Silvia Faraone

En la primera parte de este libro se abordaron diferentes aspectos acerca de los derechos humanos y nos permiten ahondar en las violaciones a estos derechos que aún persisten en el campo de la salud mental. Los organismos de derechos humanos, abuelas, madres, familiares, hijos entre tantos otros, fortalecieron una intensa lucha por Memoria, Verdad y Justicia, por la aparición con vida de las/os 30.000 detenidas/os/desaparecidas/os y la restitución de la identidad de nietas/os. Esa potente lucha trascendió ese marco y se consolidó en muchas otras luchas que reclamaban por las injusticias a las que estaban sometidas diversas poblaciones vulnerables, y es en ese contexto donde se comienza a incluir la problemática de las personas con sufrimiento psíquico, particularmente, de aquellas institucionalizadas por largos períodos de tiempo, a veces de por vida.

No se puede dejar de pensar lo que significaron las Madres de Plaza de Mayo en la construcción del problema de salud mental en la Argentina, a través de sus más de diez congresos sobre Salud Mental y Derechos Humanos.^[1] En ese contexto, se funda un nuevo orden de situación con actores que irrumpieron en el campo de la salud mental y generaron una arena pública con marcas en los procesos des/institucionalizadores que se bifurcaron con diferentes grados de desarrollo a lo largo de los países de la región.

Enunciamos los procesos de des/institucionalización como una perspectiva ideológica dentro del campo de la salud mental, en el cual los abordajes por fuera de las instituciones de secuestro son pensados, construidos, instituidos y legitimados. Estos procesos suponen la necesidad de sustitución de viejas lógicas, las manicomiales, y la creación de nuevas institucionalidades. No es posible pensar la des/institucionalización si no producimos nuevas institucionalidades que, lejos de restringirse al ámbito sanitario, incluyen diferentes espacios sociales, culturales, educativos, laborales, entre otros. Se requiere entonces pensar, tal como nos enseñó Emerson Merhy (2006), en un permanente trabajo vivo en acto, es decir, un trabajo que apunta a la creatividad permanente, en dimensiones políticas y colectivas de diversas instancias y que son pensadas para intervenir en nuevos procesos institucionales. La des/institucionalización requiere construir institucionalidades liberadoras, cuidadoras, que defiendan la vida.

Así, y con construcciones diversas, se fueron consolidando actores inscriptos en la lucha por la institucionalización de políticas y prácticas inclusivas que se reflejaron en nuevas normativas nacionales a nivel del continente, proceso que concluyó en el año 2010 con el Consenso de Panamá por una “América Latina libre de manicomios”.^[2]

De este modo, las políticas y las prácticas alternativas y sustitutivas a las manicomiales involucran la construcción de nuevas institucionalidades que incluyen el cuidado personalizado, inserto en un encuadre ético político de no abandono y enmarcado en un acogimiento responsable. Así, los procesos de des/institucionalización son asumidos como un componente centrado en la crítica a los saberes y poderes instituidos, y bajo la propuesta de un nuevo orden social e institucional. Entendemos, entonces, que las prácticas territoriales que consolidan estos procesos fundan una amplia variedad de dispositivos que tejen redes de asistencia y permiten enlazar las trayectorias de acceso a la atención-cuidado por fuera de los muros institucionales y del sector salud como único efector. Estas trayectorias reflejan construcciones de prácticas sociales, culturales, educacionales, laborales que se dirigen a la ampliación de la autonomía de la vida.

En Argentina, particularmente, la Ley Nacional de Salud Mental, sancionada en el año 2010, establece la implementación de un modelo des/institucionalizador. Sin embargo, esta norma ha tenido avances en las prácticas, pero también encontró límites que no permitieron su plena implementación (Faraone y Barcala, 2020). Es importante señalar que muchas de las políticas y de las prácticas des/institucionalizadoras en Argentina fueron anteriores a la redacción de esta norma y consolidaron su contenido. Pero también la Ley constituyó un instrumento necesario y potente para nuevos desarrollos transformadores en el campo de la salud mental. Señalo aquí a modo de ejemplo, por su fortaleza, tres políticas que se desarrollaron en jurisdicciones diversas y en tiempos históricos y políticos también diversos, con sus avances, conflictos y en algunos de los casos profundos retraimientos.

