Silvia Herlyn

La terapia interpersonal se encuentra entre los enfoques terapéuticos recomendados por las guías de práctica clínica para el abordaje de los trastornos depresivos, como las Guías clínicas de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), las Guías clínicas del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) o la Guía clínica de depresión de Australia y Nueva Zelanda.

Se centra en las relaciones interpersonales y su impacto en la salud mental, y es fruto del trabajo de Gerald Klerman, Myrna Weissman y el equipo de la Universidad de Yale en Nueva York. Gerald Klerman fue un psiquiatra e investigador estadounidense. Myrna Weissman es psiquiatra y epidemióloga. Ambos fueron pioneros en la terapia interpersonal y su efectividad en el tratamiento de la depresión. En 1968 estudiaron la eficacia de un abordaje de psicoterapia estructurada en el marco de un estudio multicéntrico sobre la prevención de las recaídas en la depresión.

Se reconoce el antecedente de la terapia interpersonal en Harry Stack Sullivan, psiquiatra y psicoanalista de la escuela americana de psiquiatría. La escuela americana fue la heredera de Europa central, cuando las grandes guerras empujaron a emigrar. Luego de la publicación de Moisés y el monoteísmo (1939), Freud partió a Reino Unido. Muchos discípulos cruzaron el Atlántico. Sullivan fue en ese momento el único psicoanalista nacido en América, en 1892, fundador de una escuela independiente. Desarrolló gran parte de su trabajo en el Sheppard and Enoch Pratt Hospital, ubicado en Towson, en Maryland. Formado en la psicobiología de Meyer y el psicoanálisis clásico, fue el precursor de la terapia interpersonal. Formó parte del grupo de psicoanalistas culturalistas, que enfatizan la importancia de los aspectos culturales, sociales y contextuales en la comprensión y el tratamiento de los trastornos mentales, como Clara Thompson, Karen Horney, Erich Fromm, Erik Erikson, Frida Fromm Reichmann o Silvano Arietti. El surgimiento y desarrollo de los psicoanalistas culturalistas estuvo influenciado por el contexto histórico y cultural de ebullición vitalizante en el que vivieron: la contraposición al determinismo biológico, los movimientos sociales relacionados con el feminismo y los derechos civiles, la influencia del pensamiento sociológico y antropológico, las secuelas de las guerras mundiales. Priorizaron los aspectos culturales y sociales de la experiencia humana, y su trabajo abordó los trastornos mentales desde una perspectiva amplia y enmarcada en un contexto.

Sullivan edificó su teoría sobre la base de la observación directa de los pacientes en la consulta. Dio cinco series inéditas de conferencias en la Escuela de Psiquiatría de Washington y en el Instituto de Psiquiatría, Psicoanálisis y Psicología de Nueva York. La sexta fue interrumpida por su temprana muerte en 1949. Utilizó conocimientos derivados del análisis antropológico de otras culturas y le dio un carácter prioritario al problema de la comunicación. En ese sentido produce un tratamiento profundo del lenguaje, los símbolos y la comunicación. Cabe señalar los principales conceptos de su obra:

• El énfasis en la importancia del impacto de las interacciones verbales y no verbales en la comprensión mutua, el manejo de las tensiones y el bienestar emocional.
• El enfoque fundamental sobre las relaciones interpersonales y su influencia en el desarrollo psicológico y de la personalidad. Cada persona en su relación con otra está comprometida como una porción de un campo interpersonal, más que como una unidad separada, en procesos que afectan y son afectados por el campo.
• La intervención de las interacciones interpersonales en la construcción del yo y la identidad.
• El desarrollo del concepto de ansiedad interpersonal. La ansiedad aparece como un obstáculo a los procesos comunicativos, por lo cual se presenta como factor que genera y perpetúa problemas psicopatológicos.

