La complejidad de la depresión:
tensiones y avances

Silvia Herlyn

La depresión puede considerarse un trastorno complejo y multifactorial capaz de expresarse con diferentes manifestaciones en distintas personas. Se tratará de pasar revista a los criterios diagnósticos usados en la actualidad teniendo en cuenta que la investigación y la comprensión de la depresión continúan evolucionando tendientes a la meta de mejorar su identificación, diagnóstico y tratamiento. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud en 2019, 280 millones de personas padecían depresión, entre ellos 23 millones de niños y adolescentes. Se estima que el 3,8 % de la población experimenta depresión, incluido el 5 % de los adultos (4 % entre los hombres y 6 % entre las mujeres) y el 5,7 % de los adultos mayores de 60 años.

A lo largo del tiempo, los cuadros depresivos se han presentado con diferentes demostraciones y nomenclatura: distimia, depresión neurótica, melancolía, depresión unipolar, depresión bipolar, psicastenia, depresión reactiva, depresión psicótica, depresión endógena, neurastenia, entre otras. Siguiendo a Henri Ey (1978) se puede considerar que “los estados depresivos afectan de formas numerosas y plantean problemas nosográficos” difíciles de resolver aún; el autor ubica a la melancolía como el cuadro más típico de depresión. En el vocabulario psicopatológico actual algunos términos permanecen y otros se eclipsan.

Clásicamente, siempre ha habido algunas duplas que distinguen las manifestaciones variadas, por ejemplo, depresión neurótica vs. depresión psicótica, melancolía vs. depresión reactiva, depresión unipolar vs. depresión bipolar, depresión primaria vs. depresión secundaria.

En los primeros años del siglo XX los europeos incluían la mayoría de las alteraciones del humor dentro de un constructo que fue la psicosis maníaco-depresiva. Seguían las líneas de agrupamiento de los cuadros trazadas por Kraepelin, entendiendo que la sintomatología cardinal de este grupo era el compromiso de la afectividad y tratando de ordenarse según un criterio etiológico de los cuadros. En la escuela americana, Meyer rechaza la taxonomía europea e introduce el término depresión, definida como reacción emocional. El concepto de reacción ha tenido influencias del psicoanálisis y de la psicopatología fenomenológica. En Inglaterra, Lewis coincidió con la noción de Meyer considerando las alteraciones del humor comprensibles, acordes con la personalidad del paciente, y sugirió que no habría discontinuidad en el fenómeno depresivo que permitiera aceptar presentaciones diferentes. En la década de los sesenta, explorando la idea de la discontinuidad en la depresión, es decir, de la posibilidad de oponer subtipos de esta, se plantea claramente la controversia entre dos grupos de investigación ingleses: el de Newcastle y el de Maudsley. El grupo de Newcastle encontró una distribución bimodal de la depresión que apoyaba la existencia de al menos dos tipos de depresiones: depresiones con componentes de neuroticismo posibles de manifestarse en cualquier persona y depresiones con componentes endógenos que emergen compactos e identifican a una población específica. En Maudsley, Kendell no acordó con esta presentación bimodal. En concordancia con Lewis, sugirió la existencia de casos mixtos, de mecanismos de producción de la afección comunes no necesariamente psicodinámicos y la incapacidad consecuente de delimitar dos grupos diferentes de pacientes. La tensión entre el modelo categorial y el dimensional ya estaba establecida.

Dentro de los sistemas diagnósticos operativos actuales, tanto para el DSM 5 y su edición revisada como para la CIE 11, los trastornos depresivos se han reunido en un solo constructo. Puede entenderse que la psicofarmacología ha ejercido influencia en tanto muchos de los distintos tipos de depresión descriptos responderían al uso de psicofármacos.

Nomenclatura actual. Trastornos depresivos según el DSM 5 y su edición revisada

En el DSM IV, tanto los cuadros depresivos como los bipolares se encontraban ubicados bajo la noción de “trastornos del estado del ánimo”. A partir del DSM 5 se separan, y se le otorga un capítulo propio a cada uno de ellos, bajo los nombres de “trastornos depresivos” y “trastornos bipolares”. En este sentido, la nomenclatura actual de los trastornos depresivos según dicho manual se encuentra compuesta por

