Pautas y consideraciones generales

Juan Carlos Ferrali

La depresión es un problema significativo para la salud pública, debido a la magnitud del daño en cuanto al número de personas afectadas y la severidad que implica su influencia sobre la morbimortalidad específica y general de las poblaciones.

Argentina carece de lineamientos claros para el abordaje del problema. Nuestro sistema de salud está fragmentado en los distintos aspectos del campo y eso se siente considerablemente en un tema como la salud mental y particularmente en lo que atañe a las depresiones. No se trata de falta de recursos humanos, hay dificultades en el acceso una vez que la necesidad es reconocida y promueve la demanda de servicios. Por otra parte, tenemos que mejorar la integración de las prácticas terapéuticas con instrumentos aceptables de estandarización en tratamientos que permitan satisfacer diversos requerimientos. Vale decir:

1. Aplicar procedimientos basados en la evidencia científica clasificada según indicadores de calidad.
2. Ordenar el abanico de posibilidades que promueva la elección de métodos mejor aceptados por el paciente, condición deseable siempre que sea posible y razonable.
3. Tener en cuenta el principio de costos soportables para el sistema.

La terapéutica de las depresiones es de naturaleza biopsicosocial, tal cual proponen las teorías más consistentes que se ocupan de conceptualizar el trastorno, su clínica y los enfoques etiopatogénicos.

El primer paso consiste en el reconocimiento y evaluación del padecimiento. Actualmente se utilizan como orientadores los criterios de los grandes manuales, el DSM 5 y la CIE 11, porque a pesar de sus enormes limitaciones siguen constituyendo herramientas prácticas a los fines del registro estadístico y comunicación simple de información entre profesionales y con los pacientes. Esta recomendación se hace en medio de los debates en torno al diagnóstico y el transdiagnóstico que impregnan el campo psicopatológico. El formato plural, que hemos propuesto luego del relevamiento de los diferentes criterios que circulan desde los tiempos clásicos, nos parece más cuidadoso en la organización de la información. Pero, por otra parte, conlleva una mayor complejidad. Tengamos en cuenta que, al no ser excluyente de ningún formato, puede resultar de uso corriente, aunque opcional, en equipos bien entrenados y con motivación.

Una vez reconocido el problema, el siguiente paso es la toma de decisión para abordar la cuestión. Tengamos presente que dicha decisión debe ser compartida. Vale decir que es necesario manifestarle al paciente cuáles son los medios disponibles de tratamiento, su eficacia, los efectos colaterales y el orden secuencial que la evidencia disponible muestra como curso de aplicación, en pasos sucesivos. También interesan los plazos probables de trabajo y la apertura a preguntas y respuestas. La cuestión de probabilidades y resultados no debe ser eludida.

La tradición y la cultura en Argentina inclina al paciente a requerir la opinión del profesional y este debe darla con sinceridad teniendo cuidado de no influir innecesariamente en la decisión. También cabe comunicar la eficacia y los efectos adversos de todo tipo de intervención terapéutica. Existe a menudo en ciertos medios profesionales la creencia de que la psicoterapia no tiene efectos adversos. Es cierto que las intervenciones biológicas son invasivas y corresponde su justificación porque los análisis de costo beneficio son favorables. Pero debemos admitir que todo procedimiento debe ser sometido a esa consideración. Los problemas suelen ser menores cuando se trabaja en equipos interdisciplinarios, integrados por personas abiertas, con buena preparación en el manejo de la evidencia científica y su articulación con la experiencia profesional. De esta manera se reducen los sesgos y se favorece la perspectiva científica, la ética y la actitud humanista que la buena práctica recomienda.

Estas pautas generales que venimos considerando comienzan con el reconocimiento del cuadro. Ahora bien, corresponde enumerar una serie de pormenores e indicadores específicos que ayudan a singularizar un poco más el caso:

1. Indicadores de severidad
2. Respuesta a tratamientos previos si se trata de un episodio recurrente
3. Comorbilidad con trastorno de la personalidad
4. Presencia de enfermedad médica
5. Uso de sustancias
6. Cronicidad
7. Riesgo de suicidio cuando ha sido evaluado con precisión
8. Depresión bipolar
9. Depresión psicótica

Cada una de estas menciones requiere recomendaciones ajustadas a la condición que implican.

