Programa Residencial en Salud Mental,
Hospital José T. Borda

Ana Tisera y José Lohigorry

El presente capítulo introduce el proceso de planificación de un Programa Residencial en Salud Mental como dispositivo con orientación comunitaria. Para el desarrollo de la propuesta se consideraron resultados de investigaciones realizadas en el marco del proyecto UBACyT “Exigibilidad del derecho a la salud: practicas instituyentes y dispositivos psicosociales en la zona sur de la CABA”, dirigido por la Prof. Graciela Zaldúa, además del relevamiento bibliográfico de propuestas y experiencias de reforma en salud mental. Pensado como dispositivo en salud mental, el objetivo del Programa Residencial es promover la inclusión socio-habitacional y procurar orientar la intervención para contribuir a consolidar la continuidad de cuidados y el sostenimiento de la externación. Por ello, se plantea un trabajo interdisciplinario e intersectorial articulado con otros servicios y efectores, pues incluir servicios y profesionales de la salud mental, así como actores sociales y dispositivos de otras áreas (Trabajo, Desarrollo Social, etc.), promueve la integración social y el armado de redes de cuidado de las personas con padecimiento mental.

Antecedentes de dispositivos habitacionales en salud mental

En distintas experiencias internacionales y nacionales de desinstitucionalización, junto a la acción de desmontaje manicomial, se propuso la creación de servicios y de dispositivos sustitutivos que posibilitaran la integralidad del cuidado de la salud mental. Así, las estrategias e intervenciones en las áreas laboral, habitacional y sociocultural son aspectos claves en el proceso de transición entre un paradigma asilar-tutelar y un paradigma de derechos humanos. Desde esta propuesta, los dispositivos comunitarios e integrales favorecen procesos de externación e inclusión social de aquellas personas en situación de vulnerabilidad psicosocial.

En los procesos de reforma, la propuesta de rehabilitación e integración social implicaba que aquellas personas que se encontraban internadas pudieran recuperar su posibilidad de habitar la ciudad. Un primer paso para ello es su alojamiento en residencias o casas de salud mental. Por ejemplo, en Trieste (Italia) se habilitaron en centros de salud mental, y también en pisos ciudadanos, generalmente de a cuatro, hasta un máximo de ocho convivientes (Dell Acqua, 2012). Con base en ello, en Leganés (Madrid, España) se promovió una secuencia de pisos “de transición” (o de entrenamiento en habilidades domésticas), protegidos (con asistencia médica, y asistencia ocupacional y social) y “normalizados” (para los usuarios socialmente más integrados). Este modelo basado en el seguimiento y en la continuidad de cuidados llevó a una modificación en el perfil de los residentes: de una población inicial de personas con largos periodos de institucionalización y situaciones relativamente homogéneas, se pasó a un abanico más amplio que combinaba personas con diferentes niveles de autonomía, diversas problemáticas familiares, y distintos padecimientos de salud mental (Desviat, 1994; Siedl, 2008).

En Argentina, con el retorno de la democracia, la propuesta de reforma y desmanicomialización en la provincia de Río Negro llevó al cierre del hospital monovalente y a la promoción y el desarrollo de recursos comunitarios, que favorecieron la implementación del sistema comunitario de atención en salud mental. Allí se desarrollaron, desde el área de salud mental, dispositivos y estructuras para la vivienda: casas de medio camino, hogares de tránsito y residencias para personas declaradas inimputables (Cohen y Natella, 2013).

Se han propuesto iniciativas residenciales similares en varias provincias, por ejemplo, en Córdoba, Chaco y Buenos Aires. En esta última el Programa de Externación Asistida (PREA) del Hospital Estévez, Temperley, funciona desde 1999 alojando usuarias en viviendas alquiladas por el Ministerio de Salud a partir de una política de reconversión de recursos. También el Hospital Cabred de Luján tiene un programa convivencial con una veintena de casas donde conviven de 2 a 5 personas que, al igual que en el caso anterior, deben asistir a talleres de diferente índole (de formación y recreación) y a asambleas de convivencia. Finalmente, en la Ciudad de Buenos Aires, a partir de políticas públicas orientadas a una progresiva desinstitucionalización se crearon casas de medio camino y residencias protegidas para favorecer procesos de externación (Casa Gorriti, Casa Goyena, Warnes y Casa de Medio Camino del Poder Judicial).