La obra de Sullivan tuvo una gran influencia de Freud. La relación entre Sullivan y Freud es enmarañada ya que si bien Sullivan adhirió a conceptualizaciones freudianas también expuso sus disidencias. Coincide con Freud considerando que los tiempos de la infancia y las dinámicas inconscientes pueden moldear significativamente la personalidad y la forma de relacionarse con los otros. Pero se apartó de Freud en algunos aspectos, y desplegó su propia teoría y enfoque. Dejó de lado los desarrollos sobre la sexualidad infantil y se basó en las relaciones interpersonales y la importancia de la comunicación en la constitución del psiquismo. En la teoría freudiana encuentra raíces la importancia de los vínculos tempranos en la infancia y de la transferencia. Freud consideraba la transferencia como el desplazamiento de representaciones inconscientes propias de las relaciones con figuras significativas en la infancia hacia la figura del terapeuta. En el vínculo terapéutico de la terapia interpersonal no pasa desapercibida la transferencia como repetición de un cliché, aunque no se la interprete. Sullivan acepta e incluye la formulación de procesos conscientes e inconscientes a la vez que observa los patrones o moldes de interacción entre personas. Freud y Sullivan han diseñado distintas teorías de la personalidad. La concepción del hombre como un ser eminentemente social es el eje de la teoría del psicoanálisis interpersonal.

Las relaciones interpersonales pueden tener un carácter real o imaginario desempeñando un papel decisivo en el modelado de la identidad y las relaciones con los otros. La personalidad como construcción que permite gestionar los requerimientos vitales y sociales se compone de tres elementos básicos:

• los dinamismos o patrones de conducta para satisfacer las necesidades de preservación, que comprenden las necesidades fisiológicas y de seguridad;
• el sistema del yo, como instancia de estructura psíquica desarrollada en la infancia con la capacidad de gestionar el requerimiento de seguridad y alivio de la ansiedad;
• las personificaciones, que comprenden las características reales o imaginarias que los niños atribuyen a los otros.

Cuando se habla de dinamismos podemos pensar en los moldes o patrones de interacción que tienden a perdurar y repetirse caracterizando cada interacción con sus particulares diferencias. Cada uno desarrollaría moldes entretejidos y superpuestos en interacción con su contexto. Los dinamismos generados en la primera experiencia interpersonal son llevados a las experiencias subsiguientes. En el campo interpersonal se pondrían en juego los dinamismos propios de uno o más seres. Esos mecanismos pueden ser conjuntivos o disyuntivos. Los dinamismos conjuntivos se direccionan en el sentido de disminuir la tensión, son facilitadores de la intimidad al enfocarse en la conexión y relación entre las personas de modo que se pueden construir vínculos emocionalmente profundos y significativos. Los dinamismos disyuntivos suponen ansiedad y tienen un potencial de desintegración de la situación, generan distancia y conflicto entre las personas.

La ansiedad desempeña un papel importante en la obra de Sullivan y destaca su papel en la constitución de la personalidad. Lo que él contempla son los efectos de la ansiedad y su rol en la formación de moldes o patrones de interacción. Los tiempos de la infancia con las condiciones de dependencia propias de las criaturas humanas remiten necesariamente a las interacciones que posibilitan la satisfacción de sus demandas y al modo en que se satisfacen si esto sucede.

La idea de la terapia interpersonal como se aplica en la actualidad arranca en la década del setenta cuando Gerald Klerman y Myrna Weissman estudiaron la eficacia de diferentes intervenciones terapéuticas en pacientes que cursan depresión. Observaron mejoría en el estado de ánimo en las intervenciones enfocadas en mejorar las habilidades de relación interpersonal.

De esta manera nace la terapia interpersonal de la depresión como una forma focalizada de psicoterapia, a corto plazo, centrada en el contexto interhumano en que se desarrolla el episodio depresivo.

La terapia interpersonal se ha descripto como una terapia caracterizada por ser:

• Focalizada
• Breve
• Pluralista
• Adoctrinaria
• Empírica
• Manualizada

Consiste en un enfoque terapéutico con un diseño claro y definido centrado en objetivos terapéuticos específicos. De duración relativamente corta, se estima entre doce a veinte sesiones de frecuencia semanal. Se trata de identificar y abordar los problemas interpersonales actuales de la persona, considerando las áreas problema de tipo interpersonal existentes en el corazón de la depresión:

• Duelo
• Disputa de rol
• Transición de rol
• Déficit interpersonal

Estos conceptos son parte integral de la terapia interpersonal. El duelo se refiere a la pérdida de alguien o algo significativo en la vida de una persona. La disputa de rol se produce cuando existen conflictos o situaciones de discordia en los roles o expectativas dentro de una relación entre personas. La transición de rol hace referencia a los cambios de roles suscitados en la vida de una persona en alguna de las áreas de su vida (familiar, educativa, laboral, social). El déficit interpersonal corresponde a las dificultades o carencias para establecer o sostener relaciones interpersonales.