• Trastorno de desregulación disruptivo del estado de ánimo: cuadro descripto entre los 6 y 18 años de edad, con inicio anterior a los 10 años, caracterizado por una marcada desregulación emocional que presenta arrebatos frecuentes e intensos de irritabilidad, ira y mal temperamento. Se trata de irritabilidad grave, a diferencia de la irritabilidad típica, y que por lo tanto acarrea problemas en distintos ámbitos de la vida del niño. Es mucho más que “mal genio”.
• Trastorno de depresión mayor: el DSM 5 lo describe idéntico al episodio depresivo mayor propio de la bipolaridad, como se verá más adelante.
• Trastorno depresivo persistente (distimia): figura con nueva nomenclatura. Es un cuadro depresivo que se caracteriza por presentar síntomas de menor intensidad pero mayor duración en el tiempo que el trastorno de depresión mayor (más de dos años de persistencia en adultos o más de uno en niños). La edición revisada del DSM 5 establece que los síntomas no deben haber estado ausentes por más de dos meses consecutivos durante el período de dos años en que se presenta el trastorno.
• Trastorno disfórico premenstrual: incluido a partir del DSM 5 con categoría propia, referido a un espectro de síntomas emocionales, conductuales y cognitivos que aparecen en la fase lútea y remiten rápidamente en la fase folicular, con la capacidad de generar interferencia notoria en diversas áreas de la vida.
• Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento: hay sustancias de uso medicamentoso o uso ilegal que pueden producir depresión. En la abstinencia de cocaína o por la administración de esteroides o de interferón alfa, por ejemplo, puede haber síntomas depresivos.
• Trastorno depresivo debido a otra afección médica: son numerosos los cuadros que pueden ocasionarlo. Una causa médica muy común asociada es el hipotiroidismo. Siempre hay que evaluar y descartar condiciones médicas que puedan estar produciendo el cuadro depresivo.
• Otro trastorno depresivo especificado: depresión breve recurrente, depresión de corta duración, depresión con síntomas insuficientes, episodio depresivo mayor superpuesto a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno de ideas delirantes o cuadros del espectro de la esquizofrenia. En esta categoría, como puede verse, entran las “depresiones menores”.
• Otro trastorno depresivo no especificado: incluye a las presentaciones con predominio de sintomatología depresiva que causan malestar clínicamente significativo e interferencia en diferentes áreas de la vida pero no guardan congruencia con ninguno de los trastornos anteriores.

Trastorno de depresión mayor según el DSM 5-TR

1. Los criterios diagnósticos operativos requieren 5 o más del listado de 9 síntomas del primer criterio (o criterio A) presentes durante el mismo período de dos semanas mínimo (presentación del síndrome) y que representan un cambio respecto del funcionamiento previo. Entre los síntomas debe presentarse sí o sí el criterio 1 o el criterio 2:

1. Estado de ánimo deprimido (o irritable en niños y adolescentes) la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas.
2. Anhedonia: disminución importante del interés o la capacidad de sentir placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.

• Primer intermedio antes de continuar:
  • La depresión se caracteriza por un estado de ánimo de tonalidad triste o sombría que puede ser episódico, periódico, continuo. La tristeza puede definirse como una emoción ubicua que se experimenta por distintas circunstancias y por supuesto, no define por sí sola a la depresión. En realidad, todos podemos haber tenido la experiencia de sentir tristeza en algún momento.
  • El síntoma del humor depresivo tuvo en la psicopatología franco-germánica de la primera mitad de siglo un carácter preponderante como elemento semiológico fundamental. Bleuler, por ejemplo, hablaba de la tristeza como síntoma fundamental de la depresión. Muchos autores han hecho foco en esta cuestión.
  • Sin embargo, se ha descrito muchas veces que la tristeza puede ocultarse o atenuarse o no expresarse en toda su magnitud. Se ha hablado de depresiones enmascaradas, donde la tristeza no es algo evidente.
  • Si no se encuentra tristeza, puede haber anhedonia. En 1972, Klein señaló que la pérdida del tono hedónico (pérdida de la capacidad de disfrute) sería una característica fundamental, subrayando que la emoción y el humor están supeditados al tono hedónico del momento. Toma la experiencia central o nuclear de falta de gozo y de capacidad vital. Sin embargo, resulta fundamental destacar que, así como marcamos que la tristeza es un síntoma ubicuo y que todos podemos experimentar tristeza en algún momento ante determinada situación, la anhedonia tampoco tiene validez como síntoma patognomónico de la depresión ya que puede encontrarse en otros cuadros (como en la esquizofrenia, las adicciones o el Parkinson). Ninguno de los dos, tristeza o anhedonia, alcanza para definir una depresión.