Los métodos terapéuticos de uso más frecuente en nuestro país son la psicoterapia y la farmacoterapia, en forma separada o mediante administración conjunta, asociando las herramientas en terapia combinada. Habitualmente lo hacen dos profesionales distintos y es necesario un diálogo sistemático entre ambos a lo largo del tratamiento.

La fragmentación en el sistema se salud expone debilidades que funcionan como obstáculo en el campo de la salud mental, enumeramos algunas:

• Falta de articulación entre efectores de un mismo territorio financiados por cajas diferentes, que son de propiedad estatal o privada.
• Carencia de participación comunitaria en salud mental por cuanto la cuestión se limita al ámbito académico con debates entre políticos y técnicos nucleados en asociaciones científicas y profesionales.
• Necesitamos guías de tratamiento que funcionen como referencia y orientación hacia los diferentes procedimientos de reconocimiento, evaluación y tratamiento de la depresión.

La indicación se hace por las características del paciente al inicio. Es diferente a la toma de decisión por pasos. En este caso se nivelan o emparejan los grupos de pacientes con ciertas características haciéndolos corresponder con los tipos de intervención aconsejables. Veamos el siguiente esquema:

Nivel 1

Características: indefinidas por cuanto son pacientes que solicitan atención.

Intervenciones: evaluación, derivación, psicoeducación, seguimiento activo y apoyo.

Nivel 2

Características: depresiones leves y moderadas.

Intervenciones: se utilizan procedimientos psicológicos y psicosociales de baja y alta intensidad.

La medicación se reserva para los casos en los cuales el paciente prefiere la alternativa.

Nivel 3

Características: depresiones graves o depresiones de menor severidad con respuesta limitada a las intervenciones iniciales.

Intervenciones: farmacoterapia, intervenciones psicológicas de alta o baja intensidad, tratamientos combinados.

Nivel 4

Características: depresión crónica, depresión psicótica, depresión con trastorno de personalidad.

Intervenciones: farmacoterapia, intervenciones psicológicas de alta intensidad, terapia combinada.

Nivel 5

Características: depresiones sin respuesta o con respuesta insuficiente, luego de aplicarse dos enfoques terapéuticos completos, con estrategias de potenciación adecuadas, en tiempo y forma, riesgo suicida inminente.

Intervenciones: farmacoterapia con asociaciones de medicamentos, intervenciones psicológicas de alta intensidad, servicio de crisis, acompañamiento terapéutico, internación domiciliaria, hospitalización. Considerar el empleo de la terapia electroconvulsiva.

Como podemos ver en los niveles se emparejan características (matched care model) y dentro de los niveles se procede por pasos (stepped care), conjugando la evidencia científica, la experiencia del equipo y la preferencia del paciente.

El riesgo suicida es un tema relevante y le vamos a dedicar un capítulo especial aparte. El 90 % de las personas que mueren por suicidio padece un trastorno mental, la depresión es el más frecuente, se encuentra en alrededor del 60 % de todos los fallecimientos. Tengamos presente que, desde un punto de vista amplio, el riesgo suicida está claramente señalado en el criterio 9 de los de tipo A en el DSM. Corresponde la cita textual: “Pensamientos de muerte recurrente (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo”.

Como vemos, el riesgo suicida potencial, más elevado que en la población general, forma parte de la sintomatología de la depresión y se evalúa al inicio con ocasión de formular el diagnóstico. Como síntoma del síndrome está implícito en todos los niveles en que agrupamos características que emparejan clases. En el nivel 5 se destaca el llamado riesgo inminente como problema especial que constituye una alerta significativa y atención correspondiente.

La Ley Nacional de Prevención del Suicidio N.° 27130 es una herramienta de alto valor para enfocar el problema y refleja un consenso expresado por los representantes de la ciudadanía.

Hay dos consideraciones particulares que merecen mencionarse. El trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento y el trastorno depresivo debido a otra afección médica. No se trata simplemente de una cuestión de comorbilidad, sino que es necesario establecer nexos, de acuerdo con criterios puntuales, entre la sustancia y la depresión o entre la afección médica y la depresión.

