Sandra Caponi

En este capítulo voy a exponer sobre depresión infantil, construcción de evidencias y prescripción de psicofármacos en la infancia. ¿Por qué este tema? Porque se ha observado en los medios de comunicación, pero también en estudios científicos, una cantidad enorme de datos que aparecen sobre aumentos de casos de depresión, ansiedad y trastornos de pánico en la infancia pospandemia.

Algunos datos para comenzar: en España, 47% de trastornos de salud mental aumentaría en menores (Sociedad Española de Pediatría, 2022). En Japón, el 13% de los estudiantes son propensos a la depresión (International Press, 2023). En Brasil, también aparecen, prácticamente todos los días, anuncios sobre el tema de los aumentos de depresión en la infancia. Intentaré analizar qué hay detrás de ese diagnóstico, y qué está por detrás de la banalización de este diagnóstico.

Para comenzar, quisiera encuadrar el tema de la psicofarmacología y el aumento del uso de fármacos en la infancia. En un estudio publicado en el Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology (Barczyk, Hons, Rucklidge, Eggleston y Mulder, 2020), de Nueva Zelanda, que analiza datos desde el año 2008 hasta el año 2016, se puede observar que la prescripción y venta de antidepresivos aumentó en ese periodo 80%. Esto ocurre en Nueva Zelanda, pero se puede trasladar a otros lugares del mundo. Del mismo modo, la prescripción de antipsicóticos en la infancia aumentó el 112%.

Me voy a centrar aquí específicamente en el tema de la depresión infantil para hablar de lo que, según entiendo, es un caso de fraude científico y de fraude económico, que ha sido muy poco considerado. Analizar este tema es central para que podamos seguir insistiendo en los problemas implicados en el aumento de ese diagnóstico. Para explicar cómo se llegó a esta situación, voy a analizar cómo se construyen las evidencias estadísticas en torno a esta idea de que cada vez hay más niños diagnosticados con depresión y, también, que es necesario intervenir con niños cada vez más pequeños, o sea, hacer una intervención cada vez más precoz para poder detectar este problema.

Por mucho tiempo, se decía que la depresión era un fenómeno de adultos, era algo específicamente que ocurría para los adultos, pero cuando nos referimos a la depresión infantil, este es un fenómeno relativamente nuevo, relativamente reciente.

Accediendo a Ngram Viewer (que es un registro que muestra cómo la producción científica se va acumulando y cuáles son los momentos históricos donde hay más producción científica sobre determinado tema), se puede observar que la depresión es un fenómeno que existe desde siempre, sin embargo, la depresión infantil es un tema sobre el cual hay un pico de producción científica en el año 1988. Y no es casual que sea este año, porque en 1987 fue aprobado el Prozac© y este es el primer psicofármaco que podrá ser prescripto para niños. Es que, los psicofármacos existentes hasta el Prozac©, o sea todos los fármacos que no eran aún inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, eran extremadamente tóxicos para los chicos y no se les podían administrar. Entonces, este pico de estudios sobre depresión infantil, que después comienza a bajar, no se puede desvincular del surgimiento del Prozac©.

La Administración de Alimentos y Medicamentos del Gobierno de Estados Unidos (FDA, sus siglas en inglés) aprueba el Prozac© en 1987, pero solo en adultos, para niños sería aprobada más tarde. En la literatura en español, el pico de producción científica va a ser bastante posterior, recién a partir de 2017 se comienzan a crear cada vez más evidencias, o supuestas evidencias que vamos a intentar discutir, sobre el aumento de depresión infantil.

Actualmente, después de este boom de producción científica en español, se cuestionan muy poco las llamadas evidencias científicas que indicarían que la depresión puede y debe ser diagnosticada tanto en adolescentes como en niños. Un texto de la Sociedad Brasileña de Pediatría (Curatolo y Brasil, 2005) afirma que, aunque la prevalencia real de la depresión infantil aún es desconocida en Brasil, se estima que la enfermedad se está volviendo un problema de salud pública, considerando que los datos tanto de intentos como de conclusión de suicidios han aumentado en la adolescencia y en edades cada vez más tempranas. Siempre la conclusión que aparece es que es necesario intervenir para evitar la amenaza del suicidio. Así, por ejemplo, el texto de Joan Luby (2010), Preschool Depression, se refiere a la necesidad de identificar la depresión infantil, ya en niños en edad preescolar, menores de cinco años.