3. Afectación del peso corporal (no es un hecho buscado) y del apetito. Puede ser en menos o en más. En los niños se puede observar que no alcanzan el peso esperado.
4. Afectación del sueño. También puede estar afectado en ambos sentidos, ya sea disminuido o aumentado. En el primer caso, puede presentarse el insomnio, en sus diversas variantes, como insomnio de conciliación (dificultad para conciliar el sueño), insomnio de mantenimiento (despertares nocturnos, sueño fragmentado) o insomnio tardío (despertar precoz, el paciente duerme muy pocas horas). Otras veces, ocurre lo contrario, el paciente duerme excesivamente (hipersomnia).

• Segundo intermedio:
  • Estos criterios dan cuenta de la entrada en juego de los síntomas que involucran funciones fisiológicas y ritmos circadianos. Los ritmos circadianos se definen como “las oscilaciones endógenas autosostenidas que organizan la sincronización de los sistemas biológicos para optimizar la fisiología, el comportamiento y la salud” (NIMH). Permiten respuestas efectivas a los desafíos y oportunidades del entorno y modulan la homeostasis dentro del cerebro y otros sistemas. El ritmo sueño-vigilia es uno de los ejemplos más conocidos. Estas dos cuestiones, los cambios en el sueño y en el apetito, se observan muy frecuentemente en los cuadros depresivos.

5. Agitación o retraso psicomotor observable. Referido al compromiso psicomotor, tanto a nivel de la inhibición motora (ejemplificada en el paciente que a pesar de poseer funcionalidad física intacta “no puede dejar la cama”) como de la agitación.
6. Fatiga o pérdida de energía. La fatiga es la sensación de pérdida de energía, tiene que ver con la dificultad para llevar adelante las actividades de la vida cotidiana.

• Tercer intermedio:
  • La inhibición motora ha sido un síntoma muy resaltado en la escuela francesa. El cambio motor, por discreto que sea, puede ser el preludio de la aparición de los síntomas afectivo-cognitivos.
  • Henri Ey definió como tríada fundamental del síndrome: tristeza + inhibición motora + dolor moral.

7. Sentimiento de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada.
8. Afectación de la capacidad de pensar, de concentrarse, de tomar decisiones. Referido por el paciente u observable (por el terapeuta o transmitido por familiares),
9. Pensamientos relacionados con la muerte. Ideas pasivas de muerte (“la vida no vale la pena ser vivida”, “preferiría estar muerto”, sin que esto implique acciones para llevar adelante), ideación suicida, intento de suicidio o plan definido para llevarlo a cabo.

• Último intermedio del criterio A:
  • Los últimos ítems del criterio A destacan por su enfoque en aspectos cognitivos. La disfunción cognitiva ocurre en la depresión. En efecto, atención, memoria, pensamiento y concentración se ven notablemente afectados y esto puede persistir en la remisión. Afectan el desempeño académico, laboral, social y subjetivo, y dan lugar a la queja del paciente porque su rendimiento no es el mismo. Sin embargo, aunque impacta en el funcionamiento del paciente, suele permanecer en gran medida no reconocida y por ende subtratada.
  • Por otra parte, así como la dimensión afectiva responde más fácilmente a los fármacos, la sintomatología cognitiva es más rebelde a su acción. En los últimos tiempos han aparecido algunas moléculas antidepresivas que han intentado tener como blanco estas dificultades cognitivas.

2. Malestar clínicamente significativo, que cause interferencia en la vida del sujeto.
3. Descartar sustancias o enfermedad orgánica.
4. Descartar los cuadros comprendidos dentro del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
5. Nunca ha habido un episodio maníaco ni hipomaníaco. Este es uno de los puntos más importantes para el diagnóstico diferencial con los trastornos bipolares.

