotímico de la personalidad, como un cuadro caracterizado por defectos del desarrollo o tendencia patológica, que se estructuran en la personalidad con una ansiedad muy baja, pero donde se destaca principalmente la alternancia del estado de ánimo de euforia y de tristeza. Estos son aparentemente estimulados por factores internos más que por acontecimientos externos. Dicho trastorno ciclotímico de personalidad en un futuro dejaría la categoría personalidad y pasaría a ser lo que hoy se conoce como trastorno ciclotímico –el cual se encuentra dentro del capítulo de trastornos bipolares–.

En el DSM II se encuentra el concepto de neurosis depresiva, que se define como una reacción excesiva de depresión, debido a un conflicto interno o a un acontecimiento identificable –como la pérdida de un objeto de amor o una posesión apreciada–. Este cuadro es el sucesor de la reacción depresiva. Por otra parte, se conceptualiza la neurastenia como un estado caracterizado por quejas de debilidad crónica, fatiga fácil y a veces agotamiento. Se diferencia de la neurosis depresiva en la moderación de la depresión y en la cronicidad de su curso. Aquí ya se resalta el aspecto de la cronicidad. Por otra parte, se encuentra el diagnóstico de personalidad asténica, como un patrón de comportamiento caracterizado por la fatiga fácil, un bajo nivel de energía, falta de entusiasmo, marcada incapacidad para disfrutar y una hipersensibilidad al estrés físico y emocional. Cabe subrayar que el cuadro hace alusión al concepto de personalidad y está entrelazado con la depresión crónica.

En el DSM III hace su aparición el capítulo de los trastornos afectivos. Allí se ubica el trastorno depresivo mayor, tal como lo conocemos hoy: el criterio A remite a un estado de ánimo disfórico, o una pérdida en el interés o en el placer en todos o casi todas las actividades. Este estado disfórico se caracteriza por síntomas como la depresión, estar triste, sin esperanza, irritable. A su vez deben estar presentes cuatro de los siguientes síntomas por un período de dos semanas: bajo apetito y una baja significativa de peso o, por el contrario, un aumento de peso o de apetito; insomnio o hipersomnia; agitación psicomotora o retraso psicomotor; pérdida de interés y placer en actividades cotidianas; pérdida de energía, fatiga; sentimientos de autorreproche o de inutilidad o culpa inapropiada; dificultad para concentrarse o indecisión; pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida o intentos suicidas. Este nuevo DSM además incluye la distimia como la heredera de la neurosis depresiva, así como de la neurastenia y otras depresiones crónicas leves. Esta se define como un ánimo deprimido la mayor parte del día, que también puede ser irritable –especialmente en los niños y adolescentes–, junto con la presencia de los siguientes síntomas: bajo apetito o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, baja energía o fatiga, bajo autoestima, pérdida de la concentración o indecisión o sentimientos de desesperanza.

El DSM IV mantiene el capítulo de trastornos del estado de ánimo, y el trastorno depresivo mayor y la distimia permanecen prácticamente sin modificaciones. Sin embargo, en el apéndice, surge dentro de los trastornos que merecen ser estudiados, el trastorno depresivo de la personalidad. Los criterios que se proponen para su estudio son: un patrón crónico de pensamientos y conductas depresivos, que inician con la vida adulta, junto con un estado de ánimo dominado por el abatimiento, la tristeza, la infelicidad, así como un autoconcepto basado en la creencia de inadecuación, la baja autoestima y la inutilidad. Si se quisiera establecer una diferencia entre el trastorno de personalidad depresivo y la distimia –ya que ambos tienden hacia la cronicidad–, es que los criterios dados al trastorno depresivo son más psicológicos, mientras que en la distimia tienden hacia la sintomatología somática o vegetativa. Este trastorno depresivo de la personalidad hasta ahora nunca vio la luz en el DSM.

Por su parte el DSM 5 incluye un cambio importante dentro del capítulo de los trastornos del estado del ánimo, debido a que se lo ha dividido en dos: por un lado los trastornos bipolares, y por otro los trastornos depresivos. En este último capítulo figura un nuevo trastorno denominado trastorno depresivo persistente. Este unifica la distimia junto con el trastorno depresivo mayor crónico. Sus síntomas incluyen un humor depresivo la mayor parte del día por al menos dos años, junto con la presencia de dos o más de los siguientes síntomas: poco apetito o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, baja energía o fatiga, baja autoestima, dificultad de concentraciones e indecisión y desesperanza. Como se puede observar, los criterios diagnósticos son idénticos a los que presentaba la distimia. Incluso se incluye un especificador de síndrome distímico puro y otro de trastorno depresivo crónico.