Propuesta del Programa Residencial

Las políticas públicas, que varían entre ser inclusivas, garantes de derechos, o neoliberales, mercantilizantes, y los programas sociales concomitantes se encuentran en el terreno con actores sociales que trabajan en instituciones creando espacios variados y diferentes entre sí. La noción de dispositivo permite pensar la heterogeneidad de estas prácticas, por ejemplo, cómo se constituye un espacio nuevo, en este caso un programa residencial, que difiere de otras propuestas, incluso dentro de un modelo macropolítico de corte liberal. Paulo Amarante (2009) propone, siguiendo a Rotelli, pensar las estrategias transformadoras en el campo de la salud mental como un proceso complejo con distintas dimensiones, tales como la jurídico-política, la teórico-conceptual, la asistencial y la sociocultural.

A partir de considerar los antecedentes y las propuestas de modelos de dispositivos habitacionales, y desde la perspectiva de derechos contemplada en el marco normativo vigente, se planificó dentro del espacio del Hospital Borda un Programa Residencial en Salud Mental para personas en situación de alta interdisciplinaria, contemplando la importancia del desarrollo de acciones que promuevan la integración social y la continuidad de cuidados en el entramado de dispositivos comunitarios existentes.

Dicho programa residencial procura constituirse en el campo de la salud mental como un dispositivo de inclusión socio-habitacional que sea complementario de la atención en salud (tratamiento y rehabilitación) y que promueva sujetos activos en el reconocimiento de sus derechos y en su capacidad real de ejercerlos con el mayor grado de autonomía posible.

Inclusión social-habitacional: los objetivos del Programa Residencial

En los últimos años, a partir de la implementación de distintas prácticas y de nuevas normativas en salud mental, se ha ido modificando la dinámica de las internaciones en instituciones monovalentes de salud mental. De una totalidad que permanecía internada durante décadas, se pasó a un porcentaje de personas que luego de unos pocos meses podían continuar tratamientos ambulatorios. Persistiendo, sin embargo, como obstáculos para lograr procesos de externación, el acceso a derechos como la vivienda y el trabajo, además del acceso a una atención integral de la salud.

Respecto de la situación habitacional, en el modelo comunitario de atención, se plantean distintas estrategias que tienen por objetivo la inclusión socio-habitacional. Éstas no se reducen solamente al acceso a la vivienda, sino que incluyen prácticas e intervenciones referentes a las habilidades y las capacidades que son necesarias para el sostenimiento de un hogar (Sarraceno, 2003).

El Programa Residencial, a partir de considerar estas perspectivas, planteó como objetivo “Promover la inclusión socio-habitacional y la continuidad de cuidados en personas con padecimiento mental que se encuentren en situación de alta interdisciplinaria”. Con este fin, se plantea una intervención que al tiempo que articula con diferentes propuestas habitacionales, de forma tal que el usuario/residente pueda lograr un domicilio propio, va trabajando respecto de las actividades de la vida diaria y las capacidades sociales relativas al habitar.

Abordaje interdisciplinario e intersectorial: articulación con efectores sanitarios y sociales

En la población destinataria del Programa Residencial, la atención de la salud y el tratamiento posible no finalizan con la remisión del estado de riesgo cierto o inminente que motivó la internación. Enmarcado en las normativas vigentes, el Programa Residencial se sostiene en un abordaje intersectorial e interdisciplinario a través del cual se intenta responder a necesidades complejas. Las perspectivas de salud mental, presentes en la normativa, se sustentan en su carácter inescindible de la salud integral. Esto implica que las políticas en salud mental deben incluir la articulación con los programas y efectores desarrollados por el Ministerio de Trabajo, Desarrollo Social, Salud, entre otros, para lograr la integración social de las personas con padecimiento mental. En este sentido, el marco legal se sostiene en las normativas internacionales que, desde la Declaración de Caracas (1990) hasta el Consenso de Panamá (2010), han problematizado las lógicas de atención hospitalocéntricas, apuntando a una desinstitucionalización progresiva.