El duelo es diferente a la depresión

Ya Freud había hablado de esta diferencia hace muchos años, en su obra Duelo y melancolía (1917). De igual forma, el DSM 5 planteó las diferencias entre duelo y depresión mayor:

en el duelo el afecto predominante es el sentimiento de vacío y pérdida […] la disforia en el duelo probablemente disminuye de intensidad en días o semanas y se produce en oleadas, las denominadas punzadas del duelo. Estas oleadas tienden a asociarse a pensamientos o recuerdos del difunto […] El dolor del duelo puede ir acompañado de humor y emociones positivas […] El contenido de los pensamientos asociados al duelo generalmente presenta preocupación vinculada a pensamientos y recuerdos del difunto […] En el duelo, la autoestima en general se conserva […] Si en el duelo existen sentimientos de autoanulación, implican típicamente la percepción de haber fallado al difunto […] Si un individuo en duelo piensa en la muerte y en el hecho de morir, estos pensamientos se centran por lo general en el difunto y posiblemente en “reunirse” con él […] [ (APA, 2014, p. 161).

A pesar de todas estas vivencias y emociones, en el duelo se sigue adelante con la vida cotidiana y, como ya se ha mencionado, puede haber emociones positivas; además, aunque la intensidad y duración pueden variar, el dolor se va atenuando con el correr de los días ya que sigue un curso de adaptación a la pérdida.

Una modificación relevante en el pasaje del DSM IV al DSM 5 es la eliminación del factor tiempo como diferencia entre duelo y depresión. El DSM IV-TR establecía que el duelo debía durar menos de dos meses después de la pérdida de un ser querido. La eliminación de este criterio en el DSM 5 ha sido objeto de críticas por algunos que plantean que al quitar la referencia temporal se podría ampliar el diagnóstico de depresión. Lo cierto es que el borramiento del límite de tiempo permite contemplar que el proceso de duelo puede ser diferente para cada persona sin presentar una duración estandarizada, y por otro lado también cabe la posibilidad de que el duelo se convierta en un trastorno depresivo mayor. El modelo interpersonal plantea que siempre en el corazón de la depresión hay una de estas cuatro situaciones: un duelo (como, por ejemplo, la pérdida de un ser querido), una disputa de rol (alguna situación de conflicto en una relación interpersonal significativa), una transición de rol (vinculado a las crisis vitales y los cambios biográficos) o un déficit interpersonal (por ejemplo, por situaciones de aislamiento).

Es importante que el profesional de salud mental pueda realizar una evaluación cuidadosa de cada persona para distinguir adecuadamente entre duelo y depresión de modo que seleccione las intervenciones pertinentes.

El DSM 5-TR introduce la categoría de trastorno por duelo prolongado dentro del capítulo de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. El cuadro ya había hecho su aparición en la CIE 11.

La temática del duelo será desarrollada por María Parmeggiani en otro capítulo más adelante.

La heterogeneidad. Polaridades y especificadores

En un principio hemos mencionado diferentes nombres usados para cuadros depresivos que permiten dar cuenta de la heterogeneidad de su presentación. La saga del DSM clasifica los cuadros depresivos en un único constructo, buscando proporcionar una mayor claridad y consistencia en la identificación del cuadro y en la selección de las intervenciones terapéuticas. Sin embargo, evidentemente no todos los cuadros de depresión son idénticos y se aspira en la actualidad a poder realizar abordajes terapéuticos más precisos.

Karl Leonhard, en la década de 1950, ha utilizado la nomenclatura de depresión unipolar y bipolar. Aunque la terminología “unipolar” se encuentra actualmente en desuso, la distinción entre ambas sigue siendo muy relevante en la clínica, así como también es base para la investigación. El DSM no es del todo claro en este punto, puesto que describe de la misma manera el trastorno de depresión mayor y el episodio de depresión mayor de la bipolaridad. En principio la diferenciación entre trastorno depresivo mayor (TDM) y episodio depresivo mayor del trastorno bipolar (EDM) es importante porque los tratamientos recomendados son marcadamente diferentes. En ese sentido es importante encontrar aquellas pistas que permiten orientarse respecto del diagnóstico adecuado.

Otro punto relevante atañe a la utilización de diferentes especificadores para describir la naturaleza del TDM en el DSM y poder clasificar los síntomas de acuerdo con diferentes factores, como pueden ser la duración y la gravedad, entre otros. Es importante tenerlos en cuenta para la clasificación y el tratamiento de la depresión mayor, sin olvidar que en la clínica cada tratamiento se piensa en función de los síntomas específicos y las circunstancias únicas de cada persona.