Este autor señala lo que considera un grave error de la psiquiatría y de la psicología, que es no haberse ocupado antes de identificar la existencia de depresión en niños muy pequeños. Él se refiere específicamente a niños de dos y tres años. Y dice:

la continuidad longitudinal de la depresión preescolar hasta la edad escolar fue establecida, lo que sugiere que la depresión preescolar es una manifestación precoz de un trastorno infantil posterior. Lo que significa que es necesario intervenir antes de que se cronifique esta patología (Luby, 2010, p. 91).

Una y otra vez se presentan cifras alarmantes del supuesto efecto que tendría en la adolescencia y en la vida adulta, dejar de intervenir y dejar de tratar a estos niños diagnosticados con depresión.

Lo que es importante analizar aquí es cómo se crean esas evidencias y cómo se construyen esas estrategias psicométricas para decir que la depresión infantil está aumentando y para establecer las comparaciones entre diferentes países. La escala de evaluación más utilizada en contextos educativos y en el contexto sanitario es el inventario de depresión infantil CDI I y CDI II. Su aplicación tiene un tiempo establecido de entre cinco y quince minutos. Tiene veintisiete ítems y está destinada a identificar los síntomas de depresión en niños en edad escolar. Inicialmente, el objetivo de estandarización era epidemiológico y poblacional, y la idea era que se permitiera establecer comparaciones entre países. Sin embargo, actualmente se le atribuye una función clínica y es considerada como la mejor estrategia para realizar diagnósticos de depresión infantil.

Para muchos profesionales, tanto del campo de la educación, como del campo psi, como se puede observar en la anterior referencia al texto de Luby, las evaluaciones objetivas, como cuestionarios, escalas de autoevaluación e inventarios, son las estrategias más difundidas y deben ser privilegiadas en lugar de las entrevistas clínicas. Los problemas que se presentan para elegir una y otra escala de evaluación son muchos, ya que lo que se hace es traer escalas de evaluación de algún otro país y validarlas en América Latina. Son problemas de tipo cuantitativos y estadísticos, se consideran datos tales como factores de riesgo, puntos de corte, análisis factorial exploratorio, consistencia interna. Se definen las variables involucradas, pero no se pregunta y no se dice nada sobre el mundo y los conflictos de cada niña/o, porque en las 27 preguntas hay poco espacio para hablar de la vida de los y las niñas/os. En el caso específico de los instrumentos de evaluación para depresión infantil en preescolares, la literatura apunta algunas dificultades en la aplicación de escalas autoevaluativas, considerando que se trata de chicos muy pequeños que tienen dificultad para comprender y para responder algunas preguntas.

La solución encontrada por los investigadores fue crear evaluaciones externas. Un estudio de Andriola y Cavalcante (1999), ampliamente referenciado en la literatura sobre depresión infantil, propone transformar ese instrumento, que es el CDI I, para que pueda ser contestado por docentes, quienes deben elegir cinco o seis alumnos de su curso para garantizar lo que ellos llaman “respuestas confiables”. La muestra, en este caso, indicaba que cada profesor debía elegir cinco chicos y estuvo compuesta por 365 alumnos de preescolar, la mayoría eran niños de cinco años y mayormente eran niñas. Después de aplicar este instrumento, los investigadores concluyeron que 3,9% de los niños en edad preescolar de la ciudad de Fortaleza tenían depresión.

Una pregunta entonces parece inevitable: ¿qué proponen estos autores como intervención necesaria, dado el elevado número de casos de depresión en preescolares que parecen haber identificado? La solución que proponen no es otra que la prescripción de medicación psicofarmacológica. Y esto porque, según argumentan estos autores, cuando el niño no es tratado a tiempo puede desarrollar patrones de comportamientos que se vuelven resistentes al cambio. Se recomienda entonces tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, principalmente por la presencia de conductas y pensamientos relacionados con el suicidio, insistiendo en la validez de los psicofármacos.