Recordamos como primera experiencia la que se desarrolló en la provincia de Río Negro a partir del advenimiento democrático, en el año 1983. Esta jurisdicción inició una transformación profunda en el área de salud mental, proceso localmente designado como desmanicomialización por sus propios protagonistas. Este proceso alcanzó un alto grado de desarrollo al lograr el cierre definitivo del único hospital psiquiátrico ubicado en la localidad de Allen. En el año 1991, la desmanicomialización se plasmó en una normativa provincial, Ley 2.440, que forjaba las políticas tendientes a la construcción de prácticas comunitarias y extramurales, orientadas desde la estrategia de Atención Primaria de la Salud, por un lado, y por otro, la construcción de instituciones sociales, laborales y culturales, con fuerte basamento en la garantía de los derechos humanos de las personas con padecimiento psíquico.

En el caso de la experiencia política rionegrina, la propuesta de externación y abordaje en los espacios locales consolidó la conformación de equipos interdisciplinarios que crearon espacios de intervención extrahospitalarios. Estos últimos constituyeron un punto de inflexión en el proceso de cambio, en la medida en que daban lugar a nuevos componentes y respuestas contrastantes con aquellos instituidos hasta entonces. Así, el fortalecimiento de los espacios locales incentivó, en ese momento histórico, la creación de redes intersectoriales que permitieron responder a las necesidades de asistencia, seguimiento e inclusión social de las personas que requerían cuidados en salud mental.

Considerando en conjunto el despliegue y la singularidad de esta política provincial, entiendo que la desmanicomialización en Río Negro constituyó un punto de inflexión en los procesos des/institucionalizadores en la Argentina. Creó un espacio de producción de nuevas racionalidades en el abordaje del sufrimiento psíquico que implicó la institucionaliza­ción de prácti­cas nuevas, alternati­vas y sustitutivas a las existentes. Es decir, se consolidó como dispositivo que disputó un espacio en la construcción de un nuevo campo y, en este sentido, incorporó nuevos sujetos sociales en el proceso de intervención en la arena pública.

Como segunda experiencia de implementación de una política pública a considerar, la provincia de Santa Fe, a partir del año 2004, desarrolló un programa de des/institucionalización al que sus actores denominaron sustitución de lógicas manicomiales (Faraone y Valero, 2013). Este programa vino a robustecer un proceso en curso que se consolidó a la luz de un complejo escenario político, social e institucional y que implicó permanentes avances y retrocesos, tensiones y oportunidades, en el recorrido por plasmar la transformación de las formas de atención de los sufrimientos psíquicos, que incluía prioritariamente la sustitución de los tres manicomios provinciales y la creación de espacios sociales de producción de cuidados. Es interesante la definición que se otorgó al concepto de sustitución de lógicas manicomiales, ya que lo definieron como una síntesis de instancias segregativas en la cual destacan que el manicomio de ninguna manera comienza y termina en sus muros, comienza (por decirlo de algún modo) mucho antes y en múltiples lugares, como múltiples son los agentes de su reproducción, expandiéndose, a la vez, más allá de las fronteras institucionales.

Para el equipo de gestión de la Dirección Provincial de Salud Mental el desafío era pensar el espacio del manicomio como un dispositivo que debía ser sustituido, sin embargo, también debía madurar la construcción de una trayectoria a recorrer hasta generar las condiciones del cierre, y esto implicaba abordar un proceso complejo de transformación intramuros-extramuros. Los tiempos de cambio político, podemos decir vaivenes políticos provinciales y nacionales, no permitieron avanzar definitivamente con el cierre de las instituciones manicomiales. A pesar de esto, se logró un avance considerable en su transformación, a partir de la creación y el sostenimiento de programas estratégicos y dispositivos enfocados en la construcción de una dinámica des/institucionalizadora. Desde estos equipos se generaron diversas propuestas de relevancia para comprender las trayectorias del acceso al cuidado de las personas con sufrimiento psíquico, partiendo de la necesidad de explorar creativamente formas alternativas basadas en un trabajo interdisciplinario, intersectorial y colectivo, fundamentalmente con participación de las personas usuarias. La problematización de la propia acción fue una preocupación permanente que guio la experiencia desarrollada en esa provincia.