2 TIPOS DE ESPECIFICADORES
ESPECIFICADORES DE GRAVEDAD/CURSO (Criterio dimensional, es decir, magnitud de la depresión mayor)	ESPECIFICADORES POR CARACTERÍSTICAS
Leve (Recomendaciones terapéuticas: tratamiento psicoterapéutico o combinado, es decir, psicoterapia y psicofármacos)	Con ansiedad
Moderado (Recomendaciones terapéuticas: tratamiento combinado)	Con características mixtas
Grave (Recomendaciones terapéuticas: tratamiento combinado)	Con características melancólicas
Con características psicóticas (Dan cualidad de gravedad a la depresión)	Con características atípicas
En remisión parcial (desaparición sintomatológica parcial)	Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo
En remisión total (desaparición sintomatológica total)	Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo
N.E. (no especificado)	Con catatonía
	Con inicio en el periparto
	Con patrón estacional

Especificadores por características

• Depresión con ansiedad: la combinación de ansiedad y depresión es muy frecuente, incluso comparten mecanismos neurobiológicos subyacentes. Algunas de las características fundamentales de la depresión con ansiedad son:

1. 1. Sentirse nervioso o tenso de manera persistente
   2. Experimentar habitualmente inquietud
   3. Presentar dificultad para concentrarse
   4. Tener pensamientos catastróficos
   5. Sentir que podría perder el control de sí mismo

A su vez, según la cantidad de síntomas presentes, se mide como leve, moderado o grave.

• Depresión con características mixtas: en estas depresiones es necesario ser cuidadoso ya que la impulsividad y la energía pueden conllevar situaciones de riesgo (por ejemplo, intentos de suicidio).

1. 1. Ánimo elevado
   2. Megalomanía
   3. Verborragia
   4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado (taquipsiquia)
   5. Aumento de la energía dirigida a un objetivo
   6. Impulsividad
   7. Disminución de la necesidad de dormir

• Depresión con características melancólicas:

1. 1. Anhedonia.
   2. Falta de reactividad: supresión de variaciones reactivas comunes de la emoción, es decir, de la resonancia emocional. Consiste en la incapacidad de adecuar sus emociones a las contingencias ambientales durante la fase activa del padecimiento.
   3. Estado de ánimo vacío.
   4. Empeoramiento matinal: la mañana como el momento más doloroso del día. Mejoría cuando se aproxima la noche, cercano nuevamente al momento de dormir.
   5. Despertar precoz (se despierta consistentemente varias horas antes de lo habitual con imposibilidad de volver a dormirse).
   6. Afectación psicomotora notable (en el sentido de la inhibición: se observa una marcada lentitud en los movimientos así como en el pensamiento y el habla). Puede llegar a ser muy severa.
   7. Anorexia (supresión del apetito).
   8. Culpa excesiva e inapropiada.

• Depresión con características atípicas: particularmente importante en adolescentes. En general, en esta población las depresiones suelen ser atípicas. Hay una marcada reactividad del ánimo que dificulta la definición del cuadro depresivo.

1. 1. Reactividad del ánimo (lo opuesto al caso de la melancolía, hay una adecuada respuesta emocional frente a las contingencias ambientales).
   2. Hiperfagia (aumento excesivo del apetito).
   3. Hipersomnia (presencia de un exceso de sueño).
   4. Parálisis plúmbea (sensación de pesadez de los miembros).
   5. Patrón prolongado de sensibilidad de rechazo interpersonal que causa interferencia importante.
   6. No puede tener síntomas melancólicos ni catatónicos.

• Depresión con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo: delirio o alucinaciones en consonancia con los temas depresivos típicos de incapacidad, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido.

• Depresión con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo: delirio o alucinaciones que no implican temas referidos típicamente a la depresión o son híbridos.

• Depresión con catatonía: cuando un paciente tiene síntomas catatónicos, la primera cuestión a descartar es la organicidad, es decir, la posibilidad de presentar alguna enfermedad orgánica de base que sea causa del síndrome catatónico. Descartada la causa orgánica, corresponde pensar en los trastornos del estado de ánimo o en la esquizofrenia como opciones diagnósticas. Es muy común la asociación catatonía y esquizofrenia, porque clásicamente se describió la esquizofrenia catatónica como un subtipo de esquizofrenia. Sin embargo, la esquizofrenia no es la causa más común de la catatonía. Se trata de cuadros en los cuales se presenta una semiología con relevante compromiso psicomotor: estupor, catalepsia, flexibilidad cérea, mutismo, negativismo, mantenimiento espontáneo y activo de una postura contra la gravedad, manierismo, estereotipia, agitación, muecas, ecolalia, ecopraxia.
• Con inicio en el periparto: de inicio durante el embarazo o las cuatro semanas siguientes al parto. Anteriormente, se hablaba de “depresión postparto”, pero el DSM 5 optó por periparto ya que muchas de las depresiones vinculadas al parto, particularmente el 50 %, comienzan antes de este.
• Con patrón estacional: existe una relación temporal entre el inicio de los episodios del trastorno de depresión mayor y un momento del año en particular. Las remisiones totales también coinciden con momentos específicos del año.