La comorbilidad depresión con afecciones médicas es un tema muy frecuente y forma parte de los cuidados necesarios que se deben proporcionar a las personas con enfermedades crónicas o severas que implican estrés prolongado. Es recomendable el cribado para depresión en esa población, realizado con reservas y consulta con el segundo nivel de atención para no exponer innecesariamente a tratamiento a los falsos positivos.

La depresión debida a una afección médica requiere una relación fisiopatológica causal entre la enfermedad y el cuadro psicopatológico, tal cual ocurre, por ejemplo, en la enfermedad de Parkinson y el hipotiroidismo.

Lo mismo ocurre en comorbilidad depresión con consumo problemático de sustancias, donde el alcohol constituye un problema común de observar.

Tengamos en cuenta que la depresión inducida por sustancia/medicamento requiere conexiones asociadas con cercanía temporal, sea por el propio consumo o la abstinencia, para dar con los criterios.

Queda ahora por examinar un cuadro que es mencionado por diversos autores con concepciones diferentes, pero que configura un área problemática de enorme trascendencia. Se trata de la depresión resistente al tratamiento (DRT). Hay una alta variabilidad en los criterios que se aplican tanto para la tipificación clínica del concepto como para las pautas de intervención terapéutica. Suele utilizarse la denominación de DRT en casos de respuesta negativa luego del empleo de dos procedimientos de tratamiento completos y de eficacia comprobada. Con estrategias de combinación y potenciación de los recursos aplicados.

El interrogante es la línea de corte para dar con el criterio y el alcance de las medidas tomadas. En farmacología existen recomendaciones compartidas por los clínicos, algunas de ellas sustentadas en investigaciones, y que además incluyen el análisis costo/efectividad.

La psicoterapia ha sido evaluada en monoterapia para casos leves y moderados de depresión con buenos resultados. En DRT recomendamos combinar farmacoterapia con psicoterapia de alta frecuencia con terapeutas entrenados para la atención de casos severos.

Corresponde hacerse algunas preguntas respecto al asunto. ¿Cuándo se decide la aplicación de otras indicaciones terapéuticas? ¿Cuáles son tales indicaciones? ¿Son previas o posteriores a la formulación del diagnóstico de DRT? En líneas generales se puede pensar en dos tratamientos combinados de primera línea, usando asociaciones y sinergias, como requisito para hablar de resistencia. Como podemos ver, la formulación es práctica pero de alta variabilidad e imprecisión. En efecto, es imposible agotar todas las combinaciones posibles de alternativas que podemos calificar de primera línea. Tras esta salvedad, podemos considerar las medidas más invasivas, o poco utilizadas en la práctica clínica corriente, como ulteriores a tal formulación. Veamos algunas:

• Tratamiento con esketamina intranasal
• Tratamiento electroconvulsivo (TEC)
• Estimulación magnética transcraneal
• Estimulación cerebral profunda

Planteado el problema, que es importante por la alta proporción de fracasos terapéuticos y la dificultad en poder trasladar evidencias del campo experimental al clínico, corresponde mencionar un concepto introducido por otros autores que resulta a primera vista pragmático y transicional. Se trata de hablar de depresión de difícil tratamiento (DDT), lo cual es, tal vez, más representativo y menos estigmatizante. Se refiere a la “depresión que continúa causando una carga significativa a pesar de los esfuerzos de tratamiento habituales”, a lo que podemos agregar que dichos tratamientos se efectuaron correctamente y de acuerdo con la buena práctica clínica en tiempo y forma.