El Programa Residencial se funda en una lógica de rehabilitación psicosocial y de continuidad de cuidados, planteando una coordinación de distintos espacios en una red asistencial (Sarraceno, 2003). La perspectiva rehabilitadora ubica desde la singularidad de cada persona, los aspectos que deben trabajarse, ya sea que se trate de potenciar la autonomía que los efectos de la institución total reducen o la posibilidad de restablecimiento de lazos sociales y familiares, que permitan el sostenimiento de la externación y la vida ciudadana. Esto debe realizarse incluyendo las problemáticas habitacionales: la recuperación de una vivienda, su obtención, la posibilidad de su mantenimiento, el trabajo con el grupo conviviente, etc.

El funcionamiento del Programa Residencial propone así contemplar distintos momentos, en cada uno de los cuales se fundamenta la importancia de un abordaje interdisciplinario, ya que esto posibilita prestaciones de tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo comunitario más adecuadas a la problemática en cuestión y a su momento vital (Rubio y Escudero, 2006).

En tanto el modo de entender la salud y con ella la salud mental fue variando históricamente, las respuestas que desde la red pueden brindarse implican una construcción dinámica constante en continuo fluir e incluyen la participación social tal como lo demanda la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2008).

Luego de la indicación y derivación al programa por parte de servicios de la red de salud mental, desde las preadmisiones, el trabajo del equipo del Programa Residencial se plantea en articulación con el equipo tratante, que incluye médico psiquiatra, psicólogo, trabajador social, profesionales del programa de rehabilitación psicosocial interviniente, entre otros actores posibles, de modo de poder diseñar un proyecto individual que se ajuste a la singularidad del caso. Se consideran aquí las distintas propuestas habitacionales, junto con los recursos de la seguridad social y del sector de salud mental, que posibiliten la externación y su sostenimiento. Es así como entre los criterios de admisión, además de que la persona se encuentre en situación de alta, se plantea que acepte la propuesta del Programa Residencial y esté integrado en propuestas de rehabilitación (Programa de Externación Asistida, Talleres de Rehabilitación en Salud Mental, emprendimientos productivos en salud mental, etc., dependientes de Salud Mental o Desarrollo Social de CABA).

Una vez consensuado el proyecto individual se decide la inclusión en una propuesta de mayor nivel de apoyo (Servicio de Hospital de Noche) o de menor nivel de apoyo (Servicio de Casa de Medio Camino), y se firma un consentimiento informado que establece los objetivos y las actividades a realizar.

Participación del sujeto en su tratamiento: el consentimiento informado

En las investigaciones reseñadas previamente se observó que los usuarios, en su mayoría, no contaban con información y conocimiento de las características de los dispositivos habitacionales. En este sentido, se considera importante retomar los cambios normativos que reconocen la capacidad jurídica de los usuarios y la posibilidad de participar en la toma de decisiones.

La Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 reconoce a la persona con padecimiento mental como un sujeto con derechos que puede tomar, de acuerdo con sus capacidades, decisiones relativas al tratamiento. En su art. 10 establece que rige el consentimiento informado para todas las intervenciones. De esta manera, es importante destacar la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Esta parte de la centralidad de la capacidad jurídica y su posibilidad de ejercerla, incluyendo la alternativa de toma de decisiones con apoyo o con asistencia, de ser necesario.

Al momento de planificar el Programa Residencial se consideró de fundamental importancia poder trabajar con los usuarios de forma participativa las características de la propuesta y sus implicancias. Por ello, se realizaron asambleas y grupos de reflexión, en los cuales se proporcionó información y se promovieron intercambios cuyo resultado fue la confección de un Consentimiento Informado. Éste incluyó: los objetivos del Programa Residencial y los criterios de admisión y permanencia; las pautas de convivencia y utilización del espacio común (uso y cuidado de las instalaciones), y la estructura y régimen de actividades dentro del programa residencial que serán de carácter colectivo y convivencial. Se decidió también que dicho documento llevaría la firma del usuario, junto con un referente de la comunidad, que acompañese así el proceso de integración social.