Bases biológicas de la depresión

El trastorno depresivo mayor es posiblemente uno de los diagnósticos psiquiátricos más estudiados en el ámbito de la investigación básica y clínica. En relación con los hallazgos que se han encontrado al respecto, existen múltiples teorías neurobiológicas de la depresión.

Si bien no podríamos definir a la depresión como una enfermedad genética, sino más bien un trastorno multicausal, existen numerosos genes que se han demostrado predisponentes o de riesgo para padecer un trastorno depresivo mayor. Entre ellos destacaremos algunos, tales como el SLC6A4 (codifica para el transportador de serotonina), gen del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF por sus siglas en inglés) asociado a la plasticidad sináptica, y otros genes relacionados con el adecuado funcionamiento del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HAA).

Tanto las monoaminas cerebrales (como la serotonina, noradrenalina y dopamina) cuanto la plasticidad sináptica (proceso en el cual el BDNF es fundamental) y el malfuncionamiento del eje HHA han sido señalados como posibles causantes de la depresión a nivel neurobiológico. Si bien no todas las personas que padecen depresión tendrán una causa genética atribuible, sí es cierto que la mayoría de las investigaciones realizadas en modelos animales o humanos de depresión reproducen cambios en estos tres procesos moleculares fisiológicos. La teoría monoaminérgica se sostiene en gran parte por la variedad de moléculas antidepresivas que actúan sobre las vías de señalización monoaminérgica. A su vez, muchas de ellas generan un aumento demostrado de la producción de BDNF, el fertilizante por antonomasia del cerebro, responsable de la mayor producción de dendritas, de la conectividad funcional y estructural e incluso del proceso de reproducción neuronal.

Existe una estrecha relación entre el sistema nervioso, el sistema endocrinológico y el papel del cortisol. Frente a situaciones de estrés, aumenta la liberación de este último. Este evento marcador endocrinológico de la respuesta al estrés es mediada por un eje llamado hipotálamo-hipófiso-adrenal. El cerebro tiene la capacidad de definir el momento en el que la homeostasis humana virará hacia un “estado de estrés”, y mediante la secreción de hormonas corticotropas alcanzará la corteza suprarrenal para ordenar la liberación de la hormona del estrés crónico: el cortisol. En la depresión, la producción de cortisol no se regula adecuadamente, lo que provoca niveles crónicamente elevados de esta hormona. En este sentido, resulta fundamental atender a estas cuestiones ya que el cortisol tiene un efecto deletéreo sobre las neuronas del hipocampo, entre otras estructuras.

Estas teorías no son excluyentes, sino complementarias. No existe una que por sí sola pueda explicar la complejidad y la variedad de la sintomatología que se produce en la depresión. Podríamos continuar mencionando que existen además otras, como la teoría inflamatoria, según la cual los procesos inflamatorios influenciarían y participarían de la génesis de los cambios moleculares que se producen en la depresión. Pero ninguna de ellas alcanza a explicar la heterogeneidad de los síntomas depresivos que hemos mencionado a lo largo del texto. Como veremos más adelante, en el capítulo “Circuito cerebral: depresión y ansiedad” escrito por Vicente Camacho Tellez, esta heterogeneidad sí podría explicarse por los cambios estructurales y funcionales que existe a nivel de los circuitos que se considera que estarían implicados en la depresión (o en las depresiones).

Los neurocircuitos se encuentran en un nivel más elevado en cuanto a la especialización estructural. Los genes cargan información que generan moléculas, que a su vez forman células con funciones y sistemas de comunicación específicos, los tejidos nerviosos, y los circuitos que conectan las diferentes áreas dentro del órgano cerebral. En el campo de la investigación hay dos formas de acercamiento al cerebro: el estudio anatómico (mediante imágenes estructurales, por ejemplo) y el estudio funcional (que puede incluir resonancia magnética funcional y métodos electrofisiológicos, entre otros). Nos centraremos específicamente en los cambios que han sido descritos mediante estudios realizados a través de resonancia magnética tanto estructural como funcional.