Reiteramos el concepto de carga que implica:

1. Sufrimiento
2. Interferencia funcional
3. Costos

Se trata de un daño sanitario de magnitud por el número de personas afectadas y, a la vez, severo por la tasa de morbimortalidad propia y asociada de manera directa o indirecta. Para tener alguna consideración aproximada podemos mencionar que la carga económica estimada atribuible a trastornos depresivos en los Estados Unidos fue de 120 mil millones de dólares en 2020. Esto incluye costos médicos y farmacéuticos directos ($36 mil millones) que son imputables al tratamiento, costos relacionados con el suicidio ($ 13 mil millones) y efectos en la productividad laboral ($70 mil millones)

Por estas magnitudes y por fundamentos sanitarios racionales, lo adecuado es un abordaje acorde con la estrategia de atención primaria de la salud. Al respecto, la OMS hace recomendaciones en la Guía de intervención mhGAP (Mental Health Gap Action Programme) para los trastornos mentales, neurológicos y por el consumo de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada, versión 2.0 (GI-mhGAP 2.0). Considera una serie de temas de salud, a la cabeza de los cuales está la depresión, y fija pautas de reconocimiento y acción.

El sistema de salud argentino tiene debilidades ostensibles con dificultades que impiden la planificación racional en salud mental, donde el uso del recurso humano es un insumo clave. Tengamos presente que el debate en el área está congelado a cuestiones como las internaciones, por ejemplo, que son altamente importantes pero dan lugar a discusiones parciales y con ruido improductivo por la lucha entre sectores dogmáticos. A pesar de ello, las asociaciones científicas y las instituciones académicas realizan esfuerzos significativos y valiosos para configurar una agenda que impulse el abordaje moderno. Esto tropieza con la falta de integración de los efectores, la carencia de lineamientos mínimos de intervención y una dificultad manifiesta en promover efectivamente actitudes positivas por parte de los diversos sectores involucrados (gobiernos, técnicos, ciudadanía).

La puerta de entrada a la atención suele ser el nivel de atención especializada y entonces se dificulta el acceso. Otro problema es el subdiagnóstico, que, sumado a los tratamientos subóptimos a menudo prolongados, restan efectividad, complican los problemas y saturan los canales de demanda.

La GI-mhGAP está organizada en módulos. Para cada uno se procede en tres instancias:

• Evaluación
• Manejo
• Seguimiento

El procedimiento se sustenta en dos principios generales:

• Use habilidades de comunicación eficaces
• Promueva el respeto y la dignidad

Estas cinco líneas, tanto instancias como principios generales, son llaves que conducen a aliviar el sufrimiento y la carga. Tal vez el punto de habilidades de comunicación eficaces revela flaquezas ostensibles en salud mental. Esto sucede por la complejidad de los fenómenos, sin dudas, pero también por la discusión entre corrientes teóricas que a menudo confunden a la hora de informar. Valen la pena todos los esfuerzos para superar escollos e integrar la atención de la salud mental a los programas generales de salud, de modo de convertir la puerta de entrada al sistema en un principio para la solución de problemas y promover la consulta temprana y la prevención de los factores de riesgo.

Más adelante se tratarán los elementos para el abordaje farmacológico y una parte de los enfoques psicoterapéuticos. La diversidad de estos últimos es muy grande y difícil de abarcar. Nos vamos a concentrar en consideraciones generales sobre las técnicas de empleo frecuente, las que cuentan con mejor eficacia en investigación clínica, algunas que forman parte de la tradición argentina y las que componen modelos integrativos. Será en capítulos aparte.

Nos parece conveniente citar, a continuación, textualmente la GI-mh GAP cuando efectúa recomendaciones generales de tratamiento en el primer nivel de salud:

-Proporcione psicoeducación a la persona y a sus cuidadores.

-Reduzca el estrés y fortalezca los apoyos sociales.

-Promueva el funcionamiento adecuado en las actividades diarias y en la vida de la comunidad.

-Considere la administración de antidepresivos.

-Si es factible, considere la derivación del paciente para que reciba alguno de los siguientes tratamientos psicológicos breves: activación conductual, terapia cognitivo conductual, terapia interpersonal y orientación para la resolución de problemas.

-No trate los síntomas con tratamientos ineficaces, por ejemplo, inyecciones de vitaminas.

-Efectúe un seguimiento periódico.

Estos lineamientos ayudan a organizar la reflexión sobre el tratamiento de las depresiones y no son afirmaciones rotundas que deben seguirse al pie de la letra.