De esta forma, como sostiene Iglesias (2015), el consentimiento informado, de acuerdo con la legislación vigente, se constituye como un proceso con base en la autonomía de la persona y cumple la función de brindar información para que en ejercicio de su capacidad jurídica manifieste su voluntad, dando lugar a la toma de decisiones respecto de la atención de su salud.

Perspectiva de rehabilitación y recuperación en el Programa Residencial

Entendemos la rehabilitación y la recuperación como conceptos dinámicos, como procesos continuos y no como resultados o productos finales, estáticos. En esta línea, el objetivo que se persigue desde el proceso rehabilitador no tiene que ver con la vuelta de la persona a los puntos de funcionamiento previos a situaciones de crisis, como sucede en los procesos médicos, sino con la adquisición de herramientas que posibiliten el avance y la construcción de espacios vitales nuevos, como la autonomía personal, principalmente.

Desde una concepción comunitaria e integral de la salud mental, los procesos rehabilitadores deben tener en cuenta la recuperación tanto psicológica como social y biológica de las personas en un sentido pleno, promoviendo su participación e integración activas en su contexto social. Por este motivo, en el Programa Residencial se aborda interdisciplinaria e integralmente la singularidad de cada usuario, a fin de hacer foco en todos los aspectos que atraviesan su rehabilitación.

Las actividades e intervenciones desarrolladas en el Programa Residencial variarán de acuerdo con el dispositivo y la persona. Como carácter general se busca fomentar la autonomía y la implicación en las actividades. Asimismo, se trabajan pautas de cuidado y autocuidado (prevención de recaídas, continuidad de cuidados, toma de medicación, etc.) y se promueven los intercambios sociales y la posibilidad de participar de espacios socioculturales. Dichas actividades se realizan junto con los usuarios a partir de entrevistas, grupos de reflexión, asambleas de convivencia y de organización de las actividades de la vida diaria, salidas socioculturales, etc.

La propuesta del proyecto individual se fundamenta en la importancia de utilizar como brújula del proceso de recuperación las particularidades biográficas y contextuales de cada usuario, guiándose por las fortalezas y los factores de resiliencia con los que cada uno cuenta, para alcanzar la mejor salud mental y bienestar posibles. Entendiendo la rehabilitación como la posibilidad de recuperar y/o adquirir las capacidades y habilidades necesarias para vivir, relacionarse y participar plenamente en la comunidad, el proyecto individual apunta a las potencialidades del sujeto ya que, como se mencionó anteriormente, se trata de que éste logre desarrollarse en espacios vitales nuevos.

A partir del recorrido propuesto podemos reflexionar acerca de la inexistencia de un sistema coherente que explique o produzca cambios desde las leyes o las políticas gubernamentales, aunque la implementación de políticas públicas de sector sea una exigencia y una necesidad ineludible; lo que se observa es el resultado de estrategias, acontecimientos, micropolíticas, contradicciones, hibrideces y compromisos.

Un proyecto de desinstitucionalización, junto a la relevancia que adquiere la atención de la salud, debe integrar la preocupación por el acceso a la vivienda y al trabajo en tanto derechos que promueven la integración social y la participación activa en los intercambios materiales y simbólicos de la comunidad. La implementación de esta perspectiva integral de la atención en salud mental requiere que se desarrollen servicios territoriales, como el Programa Residencial aquí presentado, que se constituyan como espacios de sociabilidad, intercambio y producción de subjetividades. Se destaca en este planteo la concepción de un sujeto activo, que participe de su recuperación mediante decisiones apoyadas en procesos colectivos que promuevan lazos solidarios.

Por último, se resalta la importancia de la articulación entre diversos servicios y efectores como Salud Mental, Trabajo y Desarrollo Social, a modo de respuesta integral para lograr fortalecer la propuesta de continuidad de cuidados.

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