Los principales cambios estructurales demostrados en la depresión incluyen tanto áreas corticales como subcorticales. Se ha demostrado una reducción del volumen de materia gris en la corteza prefrontal (que podríamos asociar con la disminución de la regulación de estructuras subcorticales y por lo tanto el impacto en la regulación emocional, la respuesta excesiva al estrés y a la disfunción atencional/ejecutiva que se observa en los pacientes con depresión). El hipocampo, área relacionada con la memoria episódica y la ubicación espacial, es otra área donde se ha demostrado disminución volumétrica, así como la amígdala, mediadora de la respuesta emocional y al estrés. Otros cambios estructurales son la disminución de la conectividad de sustancia blanca, que incluye la disminución en la integridad de las fibras que comunican diferentes áreas cerebrales, entre ellas las mencionadas previamente y aquellas que mencionaremos en los estudios funcionales.

En la depresión se observan síntomas como la rumiación excesiva, la falta marcada de energía, el insomnio; y aun así, de alguna manera nos convencimos a nosotros mismos de que la depresión era un estado de hipoactividad. Si bien existen áreas que funcionan “menos” en las personas que padecen de depresión, también existen áreas que tienen una actividad funcional aumentada. Se ha observado una hiperactividad amigdalina, congruente con los cambios estructurales antes descritos. La amígdala es un mediador emocional importante, la primera estación de la mayoría de las reacciones emocionales. Está muy asociada a las reacciones de estrés y de sobresalto y regulada normalmente de manera descendente por cortezas prefrontales como la orbitofrontal (COF) para disminuir su accionar excesivo. Otro circuito importante que se ha visto hiperactivado en la depresión es la red de modo predeterminado (DMN por sus siglas en inglés: “Default Mode Network”), que es una red neuronal que se encuentra especialmente activa en situaciones de aparente reposo, cuando nos encontramos centrados en la autorreflexión, los pensamientos acerca del pasado o del futuro. El aumento en la actividad de esta red se cree que podría estar relacionado con los síntomas de rumiación en la depresión, y la imposibilidad de “salir” de estos pensamientos autorreflexivos negativos tendría que ver con una dificultad para inhibir su accionar por parte de otras redes cerebrales aledañas.

Además, existe una disminución de la actividad en regiones prefrontales que incluyen la corteza prefrontal dorsolateral (CPDL) y COF. Estas áreas están involucradas con la regulación de las emociones, el procesamiento emocional y la inhibición de las estructuras subcorticales para evitar las respuestas emocionales negativas extremas (por ejemplo, la amígdala). Cabe destacar que, como hemos mencionado anteriormente, estos cambios funcionales y estructurales pueden variar de acuerdo con el tipo de depresión y su estadio evolutivo. El claro ejemplo de esto es la corteza cingulada anterior (CCA); algunos estudios sugieren una hiperactividad e hiperconectividad funcional con áreas como la COF (especialmente al inicio de los cuadros) mientras que otras investigaciones sostienen que predomina la disminución en la actividad de la CCA o un funcionamiento aberrante.

Por último también existe una disfunción en el sistema de recompensa, con disminución de la actividad en el núcleo accumbens (estriado ventral), que se asocia a respuestas de sentimientos de placer. Esto se relaciona con los síntomas de anhedonia, y el tratamiento farmacológico específico se tratará en capítulos más adelante.

Depresión y estrés

En algunos casos la depresión sucede a una experiencia estresante; a la inversa, la experiencia de la depresión es en sí misma una experiencia estresante (Kandel et al., 2013).

Depresión unipolar vs. depresión bipolar. La distinción fundamental

Siguiendo a autores como Eduard Vieta y Stephen Stahl, se pueden considerar las condiciones que permiten presumir si una depresión es de carácter unipolar o bipolar. La terminología introducida por Leonhard resulta útil desde un punto de vista didáctico. También se podría pensar en términos de TDM o EDM respectivamente para guardar la congruencia con el DSM.