Quisiera ahora analizar cómo se validan las otras evidencias, ya no aquellas referidas a las estadísticas de aumento/disminución de caso de depresión, sino a las estadísticas que muestran las dificultades y problemas derivados de la prescripción de antidepresivos.

Los psiquiatras comenzaron a recetar fluoxetina inicialmente en adultos. Luego pasaron a recetarlo en adolescentes menores de 18 años y finalmente comenzaron a experimentar con la prescripción de inhibidores selectivos de recaptación de serotonina en niños, lo que llevó a la compañía farmacéutica a promocionar productos dirigidos a niños, como una versión líquida de Prozac©, a fin de permitir la prescripción de dosis inferiores a la cápsula estándar de 20 mg.

Así, entre los años 1992 y 2001, tanto en Estados Unidos como en Inglaterra, las prescripciones a niños y adolescentes se multiplicaron por diez. Durante este mismo periodo, la industria farmacéutica patrocinó investigaciones para verificar la eficacia del fármaco, el Prozac©, o la fluoxetina, en el tratamiento de niños. Estas investigaciones defendían que los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, particularmente la fluoxetina, podían ser aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, la FDA, como tratamiento para diagnósticos de depresión en niños a partir de ocho años. De tal forma que el Prozac© pasó a considerarse como el medicamento de primera elección para el tratamiento de niños y adolescentes con depresión, fundamentando en su supuesta eficacia y seguridad.

El argumento a favor de la rápida propagación del Prozac© está fundado en la idea de la hipótesis serotoninérgica de la depresión. Esto es, en la idea de que existiría un desequilibrio de los neurotransmisores, más concretamente un déficit de serotonina, que podría reponerse con este fármaco. La referencia al modelo médico y al desequilibrio neuroquímico continúa siendo defendida una y otra vez, y continúa siendo el argumento privilegiado de la psiquiatría biológica hasta hoy, aun cuando esta hipótesis etiológica de una causa neuroquímica nunca fue demostrada. No sólo no tenemos ninguna certeza, sino que existen varios estudios que muestran la fragilidad de esa hipótesis. Autores como Whitaker (2015), Gøtzsche (2016), Timmi (2020a), centraron su trabajo en las contradicciones existentes en las publicaciones científicas dedicadas a evaluar los efectos adversos de los antidepresivos, particularmente cuando hablamos de niños y adolescentes, y analizaron los estudios de doble ciego que mostraban la baja eficacia de los antidepresivos si los comparamos con placebo. Whitaker (2015) dice:

cuando Prozac© y otros inhibidores selectivos de recaptación de serotonina descriptos como milagrosos salieron al mercado, la prescripción de antidepresivos en niños se disparó. El porcentaje de niños medicados con estos fármacos se triplicó entre el año 88 y el 99. En 2002, uno de cada 40 niños en Estados Unidos tomaba antidepresivos (Whitaker, 2015, p. 279).

Según Gøtzsche (2016), este aumento se debía a una inmensa campaña publicitaria que estaba sustentada en publicaciones científicas que habían ocultado la realidad de los datos de investigación. Los efectos adversos fueron subestimados u omitidos y se ensalzaron supuestos beneficios que nunca fueron comprobados. Aun frente a esas dificultades, la FDA aprobó el uso del Prozac© en la infancia. Sin embargo, un poco más tarde comenzaron a aparecer cada vez más evidencias de casos de niños que tomaban esta medicación que tenían ideaciones suicidas o cometían suicidios. Las críticas y quejas sobre los efectos adversos de los antidepresivos en el campo de la infancia se multiplicaron rápidamente.

Gøtzsche (2016) menciona algunos estudios, como el “Estudio 329”, publicado en el año 2001, que fueron financiados por laboratorios, en este caso Glaxo-Smith and Kline. Este estudio afirmó que la paroxetina, que es el Paxil©, un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina, era bien tolerado en la adolescencia. Sin embargo, estudios posteriores realizados a partir de los mismos datos que habían fundado el estudio de Glaxo mostraron que ese resultado había sido fraguado y que no se había comprobado ninguna diferencia entre el grupo que había usado este fármaco y el grupo que había utilizado placebo. Durante este periodo, aparecieron diversos problemas con los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, que fueron relatados en un documental de la BBC de Londres, que se llama “Panorama”. Este documental tuvo gran difusión y en el libro Insane medicine, Timmi (2020b) cuenta que después de su exhibición, la BBC recibió miles de llamadas de pacientes que decían que ellos experimentaban los efectos secundarios que habían sido descriptos en este documental: ansiedad, impulsos agresivos, sentimientos suicidas, después de tomar los antidepresivos.