A modo de síntesis, con base en el manual diagnóstico, se puede establecer un espectro si se toma en consideración la cronicidad y la severidad del cuadro. En él podríamos establecer distintos cuadrantes: 1) baja cronicidad y baja severidad, lo cual remitiría a un episodio depresivo menor; 2) baja severidad, pero alta cronicidad, donde se ubicaría el trastorno distímico, ahora llamado trastorno depresivo persistente; 3) baja cronicidad, pero alta severidad, allí se ubicaría el trastorno depresivo mayor; y 4) donde se ubicaría el trastorno depresivo mayor crónico.

Depresión y personalidad

La relación entre personalidad y depresión es compleja, y ha sido ampliamente discutida. Dio lugar a diversos modelos teóricos que aportan a la comprensión de los mecanismos etiológicos, de comorbilidad, a la identificación de individuos con mayores riesgos y al abordaje terapéutico (Klein et al., 2011). De acuerdo con los autores, es posible distinguir tres modelos de relación.

Un primer grupo de modelos plantea que la depresión y la personalidad tendrían influencias causales compartidas, pero que no tendrían una relación causal entre ellas. Desde esta perspectiva, depresión y personalidad serían fenomenológicamente similares. Se podría entender la relación entre ellas como un continuo donde los trastornos depresivos estarían en el polo extremo de ciertos rasgos de personalidad, o bien que la personalidad es un precursor de la depresión, en el sentido de que individuos con altos niveles de ciertos rasgos tendrían mayor riesgo de desarrollarla.

Un segundo grupo de modelos propone que la personalidad tendría un efecto causal en el desarrollo o la mantención de la depresión. Es el caso del modelo predisposicional, en el que la vulnerabilidad de la personalidad, en interacción con otros factores moderadores o mediadores, tendría un rol en la génesis de la depresión. O bien, el modelo patoplástico, que propone que la personalidad tendría una influencia en la forma en que se expresa el trastorno depresivo, en cuanto a severidad, patrón de síntomas y respuesta al tratamiento, entre otros aspectos.

Por último, están aquellos modelos que también atribuyen una relación causal entre personalidad y depresión, pero en el sentido inverso, es decir, la depresión ejercería una influencia en la personalidad, ya sea de manera concomitante, en que los rasgos de personalidad se verían distorsionados o afectados mientras dura el episodio depresivo, o bien teniendo un efecto perdurable en el tiempo –como propone el modelo de consecuencias o cicatrices–.

El presente trabajo se enmarca en el segundo grupo de modelos, y entiende el concepto de personalidad como un factor que puede ser un predisponente para el desarrollo de trastornos depresivos –vulnerabilidad–. Los rasgos de la persona ejercen influencia en la severidad de los síntomas, la experiencia de la depresión y la respuesta al tratamiento. La mirada que se propone es dimensional, en oposición a una categorial. Las diferentes funciones de la estructura de personalidad pueden ser evaluadas de manera independiente. De esa manera, en terapia se puede trabajar, por ejemplo, una vulnerabilidad funcional como la falta de control de impulsos, apoyada en las estrategias correspondientes.

La salud mental es influenciada por variables individuales, sociales y contextuales que interactúan dinámicamente (OMS, 2012). Si bien el foco de este trabajo estuvo puesto en la evaluación de factores individuales, particularmente el funcionamiento estructural de la personalidad, es necesario destacar la relevancia de vulnerabilidades sociales –tales como pobreza, condiciones crónicas de salud, exposición a la violencia, discriminación o inequidad– en el desarrollo y curso de problemas psicológicos.

La personalidad, entonces, podría pensarse análogamente al sistema inmunológico del cuerpo, pero en el área psicológica. La presencia de ciertos rasgos –en exceso o déficit–, puede conllevar una mayor vulnerabilidad a presentar otras condiciones clínicas, entre ellas la depresión. Por lo tanto, los individuos con rasgos patológicos son más vulnerables a padecer trastornos afectivos. Una persona está más indefensa ante la depresión si los mecanismos a partir de los cuales afronta los problemas de la vida ya están debilitados por una alteración en la personalidad (Gasull Molinera, 2009).

Comorbilidad entre la depresión y los trastornos de personalidad

La comorbilidad es un marcador de mal pronóstico en los cuadros depresivos, ya que son más frecuentes los síntomas residuales y hay mayores dificultades en la remisión sintomática. Los trastornos de personalidad (TP) precipitan y modifican con frecuencia la manifestación de los síntomas del trastorno depresivo: las presentaciones clínicas son más complejas y graves, el curso y la evolución son peores. Aumenta el riesgo de recaídas y la tendencia a la cronicidad. Además, cursan con mayores complicaciones, como el suicidio y las conductas autolíticas.