El foco terapéutico se centra en el área involucrada, o en la selección de la más relevante si se presentan varias en forma conjunta, con la mira puesta en la resolución de los problemas interpersonales actuales vinculados al episodio depresivo en curso. Se utiliza una estructura clara para trabajar en los problemas interpersonales identificados.

La terapia interpersonal no adscribe a ninguna escuela de psicoterapia, considera una perspectiva etiológica multifactorial y sus fundamentos son empíricos, sustentados por la aparición, la persistencia, la recaída o la recurrencia de las depresiones. No obstante se encuentra influenciada por varios enfoques teóricos y disciplinas relacionados. Entre ellos cabe mencionar el psicoanálisis, la teoría de los sistemas, la teoría del apego desarrollada por Bowlby, la sociología, la psicología social y, como ya se mencionó, la investigación empírica.

Podemos considerar que la terapia interpersonal como enfoque terapéutico se ha nutrido de la integración de diversas perspectivas y disciplinas. Pero si bien la terapia interpersonal tiene una sensibilidad hacia lo relacional, no se presenta como un procedimiento legitimado por una teoría sino por la demostración de eficacia en un contexto de investigación. Se encuentra entre las terapias psicológicas basadas en la evidencia. Dos de los grupos que investigaron con psicoterapias manualizadas en Estados Unidos trabajaron inicialmente con depresión y supieron diseñar su investigación con la misma metodología empleada en la demostración de eficacia en farmacología. Este formato fue implementado por el Center for Cognitive Therapy de Filadelfia, la terapia cognitiva de Beck, y por el grupo liderado por Klerman y Weissman en Boston, New Haven y Nueva York. La manualización permite la utilización en investigación, la homogeneización de las intervenciones y la posibilidad de comparar resultados.

La terapia interpersonal ha seguido desarrollándose y evolucionando después del empuje primero de Klerman y Weissman. Muchos otros profesionales han brindado aportes que contribuyen a su aplicación y a su refinamiento: Scott Stuart, John Markowitz, Lorna Smith Benjamin, Paul Crits Christoph.

Scott Stuart es coautor, junto con M. Robertson, de la Guía clínica de psicoterapia interpersonal (2003). Preocupado por las estrategias de investigación, propuso revisar los fundamentos de la terapia interpersonal poniendo atención en el tema del apego según la teoría de Bowlby (entendiendo que el apego es un sistema complejo crucial para la supervivencia), relacionado con las dificultades sociales de los pacientes.

John Markowitz ha trabajado en la actualización del manual original de Klerman y Weissman. Participó de la extensión del uso de la terapia interpersonal en diversos cuadros, entre los cuales se encuentra la distimia (actualmente en DSM aparece con el nombre de trastorno depresivo persistente).

Lorna Smith Benjamin ha realizado el análisis estructural del comportamiento social (SASB) y la terapia reconstructiva interpersonal (IRT).

Paul Crits Christoph, director de un centro de investigación en psicoterapia en Estados Unidos, también se ha enfocado en la investigación de la terapia interpersonal en las depresiones, y se ha expandido a diferentes situaciones clínicas.

Diversos autores han implementado adaptaciones de la terapia interpersonal, como la psicoterapia interpersonal basada en la familia para depresión en preadolescentes, fundándose en la psicoterapia interpersonal para adolescentes que presentan depresión y modificada para niños más pequeños. En esta franja etaria ofrece interés el recurso terapéutico de las sesiones diádicas estructuradas con los jóvenes y sus padres así como la orientación a padres con el objetivo de reducir las interacciones negativas paterno-filiales. Se han dirigido estudios a probar la eficacia de la terapia interpersonal de la depresión en diferentes grupos de edad, como adolescentes y también adultos mayores, poblaciones de posible riesgo, como mujeres embarazadas y en período de lactancia, depresiones asociadas a duelo o en la prevención de cuadros depresivos y atención primaria.

Referencias

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