La eficacia de la psicoterapia, en comparación con el seguimiento clínico convencional y la lista de espera, es superior y surge de metaanálisis en red (NMA). La terapia cognitiva comportamental es la técnica más estudiada y tal vez la más prestigiosa en la actualidad. Pero hay otras que también evidencian resultados positivos en múltiples ensayos. Veamos la siguiente lista:

• Psicoterapia interpersonal
• Psicodinámica
• De revisión de la vida
• De resolución de problemas
• Activación conductual
• Terapias de tercera ola
• Terapias y consejería de apoyo no directiva

Todo esto supone la intervención de un segundo nivel de atención especializada.

En nuestro país es habitual que la intervención farmacológica también se derive al especialista, cosa que ocurre naturalmente y como en todas partes con la terapia combinada. La derivación como primera opción depende de la modalidad fragmentada de nuestro sistema de salud y del escaso incentivo para la atención de calidad en el nivel de atención primaria. Estas prácticas han terminado por configurar una cultura. Se limita por consiguiente el acceso al tratamiento en un problema de alta frecuencia. En estos casos la desigualdad se hace sentir y por lo tanto se tratan mejor, con mucha mayor frecuencia y además tempranamente, los sectores con mejores recursos y facilidades para llegar a la consulta de calidad.

Por otra parte, tenemos que admitir que en materia de recursos profesionales disponemos de un número aparentemente suficiente, aunque desparejo, desde un punto de vista interdisciplinario, en los centros urbanos. Contamos sobre todo con psicólogos, un poco menos con psiquiatras, pero nos faltan trabajadores sociales y acompañantes terapéuticos.

Otro punto para considerar es la percepción sanitaria por parte de los técnicos involucrados. Y esto implica lo siguiente:

• El conocimiento necesario en epidemiología, políticas y gestión de la salud mental. Hablamos de los contenidos mínimos para desempeñarse en redes, sistemas y consultorios, que pueden ser de propiedad estatal o privada, pero todos ellos constituyen efectores de salud pública.
• La escasa propensión hacia alguna estandarización diagnóstica y terapéutica que facilite la comunicación entre pares y ayude a la traducción entre líneas teóricas que atienden poblaciones concretas y determinadas en un momento histórico.
• La confusión entre el modelo biomédico como sustento epistemológico de la noción de enfermedad y los criterios de mente, relación interpersonal y mundo social como parte intrínseca de los problemas de salud. En efecto, enfermedad no es un concepto análogo a problema de salud. El primero se presta al enfoque categorial preciso, con sustento biológico; el segundo, al enfoque multidimensional, transdiagnóstico y operativo.

Quedan por considerar una miscelánea de temas, enumeramos algunos de ellos:

1. El uso de técnicas farmacogenéticas para la toma de decisión medicamentosa que requiere de evidencias claras y favorables de la ecuación costo/beneficio.
2. Otras posibilidades de acceder a indicadores biológicos.
3. La ayuda de la inteligencia artificial para evaluar indicaciones, interacciones y contraindicaciones.
4. La aplicación de procedimientos estandarizados de intervención psicoterapéutica digital, por internet. Con mayor o menor apoyo profesional. Es un intento de facilitar la cobertura y accesibilidad.
5. Una política articulada de salud mental que en este caso focalice en el gran tema de las depresiones. El ámbito es tanto nacional como jurisdiccional. Rescatando iniciativas, trabajos y esfuerzos que se han hecho y se hacen y promoviendo el afrontamiento de nuevos desafíos bajo una premisa fundamental: incluir siempre, articular la mayoría de las veces e integrar cuando se puede.

Referencias

Bonanno, D. E. et al. (2022). Tendencia de mortalidad por suicidios en Argentina entre 1990 y 2019. Rev. Argent. Salud Pública, 14, e75.

Celleri, M., Cremades, C., De Valais, E., Maffei, M., Ierache, J., Garay, Cristian J. (2022). IUPI, una intervención online basada en el protocolo unificado desarrollada en Argentina. Anuario de investigaciones. Facultad de Psicología, UBA, Vol. XXIX, 19-22, julio.

Centre for Suicide Research, Department of Psychiatry, University of Oxford. Assessment of suicide risk in people with depression. Clinical Guide. Oxford.