Un punto a destacar en el proceso santafesino fue la concreción del cierre de un pabellón psiquiátrico ubicado en el corazón de una de las cárceles de máxima seguridad, al que se lo denominaba “el corralito” (Valero y Faraone, 2016), por las nefastas condiciones en que se encontraban los sujetos allí alojados. El cierre del pabellón requirió del impulso de acciones para promover transformaciones progresivas en su interior, el establecimiento de procesos de egreso según cada una de las situaciones procesales y terapéuticas y la creación de una nueva institución, que, dando cumplimiento a la garantía de los derechos humanos, pudiera alojar a los usuarios que requirieran de esa instancia.

Por otro lado, las “Juntas Especiales” (Valero, 2013) constituyeron un mojón de referencia para otras provincias, en la medida en que su implementación supuso la revisión y cuestionamiento en profundidad de las relaciones hasta ese momento desarrolladas entre el Poder Judicial y los equipos de salud.

La experiencia política santafesina posibilitó afianzar una perspectiva que integre el campo de la salud mental, particularmente aquellas impulsadas por las jurisprudencias y políticas que tienen que ver con los derechos humanos, pero también con la creación de diversas institucionalidades potentes vinculadas al campo social y al campo cultural.

Luego del año 2010, y como un hito de la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental, la provincia de Buenos Aires comenzó en 2019 un activo proceso des/institucionalizador basado en una política pública del Ministerio de Salud (Barcala y Faraone, 2023). Este se inició con una reorganización de los servicios de salud mental, privilegiando la atención con base en los territorios. Al inicio de la reforma, la provincia contaba con cuatro hospitales psiquiátricos con un total de más de mil ochocientas personas internadas, correspondiendo un alto porcentaje de este conjunto a internaciones de largas estadías (entre cuarenta y cincuenta años). Frente a esta problemática, se diseñó una estrategia que dispuso el cierre de nuevos ingresos o reingresos a los llamados sectores de crónicos y se reforzó un proceso de externación bajo el modelo de construcción de sistemas de apoyos y la creación y fortalecimiento de las denominadas unidades residenciales de base comunitaria.

Para afianzar el proceso des/institucionalizador, por otro lado, se avanzó en la conformación de equipos interdisciplinarios y en la creación de servicios de guardia y de internación en salud mental en los hospitales generales, evitando rupturas con las redes de apoyo que las personas tienen al momento de necesitar una internación. También se fortalecieron equipos interdisciplinarios en el primer nivel de atención y se generó una política para el acceso a los psicofármacos de manera gratuita en el marco del Programa de Uso Racional del Psicofármaco.

La des/institucionalización en la provincia de Buenos Aires es un proceso en curso, no lineal, con tensiones y disputas abiertas pero que avanza con ejes rectores que posibilitan pensar un modelo posible de transformación con sus complejidades, pero entendiendo que transita hacia una política pública fundada en los derechos humanos de las personas usuarias, con nuevas estrategias territoriales que posibiliten la conformación de espacios de inclusión.

Para ir concluyendo, abordé aquí algunas de las políticas des/institucionalizadoras que se consolidaron en Argentina a partir del retorno de la democracia, mostrando que es posible implementar políticas públicas tendientes a construir un sistema de salud sin manicomios, que legitime una concepción de salud mental no represiva, no custodial y no estigmatizante. Pero esta descripción permite también observar la complejidad que tienen estos procesos, que emergen como pendulares con avances posibles en instancias políticas más democráticas y fundadas en los derechos humanos y con grandes retrocesos en momentos políticos neoliberales. Nuestro desafío es continuar la lucha en el marco de un trabajo vivo en acto, disputando en todo momento la defensa de la vida y de la libertad.

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