La relación del profesional con el paciente suele ser más difícil y estar más perturbada. Lo obliga a diseñar estrategias específicas y condiciona el tipo de abordaje terapéutico. Predomina una menor adherencia y peor respuesta al tratamiento. El coste del proceso terapéutico es más alto y, en ocasiones, las demandas de atención se hacen de forma urgente o inadecuada. Los TP son una patología que suele acompañarse de una escasa conciencia de enfermedad. El diagnóstico se suele realizar cuando el paciente sufre un episodio adverso más grave, como por ejemplo uno depresivo, y como consecuencia de ello acude al médico, o bien, cuando la red de apoyo pide ayuda. Por estos motivos los datos epidemiológicos muchas veces reflejan un subregistro, y por lo tanto resultan insuficientes.

En el DSM 5-TR, los TP se dividen en tres grandes grupos o clústeres. Dentro del clúster B encontramos los trastornos de personalidad narcisista, histriónico, antisocial y límite de la personalidad. Estos, especialmente el trastorno límite de personalidad (TLP), han demostrado elevadas tasas de comorbilidad con la depresión mayor, los trastornos por consumo de sustancias y la bulimia nerviosa. La severidad y la recurrencia del trastorno depresivo mayor (TDM) y de la distimia predicen la comorbilidad con el TLP.

Los pacientes con un diagnóstico de TDM y TLP presentan características diferenciales que indican una mayor intensidad de la depresión, mayor tendencia a conductas autolesivas, un peor funcionamiento ocupacional y un inicio más temprano del episodio depresivo. Dado que la comorbilidad entre ambos cuadros es bastante frecuente, ante todo proceso depresivo sería conveniente explorar la personalidad, y evaluar la posibilidad de un trastorno subyacente.

Modelos dimensionales

Hoy en día existen diversos modelos de personalidad normal y patológica. Uno de los más utilizados en el mundo científico, por ser una taxonomía generalizable, es el modelo de los cinco grandes. Los factores que contempla son: apertura a la experiencia, ligada a la imaginación activa, curiosidad intelectual y la capacidad de introspección. La responsabilidad, vinculada a la posibilidad de planificar, llevar adelante proyectos y el control de impulsos. La extraversión, entendida como la comunicación con otros, el ser asertivos, activos y verbalizadores. La amabilidad, relacionada con el establecimiento de vínculos, altruismo y preocupación por los demás –empatía–. Y por último el neuroticismo, la predisposición a experimentar emociones negativas –disforia, inestabilidad, miedo, culpa–.

De acuerdo con un estudio revisado por Villanueva Cuevas (2016), el neuroticismo se encuentra elevado en pacientes con TLP y trastornos del ánimo; siendo la característica de personalidad que se asocia con mayor vulnerabilidad a la depresión. En adición, se encontró una mayor prevalencia de cuadros depresivos y ansiosos en las mujeres, debido a que estas experimentaban las emociones con mayor intensidad que el género masculino. Por otra parte, también se halló que factores como la extraversión, la búsqueda de emociones y las habilidades sociales podrían considerarse una especie de inmunizador contra la depresión.

En varios estudios realizados (De la Parra et al., 2018; Ozer & Benet-Martínez, 2006) se encuentra el neuroticismo explicando la varianza de los niveles de depresión. A su vez, se ha demostrado que los rasgos de personalidad tienen un efecto estable en la longevidad de las personas. Por ejemplo, la extraversión y la responsabilidad predicen vidas más largas, mientras que una baja amabilidad asociada a la hostilidad predice una mala salud física. La extraversión se asocia con las relaciones interpersonales, la socialización, el entusiasmo, la asertividad y emociones positivas (Block, 2010).

Otro de los modelos ampliamente difundido es el de Eysenck. Reconoce la existencia de dos dimensiones denominadas extraversión –y su contrapunto, la introversión– y neuroticismo –y su contrapunto, la estabilidad–. En 1952 postuló una tercera dimensión de la personalidad, a la que denominó psicoticismo.

Destacó que la neurosis es una exageración patológica del rasgo subyacente de neuroticismo y la psicosis es una exageración patológica de un rasgo subyacente de psicoticismo. Basó estas distinciones en dos postulados teóricos: por un lado, que la anormalidad psiquiátrica es un continuo con la normalidad, y, por otro lado, que la neurosis y psicosis son dimensiones diferentes e independientes. Algunas investigaciones han mostrado la influencia de la herencia en las tres dimensiones de personalidad; según Eysenck los factores genéticos contribuyen más que los factores ambientales a las diferencias individuales en los sujetos.

Desde un punto de vista descriptivo, en cuanto a la variable neuroticismo, un sujeto típico con puntaje alto en emocionalidad se presenta como ansioso, preocupado, con cambios de humor y frecuentemente deprimido. Probablemente duerma mal y presente desórdenes psicosomáticos. Es exageradamente emotivo, con reacciones fuertes a todo tipo de estímulos y le cuesta volver a la normalidad después de cada experiencia que provoca una elevación emocional. Todos los aspectos depresivos se relacionan positivamente con la inestabilidad de la personalidad.