Depresión bipolar o EDM	Depresión unipolar o TDM
Debut más temprano
Mayor número de episodios	Mayor duración de los episodios
Mayor asociación con el parto
Mayor tendencia al consumo problemático de sustancias
Mayor frecuencia de síntomas psicóticos
Mayor frecuencia de síntomas atípicos
	Mayor frecuencia de labilidad emocional
Hipersomnia más frecuente	Insomnio más frecuente
Mayor frecuencia de síntomas mixtos
Mayor frecuencia de hiperfagia	Pérdida de apetito más prevalente
Inhibición motora más frecuente
Antecedentes familiares de bipolaridad
Posibilidad de viraje o switch hacia la euforia

Esta distinción resulta crucial para el tratamiento farmacológico ya que este es absolutamente diferente en un caso u otro. El viraje maníaco producido con el uso de antidepresivos es la clave de la importancia de la meticulosidad en el diagnóstico diferencial. Cuando las depresiones bipolares son tratadas con antidepresivos, existe una alta probabilidad de que se produzca el viraje (switch) hacia un episodio con síntomas maníacos o hipomaníacos. El viraje hacia episodios de la otra fase y el aumento en el número de episodios es lo que más complica el pronóstico de un trastorno bipolar. En este sentido, si la depresión unipolar se trata con antidepresivos, la depresión bipolar se trata con estabilizadores del ánimo.

Durante mucho tiempo se afirmó que no era conveniente usar antidepresivos en trastornos bipolares por el riesgo del viraje hacia los episodios maníacos o hipomaníacos, sin embargo, en la actualidad se plantea que, frente a la dificultad en la remisión de síntomas depresivos, se puede acompañar el estabilizador con un antidepresivo, siempre y cuando esté presente el estabilizador.

Los trastornos depresivos en la CIE 11

La CIE 11, en términos generales, se asemeja al DSM 5-TR en tanto incluye el trastorno depresivo mayor como una categoría diagnóstica reconocida, y en ambos sistemas es definido de modo similar. Sin embargo, se pueden señalar algunas diferencias importantes.

Dentro de la CIE 11 el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar se clasifican en la sección de los trastornos del estado de ánimo (código 6A). Ya se ha mencionado que desde el DSM 5 constituyen capítulos separados.

La sección de los trastornos del estado de ánimo en CIE 11 incluye:

• Trastornos bipolares
• Trastornos depresivos de episodio único
• Trastornos depresivos recurrentes
• Trastorno distímico (caracterizado por un estado de ánimo depresivo persistente que dura por lo menos dos años durante la mayor parte del día, presente más días que los que está ausente).
• Trastorno mixto de depresión y ansiedad (con síntomas de ambos tipos, más días que durante un período de dos semanas o más).
• Trastorno disfórico premenstrual
• Otros trastornos depresivos especificados (categoría de tipo residual)
• Trastornos depresivos no especificados (categoría de tipo residual sin especificación)
• Presentaciones sintomáticas y de curso para episodios del estado de ánimo en trastornos del estado de ánimo (detalla las características específicas e importantes de la presentación o del curso de la presentación).

La clasificación para los trastornos del estado de ánimo en la CIE 11 se organiza en modo dimensional incluyendo subtipos de depresión según la gravedad del episodio. De acuerdo con la recurrencia, se divide en trastorno depresivo de episodio único o trastorno depresivo recurrente. Se agregan detalles respecto de la presentación de la sintomatología concomitante de tipo ansioso, con ataques de pánico, con melancolía, asociado con el embarazo o puerperio, con síntomas psicóticos (estos solamente pueden presentarse en las formas moderadas o graves). La melancolía se refiere a la presencia de anhedonia generalizada, falta de reactividad, insomnio terminal, empeoramiento de la sintomatología depresiva con polo matinal, inhibición motora marcada, pérdida de peso y del apetito. En la CIE 10 figuraban como síntomas somáticos, de modo que constituyó un cambio el empleo del término melancolía en la CIE 11 y la supresión de la terminología síntomas somáticos. También se ha incluido el trastorno disfórico premenstrual en otra sección, GA 34.4.

Suelen considerarse como ventajas de la CIE su enfoque más amplio y menos centrado en los síntomas y la utilización de un sistema de codificación simplificado. Como desventaja, es menos precisa y específica, a la vez que no tan ampliamente conocida como el DSM en algunos países.

Ambos sistemas diagnósticos en la actualidad presentan un formato híbrido categorial dimensional, que resulta de la pretensión de realizar el pasaje de las prácticas empíricas basadas en la evidencia a las intervenciones de precisión y personalizadas.

Referencias

American Psychiatric Association (2022). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM 5 TR. Panamericana.

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