A partir de todas estas informaciones, en el año 2003, el Reino Unido emite nuevas orientaciones a los médicos, indicando que no se debía recetar antidepresivos a menores de 18 años. El hecho llevó a la disminución de la prescripción de antidepresivos por un periodo, pero luego se retomaron los parámetros anteriores. En el caso de Estados Unidos ha ocurrido algo semejante: las críticas se acumularon hasta que, en el año 2004, la FDA emitió un comunicado conocido como “Alerta de caja negra”. Esta alerta debía estar presente en la orden de prescripción de los medicamentos, indicando que el antidepresivo tiene efectos secundarios graves, en este caso específico era necesario que quedara claro y revelado el riesgo que presenta el medicamento vinculado a ideaciones suicidas, cuando se prescribe en niños y adolescentes menores de 18 años. El anuncio de advertencia de cuadro negro se produjo en respuesta a un estudio que había sido realizado por nueve compañías farmacéuticas, que concluyó que el tratamiento con un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina duplicaba el riesgo de suicidio en niños, en comparación al grupo que recibía placebo.

En los últimos años se han acumulado otras evidencias en contra de la eficacia del uso de los antidepresivos en la infancia. En el año 2004, The Lancet publica un artículo y un impresionante editorial donde refiere a un meta-análisis exhaustivo que había mostrado los efectos adversos de los antidepresivos. Dice este editorial que es difícil imaginar la angustia experimentada por los padres, familiares y amigos de un niño que ha terminado con su propia vida. Que ese evento pueda ser precipitado por un medicamento, supuestamente beneficioso, es una verdadera catástrofe. La idea de que el uso de este medicamento se base en la presentación selectiva, y yo diría fraudulenta, de investigaciones favorables debería resultar algo inimaginable. The Lancet dice que un meta-análisis publicado por Craig Whittington y sus colegas sugiere que esto es lo que ha sucedido en la investigación sobre el uso de antidepresivos en la infancia. Su resultado ilustra un exceso de confianza que los pacientes depositan en los médicos y también representa un exceso de confianza depositado por los voluntarios en los ensayos de instituciones médicas e industrias farmacéuticas para realizar los estudios. Las investigaciones no se detuvieron allí: en el año 2021, Peter Gøtzsche (2021) presentó un meta-análisis donde muestra que existen evidencias consistentes de efectos secundarios graves en los antidepresivos suministrados a chicos, destacando efectos adictivos e incapacitantes, y reiterando que el inhibidor selectivo de recaptación de serotonina puede ser la causa del aumento de suicidio y violencia en niños. Sostiene que, a pesar de esta evidencia acumulada, se siguen recetando antidepresivos a adolescentes y niños en edad escolar, y a niños en edad preescolar, en todo el mundo.

En Brasil, es posible observar una verdadera publicidad encubierta de antidepresivos para la infancia y la primera infancia, me refiero a la edad preescolar, con advertencias dirigidas a los padres sobre el riesgo que implicaría no diagnosticar y no tratar la enfermedad de sus hijos a tiempo, con terapias conductuales o asociadas a psicofármacos. Uno de los muchos ejemplos de esta perspectiva aparece en un artículo de Curatolo y Brasil (2005), titulado “Depresión en la infancia” donde podemos observar que los antidepresivos e inhibidores de la recaptación de serotonina constituyen actualmente agentes de primera elección en el tratamiento de la depresión. Esto hace que sean prescriptos con mayor frecuencia, según se dice, por su probada eficacia, aunque en 2005 ya había sido publicado el artículo de The Lancet y ya se contaba con toda la información.