Corrales, A., Cetkovich-Bakmas, M., Corral, R., García Bonetto, G., Herbst, L., Lupo, C., Morra, C., Mosca, D., Strejilevich, S., Vilapriño, J. J., Vilapriño, M., Vázquez, G. (2020). Consenso argentino sobre el diagnóstico y tratamiento del trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento (DRT). Vertex Rev. Arg. Psiquiatr, 31 (153), 1-40.

Cuijpers, P., Noma, H., Karyotaki, E., Vinkers, C. H., Cipriani, A., Furukawa T. A. (2020). A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry, 19, 92–107.

Cuijpers, P., Quero, S., Noma, H., Ciharova, M., Miguel, C., Karyotaki, E. et al. (2021). Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry, 20, 283-293.

Di Salvo, G., Bianco, M., Teobaldi, E., Maina, G., Rosso, G. (2022). A Psychoanalytic-Derived Brief Psychotherapeutic Approach in the Treatment of Major Depression: Monotherapy Studies. Medicina, 58 (10), 1335.

Fernández Sánchez, A., Sánchez-Carracedo, D., Navarro-Rubio, M., Pinto-Meza, A., Moreno-Küstner, B. (2010). Opiniones de médicos de atención primaria, psiquiatras y psicólogos acerca de las guías de práctica clínica para la depresión. Un estudio cualitativo exploratorio. Atención Primaria, 42 (11), 552-558.

Fusar-Poli, P., Estradé, A., Stanghellini, G. et al. (2023). Experiencia vivida de la depresión: una revisión abajo-arriba coescrita por expertos por experiencia y académicos. World Psychiatry (ed. esp.), 21 (3), 352-365, octubre.

Herbst, L. Revisión comparada de los consensos actuales sobre depresión resistente al tratamiento psicofarmacológico. Período 2018-2022. https://www.revistavertex.com.ar/infopsi/Fasciculo_Baliarda_Herbst.pdf

Klatte, R., Strauss, B., Flückiger, C. & Rosendahl, J. (2028). Adverse effects of psychotherapy: protocol for a systematic review and metaanálisis. Syst Rev., 7, 135.

Kraus, C. et al. (2019). Prognosis and improved outcomes in major depression: a review. Translational Psychiatry, 9, 127.

McAllister-Williams, R. H. et al. (2020). The identification, assessment and management of difficult-to-treat depression: An international consensus statement. Journal of Affective Disorders, 267, 264-282.

McIntyre, R., Alsuwaidan, M., Baune, B. et al. (2023). Depresión resistente al tratamiento: definición, prevalencia, detección, abordaje e intervenciones de investigación. World Psychiatry (ed. esp.), 21 (3), 394-412, octubre.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2023). Guía de Práctica Clínica para el manejo de la depresión en el adulto. SNS. España. Revisión de mayo.

Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2018). Guía para el uso racional de psicofármacos en el primer nivel de atención.

National Institute for Health and Care Excellence (2022). Depression in adults: treatment and management. NICE guideline. NICE.

National Institute for Health and Care Excellence (2024). Digitally enabled therapies for adults with depression: early value assessment. Clinical Guide.

OMS (2016). Guía de Intervención mhGAP. World Health Organization.

Opozda, M. et al. (2023). Facilitators of, barriers to, and preferences for e-mental health interventions for depression and anxiety in men: Metasynthesis and recommendations. Journal of Affective Disorders, 346, 75-87.

Qaseem, A. et al. (2023). Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adults in the Acute Phase of Major Depressive Disorder: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. American College of Physicians (ACP). Annals of Internal Medicine, 176 (2), 239-252.

van Krugten, F. et al. (2020). Development and psychometric evaluation of the Transdiagnostic Decision Tool: matched care for patients with a mental disorder in need of highly specialised care. BJPsych Open, 6 (5).

van Straten, A., Tiemens, B., Hakkaart, L., Nolen, W. A., Donker, M. (2006). Stepped care vs. matched care for mood and anxiety disorders: a randomized trial in routine practice. Acta Psychiatr. Scand., 113, 468-476.

Voineskos, D., Daskalakis, Z., Blumberger, D. (2020). Management of Treatment-Resistant Depression: Challenges and Strategies. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 16, 221-234.