De acuerdo con lo planteado por Eysenck (1990), el factor neuroticismo se distingue más en las mujeres y se encontró en ellas una tendencia a experimentar mayores niveles de depresión. Específicamente se confirmó que en este grupo existe mayor intensidad emocional negativa en sus reacciones, aunque sin necesariamente haber desarrollado una mayor percepción de eventos negativos.

Existen correlaciones significativas de carácter negativo, por un lado, entre la subdimensión de la personalidad, el control de emociones y la depresión como estado y, por el otro, entre esta misma subdimensión y la distimia como estado. Esto sugiere que a mayor depresión como estado o como rasgo, menor estabilidad emocional. Otras correlaciones identificadas aluden a una relación moderada entre la dimensión de la personalidad, la estabilidad emocional y la depresión.

Dado el crecimiento exponencial de este fenómeno, la investigación continúa y se entrelaza con los constructos actuales. En este sentido, la literatura científica alude a una serie de modelos explicativos que incluyen factores neurobiológicos y psicosociales. El modelo neurobiológico señala que la conducta suicida, los rasgos de personalidad como la agresividad e impulsividad, la depresión y el trastorno bipolar se deben al desequilibrio de algunos neurotransmisores, a alteraciones en el sistema serotoninérgico y a la hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.

Por último, el modelo Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) concibe la psicopatología como algo continuo, es decir, de naturaleza dimensional. Establece jerarquías dentro de las dimensiones, incluyendo un factor general de psicopatología. En concordancia con lo expuesto previamente, plantea un espectro internalizante, el cual incluye la categoría de distress como subfactor. Dentro de esta ubica varios de los cuadros que se estuvieron discutiendo en el capítulo: el trastorno límite de la personalidad, la distimia, el trastorno depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de estrés postraumático.

Tratamiento sintomático o por rasgos

En cuanto a las diferencias sobre el tratamiento, existe abundante evidencia científica que indica que los individuos con bajo afecto negativo tienen mejor respuesta a varias formas de tratamiento. A su vez, los individuos con alto afecto positivo se asocian a una mejor respuesta, aunque los hallazgos son menos consistentes. Quilty et al. (2008) examinaron la capacidad de los rasgos de los cinco grandes para predecir la respuesta a la farmacoterapia y la psicoterapia combinadas en pacientes ambulatorios deprimidos. Encontraron que una mayor afectividad negativa y una menor conciencia de enfermedad predecían, de forma independiente, peores resultados. A su vez, ambos efectos estaban moderados por la afectividad positiva, de forma que los pacientes con alta afectividad negativa y baja afectividad positiva, y los pacientes con baja conciencia y baja afectividad positiva eran los menos propensos a responder.

Por otra parte, diversos estudios han señalado que las intervenciones farmacológicas y psicosociales que son eficaces para la depresión también influyen en la personalidad. Por ejemplo, reduciendo los niveles de afectividad negativa y aumentando los niveles de afectividad positiva. En cuanto a la psicoterapia para la distimia pura, podría ser menos eficaz que la farmacoterapia. Sin embargo, los estudios existentes son de baja calidad, de corta duración y no utilizan psicoterapias adaptadas específicamente. Por lo tanto, estas terapias deberían ser una prioridad para futuras líneas de investigación. Dado que es frecuente que los individuos no busquen tratamiento durante varios años desde el inicio del trastorno, el retraso en el inicio del tratamiento puede dar lugar a un resultado menos positivo que en los pacientes que no lo tienen, incluso cuando se aplica un tratamiento adecuado. La mayoría de los pacientes con depresión crónica ve la disforia como parte de su personalidad y como algo intratable. El pensamiento pesimista lleva a los individuos a la pasividad y a la reducción de la motivación. Otro motivo de los malos resultados del tratamiento es que, como es lógico, la tasa de remisión espontánea en los pacientes con síntomas depresivos crónicos es baja. Además, la respuesta al placebo es baja en comparación con el trastorno depresivo mayor no crónico.

Conclusiones

En síntesis, se puede concluir que la comorbilidad depresión-TP no es una rareza, y que ante todo proceso depresivo sería conveniente realizar una exploración psicopatológica completa.

La presentación comórbida de las dos entidades va a dificultar el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Sin embargo, los profesionales en atención primaria se encuentran en una situación privilegiada para realizar el diagnóstico, ya que conocen a los pacientes en su contexto biopsicosocial; su empatía y profesionalidad van a ser las mejores armas para realizar una aproximación a estos consultantes y, por último, va a ser la pieza fundamental para el seguimiento de su evolución y tratamiento junto con el equipo de salud mental.

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