Actualmente, si entramos en el Medline Plus y ponemos “fluoxetina”, vamos a encontrar esta importante advertencia, un cuadro grande, recuadrado en rojo, que dice^[1]:

una pequeña cantidad de niños y adolescentes, y adultos jóvenes, que tomaron antidepresivos desarrollaron tendencias suicidas, pensaron en lastimarse o en suicidarse. Los niños, adolescentes y adultos jóvenes que tomaron antidepresivos pueden tener más probabilidades de desarrollar tendencias suicidas que los adolescentes y niños que no tomaron antidepresivos.

Sin embargo, aclara, “los expertos no están seguros todavía de cuál es el riesgo”. O sea que se puede seguir recetando.

Existen hoy detallados relatos de historias de adultos que sufren efectos adversos incapacitantes, derivados del consumo de antidepresivos, particularmente inhibidores de serotonina, por largos periodos, que fueron prescritos en la infancia. Se estima que la mitad de los consumidores de antidepresivos pueden sufrir síntomas de abstinencia cuando los fármacos son retirados. En otros casos, el efecto rebote del medicamento puede producir estados de ansiedad que comúnmente derivan en nuevos diagnósticos y en nuevos fármacos que se van acumulando.

Ante estas evidencias, los medios de comunicación y la industria farmacéutica van a insistir reclamando más diagnósticos, más formación continuada de profesionales de salud y educación que los habilite para la detección precoz de depresión infantil, haciendo caso omiso de las evidencias que muestran los efectos adversos y adictivos. En este contexto, parece difícil dejar de considerar las relaciones de poder que atraviesan el discurso psiquiátrico, así como el papel que juegan el mercado, la industria farmacéutica y los lobbies de los laboratorios en la psiquiatría biológica, para determinar cuáles son las evidencias científicas que serán divulgadas y consideradas válidas, y cuáles son las evidencias que deben ser ocultadas, desechadas, ignoradas y olvidadas.

De este modo, se refuerza lo que autoras como Linsey Mcgoey (2012) denominaron la ignorancia estratégica, para mostrar las actitudes de responsabilización por parte de investigadores, compañías farmacéuticas y agencias como la FDA sobre los efectos adversos de los fármacos, en este caso los antidepresivos en la infancia, y al mismo tiempo eso que Ángel Martínez-Hernáez (2023) ha denominado certidumbre estratégica, para indicar la existencia de una ignorancia que no debe ser reconocida, como la fragilidad de epistemológica de las estadísticas sobre los diagnósticos de depresión infantil y la supuesta causa neuroquímica nunca identificada que provocaría la depresión.

Por último, quisiera referirme al campo de la formación profesional en neurociencias y en psiquiatría. Esta formación parece ser fuertemente contraria y refractaria a los saberes y críticas aquí expuestos, rechazando estos discursos, estas discusiones. Es también refractaria a reconocer su propia historia, a reconocer los derechos de los pacientes que fueron conquistados. Por ejemplo, que los pacientes deberían tener derecho a recibir un consentimiento informado, a conocer qué medicamento va a ser prescripto, por qué le van a dar esos medicamentos, qué efectos colaterales le van a traer esos medicamentos. Todas estas cuestiones que tienen que ver con derechos humanos no parecen entrar muy fácilmente en el campo de la formación médica. Considero que es muy importante que la formación médica, psiquiátrica, neurológica, integre debates sobre los efectos adversos de las drogas psiquiátricas, para eso se necesita una apertura que integre debates sobre los límites y las dificultades epistemológicos inherentes al campo de la salud mental, integrando discusiones sobre los derechos humanos de los pacientes y sobre la farmacologización innecesaria de comportamientos y sufrimientos cotidianos.

Para concluir, considero importante evitar que los niños y niñas sean sometidos a tratamientos psiquiátricos innecesarios, con diagnósticos estigmatizantes y fármacos dañinos. Al contrario, debemos invertir colectivamente en evitar los conflictos que provocaron el sufrimiento, sean conflictos psicológicos o conflictos como bullying hacia lo sexual y moral, racismo, aislamiento social, entre otros, adoptando una perspectiva de salud mental, que como preconiza la OMS en el año 2022, centrada en los derechos humanos y atenta a los determinantes sociales.

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